【コピペOK】ALSのケアプラン文例210事例｜呼吸・嚥下・看取りまで網羅

2025年9月6日2026年6月6日

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ALS（筋萎縮性側索硬化症）の利用者へのケアプランは、進行性の症状に合わせて柔軟に見直していくことが求められます。呼吸器管理、嚥下障害への対応、コミュニケーション支援、家族の介護負担軽減、そして看取りまで、多面的な視点が必要です。この記事では、そのまま使える【コピペOK】の文例をカテゴリ別に210事例紹介します。第2表の長期目標・短期目標・サービス内容の記載例としてご活用ください。

この記事でわかること

ALSケアプラン作成で押さえるべき7つの視点
呼吸・嚥下・意思疎通・家族支援・看取りなどカテゴリ別の文例210事例
第1表・第2表の記入例（具体的な書き方サンプル）
文例をそのまま使うときの注意点と、上手な活用のコツ

ALSのケアプラン作成で押さえたい基礎知識

ALS（筋萎縮性側索硬化症）は、運動神経が障害されて全身の筋力が低下していく進行性の難病です。手足の動かしにくさから始まり、やがて嚥下・発声・呼吸といった生命維持にかかわる機能にも影響が及びます。一方で、感覚や知的機能、視力・聴力は保たれることが多く、本人の意思は最期まで明確であるのが特徴です。

そのためケアプランでは、「できなくなったことを補う」だけでなく「本人の意思をどう実現し続けるか」という視点が欠かせません。進行のスピードには個人差が大きく、定期的なモニタリングと迅速なプラン変更が支援の質を左右します。

ALSケアプランで意識したい7つの視点

呼吸管理（人工呼吸器・在宅酸素・吸引）への備え
嚥下障害と栄養確保（食事形態の調整・胃ろうの検討）
コミュニケーション・意思伝達手段の確保
ADL低下に応じた福祉用具・住環境の整備
家族の介護負担軽減とレスパイト
多職種連携と緊急時対応体制の構築
意思決定支援（ACP）と看取りの準備

制度面で押さえておきたいこと

ALSは指定難病であり、申請により医療費助成（特定医療費）の対象になります。在宅で人工呼吸器や吸引などの医療処置が必要になると医療依存度が高まるため、介護保険サービスだけでなく、医療保険による訪問看護や難病施策との併用が前提になります。ケアマネとしては、介護保険と医療保険のどちらで何をまかなうかを主治医や訪問看護ステーションと早めに整理しておくと、サービスの抜け漏れや費用負担のトラブルを防げます。また、保健所や難病相談支援センターも重要な相談先になるため、地域の社会資源を把握しておきましょう。

進行に伴って必要なサービスは段階的に増え、利用者・家族の負担感も変化します。導入のタイミングを逃さないよう、アセスメントとモニタリングのたびに「次に起こりうる変化」を予測し、福祉用具・意思伝達装置・レスパイト先などを前もって候補として用意しておく姿勢が、ALS支援では特に重要です。

新人

ALSの方を初めて担当します。プランを立てるとき、特に気をつけることはありますか？

先輩

何より「先を見越して備える」ことね。今できることが数か月後にはできなくなる前提で、福祉用具や意思伝達装置は早めに導入を検討するの。それと、医療依存度が高いから訪問看護や主治医との連携を最初からしっかり組んでおくと安心よ。

文例をそのまま使うときの3つの注意点

注意：必ず個別性をふまえて調整する以下の文例はあくまで雛形です。利用者ごとに進行度・希望・家族状況は異なります。アセスメントで把握した実際のニーズに合わせて言葉を補い、本人・家族の同意を得たうえで使用してください。

進行度に合わせて見直す：ALSは状態が変化しやすいため、長期目標・短期目標は定期的に再設定する前提で記載します。
主語と根拠を明確に：「誰が」「何のために」行う支援かを書くと、サービス担当者会議でも共有しやすくなります。
本人の意思を中心に置く：医療処置や看取りに関わる目標は、必ず本人・家族の意向を確認したうえで反映します。

ALSケアプラン文例【呼吸管理・吸引・酸素】1〜30事例

呼吸機能の低下に備え、訪問看護が定期的にSpO₂を測定し、変化があれば主治医へ報告する。
呼吸困難時に備えて、人工呼吸器（NPPV・TPPV）導入の可否を主治医・本人・家族で検討する。
痰の喀出が困難なため、吸引器を設置し、家族へ安全な操作方法を指導する。
夜間の呼吸苦を軽減するため、在宅酸素療法（HOT）を導入し管理する。
呼吸筋の機能維持を目的に、訪問リハで呼吸リハビリテーションを実施する。
痰が多く苦しい場合に備え、体位ドレナージや排痰ケアを取り入れる。
呼吸器使用に伴う医療処置を、訪問看護が継続的に支援する。
呼吸器機器の動作確認を訪問看護が定期的に行い、トラブルを未然に防ぐ。
呼吸状態の悪化時に速やかに対応できるよう、訪問看護と24時間連絡体制を整える。
気管切開に備え、医師・看護師・本人・家族で意思決定支援を行う。
夜間の吸引に対応するため、家族と訪問看護で当番体制を整える。
呼吸苦の訴え時に、吸引・体位調整で速やかに苦痛を緩和できる体制を作る。
呼吸器装着後も在宅生活を継続できるよう、生活環境とサービスを整える。
呼吸器のアラーム対応を家族が習得できるよう、繰り返し実技指導を行う。
誤嚥性肺炎を予防するため、口腔ケアと吸引を組み合わせて実施する。
SpO₂の数値変化を家族と共有し、受診の目安を一緒に確認する。
呼吸状態に応じて訪問看護の訪問時間・回数を柔軟に調整する。
停電時に備え、呼吸器・吸引器の予備電源と緊急連絡先を整備する。
呼吸困難が強まった場合に備え、緊急往診体制を主治医と取り決めておく。
加湿・室温管理を行い、痰の粘度を下げて喀出しやすい環境を整える。
呼吸器導入前に、装着後の生活変化を本人・家族へ丁寧に説明する。
呼吸リハで胸郭の柔軟性を維持し、換気量の低下を緩やかにする。
痰の吸引が頻回になった際は、訪問看護の回数を増やして対応する。
呼吸器回路の交換・清掃手順を家族が安全に行えるよう支援する。
呼吸状態に合わせ、早期に呼吸器導入を検討できるよう情報提供する。
外出時に携帯用酸素を準備し、社会参加の機会を確保する。
呼吸器使用中も安楽な姿勢を保てるよう、体位とクッションを工夫する。
呼吸器導入に伴う費用や制度（指定難病医療費助成等）を情報提供する。
呼吸苦への不安が強いため、看護師が日常的に状態を確認し安心を支える。
呼吸状態の記録を多職種で共有し、悪化の予兆を早期に察知する。

ALSケアプラン文例【嚥下・栄養・食事】31〜60事例

嚥下障害により誤嚥リスクがあるため、ST（言語聴覚士）の指導に基づき食事形態を調整する。
食事摂取量が減少しているため、管理栄養士と連携し高カロリー補助食品を取り入れる。
嚥下機能が低下した場合に備え、胃ろう造設について主治医と相談する。
誤嚥を防ぐため、安全な食事姿勢を整え、介助方法を家族へ指導する。
水分摂取が困難なため、とろみ剤を活用し脱水を予防する。
口腔内の清潔を保ち、誤嚥性肺炎を予防するため口腔ケアを徹底する。
嚥下体操を日課に取り入れ、摂食嚥下機能の維持を図る。
栄養状態を維持するため、医師・看護師・管理栄養士と連携する。
嚥下困難が進行した場合は、栄養補助食品を主食代わりに切り替える。
体重減少を予防するため、栄養摂取量を定期的に評価する。
摂食困難時には、主治医と管理栄養士が連携して栄養管理を行う。
嚥下訓練を継続し、少しでも経口摂取を続けられるよう支援する。
胃ろう造設後も、味わう楽しみを残すため可能な範囲で経口摂取を併用する。
食事内容を嚥下状態に合わせて随時変更し、誤嚥を防ぐ。
食事中のむせや疲労の様子を観察し、無理のない摂取量に調整する。
栄養補給が困難になった場合は、経管栄養や点滴の導入を検討する。
嚥下機能の評価を定期的に行い、食事形態を見直す。
訪問歯科を導入し、口腔機能の維持と義歯調整を行う。
食事の準備が負担な家族のため、配食サービスや訪問介護で支援する。
胃ろう管理の手技を家族が習得できるよう、看護師が指導する。
経口摂取が難しくなっても、口腔ケアを継続し快適さを保つ。
栄養状態の低下による褥瘡リスクに備え、栄養と体位を合わせて管理する。
食事の楽しみを尊重し、本人の好む味や形態を可能な限り取り入れる。
嚥下評価をもとに、誤嚥リスクの高い食品を避ける指導を行う。
胃ろう周囲の皮膚トラブルを予防するため、訪問看護が観察・ケアする。
食事介助の負担軽減のため、自助具や食事用クッションを活用する。
水分・栄養の摂取記録をつけ、不足を早期に把握する。
嚥下障害の進行を見越し、栄養摂取方法を段階的に検討する。
経管栄養導入後も、家族が安心して管理できるよう継続支援する。
口渇への対応として、口腔保湿剤やこまめな口腔ケアを取り入れる。

ALSケアプラン文例【コミュニケーション・意思伝達】61〜85事例

言語機能の低下に備え、コミュニケーションボードやICT機器を早期に導入する。
発話が困難になっても意思を伝えられるよう、意思伝達装置を導入する。
言葉が出にくい状態のため、タブレット端末で文字入力による会話を支援する。
声が小さくなった場合に備え、ボイスアンプ（携帯用拡声器）を活用する。
視線で操作できる視線入力装置を導入し、意思疎通を保障する。
意思疎通が難しい場面では、Yes/Noカードや文字盤で対応する。
意思伝達装置を家族も操作できるよう、繰り返し練習を支援する。
発話困難が進んでも意思を尊重し、表情や目線から思いをくみ取る。
コミュニケーション機器を複数用意し、場面に応じて使い分ける。
意思伝達手段を早期に確立し、進行後も本人の希望を反映できるようにする。
会話のペースをゆっくり保ち、本人が伝えきれるまで待つ姿勢を共有する。
機器の不調に備え、文字盤など代替手段も常に用意しておく。
外出困難でも交流を続けられるよう、オンラインでの社会参加を支援する。
意思伝達装置の操作習得を、リハ職と連携して計画的に進める。
本人の意思が反映されるよう、サービス担当者会議に本人参加を促す。
コミュニケーション機器の導入費用や助成制度について情報提供する。
意思疎通が困難でも傾聴姿勢を大切にし、本人の尊厳を守る。
機器更新の時期を見極め、使いやすい環境を継続的に整える。
家族が本人のサインを読み取れるよう、コミュニケーション方法を共有する。
発話低下による孤立感を防ぐため、心理的サポートを取り入れる。
意思表示が難しい医療選択の場面では、事前に確認した希望を尊重する。
本人の好む話題や趣味を共有し、会話の機会を意図的に作る。
意思伝達装置の設定を本人の身体機能に合わせて調整する。
支援者間で意思疎通の工夫を記録・共有し、対応のばらつきを防ぐ。
進行に応じて、より少ない動作で操作できる入力方式へ移行を検討する。

ALSケアプラン文例【ADL・移動・福祉用具】86〜115事例

進行性の筋力低下によりADLが制限されているため、必要な福祉用具を導入し安全に生活できるよう支援する。
歩行が困難となったため、電動車椅子を導入し自立した移動を支援する。
四肢の筋力低下により更衣が困難なため、訪問介護で着替えを支援する。
移乗動作が難しくなったため、リフトやスライディングボードを導入する。
自宅を改修し、介護ベッドやスロープを設置して安全性を高める。
ベッド上での過ごす時間が増えたため、電動ベッドで体位変換を容易にする。
身体機能の低下に応じて、介護サービスの量を段階的に増やす。
福祉用具貸与を活用し、本人と介助者双方の身体負担を軽減する。
入浴動作が困難なため、シャワーチェアや手すりで安全に入浴できるようにする。
立位保持が難しくなったため、移乗時の介助方法を家族へ指導する。
転倒リスクが高いため、住環境を整備し動線上の危険を除去する。
福祉用具の適合状況を定期的に見直し、進行に合わせて変更する。
自走が困難になった車椅子に、姿勢保持用のクッションを追加する。
外出機会を確保するため、車椅子で移動しやすいルートを整える。
上肢機能の低下に応じて、自助具を用いて可能な動作を維持する。
ベッドからの起き上がりを補助するため、介助バーを設置する。
移動時の安全確保のため、介助者の人数や手順をあらかじめ決めておく。
住宅改修により、トイレ・浴室への移動の安全性を高める。
身体の変化に合わせ、車椅子のサイズや機能を再選定する。
長時間の同一姿勢を避け、定期的に体位や座り直しを行う。
福祉用具専門相談員と連携し、最適な用具選定を行う。
移乗用リフトの操作を家族が安全に行えるよう支援する。
残存機能を活かし、できる動作は本人が行えるよう環境を整える。
段差解消や手すり設置で、室内移動の自立を可能な範囲で維持する。
座位保持が難しくなった場合に備え、リクライニング車椅子を検討する。
福祉用具導入後の使用状況をモニタリングし、不具合を早期に修正する。
身体機能の評価をもとに、移動・移乗の方法を多職種で統一する。
本人の活動意欲を尊重し、安全に外出できる支援体制を整える。
疲労が強い日は活動量を調整し、休養を優先する。
進行に応じて訪問リハビリの内容を見直し、過負荷を避ける。

ALSケアプラン文例【排泄・清潔・褥瘡予防】116〜140事例

排泄動作が困難になったため、ポータブルトイレや排泄用具を活用する。
家族の介護負担を軽減するため、訪問介護で入浴介助を導入する。
入浴が困難となったため、訪問入浴サービスを導入する。
ベッド上での褥瘡予防のため、エアマットレスを導入する。
体位変換を定期的に行い、褥瘡の発生を予防する。
排泄管理を強化し、便秘や失禁に適切に対応する。
清潔保持のため、訪問介護で清拭や整容を継続する。
入浴困難時には、清拭や部分浴で清潔と快適さを保つ。
皮膚状態を訪問看護が定期的に観察し、褥瘡の早期発見に努める。
排泄リズムを把握し、トイレ誘導やオムツ交換のタイミングを調整する。
陰部洗浄を丁寧に行い、皮膚トラブルや感染を予防する。
栄養状態と体位管理を合わせて行い、褥瘡リスクを低減する。
排便コントロールのため、主治医と相談し緩下剤等を適切に使用する。
失禁による不快感を軽減するため、こまめな交換とスキンケアを行う。
入浴時の体温・呼吸状態を観察し、安全に実施できるよう配慮する。
褥瘡好発部位の除圧を意識し、クッションやポジショニングを工夫する。
排泄の自立を可能な範囲で維持できるよう、環境と用具を整える。
皮膚の乾燥や浸軟を防ぐため、保湿と清潔ケアを組み合わせる。
排泄ケアの手順を家族が習得できるよう、訪問介護が指導する。
発汗が多い時期は、清拭の回数を増やして快適さを保つ。
口腔・身体の清潔を保ち、本人の尊厳と生活の質を守る。
褥瘡が生じた場合は、訪問看護と主治医が連携して処置する。
排泄・清潔ケアの記録を共有し、状態変化を多職種で把握する。
入浴サービスの頻度を体調に合わせて柔軟に調整する。
本人の羞恥心に配慮し、プライバシーを守ったケアを徹底する。

ALSケアプラン文例【リハビリ・関節拘縮予防】141〜160事例

関節拘縮を予防するため、訪問リハで関節可動域訓練を継続する。
筋のこわばりや痛みに対し、訪問リハでストレッチを行う。
残存機能を維持するため、無理のない範囲で運動を継続する。
呼吸筋の柔軟性を保つため、呼吸リハビリを取り入れる。
身体のこわばりを和らげるため、温罨法やマッサージを取り入れる。
四肢の拘縮を防ぐため、ポジショニングを工夫する。
リハ職と連携し、進行に応じてリハビリ内容を調整する。
過度な負荷を避け、疲労をためない運動量を設定する。
嚥下機能維持のため、ST指導のもと嚥下リハを継続する。
本人の意欲を尊重し、できる動作を活かしたリハビリを行う。
進行に伴い、訪問リハを機能維持から安楽保持中心へ移行する。
関節可動域の状態を定期的に評価し、ケア内容に反映する。
痛みの訴えに合わせ、リハビリの強度と方法を調整する。
家族が日常的に行える簡単な可動域運動を指導する。
座位・立位の保持訓練を安全な範囲で継続する。
こわばりが強い時間帯を避け、リハビリの実施時間を工夫する。
リハビリ後の疲労度を観察し、休養とのバランスを取る。
進行により訓練が困難になった場合は、リハを縮小または終了する。
本人の楽しめる活動を取り入れ、心身の機能維持を図る。
多職種でリハビリ方針を共有し、ケア全体と整合させる。

ALSケアプラン文例【家族支援・レスパイト】161〜185事例

家族の介護負担を軽減するため、訪問介護でヘルパーを追加配置する。
介護者の休養を目的に、ショートステイを定期的に利用する。
家族が安心して介護できるよう、訪問看護が日常的に技術指導を行う。
家族の負担軽減のため、レスパイトケアを定期的に導入する。
家族が吸引や呼吸器操作に習熟できるよう、繰り返し指導する。
介護者が孤立しないよう、家族会や患者支援団体への参加を促す。
家族の不安軽減のため、24時間連絡できる体制を整える。
家族が体調を崩さないよう、介護サービスを適切に組み合わせる。
家族の精神的支えとなるよう、ケアマネが定期的に相談に応じる。
介護方法を実技を交えて指導し、家族の自信につなげる。
家族会議を定期的に開き、介護方針と役割分担を共有する。
家族の心身の疲労を評価し、必要に応じてサービスを追加する。
夜間介護の負担を軽減するため、訪問看護の夜間対応を活用する。
家族の就労と介護の両立を支えるため、日中のサービスを調整する。
介護に関する制度・助成情報を家族へわかりやすく提供する。
家族が緊急時に落ち着いて対応できるよう、手順をマニュアル化して渡す。
家族の希望を尊重し、介護方針を一緒に考える機会を持つ。
レスパイト利用への心理的ハードルを下げ、休む大切さを伝える。
家族の介護力を定期的に評価し、サービス量を見直す。
医療処置が増えても家族が安心して対応できるよう継続支援する。
家族の悩みを傾聴し、必要に応じて専門相談につなげる。
主介護者以外の家族にも介護技術を共有し、負担を分散する。
家族の睡眠不足を防ぐため、夜間支援サービスを検討する。
介護うつや燃え尽きを防ぐため、定期的に心理的サポートを行う。
家族が将来に備えられるよう、進行の見通しを丁寧に説明する。

ALSケアプラン文例【意思決定支援・ACP・看取り】186〜210事例

終末期を見据え、本人・家族とACP（人生会議）を継続的に行う。
意思決定支援会議を定期的に行い、本人の希望を尊重する。
気管切開・人工呼吸器の選択について、本人の意思を繰り返し確認する。
意思決定が困難になる前に、終末期ケアの希望を話し合っておく。
在宅での看取りを希望する場合、その準備を計画的に進める。
本人の意思を最優先に、医療・介護チームでケア方針を共有する。
看取り期に向けた準備や心構えを、家族と段階的に共有する。
痛みや不安を和らげる緩和ケアを、終末期に向けて優先する。
本人の尊厳を守り、最期まで希望を反映したケアを実施する。
在宅看取りを実現するため、24時間の支援・連絡体制を整備する。
本人の意思が変化した場合に備え、意向を定期的に再確認する。
意思表示が難しくなる前に、事前指示（リビングウィル等）を確認する。
看取りの場所（在宅・施設・病院）の希望を本人・家族と共有する。
医療・介護・家族が連携し、本人の望む最期を支える。
進行に応じ、在宅から施設・病院への移行も選択肢として共有する。
本人・家族の精神的負担を軽減するため、必要時にカウンセリングを導入する。
看取り期には、本人の安楽を最優先にケア内容を調整する。
家族が後悔なく見送れるよう、十分な情報提供と意思確認を行う。
意思決定の場面では、わかりやすい情報提供で本人の判断を支える。
終末期に向け、訪問看護・主治医との連携をさらに密にする。
本人の希望する過ごし方（趣味・音楽・面会等）を最期まで尊重する。
看取り後の家族の悲嘆に配慮し、グリーフケアの情報を提供する。
急変時の対応方針を事前に取り決め、本人の意思に沿って行動する。
意思決定の経過を記録に残し、多職種で共有して一貫した支援を行う。
最期まで尊厳ある生活を支え、本人と家族の双方をサポートする。

第1表・第2表の記入例（ALSケアプラン）

文例を実際のケアプランに落とし込むイメージをつかめるよう、第1表（総合的な援助の方針）と第2表（目標・サービス内容）の記入例を示します。利用者の状態に合わせてアレンジしてください。

第1表：総合的な援助の方針（記入例）

項目	記載例
利用者・家族の意向	本人「最期まで自宅で、自分の意思を伝えながら過ごしたい」。家族「不安はあるが本人の希望に沿って在宅で支えたい」。
総合的な援助の方針	進行性の症状に備え、呼吸・嚥下・意思伝達の支援を多職種で先取りして整える。家族の介護負担に配慮しながら、本人の意思を尊重した在宅生活と看取りを支える。緊急時は訪問看護・主治医が24時間体制で対応する。

第2表：目標とサービス内容（記入例）

生活全般の解決すべき課題	長期目標	短期目標	サービス内容
嚥下機能が低下し誤嚥の不安がある	誤嚥性肺炎を起こさず安全に食事を続けられる	状態に合った食事形態で食事ができる	STによる嚥下評価・指導、管理栄養士による食事形態の調整、口腔ケアの実施
呼吸機能の低下に不安がある	呼吸状態を安定させ在宅生活を続けられる	呼吸苦時に速やかに対応してもらえる	訪問看護によるSpO₂測定・吸引、在宅酸素療法の管理、24時間連絡体制の整備
意思を伝えにくくなってきた	最期まで自分の意思を伝えられる	意思伝達手段を使って会話ができる	意思伝達装置・文字盤の導入、リハ職による操作練習、家族への使用方法の共有