【コピペOK】骨折後のケアプラン文例200事例｜課題・目標・サービス内容つき

2025年9月25日2026年6月6日

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高齢者に多い転倒・骨折は、生活の自立度を大きく左右する出来事です。大腿骨頸部骨折や脊椎圧迫骨折、上肢・下肢の骨折は、入院・手術・リハビリを経て在宅へ戻った後もADL低下・再骨折リスク・介護負担の増大といった課題につながります。この記事では、ケアマネがそのまま使える骨折後のケアプラン文例200事例を「課題・目標・サービス内容」の3点セットで紹介します。

この記事でわかること

骨折後のケアプランで押さえるべき支援の視点
場面別にすぐ使える文例200事例（課題・目標・サービス内容つき）
回復段階に応じた支援の組み立て方
文例を個別化するときの注意点とFAQ

骨折後のケアプランで押さえるべき視点

骨折後の支援は、骨の治癒だけでは終わりません。移動・入浴・排泄・食事・家事・心理面・再発予防まで、多角的に組み立てる必要があります。回復段階（退院直後／回復期／安定期）に応じて、リハビリ・福祉用具・生活援助・医療連携をどう重ねるかを意識しましょう。

新人

骨折後って課題が多すぎて、どこから手をつければいいか迷います…。

先輩

まずは「移動・排泄・入浴」の生活の土台を整えて、そこに痛みの管理と再発予防を重ねるといいわ。この記事の文例も、その順番で並べてあるのよ。

ポイント：回復段階で支援は変わる退院直後は安全確保と痛みの管理、回復期はリハビリと活動再開、安定期は再骨折予防と生活の質の維持が中心になります。

骨折後のケアプラン文例200事例

退院直後・移動に関する文例（1〜30）

課題：退院後、歩行に不安があり外出できない／目標：歩行器を使って安全に自宅内を移動できる／サービス内容：福祉用具貸与、訪問リハで歩行訓練
課題：骨折部の痛みで生活動作が制限されている／目標：痛みに配慮しながら基本的なADLを維持できる／サービス内容：訪問看護で疼痛コントロール、訪問リハで動作指導
課題：ベッドからの起き上がりが一人でできない／目標：電動ベッドを使い自力で起き上がれる／サービス内容：福祉用具貸与、訪問リハで起居動作訓練
課題：立ち上がり動作が不安定で転倒の危険がある／目標：手すりを使い安全に立ち上がれる／サービス内容：住宅改修で手すり設置、訪問リハで指導
課題：杖を使わずに歩き転倒リスクが高い／目標：正しく杖を使用して歩行できる／サービス内容：訪問リハで杖の使用指導、訪問介護で見守り
課題：室内の段差が昇降できない／目標：段差を解消し安全に移動できる／サービス内容：住宅改修で段差解消、訪問リハで昇降訓練
課題：退院直後で歩行距離が極端に短い／目標：少しずつ歩行距離を延ばせる／サービス内容：週2回の訪問リハで歩行訓練
課題：ベッドから車椅子への移乗に介助が必要で家族負担が大きい／目標：福祉用具で安全に移乗できる／サービス内容：スライディングボード導入、訪問リハで移乗指導
課題：車椅子操作に慣れておらず移動に不安がある／目標：自力で車椅子を操作できる／サービス内容：訪問リハで操作訓練
課題：ふらつきがあり屋内移動が不安定／目標：歩行補助具で安定して歩ける／サービス内容：歩行器を導入し、訪問リハで歩行訓練
課題：玄関の上がり框が昇降できず外出できない／目標：手すりを使い安全に出入りできる／サービス内容：住宅改修で手すり設置、訪問リハで練習
課題：松葉杖からの移行が不安／目標：T字杖や歩行器へ安全に切り替えられる／サービス内容：訪問リハで段階的な歩行指導
課題：長時間の臥床で起立性低血圧によるふらつきがある／目標：安全に離床し活動できる／サービス内容：訪問看護で体調観察、訪問リハで離床訓練
課題：退院後の住環境に手すりがなく移動が危険／目標：動線が整い安全に移動できる／サービス内容：住宅改修で手すり・滑り止め設置
課題：屋内移動時に方向転換でふらつく／目標：安定して方向転換できる／サービス内容：訪問リハでバランス訓練、福祉用具を併用
課題：退院直後で家族の介助方法が分からない／目標：家族が安全に介助できる／サービス内容：訪問リハ・訪問看護で介助指導
課題：寝室とトイレが遠く移動負担が大きい／目標：負担なく排泄場所へ移動できる／サービス内容：ポータブルトイレ導入、動線の見直し
課題：退院後に活動範囲が居室内に限られている／目標：居間まで移動し家族と過ごせる／サービス内容：訪問リハで歩行訓練、手すり設置
課題：歩行時に荷物を持てずバランスを崩す／目標：安全に物を運びながら移動できる／サービス内容：訪問リハで応用動作訓練、歩行車を検討
課題：夜間の移動でつまずきやすい／目標：夜間も安全に移動できる／サービス内容：足元灯の設置、ポータブルトイレ導入
課題：退院後すぐは長距離歩行に耐えられない／目標：休みながら必要な距離を移動できる／サービス内容：訪問リハで耐久性訓練、休息姿勢の指導
課題：屋外の段差や坂で転倒の不安が強い／目標：屋外を安全に移動できる／サービス内容：訪問リハで屋外歩行訓練、杖の選定
課題：退院後、通院のための移動手段がない／目標：安全に通院できる／サービス内容：通院等乗降介助（介護タクシー）を導入
課題：歩行時の姿勢が崩れ転倒しやすい／目標：正しい姿勢で歩行できる／サービス内容：訪問リハで姿勢矯正・歩行訓練
課題：退院後の生活全体に見守りが必要／目標：安心して在宅生活を始められる／サービス内容：訪問介護で見守り・生活援助を導入
課題：段差のある浴室・トイレへの出入りが危険／目標：安全に出入りできる／サービス内容：住宅改修で段差解消・手すり設置
課題：退院後の移動でふらつき再転倒が心配／目標：再転倒なく移動できる／サービス内容：訪問リハで転倒予防訓練、環境整備
課題：立位保持が不安定で家事の合間に転びそうになる／目標：立位を安定して保てる／サービス内容：訪問リハで立位バランス訓練、補助具を活用
課題：退院後、屋内外の移動全般に自信がない／目標：移動への自信を取り戻せる／サービス内容：訪問リハで段階的歩行訓練、成功体験を積む
課題：移動時の介助で家族が腰を痛めている／目標：家族の身体的負担を軽減する／サービス内容：福祉用具導入、訪問介護で移動支援

痛み・医療管理に関する文例（31〜55）

課題：骨折部位の痛みで活動が制限されている／目標：痛みを軽減し活動範囲を広げられる／サービス内容：訪問看護で疼痛管理、主治医と連携
課題：痛み止めや骨粗鬆症薬の管理ができない／目標：正しく服薬できる／サービス内容：訪問介護で服薬確認、薬剤師の居宅療養管理指導
課題：骨折部位に腫れがあり生活に支障がある／目標：適切なケアで腫れを軽減できる／サービス内容：訪問看護で観察・処置、弾性着衣の使用
課題：骨折部位の痛みで夜間眠れない／目標：安眠できる環境を整える／サービス内容：訪問看護で疼痛管理、寝具・体位の調整
課題：骨粗鬆症の管理が不十分で再骨折リスクが高い／目標：薬物・食事管理で骨を強くできる／サービス内容：医師・薬剤師と連携し服薬管理、栄養指導
課題：コルセットや装具の着脱が難しい／目標：適切に装具を装着できる／サービス内容：訪問看護で装具装着を確認・指導
課題：骨折後の慢性的な痛みで活動が制限されている／目標：痛みを和らげ日常生活に参加できる／サービス内容：訪問看護で疼痛観察、主治医と薬剤調整
課題：骨粗鬆症治療を継続できていない／目標：治療を継続して再骨折を予防できる／サービス内容：医師・薬剤師と連携し服薬支援
課題：骨折部位の可動域が制限され拘縮の恐れがある／目標：可動域を維持できる／サービス内容：訪問リハでROM訓練
課題：寝たきり傾向で褥瘡の危険がある／目標：褥瘡を予防できる／サービス内容：エアマット導入、訪問看護で皮膚観察、体位変換
課題：装具を正しく使用できずADLが低下している／目標：適切に装具を管理・使用できる／サービス内容：訪問看護で装着確認、OTが使用指導
課題：再骨折や体調悪化で入院を繰り返す不安が強い／目標：安心して在宅生活を継続できる／サービス内容：訪問看護で健康管理、定期的に主治医へ報告
課題：術後の創部管理に不安がある／目標：創部を清潔に保ち感染を防ぐ／サービス内容：訪問看護で創部の観察・処置
課題：痛みのため動くことを過度に避けている／目標：痛みと付き合いながら適切に動ける／サービス内容：訪問看護で疼痛評価、訪問リハで段階的運動
課題：複数の薬を服用しており飲み合わせが不安／目標：安全に服薬を続けられる／サービス内容：薬剤師の居宅療養管理指導、服薬一元管理
課題：骨折を機に持病（高血圧・糖尿病）の管理が乱れている／目標：持病を安定して管理できる／サービス内容：訪問看護で健康管理、主治医と連携
課題：痛みの訴えを家族がうまく把握できない／目標：痛みの状態を共有し適切に対応できる／サービス内容：訪問看護で評価し家族・主治医へ情報共有
課題：骨折後の浮腫が強く下肢が重い／目標：浮腫を軽減し動きやすくする／サービス内容：訪問看護で挙上・着圧ケア、運動指導
課題：骨折部の固定により清潔保持がしにくい／目標：固定部位周辺を清潔に保てる／サービス内容：訪問看護・訪問介護で清拭支援
課題：骨密度低下が進行している／目標：骨密度の維持・改善を図る／サービス内容：主治医と連携し薬物療法、栄養士による食事指導
課題：痛みで気分が落ち込み意欲が低下している／目標：痛みを和らげ前向きに過ごせる／サービス内容：訪問看護で疼痛管理、声かけと心理的支援
課題：受診のたびに体調が不安定になる／目標：負担なく定期受診を継続できる／サービス内容：通院等乗降介助、訪問看護で受診前後の体調管理
課題：服薬時間を守れず効果が安定しない／目標：決まった時間に服薬できる／サービス内容：服薬カレンダー使用、訪問介護で服薬確認
課題：骨折後の体調変化に気づきにくい／目標：異常を早期に発見できる／サービス内容：訪問看護で定期的な健康観察、家族へ観察ポイントを共有
課題：義肢装具の調整が必要だが受診が負担／目標：適切に調整した装具を使える／サービス内容：訪問看護・OTが装具を確認し、専門職へつなぐ

入浴・清潔に関する文例（56〜80）

課題：骨折後に浴槽の出入りができない／目標：入浴リフトを活用し安全に入浴できる／サービス内容：福祉用具導入、訪問介護で入浴介助
課題：浴室が滑りやすく再骨折の危険がある／目標：安全に入浴できる／サービス内容：滑り止めマット設置、訪問介護で見守り
課題：浴槽のまたぎ動作ができない／目標：浴槽手すりを使い入浴できる／サービス内容：住宅改修で手すり設置、訪問介護で支援
課題：疲れやすく入浴できない／目標：週2回入浴できる／サービス内容：訪問介護で入浴介助、デイサービス利用
課題：浴槽をまたげない／目標：シャワーチェアを使い入浴できる／サービス内容：福祉用具導入、訪問介護で支援
課題：骨折後に体力が落ち入浴で疲労が強い／目標：体力に応じて安全に入浴できる／サービス内容：訪問介護でシャワー浴を中心に支援
課題：入浴回数が減少している／目標：週2回以上入浴できる／サービス内容：訪問介護で入浴介助、デイサービス利用
課題：浴室で転倒した経験があり入浴を怖がっている／目標：安心して入浴できる／サービス内容：手すり・シャワーチェア導入、訪問介護で入浴介助
課題：骨折後に家族の入浴介助負担が大きい／目標：サービスで介助負担を軽減する／サービス内容：訪問介護で入浴介助を実施
課題：洗髪・洗身動作が一人でできない／目標：清潔を保てる／サービス内容：訪問介護で洗髪・洗身を支援
課題：上肢骨折で背中や足が洗えない／目標：全身を清潔に保てる／サービス内容：訪問介護で部分介助、自助具を活用
課題：入浴できない日が続き皮膚トラブルがある／目標：清潔を維持し皮膚を健康に保つ／サービス内容：訪問介護で清拭、訪問看護で皮膚観察
課題：浴室への移動自体が困難／目標：安全に浴室へ移動し入浴できる／サービス内容：手すり設置、訪問介護で移動・入浴介助
課題：立位での洗身が不安定／目標：座位で安全に洗身できる／サービス内容：シャワーチェア導入、訪問介護で支援
課題：デイでの入浴に不安がある／目標：安心して通所先で入浴できる／サービス内容：デイサービスで個別配慮の入浴、送迎支援
課題：入浴後の着替えに時間がかかり体が冷える／目標：速やかに着替え清潔を保てる／サービス内容：訪問介護で更衣介助、脱衣所の暖房調整
課題：足の指先まで洗えず不衛生になりやすい／目標：足部を清潔に保ち感染を防ぐ／サービス内容：訪問介護で足浴・洗身、訪問看護で観察
課題：入浴時の血圧変動が心配／目標：体調に配慮して安全に入浴できる／サービス内容：訪問看護で入浴前後の体調確認、訪問介護で介助
課題：浴室の段差で出入りが危険／目標：段差を解消し安全に入浴できる／サービス内容：住宅改修で段差解消、すのこ設置
課題：骨折部に水がかかると痛む／目標：痛みに配慮して清潔を保てる／サービス内容：訪問看護指導のもと訪問介護で部分清拭・保護
課題：入浴意欲が低下している／目標：入浴を生活習慣として続けられる／サービス内容：訪問介護で声かけ・入浴介助、デイ利用
課題：手すりがなく浴室内で立ち座りが不安定／目標：安定して立ち座りできる／サービス内容：住宅改修で縦・横手すり設置
課題：家族が日中不在で入浴を見守れない／目標：日中も安全に入浴できる／サービス内容：訪問介護で入浴介助を日中に設定
課題：湯温の調整が難しく火傷の危険がある／目標：適温で安全に入浴できる／サービス内容：訪問介護で湯温管理・見守り
課題：入浴中の転倒が心配で家族が常時付き添う／目標：家族の負担を減らし安全に入浴できる／サービス内容：訪問介護で入浴介助、福祉用具で安全確保

排泄に関する文例（81〜100）

課題：立ち上がりが困難でトイレが不安／目標：ポータブルトイレを使用し自立排泄できる／サービス内容：福祉用具導入、訪問介護で見守り支援
課題：夜間トイレまで移動できず転倒リスクがある／目標：夜間も安全に排泄できる／サービス内容：ポータブルトイレ導入、夜間の動線整備
課題：骨折後に立ち座りが不安定／目標：トイレ手すりを使い自立排泄できる／サービス内容：住宅改修で手すり設置、訪問介護で見守り
課題：排泄後の清拭が一人でできない／目標：介助を受け清潔を維持できる／サービス内容：訪問介護で排泄後の清拭支援
課題：活動量低下で便秘傾向にある／目標：排便習慣を確立できる／サービス内容：食事・水分指導、訪問介護で排泄支援
課題：夜間の排泄介助で家族が疲弊している／目標：夜間も安心して過ごせる／サービス内容：夜間対応型訪問介護、ポータブルトイレ導入
課題：トイレが狭く使いにくい／目標：安全に排泄できる／サービス内容：住宅改修で手すり設置・スペース確保
課題：立ち座りができず排尿に介助が必要／目標：ポータブルトイレで自立排泄できる／サービス内容：福祉用具導入、訪問介護で支援
課題：家族が毎回排泄介助を行い負担が大きい／目標：サービス導入で家族負担を減らす／サービス内容：訪問介護で排泄介助を一部代行
課題：トイレまでの移動が間に合わず失禁する／目標：間に合うよう環境を整え排泄できる／サービス内容：ポータブルトイレを居室に設置、訪問介護で誘導
課題：骨折後にトイレ動作全般に時間がかかる／目標：余裕を持って安全に排泄できる／サービス内容：手すり設置、訪問介護で見守り・一部介助
課題：下着の上げ下ろしが骨折で困難／目標：介助を受け清潔に排泄できる／サービス内容：訪問介護で更衣・排泄支援
課題：排泄の失敗が続き自信を失っている／目標：安心して排泄でき自尊心を保てる／サービス内容：訪問介護で配慮ある排泄支援、環境調整
課題：便座が低く立ち上がりにくい／目標：立ち上がりやすい便座で排泄できる／サービス内容：補高便座・手すりを福祉用具で導入
課題：排泄のたびに痛みが強い／目標：痛みに配慮して排泄できる／サービス内容：訪問看護で疼痛管理、訪問介護で介助
課題：水分制限で脱水・便秘が心配／目標：適切な水分摂取と排泄習慣を保てる／サービス内容：訪問看護で管理、訪問介護で水分・排泄支援
課題：夜間の頻尿で睡眠が妨げられる／目標：夜間も落ち着いて排泄・休息できる／サービス内容：ポータブルトイレ設置、訪問看護で相談
課題：おむつ交換に介助が必要で皮膚トラブルもある／目標：清潔を保ち皮膚を健康に維持する／サービス内容：訪問介護でおむつ交換、訪問看護で皮膚観察
課題：トイレへの動線に障害物が多く危険／目標：安全な動線で排泄場所へ行ける／サービス内容：訪問介護で環境整備、手すり設置
課題：排泄の自立度が下がり活動意欲も低下／目標：できる範囲で自分で排泄し意欲を保つ／サービス内容：訪問リハで動作訓練、訪問介護で必要部分のみ介助

食事・栄養に関する文例（101〜120）

課題：骨折後、台所に立てず調理ができない／目標：配食サービスで栄養を確保できる／サービス内容：配食サービス導入、訪問介護で一部調理支援
課題：活動量減少で食欲が落ちている／目標：バランスよく食事を摂れる／サービス内容：配食サービス導入、栄養士の食事指導
課題：利き腕を骨折し食事が不自由／目標：自助具を使い自力で食事できる／サービス内容：OTが自助具を選定、訪問介護で支援
課題：片手が不自由で包丁などが使えない／目標：片手用調理器具で簡単な調理ができる／サービス内容：OTが調理方法を指導、訪問介護で補助
課題：調理中に立ち続けるのが困難／目標：椅子を利用して調理できる／サービス内容：OTが調理環境を調整、訪問介護で補助
課題：骨癒合に必要な栄養が不足している／目標：骨の回復を促す栄養を摂れる／サービス内容：栄養士がメニュー調整、配食サービス導入
課題：買い物ができず食材を確保できない／目標：必要な食材を確保し栄養を保てる／サービス内容：訪問介護で買い物支援、宅配サービス導入
課題：嚥下機能が低下し食事でむせる／目標：安全に食事ができる／サービス内容：STによる嚥下訓練、訪問介護で食事介助
課題：座位保持が難しく食事が取りにくい／目標：安定した姿勢で食事できる／サービス内容：訪問リハで姿勢指導、補助具を活用
課題：一人での食事準備・後片付けが負担／目標：負担なく食生活を続けられる／サービス内容：訪問介護で調理・片付け支援、配食併用
課題：食事量が減り体重・筋力が低下している／目標：必要な栄養と体重を維持できる／サービス内容：栄養士指導、訪問看護で栄養状態を観察
課題：水分摂取が少なく脱水傾向／目標：適切に水分を摂れる／サービス内容：訪問介護で水分補給を促す、訪問看護で管理
課題：骨粗鬆症に配慮した食事ができていない／目標：カルシウム・ビタミンDを意識した食事を摂れる／サービス内容：栄養士の食事指導、配食サービス活用
課題：食欲はあるが調理が間に合わず欠食する／目標：規則正しく食事を摂れる／サービス内容：配食サービス導入、訪問介護で配膳支援
課題：固いものが噛みにくく食べられる物が偏る／目標：食べやすい形態でバランスよく摂れる／サービス内容：軟菜・きざみ食の配食、栄養士が調整
課題：食事中に疲れて最後まで食べきれない／目標：無理なく必要量を食べられる／サービス内容：訪問介護で食事介助、分割食を検討
課題：独居で食事の偏りが続いている／目標：栄養バランスの取れた食事を続けられる／サービス内容：配食サービス、訪問介護で見守り
課題：骨折後に味覚低下や食思不振がある／目標：食べる楽しみを取り戻せる／サービス内容：栄養士が嗜好を反映、デイで会食機会を確保
課題：服薬と食事のタイミングが合わない／目標：食事・服薬を適切に組み合わせられる／サービス内容：訪問介護で食事・服薬を一体的に支援
課題：低栄養から創部の治りが遅い／目標：栄養改善で回復を促す／サービス内容：栄養士指導、訪問看護で栄養・創部を観察

家事・生活援助に関する文例（121〜145）

課題：骨折後に掃除や洗濯ができない／目標：家事支援を受けながら清潔を維持できる／サービス内容：訪問介護で生活援助を導入
課題：室内が散らかり転倒しやすい／目標：整理整頓され安全に歩行できる／サービス内容：訪問介護で環境整備
課題：掃除や炊事が全くできなくなった／目標：生活環境を清潔に保てる／サービス内容：訪問介護で掃除・調理支援、配食併用
課題：洗濯ができず衣類が不潔になっている／目標：清潔な衣類で生活できる／サービス内容：訪問介護で洗濯代行、衣類整理支援
課題：ゴミ出しができず室内に溜まっている／目標：衛生的な住環境を保てる／サービス内容：訪問介護でゴミ出し・分別支援
課題：布団の上げ下ろしができない／目標：清潔な寝具で休める／サービス内容：訪問介護で寝具管理、福祉用具（電動ベッド）導入
課題：高い場所の物が取れず生活に支障／目標：必要な物を安全に使える／サービス内容：訪問介護で環境整備、収納の見直し
課題：家事全般を家族が担い負担が大きい／目標：家族の家事負担を減らせる／サービス内容：訪問介護で生活援助を実施
課題：骨折で買い物に行けず日用品が不足／目標：必要な日用品を確保できる／サービス内容：訪問介護で買い物代行、宅配利用
課題：調理器具の操作が困難で食事準備ができない／目標：座位など工夫して調理できる／サービス内容：OTが環境調整、訪問介護で補助
課題：掃除中の立位保持が不安定で危険／目標：安全に掃除を続けられる／サービス内容：訪問介護で掃除支援、福祉用具を活用
課題：洗濯物を干す・取り込む動作ができない／目標：清潔な衣類を使える／サービス内容：訪問介護で洗濯支援、室内物干しの設置
課題：季節の衣替えなど大きな家事ができない／目標：季節に応じた快適な生活を送れる／サービス内容：訪問介護で衣替え・整理支援
課題：独居で家事全般に見守りが必要／目標：安心して在宅生活を続けられる／サービス内容：訪問介護で生活援助・見守り
課題：火の元の管理が不安／目標：安全に調理・生活できる／サービス内容：訪問介護で見守り、IH等への切り替えを検討
課題：植木の水やりなど屋外の家事ができない／目標：生活の楽しみを維持できる／サービス内容：訪問介護で一部支援、動作はリハで再獲得を図る
課題：家事ができず生活意欲が低下している／目標：できる家事を再開し意欲を保つ／サービス内容：訪問リハで動作訓練、訪問介護で協働支援
課題：骨折で重い物が運べない／目標：必要な物を安全に扱える／サービス内容：訪問介護で運搬支援、福祉用具（カート等）活用
課題：調理から片付けまで一連の家事が負担／目標：無理なく食生活を維持できる／サービス内容：訪問介護で調理・片付け、配食併用
課題：住環境に転倒リスクが多く残っている／目標：安全な住環境で生活できる／サービス内容：訪問介護で環境整備、住宅改修を検討
課題：掃除が行き届かず衛生状態が悪化／目標：清潔な生活環境を維持できる／サービス内容：訪問介護で定期的な清掃支援
課題：家事の合間に休む場所がなく無理をする／目標：休息を取りながら家事ができる／サービス内容：福祉用具（椅子等）の配置、訪問介護で支援
課題：骨折で趣味の手入れ作業ができない／目標：できる範囲で趣味活動を続けられる／サービス内容：訪問リハで動作訓練、家族・訪問介護で協力
課題：家計や書類の管理動作が骨折で困難／目標：必要な手続きを続けられる／サービス内容：訪問介護で見守り・補助、関係機関と連携
課題：骨折後に全体的な家事自立度が低下／目標：サービスを活用し在宅生活を継続できる／サービス内容：訪問介護で生活援助を総合的に実施

リハビリ・筋力維持・再発予防に関する文例（146〜175）

課題：安静が続き筋力が低下している／目標：リハビリで筋力を維持・回復できる／サービス内容：訪問リハで筋力トレーニング
課題：下肢筋力低下で再転倒の危険がある／目標：筋力訓練を継続し転倒を防ぐ／サービス内容：訪問リハで下肢筋力訓練
課題：長距離を歩けず活動が制限されている／目標：徐々に歩行距離を延ばせる／サービス内容：訪問リハで歩行訓練、歩数管理
課題：自宅の階段昇降ができない／目標：手すりや介助で安全に昇降できる／サービス内容：住宅改修で手すり設置、訪問リハで練習
課題：転倒リスクが高く再骨折の恐れがある／目標：転倒を予防し安全に生活できる／サービス内容：住宅改修、訪問リハで転倒予防訓練
課題：骨折部位の関節拘縮の恐れがある／目標：可動域訓練で関節機能を維持できる／サービス内容：訪問リハでROM訓練
課題：松葉杖から杖歩行への切り替えが不安／目標：杖を正しく使用して歩行できる／サービス内容：訪問リハで歩行指導
課題：外出時に転倒の恐れがある／目標：安全に外出できる／サービス内容：訪問リハで屋外歩行訓練、同行支援
課題：恐怖心で歩く練習が進まない／目標：安心して歩行練習ができる／サービス内容：訪問リハで心理面に配慮した段階的訓練
課題：長期臥床で呼吸筋が弱っている／目標：呼吸機能を維持・改善できる／サービス内容：訪問リハで呼吸訓練
課題：再転倒への注意が薄い／目標：生活習慣を見直し再骨折を防ぐ／サービス内容：訪問リハで転倒予防指導、住宅改修
課題：日常的に転倒予防体操をしていない／目標：毎日体操を継続できる／サービス内容：訪問リハで体操指導、デイで実践
課題：認知症もありリハビリを拒否しがち／目標：楽しみながらリハビリに参加できる／サービス内容：訪問リハでゲーム性を持たせた訓練
課題：立ち上がり動作が不安定／目標：安定して立ち上がれる／サービス内容：訪問リハで立ち上がり訓練、手すり活用
課題：段差昇降の自立度が低い／目標：段差を安全に昇降できる／サービス内容：訪問リハで昇降訓練、住宅改修を併用
課題：バランス能力が低下している／目標：バランスを保ち転倒を防ぐ／サービス内容：訪問リハでバランス訓練
課題：歩行フォームが崩れ転倒しやすい／目標：正しいフォームで歩行できる／サービス内容：訪問リハで歩行・姿勢矯正
課題：リハ意欲が続かない／目標：意欲を保ちリハを継続できる／サービス内容：訪問リハで目標設定・声かけ、成功体験を積む
課題：退院後にリハの機会が減り機能低下が心配／目標：在宅でリハを継続できる／サービス内容：訪問リハ・デイケアを組み合わせる
課題：屋外の不整地で歩行が不安定／目標：屋外でも安定して歩ける／サービス内容：訪問リハで応用歩行訓練
課題：体力低下で連続歩行が続かない／目標：必要な距離を歩ける体力をつける／サービス内容：訪問リハで耐久性訓練
課題：片麻痺を伴い歩行が困難／目標：装具・補助具で安全に歩行できる／サービス内容：訪問リハで歩行訓練、装具の調整
課題：再骨折予防の生活指導が必要／目標：転倒しにくい生活習慣を身につける／サービス内容：訪問リハで生活指導、環境調整
課題：骨折後にフレイルが進行している／目標：活動量を確保しフレイルを防ぐ／サービス内容：訪問リハ・デイで運動、栄養指導を併用
課題：立位・歩行の持久力が低い／目標：日常生活に必要な持久力を保てる／サービス内容：訪問リハで持久力訓練
課題：退院後の機能維持の見通しが立たない／目標：段階的に機能を回復できる／サービス内容：訪問リハで計画的な訓練、定期評価
課題：歩行補助具を正しく使えず転倒リスクがある／目標：補助具を正しく使い歩行できる／サービス内容：訪問リハで使用方法を指導
課題：家族と一緒に運動を続けたい／目標：家族の協力で運動を習慣化できる／サービス内容：訪問リハで家族へ運動指導
課題：骨折を機に要介護度が進行しそう／目標：機能を維持し進行を予防できる／サービス内容：訪問リハ・デイで継続的な機能訓練
課題：転倒予防の住環境評価がされていない／目標：住環境のリスクを減らせる／サービス内容：リハ職が住環境を評価し住宅改修を提案

心理・社会参加・家族支援に関する文例（176〜200）

課題：再骨折を恐れて活動量が減少している／目標：自信を持って安全に生活できる／サービス内容：訪問リハで段階的運動、家族へ心理的支援
課題：骨折を契機に気分が落ち込み引きこもりがち／目標：前向きに生活できる／サービス内容：デイサービスで交流機会、ケアマネが心理支援
課題：外出を控え社会交流が減少している／目標：地域活動や趣味に再び参加できる／サービス内容：デイサービスや地域サロンを利用
課題：趣味を諦め生活意欲が低下している／目標：趣味を継続・再開できる／サービス内容：訪問リハで必要な動作訓練、家族と協力
課題：家族への依存が強まっている／目標：できる部分は本人が行えるようにする／サービス内容：訪問介護で必要部分のみ介助、訪問リハで自立支援
課題：骨折後に介護量が増え家族が疲弊している／目標：家族の介護負担を軽減できる／サービス内容：ショートステイ利用、訪問介護導入
課題：再入院を繰り返し生活不安が強い／目標：在宅生活を安定して継続できる／サービス内容：訪問看護で健康観察、主治医と連携
課題：骨折を機に外出への恐怖心が強い／目標：安心して外出できる／サービス内容：訪問リハで屋外歩行訓練、同行支援で成功体験
課題：閉じこもりからうつ傾向が見られる／目標：気分を前向きに保ち生活に参加できる／サービス内容：デイサービス利用、訪問時の声かけ
課題：バスや電車を利用できず外出が困難／目標：外出手段を確保し社会参加できる／サービス内容：通院等乗降介助（介護タクシー）を導入
課題：夜間の不安が強く眠れない／目標：安心して夜間を過ごせる／サービス内容：訪問看護で相談対応、夜間対応型サービスを検討
課題：本人が支援を拒みがちで孤立している／目標：必要な支援を受け入れ孤立を防ぐ／サービス内容：信頼関係を築きながら段階的にサービス導入
課題：家族が介護方法に悩み孤立している／目標：家族が安心して介護を続けられる／サービス内容：家族へ介護指導、相談支援・レスパイト利用
課題：骨折後に役割を失い自己肯定感が低下／目標：役割や生きがいを取り戻せる／サービス内容：デイで役割づくり、できる活動を支援
課題：近所付き合いが途絶え孤独感が強い／目標：地域とのつながりを取り戻せる／サービス内容：地域サロン・デイの利用、見守り体制づくり
課題：独居で緊急時の対応が不安／目標：緊急時に備え安心して暮らせる／サービス内容：緊急通報装置の利用、訪問サービスで見守り
課題：骨折後に外出意欲が大きく低下している／目標：少しずつ外出機会を増やせる／サービス内容：デイの送迎利用、訪問リハで屋外訓練
課題：家族が就労しており日中の見守りができない／目標：日中も安全に過ごせる／サービス内容：デイサービス、訪問介護で日中支援
課題：本人と家族で支援方針にずれがある／目標：双方が納得できる支援を組み立てる／サービス内容：サービス担当者会議で意向を調整
課題：骨折後の将来に強い不安を抱えている／目標：見通しを持ち安心して生活できる／サービス内容：ケアマネが定期面談、多職種で情報共有
課題：介護による家族の就労・生活が圧迫されている／目標：家族が生活を維持しながら介護できる／サービス内容：ショートステイ・訪問介護でレスパイト確保
課題：骨折を機に認知機能の低下が疑われる／目標：早期に評価し適切な支援につなぐ／サービス内容：主治医・専門医へ相談、訪問看護で観察
課題：本人が自宅での生活継続を強く希望している／目標：安全に在宅生活を継続できる／サービス内容：訪問系サービスを組み合わせ在宅支援体制を構築
課題：退院後の生活全体に総合的な支援が必要／目標：多面的な支援で在宅生活を継続できる／サービス内容：訪問介護・看護・リハ・デイを組み合わせ総合支援
課題：骨折後、全体的に生活自立度が低下している／目標：サービスを活用し自立した生活を取り戻す／サービス内容：多職種連携で計画的に自立支援を進める

注意：必ずアセスメントに基づき個別化を文例はたたき台です。骨折部位・回復段階・既往・住環境・本人や家族の意向によって必要な支援は変わります。主治医やリハ職と連携し、利用者ごとの状態に合わせて文言を調整してください。

回復段階別の支援の組み立て例（第2表イメージ）

同じ骨折後でも、回復段階によって優先すべき支援は変わります。第2表（居宅サービス計画書(2)）に落とし込む際の組み立て例を、段階別に整理しました。

段階	課題（ニーズ）の例	目標	サービス内容
退院直後	歩行・移動が不安定で転倒の危険がある	福祉用具を使い安全に屋内移動できる	福祉用具貸与、訪問リハ、住宅改修（手すり）
回復期	筋力・活動量が低下し外出を控えている	歩行距離を延ばし外出を再開できる	訪問リハ・デイケアで機能訓練、屋外歩行訓練
安定期	再骨折・転倒のリスクが残っている	転倒なく在宅生活を継続できる	転倒予防体操、骨粗鬆症の服薬・栄養管理、環境整備