入院中のモニタリングはどうする？ケアマネの対応と記録の書き方【記入例つき】

担当利用者が入院すると、「モニタリングはどうすれば？」「訪問できないけど実施扱いになる？」「記録はどう書く？」と悩むケアマネジャーは多いはずです。対応を誤ると記録不備や算定ミスにつながることもあります。この記事では、入院中で通常のモニタリングができない場合の正しい対応と記録の書き方を、実務目線でわかりやすく解説します。

在宅支援を前提とする居宅介護支援では、入院は「支援が止まる期間」ではなく退院後の生活を左右する重要な準備期間です。ここでどれだけ情報収集と調整ができるかが、ケアマネの力量を分けます。順に整理していきましょう。

入院中は原則「居宅サービス利用がない状態」

まず大前提として、入院中は居宅サービスの利用がありません。訪問介護・デイサービス・福祉用具貸与・訪問看護などは、原則として中止になります。

そのため、通常の「居宅訪問によるモニタリング」は実施できません。ただし、モニタリングが完全に不要になるわけではない、という点が重要です。

新人

利用者さんが入院したら、もうモニタリングはしなくていいんですか？

先輩

居宅訪問はできないけれど、状況確認と記録は必要よ。「退院支援の準備期間」と考えると、やることがはっきり見えてくるわ。

入院中でもケアマネが行うべきこと

訪問できなくても、入院中にやるべきことは多くあります。次の3点を押さえましょう。

① 入院情報の把握

まず行うべきは、入院理由・病状・治療方針の確認です。ここを把握しないと退院支援が遅れます。

• 入院理由（転倒・肺炎・脳梗塞など）
• 手術の有無と治療内容
• ADL（日常生活動作）の変化予測
• 退院見込み時期
• 退院後の生活への影響

② 医療機関との情報共有

可能であれば、病棟看護師・医療ソーシャルワーカー（MSW）・主治医と情報を共有します。とくに重要なのは、退院調整カンファレンスへの参加と退院時のサービス再調整です。入院中は「モニタリング」というより「退院支援準備期間」と捉えると整理しやすくなります。

③ 家族への状況確認

本人と直接会えない場合は、家族からの情報収集が重要です。現在の状態、家族の不安、退院後の希望（在宅復帰か施設か）などを確認します。家族支援もケアマネの大切な役割です。

入院中のモニタリングは実施扱いになるの？

多くのケアマネが悩むポイントです。原則として、入院中は居宅にいないため、通常の訪問モニタリングは実施できません。利用サービスもない状態になります。

では何を記録すればよいのか。入院中は、入院の事実・情報収集の内容・今後の支援方針を整理して記録します。状況確認と記録自体は続ける、という姿勢が基本です。

入院中モニタリング記録の書き方例

記録は「入院事実・情報収集内容・今後の支援方針」が明確になるように書きます。以下はそのまま参考にできる記入例です。

記入例①（入院直後・状態把握）

「〇月〇日より〇〇病院へ入院中。肺炎にて治療中。病棟看護師より状態を確認。ADL低下が予測されるため、退院後のサービス調整が必要と判断。引き続き情報収集を行う。」

記入例②（訪問不可・家族確認）

「入院中のため居宅訪問は未実施。家族より病状を確認。退院時期は未定。退院支援カンファレンスに参加予定。」

記入例③（退院後を見据えた調整）

「主治医より、退院後は車椅子生活となる可能性ありとの情報。福祉用具の再選定および住宅環境の見直しが必要。退院前カンファレンスで再調整予定。」

新人

記録には何を書けば過不足ないですか？

先輩

「いつ・どこに・なぜ入院したか」「誰から何を確認したか」「今後どうするか」の3点を必ず残すこと。これがそろえば十分よ。

入院が長期化した場合はどうする？

長期入院になりそうな場合は、在宅復帰の可能性・施設入所の検討・要介護度変更の可能性を見極めます。状況に応じて、次のような手続きが必要になることもあります。

• 区分変更申請（ADLや状態が大きく変化した場合）
• 介護保険サービスの一旦終了
• 契約終了の手続き

在宅復帰の見込みが乏しい長期入院では、居宅介護支援としての関わりを終了するか継続するかの判断が必要です。これも保険者の取扱いを確認のうえ進めましょう。

退院前に必ず行うべきこと

① 退院前カンファレンスへの参加

医師・看護師・MSW・リハビリ職・家族と情報を共有します。退院後の生活像をすり合わせる重要な場です。

② サービスの再構築

入院前と同じプランで良いとは限りません。ADL低下・認知機能低下・医療依存度の上昇があれば、プランの全面見直しが必要になります。

入院中に注意すべきこと

入院中に何もしないことが、最も大きなリスクです。次の点に注意しましょう。

• 連絡を放置しない（病院・家族とこまめに連絡を取る）
• 家族支援を怠らない（不安に寄り添う）
• 退院日直前に慌てない（早めに準備を始める）
• 記録を確実に残す
• 多職種との情報共有を徹底する

入院中ケアマネが動く流れ（ステップ）

• ① 入院の把握入院の事実・理由・病院を確認し、記録に残します。
• ② 情報収集病棟看護師・MSW・主治医・家族から病状と退院見込みを確認します。
• ③ 退院支援の準備退院後の生活像を想定し、必要なサービス・福祉用具を検討します。
• ④ 退院前カンファレンス多職種で情報共有し、退院後のプランを再構築します。

よくある質問