【コピペOK】老健のケアプラン文例202事例｜第1〜3表別まとめ

介護老人保健施設（老健）は、医療・看護・介護・リハビリを一体的に提供し、在宅復帰を目指すことを最大の役割とする施設です。だからこそケアプランには「退所後の生活を見据えた支援」「家族の介護力づくり」「在宅復帰に向けたリハビリ」といった視点が欠かせません。とはいえ、限られた時間で一人ひとりに合った文章を考えるのは大変ですよね。本記事では、老健でそのまま使えるケアプラン文例を202事例、第1表・第2表・第3表に分けて掲載します。コピペして、利用者の状態に合わせて言葉を整えるだけで使えます。

老健のケアプラン作成で押さえるべき基本

老健は、入院治療を終えた後や在宅生活が一時的に難しくなったときに入所し、身体機能の維持・回復と日常生活動作（ADL）の改善を図りながら、家庭復帰を目指す施設です。特別養護老人ホーム（特養）が「生活の場」であるのに対し、老健は「在宅復帰を前提とした通過点」という性格が強いのが特徴です。

そのためケアプランでも、「今の生活をどう支えるか」だけでなく、「退所後にどんな生活を送るか」「そのために何ができるようになる必要があるか」という逆算の視点が求められます。リハビリ・医療管理・家族支援を組み合わせ、段階的に在宅生活へ近づけていく流れを描きましょう。

老健のケアプランで意識したい3つの視点

文例を選ぶ前に、次の3点を意識しておくと、利用者に合った計画に仕上がります。

• 在宅復帰を見据えた目標設定：退所後の生活動作（移動・排泄・食事・服薬）を具体的にイメージして目標を立てる
• 多職種連携の明記：医師・看護師・リハ職・介護職・支援相談員の役割を方針に盛り込む
• 家族の介護力づくり：退所後に家族が安心して介護できるよう、介護指導や負担軽減を計画に位置づける

文例をそのまま使うときの注意点

本記事の文例は、現場でよく使われる表現を整理したものです。便利に使っていただくために、次の点に気をつけてください。

• 本人・家族の「意向」と「目標」が結びついているか確認する
• 長期目標・短期目標・サービス内容の整合性をそろえる
• 医療管理・リハビリの内容は、主治医やリハ職の指示・評価と一致させる
• 達成時期や数値（回数・距離など）は、実際の状態に合わせて見直す

介護老人保健施設のケアプラン文例【全202事例】

ここからは、老健で使えるケアプラン文例を第1表・第2表・第3表に分けて掲載します。通し番号を振っていますので、必要な箇所をコピペしてご活用ください。

第1表（総合的な援助の方針）40事例｜No.1〜40

施設全体としての支援の方向性を示す方針文です。在宅復帰・多職種連携・尊厳の尊重を軸に整理しています。

• 1在宅復帰を目指し、医療とリハビリを組み合わせた支援を行います。
• 2心身機能の維持・回復を図り、ご家庭への復帰を目標に支援します。
• 3医師・看護師・リハ職・介護職が連携し、多角的な支援を提供します。
• 4ご本人の意思を尊重し、自立支援に向けたケアを行います。
• 5ご家族の意向を確認しながら、退所後の生活を見据えた支援を実施します。
• 6在宅生活を継続できるよう、生活リハビリを重視して支援します。
• 7栄養・排泄・睡眠など、基本的な生活機能を整える支援を行います。
• 8役割を持ち、ご自分らしい生活を維持できるよう支援します。
• 9退所後に必要な社会資源を活用できるよう、情報提供と調整を行います。
• 10医療的管理のもとで、心身の安定を図ります。
• 11ご希望を取り入れ、活動の選択肢を広げられるよう支援します。
• 12短期集中リハビリを取り入れ、早期の在宅復帰を後押しします。
• 13認知症の進行に配慮し、安全に安心して生活できる環境を整えます。
• 14ご家族へ介護技術の指導を行い、退所後も安心して介護できるよう支援します。
• 15在宅復帰が難しい場合も、生活の質を高める支援を継続します。
• 16医療依存度のある方も安心して生活できるよう、看護・介護体制を整えます。
• 17尊厳を守り、自己決定を尊重したケアを行います。
• 18レクリエーションを通じて社会性を維持できるよう支援します。
• 19季節の行事に参加し、生活に楽しみと張りを持てるよう支援します。
• 20ご家族と定期的に連携し、在宅復帰に向けた準備を進めます。
• 21不安や孤独感を軽減できるよう、傾聴を重視して関わります。
• 22苦痛を最小限に抑え、快適に過ごせる環境を整えます。
• 23残存機能を活かし、可能な限り自立した生活を送れるよう支援します。
• 24転倒や事故を防ぎ、安全・安心な生活環境を整備します。
• 25ご家族の介護負担を軽減し、安心して介護を続けられるよう支援します。
• 26多職種カンファレンスを通じて支援方針を共有し、チームで支えます。
• 27退所後の生活設計を見据え、段階的に自立支援を進めます。
• 28医療・リハビリ・介護の連携により、包括的な支援を実施します。
• 29施設生活に適応し、安心して過ごせるよう支援します。
• 30常に尊厳を守り、その人らしい生活を支えます。
• 31口腔機能・嚥下機能を維持し、安全に食事を楽しめるよう支援します。
• 32生活リズムを整え、昼夜逆転を防いで穏やかに過ごせるよう支援します。
• 33本人・家族・多職種で目標を共有し、納得のいくケアを進めます。
• 34退所後を見据え、福祉用具や住宅改修の必要性を早期に検討します。
• 35感染症や持病の悪化を予防し、健康状態の安定を図ります。
• 36意欲を引き出し、リハビリに前向きに取り組めるよう支援します。
• 37退所先（自宅・施設）の状況に応じ、切れ目のない支援につなげます。
• 38地域包括支援センターや居宅ケアマネと連携し、在宅移行を支えます。
• 39ターミナル期には、ご本人・ご家族の希望に沿った穏やかな支援を行います。
• 40定期的に評価・見直しを行い、状態の変化に応じた支援を継続します。

第2表（長期目標・短期目標・サービス内容）122事例｜No.41〜162

課題ごとに、長期目標・短期目標・サービス内容を1セットにまとめています。在宅復帰につながる動作や生活機能を中心に整理しました。

▼ 移動・歩行・転倒予防（No.41〜56）

• 41長期家庭内で自立歩行ができる／短期毎日20mの歩行訓練を行う／サービス理学療法士による歩行訓練を週5回実施。
• 42長期屋内を伝い歩きで安全に移動できる／短期手すりを使った立ち上がり練習を行う／サービス居室・廊下での移動訓練を毎日実施。
• 43長期転倒なく生活できる／短期歩行時は見守り介助を徹底する／サービス介護職が移動時の見守りと環境整備を行う。
• 44長期杖歩行で屋外を歩ける／短期平地を50m歩けるようにする／サービス屋外歩行訓練を週3回実施。
• 45長期車いすからの移乗が自立する／短期移乗動作を見守りで行えるようにする／サービス移乗訓練と介助方法の統一を図る。
• 46長期段差を安全に昇降できる／短期10cmの段差昇降を練習する／サービス作業療法士による段差昇降訓練を週3回実施。
• 47長期下肢筋力を維持し歩行を継続できる／短期下肢筋力訓練を毎日行う／サービス機能訓練として下肢筋力トレーニングを実施。
• 48長期夜間も安全にトイレへ移動できる／短期夜間の移動経路を整える／サービスセンサーマット設置と夜間見守りを行う。
• 49長期歩行器で安定して歩ける／短期歩行器の操作に慣れる／サービス福祉用具の選定と歩行器使用訓練を実施。
• 50長期立位保持が安定する／短期1分間の立位保持ができるようにする／サービス立位バランス訓練を毎日実施。
• 51長期退所後の自宅環境で安全に移動できる／短期自宅を想定した動作を確認する／サービス家屋評価と住宅改修の助言を行う。
• 52長期外出時に転倒しない／短期段差や不整地での歩行に慣れる／サービス応用歩行訓練を週2回実施。
• 53長期関節可動域を維持し動作が円滑になる／短期週3回、関節可動域訓練を行う／サービス理学療法士によるROM訓練を実施。
• 54長期歩行距離を延ばし活動範囲を広げる／短期1日100mの歩行を目指す／サービス歩行距離を段階的に延長する訓練を実施。
• 55長期麻痺側を活用して移動できる／短期麻痺側の支持性を高める／サービス片麻痺に応じた歩行・移乗訓練を実施。
• 56長期転倒への不安が軽減する／短期安全な動作方法を身につける／サービス転倒予防の動作指導と声かけを行う。

▼ 排泄（No.57〜68）

• 57長期トイレでの排泄が自立する／短期トイレ誘導を毎食後に実施する／サービス排泄誘導と動作見守りを行う。
• 58長期排泄リズムが整う／短期排泄パターンを把握し誘導時間を調整する／サービス排泄記録をもとに定時誘導を実施。
• 59長期日中はリハビリパンツで過ごせる／短期日中のトイレ移動に慣れる／サービス日中の排泄自立支援を行う。
• 60長期便秘を予防し快適に過ごせる／短期毎日排便日誌を記録する／サービス水分・食物繊維の調整と排便管理を行う。
• 61長期夜間の排泄が安全に行える／短期夜間はポータブルトイレを活用する／サービス夜間排泄の介助と環境整備を行う。
• 62長期失禁が減り皮膚トラブルを防ぐ／短期陰部の清潔を保つ／サービス排泄後の清潔ケアと皮膚観察を行う。
• 63長期退所後も家庭でトイレを使える／短期自宅トイレを想定した動作を練習する／サービス排泄動作訓練と福祉用具の検討を行う。
• 64長期尿意・便意を伝えられる／短期サインを把握し早めに誘導する／サービス表情・しぐさからの誘導を行う。
• 65長期下衣の着脱が自立する／短期ズボンの上げ下ろしを練習する／サービス更衣動作訓練を排泄時に併せて実施。
• 66長期排尿障害が改善する／短期水分摂取と排尿時間を整える／サービス医師・看護師と連携し排尿管理を行う。
• 67長期おむつから日中トイレへ移行する／短期座位保持を安定させる／サービス段階的なトイレ誘導を進める。
• 68長期排泄に関する不安が和らぐ／短期安心して相談できる関係をつくる／サービスプライバシーに配慮した声かけを行う。

▼ 食事・栄養・嚥下（No.69〜84）

• 69長期嚥下機能を維持し安全に食べられる／短期食前に嚥下体操を行う／サービス言語聴覚士による嚥下訓練を週3回実施。
• 70長期栄養状態が改善する／短期補助食品を1日1回摂取する／サービス管理栄養士による栄養ケアを行う。
• 71長期自力摂取を維持する／短期自助具を使って食事ができる／サービス食事用自助具の選定と使用支援を行う。
• 72長期誤嚥性肺炎を予防する／短期食後30分は座位を保持する／サービス食後の姿勢保持と口腔ケアを行う。
• 73長期適切な食形態で安全に食べられる／短期食形態を評価し調整する／サービス多職種で食形態を検討し提供する。
• 74長期体重を適正に保つ／短期週1回の体重測定を行う／サービス体重と摂取量を記録し栄養管理を行う。
• 75長期食事を楽しみと感じられる／短期好みを取り入れた献立を提供する／サービス嗜好を確認し食事環境を整える。
• 76長期口腔機能を維持する／短期毎食後に口腔ケアを行う／サービス口腔ケアと歯科連携を行う。
• 77長期水分を十分に摂取できる／短期1日1,200mlの水分摂取を目指す／サービス定時の水分補給を促す。
• 78長期糖尿病の食事療法を継続できる／短期指示エネルギー量を守る／サービス医師の指示に基づく食事提供と確認を行う。
• 79長期退所後も家庭で安全に食べられる／短期家庭での食形態を家族と確認する／サービス家族へ調理・介助方法を指導する。
• 80長期むせ込みが減る／短期一口量とペースを調整する／サービス摂食時の見守りと声かけを行う。
• 81長期低栄養を改善する／短期1日3食を全量摂取する／サービス摂取量を記録し栄養補助を検討する。
• 82長期食事姿勢が安定する／短期正しい座位姿勢で食べる／サービス姿勢調整とクッション活用を行う。
• 83長期義歯を適切に使える／短期義歯の装着と手入れを習慣化する／サービス義歯の管理と歯科受診を支援する。
• 84長期嚥下機能を強化する／短期週3回の嚥下リハビリを行う／サービスSTと連携し嚥下訓練を継続する。

▼ 入浴・清潔保持（No.85〜94）

• 85長期自宅で安全に入浴できる／短期週2回の入浴訓練を実施する／サービス入浴動作の評価と訓練を行う。
• 86長期清潔を保ち皮膚トラブルを防ぐ／短期週2回の入浴で清潔を保持する／サービス入浴介助と皮膚観察を行う。
• 87長期洗身・洗髪が自立する／短期洗身動作を見守りで行う／サービス入浴時の動作訓練と見守りを行う。
• 88長期浴室内を安全に移動できる／短期シャワーチェアを活用する／サービス福祉用具を用いた入浴支援を行う。
• 89長期退所後の入浴環境を整える／短期自宅浴室の手すり設置を検討する／サービス家屋評価と住宅改修の助言を行う。
• 90長期更衣が自立する／短期上衣の着脱を一人で行う／サービス更衣動作訓練を入浴前後に行う。
• 91長期入浴を楽しみにできる／短期リラックスして入浴できる／サービス声かけと環境調整で安心して入浴できるよう支援。
• 92長期身だしなみを整えられる／短期整容を毎日行う／サービス整容・整髪の習慣づけを支援する。
• 93長期入浴中の体調変化を防ぐ／短期入浴前後にバイタルを確認する／サービス看護師と連携し体調を管理する。
• 94長期足浴・清拭で清潔を保つ／短期入浴困難時は清拭で対応する／サービス状態に応じた清潔ケアを行う。

▼ リハビリ・機能訓練（No.95〜110）

• 95長期在宅復帰に必要な体力をつける／短期持久力訓練を週3回行う／サービス短期集中リハビリを実施する。
• 96長期家事動作ができるようになる／短期週2回、調理動作の訓練を行う／サービス作業療法士による生活動作訓練を実施。
• 97長期上肢機能を改善する／短期手指の巧緻動作訓練を行う／サービスOTによる上肢・手指訓練を週3回実施。
• 98長期関節拘縮を予防する／短期週3回、関節可動域訓練を行う／サービスROM訓練とポジショニングを行う。
• 99長期自宅での調理が安全にできる／短期包丁・コンロ操作を練習する／サービス調理動作訓練を週1回実施。
• 100長期買い物動作ができる／短期週2回、買い物を想定した動作訓練を行う／サービス応用動作訓練を実施する。
• 101長期呼吸状態を安定させる／短期呼吸リハビリを毎日行う／サービス呼吸リハと排痰援助を行う。
• 102長期リハビリへの意欲を維持する／短期達成感を感じられる目標を設定する／サービス段階的な目標設定と称賛を行う。
• 103長期座位・立位バランスが向上する／短期バランス訓練を毎日行う／サービスPTによるバランス訓練を実施する。
• 104長期退所後の生活動作が自立する／短期ADL動作を繰り返し練習する／サービス生活場面に即した訓練を行う。
• 105長期廃用症候群を予防する／短期離床時間を1日4時間確保する／サービス離床支援と活動量の確保を行う。
• 106長期麻痺の改善を図る／短期麻痺側の運動を継続する／サービス麻痺に応じたリハビリを実施する。
• 107長期言語・コミュニケーション機能を維持する／短期発話・聞き取りの訓練を行う／サービスSTによる言語訓練を週2回実施。
• 108長期退所後もセルフトレーニングを続けられる／短期自主練習の方法を覚える／サービス自主トレメニューを指導する。
• 109長期立ち上がり動作が自立する／短期椅子からの立ち上がりを練習する／サービス立ち上がり訓練を毎日実施する。
• 110長期歩行機能を改善し家庭内自立を目指す／短期毎日20mの歩行訓練を行う／サービスPTによる歩行訓練を週5回実施。

▼ 医療管理・服薬・疾患（No.111〜126）

• 111長期退所後も服薬を自己管理できる／短期服薬カレンダーを活用する／サービス服薬管理の練習と確認を行う。
• 112長期血圧を安定させる／短期毎日の血圧測定を行う／サービス看護師がバイタルを管理する。
• 113長期糖尿病を良好に管理する／短期血糖測定と食事療法を継続する／サービス医師・看護師と連携し血糖管理を行う。
• 114長期疼痛が軽減する／短期痛みの訴えに速やかに対応する／サービス医師へ報告し疼痛管理を行う。
• 115長期肺炎の再発を予防する／短期食後30分は座位を保持する／サービス口腔ケアと姿勢管理を徹底する。
• 116長期褥瘡を予防する／短期2時間ごとに体位変換を行う／サービス体位変換と皮膚観察、除圧を行う。
• 117長期退所後の服薬管理を家族と整える／短期家族へ服薬方法を説明する／サービス服薬支援を毎食後に行い家族へ指導する。
• 118長期感染症を予防する／短期手洗い・うがいを習慣化する／サービス感染予防の支援と健康観察を行う。
• 119長期持病の悪化を防ぐ／短期体調変化を早期に把握する／サービス定期受診と健康管理を支援する。
• 120長期医療的ケアを安全に継続する／短期医療処置を安定して受けられる／サービス看護師による医療管理を行う。
• 121長期心不全の増悪を防ぐ／短期体重・浮腫を毎日確認する／サービス水分・塩分管理と観察を行う。
• 122長期排便コントロールを安定させる／短期下剤の調整と排便管理を行う／サービス医師の指示に基づき排便管理を行う。
• 123長期皮膚の乾燥・かゆみを防ぐ／短期保湿ケアを毎日行う／サービススキンケアと皮膚状態の観察を行う。
• 124長期体温・全身状態を安定させる／短期毎日バイタルを測定する／サービス健康観察と異常時の早期対応を行う。
• 125長期在宅での医療継続に向け準備する／短期訪問看護等の社会資源を調整する／サービス退所前カンファレンスで医療連携を整える。
• 126長期睡眠導入薬に頼らず眠れる／短期就寝前の環境を整える／サービス生活リズムの調整と環境整備を行う。

▼ 認知症・精神面・不安（No.127〜138）

• 127長期不安が軽減し穏やかに過ごせる／短期スタッフが1日1回以上傾聴する／サービス傾聴と安心できる関わりを行う。
• 128長期睡眠リズムが安定する／短期就寝前の環境調整を行う／サービス日中の活動と夜間の環境調整を行う。
• 129長期認知症の進行に配慮し安全に暮らせる／短期見当識を保つ声かけを行う／サービス日付・場所の確認と安全管理を行う。
• 130長期BPSDが軽減する／短期落ち着いて過ごせる環境を整える／サービス原因を探り個別的な対応を行う。
• 131長期孤独感が和らぐ／短期他者との交流の機会を持つ／サービスレクや会話の場を設ける。
• 132長期役割を持ち意欲を維持する／短期できる活動に参加する／サービス役割づくりと活動の場を提供する。
• 133長期徘徊による事故を防ぐ／短期所在を把握し安全に見守る／サービス見守りと安全な動線づくりを行う。
• 134長期気分が安定し笑顔が増える／短期好きな活動に取り組む／サービス趣味活動や回想法を取り入れる。
• 135長期抑うつ気分が改善する／短期気持ちを話せる機会をつくる／サービス傾聴と医療職との連携を行う。
• 136長期夜間せん妄を予防する／短期昼夜のメリハリをつける／サービス日中の離床と夜間の環境調整を行う。
• 137長期意思を表出できる／短期本人の希望を確認する機会を持つ／サービス意向確認とコミュニケーション支援を行う。
• 138長期退所への不安が和らぐ／短期退所後の生活を具体的にイメージできる／サービス家族・本人と退所後の生活を一緒に確認する。

▼ 在宅復帰・家族の介護力（No.139〜152）

• 139長期在宅復帰に必要な介護力を家族が習得する／短期介護技術指導を月2回行う／サービス家族への移乗・排泄介助指導を実施。
• 140長期家族の介護負担を軽減する／短期定期的に療養状況を説明する／サービス面談と相談支援を行う。
• 141長期在宅復帰を円滑に進める／短期地域包括・居宅ケアマネと連携する／サービス退所前カンファレンスを開催する。
• 142長期家族と円滑なコミュニケーションを保つ／短期週1回の面会を調整する／サービス面会機会の調整と情報共有を行う。
• 143長期退所後の生活設計を整える／短期必要なサービスを検討する／サービス在宅サービスの情報提供と調整を行う。
• 144長期家族の不安を軽減する／短期月1回の家族会議を開催する／サービス多職種で家族へ状況を説明する。
• 145長期退所に必要な福祉用具を整える／短期必要な用具を選定する／サービス福祉用具の選定・調整を支援する。
• 146長期自宅環境を安全に整える／短期住宅改修の必要性を検討する／サービス家屋評価と改修助言を行う。
• 147長期家族が緊急時に対応できる／短期緊急時の連絡方法を確認する／サービス緊急時対応について家族へ説明する。
• 148長期段階的に外泊を進め在宅に慣れる／短期試験外泊を実施する／サービス外泊評価と課題の確認を行う。
• 149長期退所後の医療体制を整える／短期かかりつけ医・訪問看護を調整する／サービス医療機関との連携を行う。
• 150長期家族が介護と生活を両立できる／短期レスパイトの選択肢を知る／サービスショートステイ等の情報を提供する。
• 151長期在宅復帰が困難な場合の方針を整える／短期本人・家族の意向を確認する／サービス今後の方針を多職種で検討する。
• 152長期退所後も継続して支援を受けられる／短期地域の社会資源につなぐ／サービス関係機関への引き継ぎを行う。

▼ 社会参加・役割・余暇（No.153〜162）

• 153長期社会参加を継続する／短期レクリエーションに週3回参加する／サービスレク活動への参加を促す。
• 154長期趣味活動を続けられる／短期週1回の手芸活動に参加する／サービス趣味活動の機会を提供する。
• 155長期生活に楽しみを持てる／短期季節行事に参加する／サービス行事への参加を支援する。
• 156長期他者との交流を楽しむ／短期同じ趣味の仲間と関わる／サービスグループ活動への参加を促す。
• 157長期音楽を通じて活力を得る／短期週1回の音楽活動に参加する／サービス音楽療法・歌の時間を設ける。
• 158長期役割を持ち自己有用感を感じる／短期施設内で簡単な役割を担う／サービス本人に合った役割を提供する。
• 159長期外出の機会を持つ／短期散歩や外気浴を行う／サービス週3回の散歩・外気浴を実施する。
• 160長期身体を動かす習慣を維持する／短期毎日体操に参加する／サービス集団体操への参加を促す。
• 161長期達成感を感じられる活動を続ける／短期作品づくりに取り組む／サービス創作活動の機会を提供する。
• 162長期退所後も地域活動につながる／短期地域資源の情報を得る／サービス通所サービス等の情報を提供する。

第3表（週間サービス計画）40事例｜No.163〜202

1週間の生活の流れに沿って、リハビリ・入浴・医療・レク・家族支援を配置した文例です。曜日や時間は施設の運用に合わせて調整してください。

• 163毎朝9時にバイタル測定と服薬確認を行う。
• 164午前はリハビリ、午後はレクリエーションを実施する。
• 165月・木は入浴日とし、清潔保持を図る。
• 166火・金は口腔ケア強化日とする。
• 167昼食後に排泄誘導を行い、排泄リズムを整える。
• 168午後3時に水分補給を促す。
• 169毎週火曜は医師回診を実施する。
• 170毎週水曜は多職種カンファレンスを行う。
• 171木曜午後は家事動作訓練を行う。
• 172金曜午後は嚥下リハビリを実施する。
• 173毎週土曜は音楽療法を実施する。
• 174毎週日曜は家族面会を調整する。
• 175就寝前に環境調整を行い、安眠を促す。
• 176毎週月曜は体重測定を行う。
• 177午前の散歩を週3回実施する。
• 178午後は週2回、買い物動作訓練を行う。
• 179水曜午後は調理動作訓練を行う。
• 180毎週木曜は家族へ介護技術指導を行う。
• 181毎週金曜は趣味活動の時間を設ける。
• 182毎週日曜は在宅復帰に向けた家族指導を行う。
• 183毎食後に口腔ケアを実施する。
• 184午前・午後各1回、離床を促し座位時間を確保する。
• 185毎日午前に集団体操を実施する。
• 186火・木・土に下肢筋力訓練を行う。
• 187毎週月曜に看護師が皮膚・褥瘡の状態を確認する。
• 188毎日就寝前に服薬の確認を行う。
• 189週1回、栄養状態の評価とカンファレンスを行う。
• 190火・金は歩行訓練を重点的に実施する。
• 191毎週水曜に試験外泊の準備・評価を行う。
• 192毎朝、起床後に整容・更衣の支援を行う。
• 193午後の活動後に休息時間を設ける。
• 194毎週木曜に福祉用具・住環境の検討を行う。
• 195毎日、食事摂取量と水分量を記録する。
• 196週2回、嚥下体操を食前に実施する。
• 197毎週金曜に1週間のリハビリ進捗を評価する。
• 198夜間は2時間ごとに巡視と体位変換を行う。
• 199毎週土曜にレク・行事への参加を促す。
• 200毎週日曜に翌週の支援内容を多職種で確認する。
• 201毎日午後に水分摂取と排泄状況を確認する。
• 202退所が近づいたら、退所前訪問・最終カンファレンスを行う。

第1表・第2表の記入例（組み合わせサンプル）

実際にどう組み合わせるか、2つのモデルケースで示します。利用者像をイメージしながら、言葉を調整してご活用ください。

項目	記入例A（脳梗塞後・在宅復帰目標）	記入例B（廃用症候群・段階的復帰）
総合的な援助の方針（第1表）	在宅復帰を目指し、医療とリハビリを組み合わせた支援を行います。ご家族へ介護技術の指導を行い、退所後も安心して介護できるよう支援します。	残存機能を活かし、可能な限り自立した生活を送れるよう支援します。退所後の生活設計を見据え、段階的に自立支援を進めます。
長期目標（第2表）	家庭内で自立歩行ができる。	在宅復帰に必要な体力をつける。
短期目標（第2表）	毎日20mの歩行訓練を行う。	離床時間を1日4時間確保する。
サービス内容（第2表）	理学療法士による歩行訓練を週5回実施。	離床支援と活動量の確保を行う。

老健ケアプラン文例を活用するコツ

• ①アセスメントで課題を絞る心身状況・生活歴・本人と家族の意向から、優先すべき課題を整理します。
• ②方針→目標→サービスの順で選ぶ第1表で大きな方向性、第2表で課題別の目標とサービス、第3表で週間の流れを選びます。
• ③個別性を反映して言葉を整える数値（距離・回数・時間）や固有の状況を、その利用者に合わせて修正します。
• ④多職種で確認・共有する担当者会議で医師・看護師・リハ職と内容をすり合わせ、整合性を確認します。
• ⑤モニタリングで見直す達成度を定期的に評価し、状態の変化に応じて目標やサービスを更新します。

よくある質問（FAQ）