【コピペOK】看取り・ターミナルのケアプラン文例300事例｜在宅看取り・施設看取り・ACPに対応

居宅サービス計画書の中でも、特に書き方に悩むのが看取り・ターミナル期のケアプランです。「死期が近い時期の目標設定」「在宅看取りと施設看取りの書き分け」「ACP（人生会議）の反映」など、迷う場面が多くあります。

この記事では、運営基準や「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に沿った看取り期ケアプランの書き方と、そのままコピペで使える看取り・ターミナル期のケアプラン文例300事例を整理しました。第1表・第2表・議事録・モニタリング・グリーフケアまで、看取り支援のあらゆる場面を網羅しています。

1. 看取り・ターミナル期のケアマネジメントとは

看取り期・ターミナル期の定義

看取り期（ターミナル期）とは、医学的判断により回復の見込みがなく、死が近い時期を指します。一般的には次の3段階に整理されます。

ケアマネジメントでは、これらの段階に応じてサービス内容・モニタリング頻度・連絡体制を柔軟に変更していくことが求められます。

法的根拠・ガイドライン

看取り期のケアマネジメントの根拠となる主な公的資料は次のとおりです。

• 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（厚生省令第38号）……アセスメント・課題把握・計画作成・モニタリング
• 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（厚生労働省）……本人の意思決定を中心とした多職種チームでの支援
• 認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン……意思確認が困難なときの対応
• 介護報酬告示……ターミナルケア加算（訪問看護等）／看取り介護加算（特養・老健等）

看取り期のケアマネジャーの主な役割

• ACP（人生会議）の支援……本人・家族・主治医・多職種と継続的に意思決定支援を行う
• 多職種チームの統括……訪問診療・訪問看護・訪問介護・福祉用具・薬剤師等の連携を調整する
• 緊急時対応体制の整備……24時間連絡体制と急変時のフローを文書化・共有する
• 家族支援……レスパイト・グリーフケアまで視野に入れる
• 看取り後のフォロー……グリーフケア訪問・遺族対応を行う

在宅看取りと施設看取りの違い

ケアマネは両方の選択肢を本人・家族に情報提供し、意思決定を支援することが大切です。

2. 看取り期ケアプラン作成の基本ルール

ACP（人生会議）を踏まえた目標設定

ACP（Advance Care Planning：人生会議）は、本人・家族・医療介護チームが本人の希望に沿った医療・ケアを継続的に話し合うプロセスです。ケアプラン作成時には、ACPの結果を次の項目に反映させます。

• 看取り場所の希望（自宅・施設・病院）
• 延命処置の希望（人工呼吸器・心肺蘇生・経管栄養・点滴等）
• 苦痛緩和の方針（麻薬使用の可否を含む）
• 食事の方針（最後まで経口摂取／栄養補給の方法）
• 意思決定の代理人（家族・成年後見人等）

運営指導で見られる10のチェックポイント

• ACPの結果が反映されているか（看取り場所・延命処置の希望等）
• 本人の意思が尊重されているか（推定意思の根拠が明記されているか）
• 24時間対応の連絡体制が文書化されているか
• 多職種連携の体制が明記されているか
• 苦痛緩和の方針が具体的に書かれているか
• 家族支援（レスパイト・グリーフケア）が含まれているか
• 急変時の対応フロー（救急搬送の可否を含む）が明確か
• モニタリング頻度が状態に応じて柔軟に設定されているか
• 介護報酬の加算の算定要件と整合しているか
• 看取り後のグリーフケアまで視野に入れた計画になっているか

NG表現と修正例（Before / After）

看取り期のサービス計画の特徴

• モニタリング頻度を高める……通常は月1回、状態変化時は週1回または随時
• サービス内容を柔軟に変更……状態変化に応じて訪問頻度・内容を機動的に調整
• 24時間対応サービスを軸にする……訪問看護24時間対応・訪問診療を中核に
• 加算を活用……ターミナルケア加算（訪問看護）・看取り介護加算（施設）等
• 記録を細かく残す……支援経過に状態変化・ACP・家族の発言を随時記録

3. 第1表 看取り・ターミナル期の文例（100事例）

利用者本人の意向（1〜30）

在宅看取り・施設看取り・苦痛緩和など、本人の意向の文例です。

• 最期は住み慣れた自宅で、家族と過ごしたい。
• 病院ではなく、自分の家で穏やかに最期を迎えたい。
• 痛みがコントロールされていれば、自宅で過ごしたい。
• 訪問診療と訪問看護で支えてもらえるなら、自宅での看取りを希望する。
• 配偶者と一緒に、最期まで自宅で過ごしたい。
• 子どもや孫に囲まれて、自宅で最期を迎えたい。
• 家族に迷惑をかけないよう、サービスを活用しながら自宅で過ごしたい。
• 慣れ親しんだ家具や仏壇に囲まれて過ごしたい。
• 家族に迷惑をかけたくないので、慣れた施設で最期を迎えたい。
• 自宅では家族の負担が大きすぎるので、施設で過ごしたい。
• 顔なじみの職員に、最期まで支えてもらいたい。
• 施設の方が医療面で安心できるので、ここで看取りを希望する。
• 施設の他の利用者・職員と過ごす中で最期を迎えたい。
• 痛みのない最期を迎えたい。
• 苦しまずに、穏やかに逝きたい。
• 痛みと不安が和らげば、それで十分。
• 緩和ケアを受けながら、穏やかに過ごしたい。
• 痛みを和らげる治療を受けながら過ごしたい。
• 残された時間を、家族との時間や趣味に使いたい。
• 自分の人生を振り返りながら、感謝の気持ちを家族に伝えたい。
• 孫の顔を見ながら過ごしたい。
• 配偶者と二人で、穏やかな時間を過ごしたい。
• 家族と話せるうちは、できるだけ会話したい。
• 食事は無理せず、好きなものを少しずつ食べたい。
• 最後まで好きな食べ物を口にしたい。
• お風呂に入って、気持ちよく過ごしたい。
• 庭の花を眺めながら過ごしたい。
• 好きな音楽を聴きながら過ごしたい。
• 静かな環境で、ゆっくりと過ごしたい。
• これまでお世話になった方々に、お礼を伝えたい。

家族の意向（31〜55）

在宅看取り支援・苦痛緩和・家族支援などの文例です。

• 本人の意思を尊重し、自宅での看取りを支えたい。
• 訪問診療と訪問看護を24時間体制で組み込みたい。
• 介護負担が大きいので、訪問介護を増やしたい。
• 家族としても、本人の希望に寄り添いたい。
• 看取りまでの過程で、必要なサービスを柔軟に組み合わせたい。
• 兄弟姉妹で交代しながら、看取りに関わりたい。
• 仕事を調整し、本人の看取りに関わりたい。
• 遠方の親族にも声をかけ、家族で看取りたい。
• 急変時の対応について、事前に確認しておきたい。
• 看取り後の家族の心のケアも含めて、支えてほしい。
• 痛みのコントロールを最優先にしてほしい。
• 麻薬の使用についても、主治医と相談しながら進めたい。
• 呼吸困難・倦怠感などの不快症状も緩和してほしい。
• 食事が摂れなくなっても、苦痛が増えないようにしてほしい。
• 急変時の延命処置については、本人の希望に沿って判断したい。
• 家族のグリーフケアも視野に入れて支援してほしい。
• 看取り経験がないので、何が起きるかを丁寧に教えてほしい。
• 家族の介護疲れに配慮し、レスパイトも組み込みたい。
• 仕事と看取り介護を両立できるよう、サービスを工夫してほしい。
• 主介護者が倒れないよう、介護負担を分散してほしい。
• 在宅看取りが難しくなれば、ホスピスや病院も検討したい。
• 状態に応じて、在宅と施設を行き来する選択肢も残したい。
• 看取りの場所について、本人と継続的に確認したい。
• 緊急時には、病院搬送も視野に入れたい。
• 本人がかつて話していた意向を尊重し、看取りを支えたい。

課題分析の結果（56〜75）

第1表「課題分析の結果」に記載する文例です。

• ACPで確認された本人・家族の意向に基づき、訪問診療・訪問看護24時間体制を中核に、訪問介護・福祉用具を組み合わせて在宅看取りを支援する。
• 主介護者である配偶者の介護負担が大きいため、訪問介護の頻度増とショートステイのレスパイト併用で介護継続を支える。
• がん末期で疼痛コントロールが急務のため、訪問診療医・訪問看護師・薬剤師の連携による麻薬を含めた疼痛緩和体制を構築する。
• 認知症終末期で意思確認が困難なため、家族・主治医・成年後見人と継続的に意思決定支援を行いながら、推定意思を尊重した支援を実施する。
• 心不全終末期で症状管理が重要なため、訪問看護による体重・浮腫・呼吸状態のモニタリングと、訪問診療による医療管理を強化する。
• 神経難病終末期で人工呼吸器を使用中のため、訪問看護24時間体制と機器メーカー・主治医との緊密な連携で安全な在宅療養を継続する。
• 独居だが在宅看取りを希望されているため、訪問サービス24時間体制と親族の見守り、地域資源の活用で支援体制を構築する。
• 急変時に救急搬送を希望しないことが本人・家族で確認されているため、訪問診療医・訪問看護で対応するフローを文書化・共有する。
• 家族のグリーフケアまで含めた支援が必要なため、看取り後の家族訪問と遺族会の情報提供を支援計画に組み込む。
• 老衰による看取り期で、できる限り穏やかな最期を支えるため、苦痛緩和と日常ケアの継続を訪問サービスで支援する。
• ターミナル期の食事摂取低下に対し、本人の意向に沿った食事形態の工夫と、必要時の点滴等の選択を多職種で検討する。
• 介護者である配偶者自身も高齢で持病があるため、配偶者支援も含めた包括的な支援を計画する。
• 看取りに向けたACPを月1回実施し、本人の意思の変化を支援経過に記録するとともに、関係者で共有する。
• 緊急時の対応について本人・家族・主治医・訪問看護で事前に方針を文書化し、関係事業所で共有する。
• 看取り場所の選択について、状態変化時には在宅・施設・病院の選択肢を提示し、本人・家族の意思決定を支援する。
• 自宅環境を整え、ベッド配置・福祉用具・動線を看取り期に適した形に再構築する。
• 訪問看護24時間対応とターミナルケア加算の算定要件を満たす支援体制で、医療と介護を一体的に提供する。
• 看取り期の支援経過記録を週1回以上のペースで詳細に残し、関係者間の情報共有と質の高いケアを実現する。
• 家族介護者の心身負担軽減のため、ショートステイの計画的利用と家族向け相談支援を組み合わせる。
• 文化的・宗教的な看取りの希望を尊重し、家族の意向に沿った最期の時間を支援する。

総合的な援助の方針（76〜100）

第1表「総合的な援助の方針」に記載する文例です。

• ACPで確認された本人・家族の意向に基づき、訪問診療・訪問看護24時間体制を中核として、自宅での穏やかな最期が迎えられるよう支援します。
• 苦痛緩和を最優先に、訪問診療医・訪問看護・薬剤師の連携で症状管理を継続します。
• 家族の介護負担軽減のため、訪問介護とショートステイを計画的に組み込みます。
• 急変時には訪問診療医・訪問看護で24時間対応する体制を整え、本人・家族の希望に応じた対応を行います。
• 看取り後はグリーフケア訪問を実施し、家族の心のケアまで継続的に支援します。
• 在宅看取りに向けた多職種チームでの包括的な支援を行います。
• 訪問診療・訪問看護による医療管理と、訪問介護による身体ケア・生活援助を組み合わせます。
• 福祉用具（特殊寝台・エアマット・吸引器等）を導入し、自宅環境を看取り期に適した形に整えます。
• 介護者である配偶者の心身負担に配慮し、レスパイトと相談支援を並行します。
• ACPを定期的に実施し、本人の意思の変化を継続的に確認・記録します。
• がん末期の在宅看取りとして、疼痛緩和を最優先に支援します。
• 訪問診療医による麻薬管理を中心とした疼痛緩和を実施します。
• 訪問看護による状態観察と症状緩和を24時間体制で継続します。
• 食事は本人の希望に沿って、可能な範囲で経口摂取を継続します。
• 認知症終末期の在宅看取りとして、推定意思を尊重した支援を行います。
• 過去のACP記録・家族からの聴取により、推定意思を尊重します。
• 家族の心理的支援と意思決定支援を、多職種で行います。
• 心不全終末期の在宅看取りとして、症状緩和を中心に支援します。
• 訪問診療・訪問看護24時間体制で、呼吸困難・浮腫の緩和を実施します。
• 在宅酸素療法と薬物療法の管理を継続します。
• 特養での看取り介護として、施設配置医・看護師・介護職の連携で穏やかな最期を支援します。
• 看取り介護加算の算定要件に沿い、24時間体制でのケアを継続します。
• 家族の面会機会を確保し、最期の時間を本人・家族で過ごせるよう配慮します。
• 多職種カンファレンスを定期的に開催し、ケア方針を継続的に見直します。
• 緊急時の連絡先を一覧化し、本人・家族・関係事業所で共有します。

4. 第2表 看取り・ターミナル期 ニーズ・目標 文例

ここからは、第2表の3要素（ニーズ・長期目標・短期目標）の組み合わせを場面別に整理しました。〇〇には回数や固有名詞を入れてご活用ください。

病状管理の文例

疼痛緩和の文例

本人・家族の不安解消の文例

食事・栄養・嚥下の文例

入浴・清潔保持の文例

排泄・褥瘡・福祉用具の文例

緊急時対応・介護負担軽減の文例

5. 疾患別 看取り・ターミナル期の文例

疾患によって、看取り期に重視すべきポイントは変わります。代表的な疾患ごとに、ニーズ・目標と援助方針の文例を紹介します。

がん末期

認知症終末期

心不全終末期

神経難病・ALS終末期

脳血管疾患終末期・老衰

6. サービス担当者会議の議事録文例

看取り期のサービス担当者会議では、ACP・急変時対応・多職種連携の3点を重点的に協議します。

7. 多職種からの助言・情報提供の文例

主治医からの助言

• 終末期の疼痛コントロールについて、麻薬の使用も視野に入れ、訪問看護と連携して進めましょう。
• 経口摂取が困難になってきた場合、本人の希望に沿って点滴の有無を判断します。
• 急変時の対応について、ご家族とACPを再確認してください。
• 呼吸困難に対しては、酸素投与と薬剤で対応していきます。

訪問看護師からの助言

• 終末期の身体変化（呼吸変動・チアノーゼ等）について、ご家族にも事前に説明します。
• 褥瘡予防のため、体位変換のスケジュールを毎日決めておきましょう。
• 経口摂取が低下してきたので、口腔ケアを丁寧に継続します。
• グリーフケアの観点から、看取り後の家族訪問を計画しましょう。

薬剤師・栄養士からの助言

• 麻薬の管理について、ご家族にも保管・廃棄方法を説明します。
• 経口困難時の代替投与経路（坐薬・貼付剤等）を主治医と検討します。
• 終末期の食事は、栄養基準よりも本人の食の楽しみを優先します。

8. モニタリングの文例

• バイタル安定。呼吸状態に変化なく、訪問看護師による週〇回のモニタリングを継続中。
• 病状はやや進行傾向。食事摂取量が減少。主治医と連携し、栄養補助食品を導入。
• 意識レベルがやや低下。ご家族に終末期の身体変化を訪問看護師より説明済み。
• 呼吸困難が出現。在宅酸素療法と薬剤で対応中。
• 麻薬使用により疼痛コントロール良好。痛みのスケールで安定して経過。
• 突発痛が増加傾向。レスキュー薬の使用頻度が上昇。主治医と連携し対応中。
• 体位変換時の痛みあり。介護職への疼痛緩和ケアの説明を実施。
• ご家族の不安が強いが、訪問看護師による丁寧な説明で軽減傾向。
• 主介護者の心身負担が増加。ショートステイ追加とレスパイトを調整。
• 兄弟姉妹間で意見の相違あり。家族カンファレンスを開催し合意形成。
• 急変時の対応について、ご家族と訪問診療医で再確認。文書化・共有済み。
• 訪問入浴で清潔保持と気分転換。本人の表情が穏やか。
• 福祉用具（エアマット・電動ベッド）の活用で、褥瘡の発生なし。
• 緊急連絡先一覧を再配布。家族・関係事業所で共有完了。
• 看取り後のグリーフケア訪問を計画。ご家族にも事前にお伝え済み。
• 本人・家族のACPに沿った在宅看取り支援が継続中。多職種連携も機能している。
• 苦痛緩和は概ね良好。家族支援を強化していく必要あり。
• 病状進行に伴いサービス内容を再構築。訪問看護の頻度を増やす方向で調整。
• 看取り期に入り、24時間対応体制が機能している。家族の不安も軽減傾向。
• ACPを実施し、本人の意思に変化がないことを確認。支援経過に記録。

9. 看取り後のグリーフケア

グリーフケア（悲嘆ケア）とは、大切な人を失ったご遺族の悲しみを支える支援です。ケアマネジメントは利用者の死亡で終了しますが、看取り後の関係者によるフォローは、ご遺族の心の整理に大きく寄与します。

• 看取り後1〜2週間以内の家族訪問またはお電話
• ご家族の話を傾聴し、看取りの過程を一緒に振り返る
• 遺族会・グリーフケアプログラムの情報提供
• 必要に応じて、医療・心理職への紹介
• 看取り後の手続き・生活支援に関する情報提供

10. よくある質問（FAQ）

ACPはどのタイミングで実施すればよいですか？

看取り期に入る前から早期に開始することが望ましいです。入院・退院・状態変化などの節目ごとに、本人・家族・主治医・多職種で繰り返し話し合います。一度決めて終わりではなく、意思の変化を捉えるため繰り返すのが原則です。

認知症で意思確認ができない場合、ACPはどう進めますか？

「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」に沿い、過去のACP記録・本人の生活歴・現在の表情や反応から推定意思を尊重します。家族・成年後見人・主治医を含めた多職種で意思決定支援を行います。

急変時に救急搬送するかどうかは、誰が判断しますか？

本人・家族・主治医の事前の合意で判断します。ACPで救急搬送の有無を文書化し、関係事業所で共有しておくことが重要です。「搬送しない」と決めていても、当日の家族の動揺を避けるため、家族への事前説明と心理的準備が欠かせません。

看取り期のモニタリング頻度はどれくらいですか？

状態変化に応じて柔軟に設定します。通常は月1回ですが、看取り期に入ったら週1回以上、終末期中期以降は随時のモニタリングが望ましいとされます。

看取り後の関わりは、いつまで続けますか？

看取り後1〜2週間以内に、家族訪問またはお電話でグリーフケアを行うのが一般的です。必要に応じて1カ月後・3カ月後の再フォローや、遺族会・グリーフケアプログラムの情報提供も行います。

独居の利用者でも在宅看取りは可能ですか？

可能です。訪問診療・訪問看護24時間体制と、親族の見守り・地域資源（民生委員・近隣住民等）の連携で支えます。ただし、本人・親族の合意と多職種チームの連携が必須です。

まとめ｜看取り期は「ACP」「24時間体制」「家族支援」が三本柱

看取り・ターミナル期のケアプランは、本人の人生の最終章を支える特別な支援です。抽象的な表現を避け、ACPの結果を具体的に計画へ落とし込みましょう。