入院中のアセスメントをケアマネはどう行う？退院支援につなぐ4ステップ

2025年10月3日2026年6月18日

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利用者さんが入院したとき、「あとは病院にお任せ」で終わっていませんか。実は入院中こそケアマネの腕の見せどころ。ここでの情報収集と多職種連携が、退院後の在宅生活がうまく回るかどうかを左右します。この記事では、入院中にケアマネが行うアセスメントの具体的な流れと、退院後のケアプランへつなげるコツを、現場目線でわかりやすく整理しました。

この記事でわかること

入院中にケアマネが関わる意義と、関与が遅れることのリスク
入院時情報連携加算など、関連する報酬上の仕組み
入院中アセスメントの4ステップ（情報収集・医療連携・家族・カンファレンス）
退院後のケアプランへスムーズにつなげる視点とチェックリスト
ケアマネが「できること・できないこと」の線引き

そもそも入院中のアセスメントをケアマネが行う意義とは

入院は、利用者の生活や心身状態が大きく変わるターニングポイントです。入院前の状態にそのまま戻るとは限らず、退院後は新しい介護ニーズが生まれることも珍しくありません。特に高齢者は、入院をきっかけにADL（日常生活動作）が一気に低下し、以前と同じ暮らしには戻れないケースが多くあります。

だからこそ、ケアマネが入院中から情報収集とアセスメントを進めておくことに大きな意味があります。退院が決まってから慌てて動くのではなく、早い段階で医療職や家族と状態像を共有しておけば、退院日からサービスが切れ目なく始まる準備が整います。

新人

入院したら担当から外れる、みたいなイメージがあって…。入院中もこちらから動いていいんですか？

先輩

むしろ動くべきタイミングよ。入院中の状態変化を一番つかみやすいのは、その人の生活を知っているケアマネだもの。病院に「担当ケアマネです」と早めに名乗っておくと、その後の連携がぐっと楽になるわ。

ポイント：入院連絡を受けたら早めに病院へ一報を利用者・家族から入院の連絡を受けたら、担当ケアマネであることを病院（病棟・地域連携室）に伝えておきましょう。入院時情報連携加算は、入院後一定期間内に利用者の情報を医療機関へ提供することで算定できる仕組みです。算定要件や日数は最新の運営基準・報酬告示で必ず確認してください。

入院中にケアマネが行うアセスメントの流れ【4ステップ】

入院中の関わりは、やみくもに病院へ通うことではありません。次の4つのステップで、退院後を見据えた情報を組み立てていきます。

ステップ1　入院時の情報収集入院の経緯（病名・手術や治療の有無）、入院前のADLや生活状況（歩行・排泄・食事・入浴）、服薬内容や既往歴、家族の介護力、在宅環境（住宅改修・福祉用具の利用状況）を整理します。ここを押さえると、退院後に必要なサービスの方向性が見えてきます。
ステップ2　医療職との連携病棟看護師・MSW（医療ソーシャルワーカー）・リハビリ職と連携し、回復の見込みや医療的ケアの継続有無を確認します。経管栄養・在宅酸素・褥瘡ケアなどが続く場合は、在宅で対応できるかを早めに調整します。
ステップ3　家族への聞き取り退院後の生活の場（自宅か施設か）、家族の介護体制、本人・家族が望む暮らしを確認します。介護力の不足が予想されるなら、入院中からサービス調整の検討を始めます。
ステップ4　退院支援カンファレンスへの参加病院で開かれる退院前カンファレンスに参加し、本人・家族・医療職と一緒に退院後の生活を話し合います。ケアマネは介護の専門職として、在宅・施設の選択肢を示し、ケアプランの方向性を提案します。

注意：医療情報は「自分の目」と「記録」の両方で確認家族からの伝聞だけで状態像を判断すると、退院後に「思っていた状態と違う」というズレが生じます。可能な範囲で本人と面会し、看護サマリーやリハビリの評価など、医療職からの記録もあわせて確認しましょう。

入院中のアセスメントで重視すべき5つの視点

集めた情報は、次の5つの視点で整理すると、退院後の支援計画に落とし込みやすくなります。

視点	確認するポイント
心身機能の変化	入院前と比べてADLがどの程度低下したか。歩行・移乗・排泄の自立度は変わったか。
医療的ニーズ	退院後も続く医療処置（吸引・在宅酸素・インスリン・褥瘡ケア等）があるか。
生活環境	自宅での生活が可能か。住宅改修や福祉用具の追加が必要か。
介護力	家族の介護力や協力体制に変化はないか。主介護者の負担は過大でないか。
本人・家族の意向	どこで、どのように暮らしたいのか。在宅復帰の希望と現実のギャップは。

この5点を整理しておくと、訪問看護・訪問介護・福祉用具・通所サービスといったサービスの組み合わせを退院前に設計でき、退院後の導入や施設選択がスムーズになります。

入院中のアセスメントが退院後のケアプランにどうつながるか

ケアマネが入院中から積極的にアセスメントを行うと、退院後に次のようなメリットが生まれます。

退院直後にサービスが途切れず開始できる
自宅退院か施設退院かを早めに判断できる
医療と介護の連携不足によるトラブルを防げる
家族の「これからどうなるのか」という不安を軽減できる

たとえば自宅退院を希望する場合は、訪問看護・訪問介護・福祉用具レンタルなどを退院前に手配できます。住宅改修が必要なら、退院に間に合うよう申請の段取りを組めます。施設入所を希望する場合も、入院中から情報収集と調整を始めれば、空き状況の確認や見学を前倒しでき、移行がスムーズになります。

新人

退院日ってけっこう急に決まりますよね。準備が間に合わなくて焦ったことがあります…。

先輩

そうなのよ。だからこそ「退院日が決まってから動く」のではなく、入院中から想定プランを2パターンくらい用意しておくの。在宅と施設、どちらに転んでも動けるようにしておけば、急な退院でも慌てずにすむわよ。

ケアマネが入院中にできること・できないこと

関与が大切とはいえ、ケアマネにできることには線引きがあります。ケアマネは介護支援専門員であり、医療行為を直接行うことはできません。点滴・吸引・処置などは医師や看護師の役割です。また、入院中のケア方針を決定するのは主治医であり、ケアマネはその情報をもとに退院後の生活支援を整える立場にあります。

「医療の領域には踏み込まず、生活支援の専門職として情報をつなぐ」——この役割を理解しておくと、病院側との連携もスムーズになります。ケアマネの業務範囲を改めて確認したい方は、後述の関連記事もあわせてご覧ください。