【コピペOK】訪問看護のケアプラン文例300事例｜医療管理・看取り・加算まで

2025年4月5日2026年6月7日

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訪問看護のケアプランを作るたびに、「医療保険と介護保険の使い分けがわかりにくい」「特別管理加算やターミナルケア加算の書き方に自信がない」と手が止まっていませんか。本記事では現役ケアマネジャーの視点で、訪問看護のケアマネジメントの基本から、そのままコピペで使えるケアプラン文例300事例までを一気に整理しました。健康観察・服薬・医療処置・看取り・認知症・疾患別・多職種連携・加算まで網羅しているので、担当ケースに合わせてアレンジするだけで第2表が完成します。

この記事でわかること

訪問看護のサービス内容と、介護保険・医療保険の使い分けの基準
監査・実地指導で見られるケアプラン記載のチェックポイント
場面別・疾患別・加算別に整理したコピペOKの文例300事例
特別管理加算・24時間対応体制加算・ターミナルケア加算の書き方のコツ
そのまま使うと危険なNG表現と、修正のポイント

訪問看護とは｜サービス内容と保険の使い分け

訪問看護は、主治医の訪問看護指示書に基づいて、看護師や保健師、理学療法士などが利用者の自宅を訪問して提供する医療系サービスです。慢性疾患の管理から医療処置、リハビリ、終末期の看取りまで対応範囲が広く、在宅生活を医療面から支える中核サービスといえます。

新人

訪問看護って、介護保険と医療保険のどちらで使うのか迷ってしまいます。判断の基準はありますか？

先輩

基本は「要介護・要支援認定者は介護保険」よ。ただし末期がん・神経難病・特別訪問看護指示書による頻回訪問・精神科訪問看護は医療保険になるの。ここを外すと給付の根拠が崩れるから、最初に確認しましょうね。

訪問看護の主なサービス内容

バイタルチェック・健康観察・病状の経過観察
服薬管理・症状観察・医療処置（褥瘡処置・点滴・吸引・経管栄養管理など）
カテーテル・人工肛門・在宅酸素・人工呼吸器などの医療機器管理
リハビリテーション（PT・OT・ST）
終末期ケア（疼痛緩和・看取り支援）と家族への心理的支援
主治医・多職種との連携、家族への医療的ケア指導

介護保険・医療保険の使い分け早見表

区分	介護保険の訪問看護	医療保険の訪問看護
対象	要介護・要支援認定を受けた人	認定外の人、または末期がん・神経難病等の特定条件
主な利用ケース	一般的な慢性疾患の管理	末期がん・神経難病・特別管理対象・精神科訪問看護等
給付限度	区分支給限度基準額の範囲内	原則制限なし（要件あり）
頻回訪問	限度額の範囲で調整	特別訪問看護指示書で2週間以内の頻回訪問が可能

ポイント：保険優先の原則末期がんや神経難病などで特別訪問看護指示書が出ている期間は、要介護認定を受けていても医療保険の訪問看護が優先されます。給付管理から外れるため、提供票・給付管理票の扱いに注意しましょう。

訪問看護のケアプラン作成の基本ルール

訪問看護をケアプランに位置づけるときは、「誰の指示で・何を・どの頻度で・どんな体制で」が読み取れる記載にするのが基本です。抽象的な「訪問看護」だけでは、監査・実地指導で具体性不足を指摘されやすくなります。

ケアプラン記載の主要ポイント

主治医の訪問看護指示書に基づく支援内容であることを明確にする
訪問頻度・曜日・時間帯を具体的に書く
医療処置・観察項目を「何をするのか」が伝わる粒度で書く
24時間対応体制・緊急時対応の有無を反映する
特別管理加算など算定要件と支援内容の整合をとる
主治医・訪問介護・薬剤師など多職種連携を盛り込む

監査・実地指導で見られる10のチェックポイント

訪問看護指示書があるか
指示書の有効期間（最大6カ月）内か
訪問頻度・時間が指示書と整合しているか
医療処置の内容が支援に反映されているか
24時間対応体制加算の算定要件を満たすか
特別管理加算・緊急時訪問看護加算の要件を満たすか
ターミナルケア加算の要件（死亡前14日以内に2日以上）を満たすか
介護保険・医療保険の使い分けの根拠が明確か
訪問看護報告書が保管されているか
多職種連携が記録として文書化されているか

そのまま使うと危険なNG表現と修正例

Before（NG例）	問題点	After（OK例）
訪問看護	内容が不明で具体性なし	訪問看護（健康観察・服薬管理）／週1回火 10:00〜11:00
医療管理	抽象的で何をするか不明	訪問看護（バイタル測定・血圧管理・服薬遵守確認）／週2回
処置	処置内容が特定できない	訪問看護（褥瘡処置・皮膚観察）／週3回月水金 13:00〜14:00

注意：算定要件は最新の告示を確認加算の単位数や算定要件は介護報酬改定で見直されることがあります。本記事の文例は記載のひな型です。実際の算定にあたっては最新年度の介護報酬告示・解釈通知と保険者の取り扱いを必ず確認してください。

訪問看護のケアプラン文例300事例【コピペOK】

ここからは場面別・疾患別・加算別に300事例を掲載します。番号は通し番号です。利用者の状態や指示書の内容に合わせ、曜日・時間・頻度を書き換えてご活用ください。

新人

文例をそのまま貼り付けても大丈夫でしょうか？

先輩

ひな型として使うのはOKよ。ただし指示書の内容・本人の同意・実際の訪問実態と必ず一致させてね。コピペしっぱなしで実態とズレると、それこそ指導の対象になるから気をつけて。

① 健康観察・バイタル管理（No.1〜30）

訪問看護（健康観察・バイタル測定）／週1回火 10:00〜11:00
訪問看護（バイタル管理・血圧・脈拍・SpO2）／週2回月木 14:00〜15:00
訪問看護（健康状態評価・服薬遵守確認）／週1回水 10:00〜11:00
訪問看護（高齢者の継続健康観察）／月2回第1・3木 10:00〜11:00
訪問看護（要支援者の介護予防的訪問看護）／月1回第2火 10:00〜11:00
訪問看護（独居高齢者の安否確認・健康観察）／週2回月木 10:00〜11:00
訪問看護（バイタル変動の継続モニタリング）／週1回木 14:00〜15:00
訪問看護（体温・脈拍・呼吸数のモニタリング）／週1回月 10:00〜11:00
訪問看護（食事摂取量・水分摂取量の評価）／週1回火 10:00〜11:00
訪問看護（排泄パターンの把握・記録）／週1回木 10:00〜11:00
訪問看護（睡眠パターンの把握）／月1回第3水 14:00〜15:00
訪問看護（体重測定・栄養状態評価）／月1回第2金 10:00〜11:00
訪問看護（皮膚状態の継続観察）／週1回火 13:00〜14:00
訪問看護（食事・排泄・睡眠の総合評価）／週1回
訪問看護（認知症の認知機能評価）／月1回第3木 10:00〜11:00
訪問看護（精神症状の観察）／週1回月 14:00〜15:00
訪問看護（疼痛のモニタリング・NRS評価）／週2回
訪問看護（誤嚥兆候の継続観察）／週2回
訪問看護（脱水・熱中症予防の観察）／週1回（夏季強化）
訪問看護（感染症予防教育・観察）／月1回
訪問看護（認定更新前の健康評価）／認定有効期間終了前
訪問看護（区分変更時の状態評価）／状態変化時
訪問看護（退院後の集中健康観察）／週3回（3カ月間）
訪問看護（看取り期の継続観察）／毎日
訪問看護（在宅酸素併用者のSpO2管理）／週2回
訪問看護（要介護5の包括的健康観察）／週3回
訪問看護（高齢心不全の浮腫・体重モニタリング）／週1回
訪問看護（COPD症状の継続観察）／週2回
訪問看護（認知症の進行段階評価）／月1回
訪問看護（健康日誌の作成支援）／週1回

② 服薬管理（No.31〜55）

訪問看護（服薬管理・お薬カレンダーセット）／週1回月 10:00〜10:30
訪問看護（服薬遵守確認・残薬整理）／週1回火 14:00〜14:30
訪問看護（インスリン自己注射の管理・指導）／週3回火木土 7:30〜8:00
訪問看護（インスリン注射の代行）／週3回（指示書あり）
訪問看護（多剤併用の服薬整理）／週1回（訪問薬剤師連携）
訪問看護（認知症対応の服薬支援）／週2回月木 10:00〜10:30
訪問看護（1包化薬の管理）／週1回月 10:00〜10:30
訪問看護（経管投与薬の準備・投与）／毎日朝・昼・夜
訪問看護（麻薬管理・疼痛緩和）／週3回月水金 14:00〜15:00
訪問看護（注射薬の管理・実施）／週○回（指示書あり）
訪問看護（点滴管理）／週○回（指示書あり）
訪問看護（坐薬・貼付剤の管理）／必要時
訪問看護（点眼薬・点鼻薬等の使用指導）／月1回
訪問看護（軟膏塗布の継続）／週○回
訪問看護（服薬副作用の観察）／週1回
訪問看護（抗凝固薬使用者のPT-INR等の管理）／月1回
訪問看護（精神科薬の服薬管理）／週1回
訪問看護（向精神薬の服薬支援）／週○回
訪問看護（服薬カレンダー・お薬手帳の管理）／週1回
訪問看護（家族への服薬指導）／月1回
訪問看護（介護職員等への服薬連携指導）／月1回
訪問看護（残薬の主治医報告）／月1回
訪問看護（服薬時間と栄養剤投与時刻の調整）／毎日
訪問看護（経口困難時の代替投与経路の相談）／必要時
訪問看護（服薬副作用の早期発見）／継続観察

③ 医療処置（No.56〜85）

褥瘡処置（10例）

訪問看護（褥瘡処置：仙骨部）／週3回月水金 13:00〜14:00
訪問看護（褥瘡処置：踵部）／週3回月水金 14:00〜15:00
訪問看護（褥瘡前段階の発赤処置）／週2回月木 13:00〜13:30
訪問看護（褥瘡治癒後の継続観察）／週1回
訪問看護（皮膚保護剤の塗布）／週1回
訪問看護（褥瘡の評価・記録）／週○回
訪問看護（家族への体位変換指導）／週1回
訪問看護（褥瘡治療材料の管理）／週○回
訪問看護（栄養状態と褥瘡の関連評価）／月1回
訪問看護（皮膚科専門医との連携）／月1回

カテーテル・チューブ管理（10例）

訪問看護（膀胱留置カテーテル交換）／月1回第3金 14:00〜15:00
訪問看護（自己導尿の指導）／週1回（必要時）
訪問看護（CVカテーテル管理）／週2回月木 13:00〜14:00
訪問看護（点滴管理）／週○回
訪問看護（胃ろう周囲の管理）／週2回火金 13:00〜14:00
訪問看護（経鼻胃管の管理）／週○回
訪問看護（腸ろうの管理）／週○回
訪問看護（PTEG管理）／週○回
訪問看護（ストマケア）／週1回木 14:00〜15:00
訪問看護（人工肛門・人工膀胱の管理）／週○回

吸引・呼吸ケア（10例）

訪問看護（喀痰吸引：口腔内）／毎日 9:00・19:00
訪問看護（喀痰吸引：気管カニューレ内）／毎日 4回
訪問看護（呼吸状態の継続観察）／毎日
訪問看護（在宅酸素療法の管理）／週1回月 10:00〜11:00
訪問看護（人工呼吸器の管理）／週○回
訪問看護（NPPV〈非侵襲的陽圧換気〉の管理）／週○回
訪問看護（気管切開後の管理）／毎日
訪問看護（口腔ケアと吸引の連携）／毎日
訪問看護（呼吸リハビリ）／週○回
訪問看護（呼吸困難時の対応指導）／必要時

④ 看取り・終末期ケア（No.86〜115）

訪問看護（24時間対応体制）／随時オンコール
訪問看護（疼痛緩和ケア）／毎日 14:00〜15:00
訪問看護（麻薬管理・疼痛コントロール）／毎日
訪問看護（終末期の継続的状態観察）／毎日
訪問看護（呼吸困難の緩和ケア）／毎日
訪問看護（不安・倦怠感への対応）／毎日
訪問看護（看取り直前の継続的見守り）／随時
訪問看護（家族への身体変化の説明）／毎日
訪問看護（家族のグリーフケア準備）／週○回
訪問看護（ターミナルケア加算の算定）／死亡前14日以内
訪問看護（看取りに向けたACPの実施）／週1回
訪問看護（多職種カンファレンス参加）／月1回
訪問看護（訪問診療医との緊密連携）／毎日
訪問看護（死亡確認時の看取り対応）／看取り当日
訪問看護（看取り後の家族訪問）／看取り後1週間以内
訪問看護（家族のグリーフケア訪問）／看取り後1カ月後
訪問看護（がん末期の症状管理）／毎日
訪問看護（神経難病終末期のケア）／毎日
訪問看護（心不全終末期のケア）／毎日
訪問看護（COPD終末期のケア）／毎日
訪問看護（認知症終末期のケア）／毎日
訪問看護（老衰の見守り）／毎日
訪問看護（緩和ケア専門家との連携）／月1回
訪問看護（看取り場所の意思決定支援）／週1回
訪問看護（急変時対応の家族指導）／随時
訪問看護（鎮痛剤の調整支援）／必要時
訪問看護（口腔ケア・清潔保持）／毎日
訪問看護（食事・水分摂取の評価）／毎日
訪問看護（看取り前のお別れの時間の支援）／随時
訪問看護（家族の心理的支援）／毎日

⑤ リハビリテーション（PT・OT・ST）（No.116〜140）

訪問看護（PT：歩行訓練）／週2回火金 10:00〜11:00
訪問看護（PT：関節可動域訓練）／週2回月木 13:00〜14:00
訪問看護（PT：起居動作訓練）／週2回水土 10:00〜11:00
訪問看護（PT：転倒予防プログラム）／週1回木 10:00〜11:00
訪問看護（PT：呼吸リハビリ）／週2回火金 10:00〜11:00
訪問看護（PT：拘縮予防）／週○回
訪問看護（OT：ADL訓練）／週1回木 14:00〜15:00
訪問看護（OT：自助具指導）／週1回（初期集中）
訪問看護（OT：上肢機能訓練）／週1回火 10:00〜11:00
訪問看護（OT：作業活動・趣味活動）／週1回
訪問看護（OT：高次脳機能リハビリ）／週1回
訪問看護（OT：認知リハビリ）／週1回
訪問看護（ST：嚥下訓練）／週1回水 13:00〜14:00
訪問看護（ST：構音訓練）／週○回
訪問看護（ST：失語症対応）／週○回
訪問看護（ST：摂食嚥下リハビリ）／週○回
訪問看護（ST：コミュニケーション訓練）／週1回
訪問看護（リハビリ：自宅環境での動作訓練）／週○回
訪問看護（リハビリ：屋外歩行訓練）／週1回
訪問看護（PT・OT・ST合同訓練）／週1回
訪問看護（リハビリ目標の3カ月評価）／3カ月ごと
訪問看護（リハビリマネジメントの実施）／週○回
訪問看護（介護予防：機能訓練）／週1回
訪問看護（介護予防：複合的支援）／週○回
訪問看護（リハビリ実施状況の主治医報告）／月1回

⑥ 認知症ケア（No.141〜160）

訪問看護（認知症の継続観察）／週1回
訪問看護（BPSD対応の状態観察）／週○回
訪問看護（認知症外来との連携）／月1回
訪問看護（認知症の服薬管理）／週○回
訪問看護（認知症対応型サービスの調整）／月○回
訪問看護（家族の認知症介護スキル指導）／月1回
訪問看護（推定意思の継続把握）／毎日
訪問看護（認知症初期の介入）／週1回
訪問看護（中等度認知症のBPSD対応）／週○回
訪問看護（重度認知症の身体管理）／週○回
訪問看護（若年性認知症への対応）／週○回
訪問看護（レビー小体型認知症の症状管理）／週○回
訪問看護（前頭側頭型認知症の行動症状対応）／週○回
訪問看護（介護拒否時の対応）／随時
訪問看護（夜間不穏への対応）／必要時
訪問看護（認知症終末期のケア）／毎日
訪問看護（家族のレスパイトを視野に入れた支援）／月1回
訪問看護（成年後見制度の活用支援）／月○回
訪問看護（意思決定支援ガイドラインに沿った関わり）／毎回
訪問看護（認知症の進行段階評価）／月1回

⑦ 疾患別の訪問看護（No.161〜210）

心不全・心疾患（8例）

訪問看護（心不全症状の継続観察）／週2回
訪問看護（体重・浮腫のモニタリング）／週2回
訪問看護（塩分・水分管理の指導）／週1回
訪問看護（心不全の服薬管理）／週○回
訪問看護（ペースメーカー管理）／週○回
訪問看護（在宅酸素併用の管理）／週○回
訪問看護（心不全終末期のケア）／毎日
訪問看護（心不全急性増悪時の対応）／随時

糖尿病（6例）

訪問看護（血糖管理・インスリン管理）／週3回火木土
訪問看護（血糖測定）／週3回
訪問看護（フットケア）／週1回
訪問看護（食事療法の指導）／月1回
訪問看護（糖尿病性合併症の管理）／週○回
訪問看護（低血糖発作の対応指導）／月1回

脳血管疾患（6例）

訪問看護（再発予防の継続観察）／週1回
訪問看護（血圧管理）／週○回
訪問看護（高次脳機能障害への対応）／週○回
訪問看護（嚥下評価・管理）／週○回
訪問看護（PT・OT・ST合同支援）／週○回
訪問看護（再発兆候の早期発見）／継続

呼吸器疾患・COPD（6例）

訪問看護（呼吸状態の継続観察）／週○回
訪問看護（在宅酸素療法の管理）／週○回
訪問看護（呼吸リハビリ）／週○回
訪問看護（吸入療法の管理）／週○回
訪問看護（感染予防教育）／月1回
訪問看護（COPD急性増悪時の対応）／随時

パーキンソン病（5例）

訪問看護（ON/OFF評価・服薬管理）／週○回
訪問看護（嚥下機能評価）／週○回
訪問看護（転倒予防）／週○回
訪問看護（神経内科主治医との連携）／月1回
訪問看護（進行段階の継続評価）／月1回

ALS・神経難病（5例）

訪問看護（ALS進行段階の評価）／週○回
訪問看護（人工呼吸器管理）／毎日
訪問看護（喀痰吸引）／毎日
訪問看護（コミュニケーション支援）／週○回
訪問看護（神経難病終末期ケア）／毎日

末期がん（5例）

訪問看護（がん末期の症状管理）／毎日
訪問看護（疼痛緩和・麻薬管理）／毎日
訪問看護（緩和ケアチームとの連携）／週○回
訪問看護（がん終末期のグリーフケア）／週○回
訪問看護（在宅看取りの支援）／毎日

その他の疾患（9例）

訪問看護（透析患者の管理）／週○回
訪問看護（精神疾患の症状管理）／週○回
訪問看護（褥瘡管理）／週○回
訪問看護（経管栄養者の管理）／毎日
訪問看護（HOT利用者の管理）／週○回
訪問看護（慢性疼痛の管理）／週○回
訪問看護（認知症終末期のケア）／毎日
訪問看護（複合疾患の包括的管理）／週○回
訪問看護（介護予防的訪問看護）／月1回

⑧ 24時間対応・緊急時対応（No.211〜230）

訪問看護（24時間対応体制加算）／随時オンコール
訪問看護（緊急時訪問看護加算）／随時
訪問看護（夜間の緊急訪問）／随時
訪問看護（休日の緊急訪問）／随時
訪問看護（急変時対応）／随時
訪問看護（看取り直前の連続訪問）／随時
訪問看護（24時間オンコール体制）／随時
訪問看護（電話相談対応）／随時
訪問看護（緊急時の主治医連絡）／随時
訪問看護（救急搬送同行）／随時
訪問看護（家族からの緊急相談対応）／随時
訪問看護（介護職からの緊急相談対応）／随時
訪問看護（急性増悪時の頻回訪問）／随時
訪問看護（術後の急変対応）／随時
訪問看護（看取り当日の対応）／随時
訪問看護（家族不在時の緊急対応）／随時
訪問看護（自然災害時の対応）／随時
訪問看護（停電時の医療機器対応）／随時
訪問看護（感染症発生時の対応）／随時
訪問看護（多職種への緊急情報共有）／随時

⑨ 家族支援・教育的支援（No.231〜250）

訪問看護（家族への医療管理指導）／月1回
訪問看護（家族の介護スキル習得支援）／週1回
訪問看護（経管栄養手技の家族指導）／週1回
訪問看護（喀痰吸引手技の家族指導）／週1回
訪問看護（褥瘡予防ケアの家族指導）／月1回
訪問看護（オムツ交換の家族指導）／月1回
訪問看護（体位変換の家族指導）／月1回
訪問看護（口腔ケアの家族指導）／月1回
訪問看護（服薬管理の家族指導）／月1回
訪問看護（食事介助の家族指導）／月1回
訪問看護（緊急時対応の家族指導）／月1回
訪問看護（在宅酸素管理の家族指導）／月1回
訪問看護（人工呼吸器管理の家族指導）／月1回
訪問看護（家族の心理的支援）／週○回
訪問看護（家族介護者教室の紹介）／必要時
訪問看護（家族会への情報提供）／月1回
訪問看護（介護負担軽減の助言）／月1回
訪問看護（家族のレスパイト調整）／必要時
訪問看護（看取り後のグリーフケア）／看取り後1〜2週間
訪問看護（家族のメンタルヘルス支援）／月1回

⑩ 多職種連携（No.251〜280）

訪問看護（主治医との連絡）／随時
訪問看護（訪問診療医との情報共有）／月1回
訪問看護（訪問介護との連携）／月1回
訪問看護（訪問薬剤師との連携）／月1回
訪問看護（訪問歯科衛生士との連携）／月1回
訪問看護（訪問リハビリとの連携）／月1回
訪問看護（通所介護との連携）／月1回
訪問看護（通所リハビリとの連携）／月1回
訪問看護（ショートステイとの連携）／月○回
訪問看護（福祉用具事業所との連携）／月○回
訪問看護（緩和ケアチームとの連携）／月○回
訪問看護（認知症外来との連携）／月1回
訪問看護（精神科主治医との連携）／月1回
訪問看護（神経内科との連携）／月1回
訪問看護（循環器内科との連携）／月1回
訪問看護（呼吸器内科との連携）／月1回
訪問看護（透析クリニックとの連携）／週○回
訪問看護（病院MSWとの連携）／必要時
訪問看護（地域包括支援センターとの連携）／月1回
訪問看護（成年後見人との連携）／月○回
訪問看護（民生委員との連携）／月○回
訪問看護（多職種カンファレンスへの参加）／月1回
訪問看護（退院前カンファレンスへの参加）／必要時
訪問看護（サービス担当者会議への参加）／3カ月に1回
訪問看護（ICTツールでの情報共有）／継続
訪問看護（訪問看護報告書の主治医送付）／月1回
訪問看護（介護記録ソフトでの情報共有）／継続
訪問看護（電話・FAXでの情報共有）／随時
訪問看護（ケアマネとの密な連絡）／週1回
訪問看護（地域ケア会議への参加）／月○回

⑪ 加算・特別な状況（No.281〜300）

訪問看護（特別管理加算Ⅰ：在宅酸素・人工呼吸器・経管栄養等）／週○回
訪問看護（特別管理加算Ⅱ：寝たきり・褥瘡等）／週○回
訪問看護（24時間対応体制加算）／随時
訪問看護（緊急時訪問看護加算）／必要時
訪問看護（ターミナルケア加算）／死亡前14日以内
訪問看護（複数名訪問加算）／必要時
訪問看護（長時間訪問看護加算）／必要時
訪問看護（夜間・早朝・深夜加算）／必要時
訪問看護（看護・介護職員連携強化加算）／月1回
訪問看護（医療保険：精神科訪問看護）／週○回
訪問看護（医療保険：難病者）／週○回
訪問看護（医療保険：末期がん）／毎日
訪問看護（医療保険：気管切開・人工呼吸器）／週○回
訪問看護（医療保険：小児訪問看護）／週○回
訪問看護（特別訪問看護指示書による頻回訪問）／2週間以内
訪問看護（医療保険・介護保険の併用ケース）／週○回
訪問看護（介護予防訪問看護）／月1回
訪問看護（看護小規模多機能型居宅介護）／包括的支援
訪問看護（共生型訪問看護）／週○回
訪問看護（訪問看護指示書の更新）／6カ月ごと

第2表の記入例（ニーズ・目標・サービス内容）

個々の文例だけでなく、第2表全体の流れも押さえておきましょう。生活全般の解決すべき課題（ニーズ）→長期・短期目標→サービス内容が一貫しているかが、ケアプランの質を左右します。

ニーズ	長期目標	短期目標	サービス内容（訪問看護）
持病を管理しながら住み慣れた自宅で安心して暮らしたい	体調が安定し在宅生活を継続できる	毎週の健康観察で異常を早期に発見できる	訪問看護（健康観察・血圧管理・服薬遵守確認）／週1回火 10:00〜11:00
褥瘡を悪化させず痛みなく過ごしたい	褥瘡が治癒し再発しない	処置と体位変換で皮膚状態が改善する	訪問看護（褥瘡処置・皮膚観察・家族への体位変換指導）／週3回月水金 13:00〜14:00
住み慣れた自宅で最期まで穏やかに過ごしたい	本人と家族の希望に沿った在宅看取りができる	苦痛が緩和され家族も安心して見守れる	訪問看護（疼痛緩和・24時間対応・家族支援）／毎日＋随時オンコール