【コピペOK】自宅で生活したい方のケアプラン文例202選｜長期・短期目標

「できる限り住み慣れた自宅で暮らし続けたい」——これは多くの高齢者とご家族に共通する願いです。一方で、在宅生活の継続には医療・介護・福祉の連携、住環境の整備、家族支援といった幅広い視点が欠かせません。本記事では、ケアマネジャーがそのまま使える【コピペOK】の自宅で生活したい方のケアプラン文例を202事例、長期目標・短期目標・サービス内容（第2表）に分けて紹介します。

自宅で生活したい方のケアプランとは

自宅での生活継続を望む方のケアプランは、「本人の意思を中心に据えながら、在宅生活を支える環境とサービスを組み立てる」ことが基本です。施設入所と異なり、生活の場が利用者自身の住まいであるため、住環境・家族の介護力・地域資源を総合的に見立てる必要があります。

新人

「自宅で暮らしたい」という希望だけだと、目標が漠然としてしまいます。どう言葉にすればいいですか？

先輩

「自宅で暮らす」を支える具体的な条件に分解するといいわよ。安全な移動、食事、服薬、家族の負担軽減…と要素ごとに目標化すれば、評価もしやすくなるわね。

ケアプラン作成で大切にしたい4つの視点

① 本人の意思を尊重する

在宅生活を支える出発点は本人の意思です。どんな暮らしを続けたいのか、何を大切にしているのかを丁寧に聞き取り、目標の主語を本人にそろえます。

② 安全な生活環境を確保する

転倒や事故を防ぐため、手すりの設置や段差解消、福祉用具の導入など住環境の整備を検討します。安全が確保されてはじめて在宅生活は続けられます。

③ 家族の介護負担を支える

在宅生活は家族の支えで成り立つ場面が多く、介護負担が一人に集中しない調整が欠かせません。レスパイトや相談先の確保もケアプランに含めます。

④ 多職種で連携する

医師・看護師・リハビリ職・ヘルパー・福祉用具など、複数の専門職が連携してこそ在宅療養は安定します。サービス担当者会議で方針を共有しましょう。

文例をそのまま使うときの3つの注意点

長期目標の文例【50事例】

在宅生活の継続を見据えた、半年〜1年程度の長期目標の文例です。本人の意思尊重・尊厳・QOL維持を中心に整理しています。

1. 住み慣れた自宅で安心して生活を継続する。
2. 本人の意思を尊重し、自宅で最期まで暮らす。
3. 家族とともに自宅で穏やかな時間を過ごす。
4. 自宅での生活を続けながら生活の質（QOL）を保つ。
5. 必要な支援を受けながら自宅で安全に暮らす。
6. 医療と介護の支援を受けて在宅療養を継続する。
7. 自宅で自立した生活をできる限り維持する。
8. 本人の希望を尊重し、住み慣れた地域での生活を続ける。
9. 在宅生活を継続し、社会的な孤立を防ぐ。
10. 自宅での生活を通して尊厳を守る。
11. 自宅で安心して療養生活を送る。
12. 住み慣れた環境で尊厳ある生活を守る。
13. 自宅での生活を続けながら趣味を楽しむ。
14. 家族とともに自宅で食事を楽しむ。
15. できることは可能な限り自分で行い、自宅で生活する。
16. 自宅での生活を通じて生きがいを維持する。
17. 医療機関との連携により在宅生活を継続する。
18. 自宅で安全に生活できる環境を整える。
19. 自宅で最期まで自分らしい生活を送る。
20. 本人らしい生活を自宅で継続する。
21. 家族の支援を得ながら在宅生活を続ける。
22. 自宅での生活を通じて安心感を持って暮らす。
23. 自宅で快適に療養を続ける。
24. 自宅で家族と過ごす時間を大切にする。
25. 住み慣れた自宅で不安なく過ごす。
26. 在宅生活を通じて社会とのつながりを維持する。
27. 自宅での生活に満足できるよう支援を受ける。
28. 自宅で安全に移動できる環境を整える。
29. 生活リズムを崩さず自宅で過ごす。
30. 医療支援を受けながら自宅での生活を継続する。
31. 本人の希望を叶える形で自宅での生活を維持する。
32. 自宅で必要なケアを受けながら穏やかに暮らす。
33. 自宅での生活を通じて不安を軽減する。
34. 住み慣れた地域で安心して生活を続ける。
35. 自宅での日常生活を継続し、自立を支える。
36. 家族が安心して介護を続けられるようにする。
37. 自宅で自分らしい暮らしを守る。
38. 自宅療養を継続し、生活の質を高める。
39. 本人の生きがいを自宅で維持する。
40. 自宅で最期まで尊厳を守る。
41. 家族と協力しながら自宅で生活する。
42. 安心して自宅で暮らせる体制を整える。
43. 自宅での生活を通じて本人の希望を叶える。
44. 住み慣れた環境で穏やかに過ごす。
45. 本人が満足できる在宅生活を送る。
46. 家族とともに安心して暮らせるようにする。
47. 自宅で必要な介護を継続して受ける。
48. 自宅での生活を続けるため必要な支援を受ける。
49. 本人らしい生活を自宅で守る。
50. 自宅で穏やかに最期を迎えられるよう支える。

短期目標の文例【80事例】

長期目標を達成するための、3か月程度で評価できる短期目標の文例です。日常生活動作・健康管理・家族支援などをバランスよくカバーしています。

1. 自宅での日常生活動作を自分で行えるようになる。
2. 自宅内の移動を安全に行えるよう支援を受ける。
3. 家族の介護負担を軽減する。
4. 週数回の安否確認を受けて安心して過ごす。
5. 定期的にバイタルチェックを受ける。
6. 栄養バランスのよい食事を継続する。
7. こまめな水分補給で脱水を防ぐ。
8. 薬を忘れずに内服できるよう支援を受ける。
9. 転倒を防ぐため住環境を整える。
10. 定期的な体位変換で褥瘡を予防する。
11. 外出の機会を週1回確保する。
12. 趣味活動を自宅で継続する。
13. 定期的に掃除・整頓を行い生活環境を整える。
14. 入浴や清拭で清潔を保つ。
15. 定期的に洗濯を行い清潔な衣類を保つ。
16. 家族と一緒に食事をとる機会を設ける。
17. 通院を安全に行う。
18. 訪問介護で日常生活動作を支援してもらう。
19. 訪問看護で体調を観察してもらう。
20. 服薬の管理を確実に行う。
21. 必要に応じてリハビリを行い機能を保つ。
22. 栄養補助食品を取り入れて栄養を補う。
23. 本人の希望を尊重したケアを受ける。
24. 毎日の安否確認で孤立を防ぐ。
25. 家族が介護方法を理解して実践する。
26. 不安な気持ちを傾聴してもらう。
27. 医師の往診を定期的に受ける。
28. 看護師に状態を観察してもらう。
29. 清掃支援を受けて生活環境を保つ。
30. 服薬カレンダーを活用して飲み忘れを防ぐ。
31. 睡眠の質を改善する。
32. 定期的に散歩を行い体力を保つ。
33. トイレ動作を安全に行えるようにする。
34. 入浴を安全に行えるよう介助を受ける。
35. 家族と過ごす時間を設けて安心する。
36. 不安を和らげる声かけを受ける。
37. こまめに水分を摂る習慣をつける。
38. 体調不良時にすぐ相談できる体制を整える。
39. 転倒を防ぐ環境を維持する。
40. 室内を整理整頓して安全を確保する。
41. 安心して生活できる住環境を整える。
42. ケアプランに沿った支援を継続して受ける。
43. 身体の清潔を保つ。
44. 介護負担が家族の一人に集中しないよう調整する。
45. 必要に応じて訪問リハビリを利用する。
46. 栄養状態を定期的に確認してもらう。
47. 脱水を防ぎ体調を保つ。
48. 入浴介助を受けて清潔を保つ。
49. 安全に調理できるよう支援を受ける。
50. 買い物の支援を受けて生活を続ける。
51. 本人の生活習慣を尊重したケアを受ける。
52. 不安を軽減するケアを受ける。
53. 家族が介護の悩みを相談できるようにする。
54. 栄養補助を続けて低栄養を防ぐ。
55. 睡眠リズムを整える。
56. 水分補給を確実に行う。
57. 訪問介護で家事の支援を受ける。
58. 薬剤師に服薬状況を確認してもらう。
59. 通院の支援を受けて受診を続ける。
60. 家族の介護スキルを高める。
61. 看護師に痛みの有無を確認してもらう。
62. 安心して過ごせるよう見守りを受ける。
63. 外出の支援を受けて気分転換する。
64. 訪問リハビリで運動機能を維持する。
65. 褥瘡予防のため体位変換を受ける。
66. 定期的に血圧を測定する。
67. 看護師に不安を傾聴してもらう。
68. 家族が介護技術を身につける。
69. 本人の希望に応じたケアを受ける。
70. 清掃を受けて衛生的な環境を保つ。
71. 家族と協力して介護を続ける。
72. 定期的に体重を測定して変化を把握する。
73. 食欲低下時に栄養補助を受ける。
74. 服薬の管理を支援してもらう。
75. 安心して生活できるよう支援を受ける。
76. 医師と連携して在宅療養を続ける。
77. 不安軽減のため定期的に訪問を受ける。
78. 生活習慣に沿った支援を受ける。
79. 介護負担が集中しないよう家族を支える。
80. 自宅で自分らしく生活できるよう支援を受ける。

サービス内容（第2表）の文例【72事例】

短期目標を実現するための、第2表「サービス内容」の文例です。だれが・どのように支援するかを具体的に記載する場面で活用してください。

新人

サービス内容は「訪問介護」とだけ書けばいいんでしょうか？

先輩

サービス種別だけでなく、「掃除・洗濯を支援する」のように具体的な支援内容まで書くと、担当者間で認識がそろうのよ。短期目標と対応させるのがコツね。

1. 訪問介護で掃除・洗濯を支援する。
2. 訪問看護でバイタルサインを確認する。
3. 医師が往診し健康状態を管理する。
4. リハビリ職が機能維持訓練を行う。
5. 配食サービスを導入し栄養を確保する。
6. 福祉用具を導入し安全な生活を支える。
7. ケアマネジャーが定期的にモニタリングを行う。
8. 訪問介護で入浴介助を行う。
9. 看護師が服薬管理を支援する。
10. デイサービスで入浴・機能訓練を提供する。
11. ヘルパーが買い物を支援する。
12. リハビリ職が在宅で運動訓練を行う。
13. 医師と看護師が連携して療養を支える。
14. 管理栄養士が食事指導を行う。
15. ケアマネジャーがサービス担当者会議を開催する。
16. 訪問介護で安否確認を行う。
17. 訪問看護で清潔ケアを行う。
18. 福祉用具専門相談員が住環境を調整する。
19. デイサービスで口腔ケアを行う。
20. 医師が薬の調整を行う。
21. 看護師が疼痛の管理を行う。
22. ヘルパーがゴミ出しを支援する。
23. 訪問リハビリで生活動作の訓練を行う。
24. ケアマネジャーが家族を支援する。
25. 訪問介護で調理を支援する。
26. デイサービスで社会参加を支援する。
27. 看護師が褥瘡予防を行う。
28. 医師が血圧・体重を確認する。
29. 管理栄養士が補助食品を提案する。
30. ヘルパーが洗濯・掃除を支援する。
31. 訪問看護で在宅医療を継続する。
32. ケアマネジャーが緊急時の対応を調整する。
33. 福祉用具専門相談員が住宅改修を提案する。
34. 訪問介護で清拭を行う。
35. 医師が検査結果を説明する。
36. 看護師が服薬指導を行う。
37. リハビリ職が筋力維持訓練を行う。
38. デイケアでリハビリを行う。
39. 訪問介護で安否確認を継続する。
40. ケアマネジャーが家族と情報を共有する。
41. 医師が体調の変化に応じて治療を調整する。
42. 看護師が清潔の保持を支援する。
43. ヘルパーが外出の介助を行う。
44. デイサービスで昼食を提供する。
45. 訪問看護で水分補給を促す。
46. ケアマネジャーがケアプランを見直す。
47. 福祉用具を調整し安全性を確保する。
48. 訪問介護で生活支援を継続する。
49. 医師が療養方針を説明する。
50. 看護師が不安を傾聴する。
51. リハビリ職が歩行訓練を行う。
52. デイサービスで入浴支援を継続する。
53. 訪問介護で買い物代行を行う。
54. ケアマネジャーが家族の相談に応じる。
55. 管理栄養士が水分・栄養の計画を立てる。
56. 訪問看護で褥瘡の観察を行う。
57. 医師が服薬を調整する。
58. 看護師が体位変換を行う。
59. 訪問介護で調理支援を行う。
60. デイサービスで他者との交流を支援する。
61. 福祉用具専門相談員がクッションやマットレスを提案する。
62. ケアマネジャーが見守り体制を整える。
63. 訪問介護で掃除・洗濯を行う。
64. 看護師が痛みの観察を行う。
65. 医師が往診を継続する。
66. デイサービスでレクリエーションを行う。
67. ヘルパーが通院に同行する。
68. 訪問リハビリで日常生活動作を指導する。
69. ケアマネジャーが緊急連絡網を整える。
70. 医療・介護職が連携して在宅生活を支える。
71. 夜間対応型訪問介護で夜間の不安に備える。
72. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護で24時間の支援体制を整える。

第1表・第2表の記入例

実際のケアプランに落とし込むときのイメージをつかめるよう、第1表・第2表の記入例を示します。利用者の状態に合わせて調整してください。

よくあるご質問