ケアプランは誰が作る？ケアマネ以外が作ることも可能なのか？

介護保険サービスを利用するうえで欠かせないのが「ケアプラン（居宅サービス計画書）」です。しかし「ケアプランって誰が作るの？」「ケアマネジャー以外でも作れるの？」と疑問を持つ方は少なくありません。

この記事では、ケアプランの作成主体と、ケアマネ以外が関わる例外的なケースについて、制度の仕組みに沿ってわかりやすく解説します。

ケアプランは誰が作る？原則はケアマネジャー

居宅サービスのケアプランは、介護保険制度に基づき、居宅介護支援事業所に所属する介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成するのが原則です。

ケアマネジャーは、要介護認定を受けた利用者の心身の状況や生活環境をアセスメント（課題分析）し、本人・家族の希望を踏まえてサービスを組み合わせ、目標を設定してケアプランを作成します。さらに、サービス担当者会議を通じて医師・看護師・サービス事業者などの多職種と意見交換を行い、プランを最終化します。ケアプランは、こうしたケアマネジャーの専門性と調整力を前提に作られています。

ケアマネ以外が関わるケース

要支援の人は地域包括支援センターなどが担当

要支援1・2と認定された人の介護予防ケアプラン（介護予防サービス計画）は、居宅介護支援事業所ではなく、地域包括支援センターが中心となって作成します。包括の職員（主任ケアマネジャーなど）がチームで作成・管理し、居宅介護支援事業所に作成を委託する形もあります。なお、近年は居宅介護支援事業所が市町村の指定を受けて介護予防のケアプランを直接担えるしくみも設けられています。具体的な担当先は地域によって異なります。

利用者・家族による「自己作成」

制度上は、要介護者本人や家族が自らケアプランを作成する「自己作成（セルフケアプラン）」も認められています。ただし実務上は非常にまれです。アセスメントや給付管理など専門的な知識が必要で、手続きの負担も大きいため、多くの場合はケアマネジャーに依頼されます。自己作成した場合でも、サービス事業者との調整や、市町村（保険者）への届出といった事務手続きは必要になります。

施設に入所した場合のケアプラン

特別養護老人ホームや介護老人保健施設などに入所する場合は、入所先の施設に配置された計画担当のケアマネジャーが施設サービス計画を作成します。利用者・家族の意向を取り入れる点は在宅と同じですが、居宅のケアマネジャーではなく、施設側が作成の主体となります。

ケアマネ以外が作成する際の注意点

自己作成の難しさ

利用者や家族がケアプランを自己作成する場合、アセスメントやモニタリングといった専門的なプロセスを十分に踏むのが難しく、サービスの適切な利用や給付管理が複雑になります。制度上のルールを理解していないと、必要なサービスの漏れや、利用上限の管理ミスにつながるリスクもあります。

在宅と施設のケアプランの違い

在宅のケアプランと施設のケアプランは、目的や運用が異なります。在宅では「住み慣れた地域で生活を続けるための支援」が中心ですが、施設では「入所生活を円滑に送ること」が重視されます。どちらの場合も、利用者の生活全体を見据えた支援が求められます。

自治体ごとの運用を確認する

ケアプランの作成は介護保険法と国の通知に基づいていますが、細かい運用は自治体によって異なることがあります。とくに自己作成を検討する場合は、必ず保険者（市町村）に手続きや必要書類を確認しましょう。

ケアマネジャーが果たす役割の重要性

ケアマネジャーは、単に書類を作成するだけの存在ではありません。利用者の生活全体をアセスメントし、本人・家族の希望と専門的な視点をすり合わせ、多職種をつなぐコーディネーターとしての役割を担っています。

たとえば、利用者の状態が変わったときには、ケアプランを見直し、サービスの量や種類を調整します。サービス事業者から気になる様子が報告されれば、必要に応じて主治医や家族と連絡を取り、支援の方向性を再検討します。こうした継続的なモニタリングと調整があってこそ、ケアプランは「作って終わり」ではなく、生活の変化に寄り添う計画として機能します。自己作成では、この継続的な見直しまでを利用者・家族だけで担うことになり、負担が大きくなりがちです。

よくある質問（FAQ）