【コピペOK】訪問診療・往診に関するケアプラン文例を220事例紹介

2025年9月15日2026年5月24日

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在宅療養を続けるうえで、医師が定期的に自宅を訪れて診察や治療を行う「訪問診療」と、急な体調変化に対応する「往診」は欠かせない医療の柱です。ケアプランに訪問診療・往診の目的や対応を具体的に書き込むことで、本人・家族・サービス事業所が同じ方向を向いて支援できます。

この記事では、第2表を中心にそのまま使える訪問診療・往診のケアプラン文例を220事例掲載しました。ニーズ（生活全般の解決すべき課題）・長期目標・短期目標・サービス内容・場面別に整理しているので、担当ケースに合わせて選び、利用者の状況に合わせて言葉を調整してお使いください。

この記事でわかること

訪問診療と往診の違いと、ケアプランに書くときのポイント
ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容の文例220事例
定期診療・急変対応・薬剤管理・看取り・連携の場面別文例
文例を使うときの注意点

訪問診療と往診の違い
ケアプランに書くときのポイント
ニーズ（課題）の文例 40
長期目標の文例 40
短期目標の文例 55
サービス内容の文例 55
場面別の文例 30
文例を使うときの注意点
よくある質問（FAQ）

新人ケアマネ

訪問診療のケアプラン、どう書けばいいか迷ってしまって……。

ベテランケアマネ

「何のために訪問診療を受けるのか」を本人の言葉で表すのがコツよ。文例はあくまで土台。利用者ごとに調整して使ってね。

訪問診療と往診の違い

同じ「医師が自宅に来る」ことでも、訪問診療と往診は性格が異なります。訪問診療は、通院が難しい人に対して、あらかじめ立てた計画にもとづいて医師が定期的（月1〜2回など）に自宅を訪れ、診察・検査・処方・療養指導を行うものです。一方の往診は、発熱や呼吸苦などの急な体調変化が起きたときに、本人や家族の求めに応じて医師がその都度訪れて診察するものを指します。

つまり、訪問診療は「計画的・継続的」、往診は「臨時・突発的」と整理できます。在宅療養では、ふだんの状態を訪問診療で支えつつ、急変時には往診で対応するという二つの体制を組み合わせることが安心につながります。ケアプランでも、この両面を意識して記載すると支援が組み立てやすくなります。

ケアプランに書くときのポイント

訪問診療・往診をケアプランに位置づけるときは、次の点を意識すると質が高まります。第一に、目的を明確にすることです。「持病の管理」「症状悪化の早期発見」「在宅での看取り」など、何のために医療が必要なのかを具体的に書きます。第二に、本人・家族の希望を反映することです。「住み慣れた自宅で過ごしたい」という思いを出発点にすると、ニーズが本人の言葉に近づきます。

第三に、多職種の役割を意識することです。訪問診療の指示にもとづいて訪問看護が処置を行う、薬剤師が服薬管理を支えるなど、チームの動きが見えるように書くと連携が進みます。第四に、急変時の対応を盛り込むことです。往診や緊急連絡の体制をケアプランに記しておくと、いざというときに本人も家族も落ち着いて動けます。

POINT

文例は「たたき台」です。利用者の疾患・生活・希望に合わせて言葉を選び直してください。とくに病名・回数・薬剤の扱いは、主治医や訪問看護と確認したうえで記載しましょう。

ニーズ（課題）の文例 40

第2表の「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」に使える文例です。本人・家族の思いや困りごとを起点に表現しています。

No.	ニーズの文例
1	通院が難しくなってきたが、住み慣れた自宅で療養を続けたい。
2	持病が複数あり、定期的に医師の診察を受けて安定した生活を送りたい。
3	体調の変化に早く気づいてもらい、悪化を防ぎたい。
4	高血圧や糖尿病の状態を、医師の管理のもとで保ちたい。
5	足腰が弱り通院が負担なので、自宅で診察を受けられるようにしたい。
6	急に具合が悪くなったときに、すぐ医師に診てもらえる体制がほしい。
7	飲んでいる薬が多く、医師に整理してもらいたい。
8	退院後の在宅生活を、医療の支えを受けながら続けたい。
9	家族が遠方のため、本人の体調を医療職に見守ってほしい。
10	認知症があり、自分で受診の判断が難しいので医師に定期的に来てほしい。
11	在宅酸素療法を続けながら、安心して生活したい。
12	がんの療養を、自宅で苦痛なく続けたい。
13	最期は住み慣れた家で、家族とともに穏やかに過ごしたい。
14	定期的な検査で、自分の健康状態を把握しておきたい。
15	転倒や発熱など、もしものときに頼れる医療体制を整えたい。
16	家族が介護不安を抱えており、医師の助言で安心したい。
17	心不全の悪化を防ぎ、入院せずに自宅で過ごしたい。
18	嚥下機能が低下しており、誤嚥や肺炎を防ぎながら生活したい。
19	褥瘡ができやすいので、医師の管理のもとで予防・治療したい。
20	夜間に体調が不安定になりやすく、すぐ相談できる先がほしい。
21	パーキンソン病の症状を、医師の調整を受けながら安定させたい。
22	痛みをやわらげ、毎日を少しでも楽に過ごしたい。
23	胃ろうや経管栄養の管理を、医療職の支援を受けて続けたい。
24	退院したばかりで体調が不安定なので、こまめに診てもらいたい。
25	独居のため、体調の異変を早く見つけてもらえる安心がほしい。
26	排尿カテーテルの管理を、医療職の支援を受けながら行いたい。
27	慢性的な持病とつきあいながら、自分らしい生活を続けたい。
28	家族が看取りに不安を抱えており、医師の支えを得たい。
29	体調を理由に外出をためらうので、自宅で医療を受けたい。
30	急変時に救急車を呼ぶか迷うので、医師に判断してほしい。
31	呼吸器の病気があり、季節の変わり目に悪化しないようにしたい。
32	糖尿病でインスリンを使っており、医師の管理を受けたい。
33	体重や食欲の変化を医師に確認してもらい、栄養状態を保ちたい。
34	関節リウマチの痛みをやわらげ、生活の質を保ちたい。
35	難病があり、専門的な医療の支えを受けて在宅生活を続けたい。
36	本人と家族が望む形での療養を、医療職と相談しながら進めたい。
37	持病の悪化や合併症を防ぎ、入院をできるだけ避けたい。
38	体調がすぐれず通院に付き添う家族の負担も減らしたい。
39	気になる症状をその都度医師に相談できる関係をつくりたい。
40	住み慣れた地域で、医療と介護の支えを受けながら暮らし続けたい。

長期目標の文例 40

第2表の「長期目標」に使える文例です。おおむね6か月〜1年で目指す状態を表しています。

No.	長期目標の文例
1	持病が安定し、自宅での療養生活を継続できている。
2	体調の変化に早く気づき、悪化を防げている。
3	定期的な診察により、安心して在宅生活を送れている。
4	急変時にも医療につながる体制が整い、不安なく過ごせている。
5	高血圧・糖尿病などの持病が、目標範囲内で管理できている。
6	入院せずに、住み慣れた自宅で生活を続けられている。
7	薬の管理が整い、副作用なく内服を続けられている。
8	痛みがやわらぎ、穏やかに毎日を過ごせている。
9	本人と家族が希望する形で、在宅療養を続けられている。
10	医療と介護が連携し、切れ目のない支援を受けられている。
11	在宅酸素療法を安定して続け、呼吸状態を保てている。
12	家族が安心して在宅介護を続けられている。
13	誤嚥や肺炎を起こさず、栄養状態を保てている。
14	褥瘡が予防・改善され、皮膚の状態が保たれている。
15	心身の状態が安定し、自分らしい生活を続けられている。
16	看取り期を、本人・家族が望む形で穏やかに過ごせている。
17	定期検査により、健康状態を把握しながら生活できている。
18	体調不良時に速やかに医療につながり、重症化を防げている。
19	合併症を起こさず、在宅生活を安定して続けられている。
20	本人が安心感をもって療養生活を送れている。
21	胃ろう・経管栄養の管理が整い、栄養が保たれている。
22	持病とつきあいながら、できる生活動作を維持できている。
23	家族の介護負担が軽くなり、無理なく介護を続けられている。
24	退院後の体調が安定し、在宅生活が軌道に乗っている。
25	夜間や休日の不安が軽くなり、落ち着いて過ごせている。
26	パーキンソン病などの症状が調整され、生活の質が保たれている。
27	排尿カテーテル等の管理が安定し、感染なく過ごせている。
28	気になる症状を相談でき、安心して生活できている。
29	本人の意思が尊重された医療・ケアを受けられている。
30	体調を保ちながら、好きな活動や交流を続けられている。
31	呼吸器疾患の悪化を防ぎ、季節を通じて安定して過ごせている。
32	インスリン等の管理が整い、血糖が目標範囲で保たれている。
33	食欲・体重が保たれ、栄養状態が安定している。
34	痛みが管理され、関節の動きや生活動作が保たれている。
35	難病の症状に応じた医療を受け、在宅生活を続けられている。
36	本人・家族・医療職が、療養方針を共有できている。
37	持病の悪化を防ぎ、入院せずに生活を続けられている。
38	通院の負担がなくなり、本人・家族とも体調管理ができている。
39	主治医との信頼関係ができ、安心して相談できている。
40	地域の医療・介護の支えを受けながら、暮らし続けられている。

短期目標の文例 55

第2表の「短期目標」に使える文例です。おおむね3〜6か月で達成を目指す、具体的で評価しやすい表現にしています。

No.	短期目標の文例
1	月2回の訪問診療を受け、体調を定期的に確認できる。
2	診察結果をもとに、持病の状態を把握できる。
3	バイタルサインを定期的に測定し、変化に気づける。
4	処方された薬を、決められたとおりに内服できる。
5	体調不良時に、往診を依頼する方法を理解できる。
6	採血等の検査を受け、健康状態を確認できる。
7	診察内容を家族と共有し、不安を減らせる。
8	主治医と訪問看護が連携し、必要な処置を受けられる。
9	薬の副作用がないか、診察時に確認できる。
10	血圧・血糖が、医師の示す範囲に近づけられる。
11	急変時の連絡先と手順を、本人・家族が把握できる。
12	在宅酸素療法の使い方を、医師の指導で確認できる。
13	痛みの程度を医師に伝え、鎮痛の調整を受けられる。
14	皮膚の状態を診てもらい、褥瘡を予防できる。
15	栄養状態を確認し、必要な助言を受けられる。
16	服薬の飲み忘れを減らす工夫を、医師と相談できる。
17	退院後の体調を、訪問診療でこまめに確認できる。
18	診察で気になる症状を医師に相談できる。
19	家族が診察に同席し、療養方針を理解できる。
20	発熱時に往診を受け、原因を確認できる。
21	呼吸苦が出たときに、適切な対応を受けられる。
22	転倒時の打撲・骨折の有無を、往診で確認できる。
23	夜間・休日の体調不良時に、医療につながれる。
24	多剤併用を見直し、薬の数を整理できる。
25	頓用薬の使い方を理解し、症状時に対応できる。
26	インスリン注射の管理を、医師の支援で行える。
27	胃ろう・経管栄養の状態を、診察で確認できる。
28	排尿カテーテルの管理を、感染なく続けられる。
29	診察結果を訪問看護・介護職と共有できる。
30	定期診察により、入院を防げる状態を保てる。
31	体重・食欲の変化を医師に伝えられる。
32	嚥下の状態を確認し、誤嚥を予防できる。
33	診察を通じて、本人が安心感を得られる。
34	家族が介護の不安を医師に相談できる。
35	慢性疾患の状態が、安定して保たれる。
36	診察で生活上の注意点を聞き、実践できる。
37	予防接種を受け、感染症を予防できる。
38	パーキンソン病等の薬の効き方を医師に伝えられる。
39	体調の記録を診察時に医師へ伝えられる。
40	急な疼痛時に、往診で鎮痛薬の調整を受けられる。
41	嘔吐・下痢が続くときに、往診で診察を受けられる。
42	診察を受け、リハビリの必要性を確認できる。
43	看取り期のケア方針を、医師と確認できる。
44	本人の意思を医師に伝え、療養に反映できる。
45	診察時に家族が質問でき、不安を解消できる。
46	緊急連絡体制を、関係者で共有できる。
47	慢性疾患の自己管理の方法を、医師から学べる。
48	診察を通じて、生活リズムを整えられる。
49	血圧が高いときの対応を、医師と決めておける。
50	体調変化のサインを、本人・家族が把握できる。
51	診察結果をもとに、ケアプランを見直せる。
52	感染症が疑われるとき、往診で診察を受けられる。
53	貼付薬や外用薬の使い方を、診察で確認できる。
54	診察で得た情報を、サービス担当者会議で共有できる。
55	本人・家族が、安心して在宅療養を続けられる。

サービス内容の文例 55

第2表の「サービス内容」欄に使える文例です。誰が何を行うかが伝わるように記載しています。

No.	サービス内容の文例
1	医師が月2回訪問し、全身状態の診察を行う。
2	訪問診療で持病（高血圧・糖尿病等）の管理を行う。
3	訪問診療時にバイタルサインを測定し、体調変化を把握する。
4	診察にもとづき、薬の処方・調整を行う。
5	訪問診療で採血等の検査を実施し、健康状態を確認する。
6	医師が症状悪化の早期発見に努める。
7	診察内容をケアマネに共有し、ケアプランに反映する。
8	主治医と介護スタッフが情報を連携する。
9	訪問診療により、在宅での療養継続を支援する。
10	必要に応じて、診察後に多職種カンファレンスを実施する。
11	医師が皮膚を観察し、褥瘡の予防・治療を行う。
12	診察時に服薬内容を見直し、副作用を予防する。
13	医師の指示にもとづき、訪問看護が処置を実施する。
14	診察結果を訪問看護・介護職と共有する。
15	医師が在宅酸素療法の管理・調整を行う。
16	診察時に栄養状態を確認し、必要な指導を行う。
17	診察を通じて、服薬を続けやすくする工夫を提案する。
18	医師が家族へ療養方針を説明し、不安を軽減する。
19	発熱時に往診を行い、早期に対応する。
20	呼吸苦の出現時に往診し、適切な処置を行う。
21	意識障害がみられた際に往診し、医師が判断する。
22	転倒による怪我に対し、往診で処置を行う。
23	急な疼痛時に往診し、鎮痛薬の調整を行う。
24	嘔吐・下痢が続くときに、往診で診察する。
25	夜間の体調不良時に往診し、対応する。
26	急変時に往診し、入院の必要性を判断する。
27	往診により点滴治療を行い、体調回復を図る。
28	血圧が著しく高いときに往診し、対応する。
29	呼吸状態の悪化時に往診し、酸素療法を調整する。
30	感染症が疑われる発熱時に、往診で有無を確認する。
31	診察で処方薬を調整し、副作用を予防する。
32	新しい薬が出た際、医師・薬剤師が服薬管理を支援する。
33	飲み忘れ防止のため、医師が処方形態を工夫する。
34	診察時に薬の残数を確認し、過不足を防ぐ。
35	薬の効果を評価し、必要に応じて処方を変更する。
36	薬剤師と連携し、服薬管理の徹底を図る。
37	症状に応じて、頓用薬（PRN薬）を処方する。
38	医師がインスリン注射の管理を支援する。
39	多剤併用を見直し、適正な処方に整える。
40	医師・薬剤師が連携し、ポリファーマシーを防ぐ。
41	訪問診療を通じて、終末期の苦痛緩和を行う。
42	医師が疼痛コントロールを実施する。
43	看取り期に訪問診療を強化し、自宅での療養を支える。
44	医師の指示にもとづき、訪問看護が症状緩和を行う。
45	医師が家族へ看取りの説明を行い、安心につなげる。
46	診察で本人の意思を確認し、尊厳を尊重する。
47	終末期に訪問診療と訪問看護が連携して支援する。
48	看取り期のケア方針を、医師とともに見直す。
49	診察内容を家族に説明し、理解を深める。
50	往診時に家族が一緒に説明を受けられるよう調整する。
51	往診時に介護職員と情報を共有し、ケアの一貫性を保つ。
52	医師がリハビリスタッフと情報交換を行う。
53	診察時に、今後の治療方針を本人・家族と確認する。
54	往診時に緊急連絡体制を確認する。
55	多職種カンファレンスに訪問診療の情報を共有する。

場面別の文例 30

定期診療・急変対応・薬剤管理・看取り・連携の各場面で、支援経過の記録やケアプランの補足に使える文例です。

定期訪問診療の場面

No.	文例
1	定期訪問診療により、慢性疾患の状態を安定的に維持する。
2	定期診察で、急変時の往診体制をあらためて確認する。
3	定期診察により、リハビリの必要性を見直す。
4	訪問診療を継続し、施設入所をできる限り回避する。
5	定期診察で在宅酸素療法の管理を継続する。
6	診察結果を訪問看護と共有し、ケアに反映する。

急変・往診の場面

No.	文例
7	発作がみられた際に、往診で処置を受ける。
8	突然の胸痛時に往診し、緊急搬送の要否を判断する。
9	けいれん発作時に、往診で対応を受ける。
10	強い腹痛時に往診を依頼し、原因を確認する。
11	急な倦怠感が出た際に、往診で原因を確認する。
12	便秘・排尿困難がみられた際に、往診を依頼する。

薬剤管理の場面

No.	文例
13	薬の服用方法を診察で確認し、正しく内服できるようにする。
14	内服薬の管理方法を、家族にわかりやすく説明する。
15	在宅酸素療法中の薬の使用について、診察で確認する。
16	認知症による飲み忘れに対し、医師が処方を調整する。
17	鎮痛薬の使用状況を、訪問診療時に確認する。
18	内服に拒否がある場合、診察で代替策を検討する。

終末期ケア・看取りの場面

No.	文例
19	看取り期に訪問診療を定期化し、体調を継続的に観察する。
20	往診で症状に応じた薬剤を処方し、苦痛を緩和する。
21	医師が家族へ終末期ケアについて説明する。
22	本人・家族の希望を確認し、療養方針に反映する。
23	医師の往診により、穏やかな最期を迎えられるよう支える。
24	終末期に医師が往診で家族へ助言を行う。

家族・多職種連携の場面

No.	文例
25	往診に立ち会った家族に、症状経過をていねいに伝える。
26	診察時に医師と看護師が連携し、ケアの方針を統一する。
27	家族が不安な点を診察時に質問できるよう支援する。
28	薬剤師と医師が診察時に連携し、服薬管理を徹底する。
29	医師と訪問看護が往診時に協働し、適切な処置を行う。
30	訪問診療・往診を通じて、安心して在宅療養を続けられるようにする。

文例を使うときの注意点

掲載した文例は、そのまま使える形にしていますが、いくつか気をつけたい点があります。

注意

文例はあくまで参考です。利用者一人ひとりの疾患・生活・希望に合わせて言葉を選び直すことが欠かせません。とくに病名や訪問回数、薬剤に関する記載は、主治医や訪問看護師と確認したうえで使ってください。コピペしただけのプランは、本人の実態と合わなくなりがちです。

また、訪問診療や往診は介護保険ではなく医療保険で提供されるサービスです。ケアプランの第2表に位置づける際は、サービス種別の扱いや書き方について、自治体の手引きや指導内容を確認しておくと安心です。本人の希望、医師の方針、家族の状況がそろってこそ、生きたケアプランになります。文例は土台として活用し、最後は必ず「その人らしさ」が伝わる表現に仕上げましょう。

よくある質問（FAQ）

訪問診療と往診はケアプランで分けて書くべきですか？

性格が異なるため、目的に応じて書き分けると支援が明確になります。定期的な診察は訪問診療、急変時の臨時対応は往診として整理し、両方の体制が利用者を支えていることが伝わるように記載するとよいでしょう。

文例はそのままコピペして使ってよいですか？

たたき台としては使えますが、必ず利用者の状況に合わせて調整してください。病名・回数・薬剤などは主治医や訪問看護と確認し、本人・家族の希望が反映された表現に整えることが大切です。

訪問診療は介護保険のサービスですか？

訪問診療・往診は医療保険で提供される医療サービスです。ケアプランに位置づける際の書き方は、自治体の手引きや運営指導の内容を確認しておくと安心です。

まとめ

訪問診療・往診の文例は、本人の希望と医師の方針に合わせて使う

訪問診療は計画的・継続的な診察、往診は急変時の臨時対応という違いがあります。在宅療養では、この二つを組み合わせることで安心して暮らせます。ケアプランに書くときは、医療が必要な目的を明確にし、本人・家族の希望を反映し、多職種の役割と急変時の体制を盛り込むことがポイントです。本記事の220事例は、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容・場面別に整理しています。文例は土台として活用し、最後は必ず利用者一人ひとりの状況に合わせて言葉を整え、その人らしい在宅療養を支えるケアプランに仕上げてください。