【コピペOK】大腿骨頸部骨折のケアプラン文例200事例を紹介

大腿骨頸部骨折は、高齢者にとても多い骨折のひとつです。手術や入院を経て在宅復帰するケースも多く、その後は歩行機能の低下や再転倒・再骨折のリスクと向き合うことになります。日常生活動作（ADL）の維持と生活環境の整備が、ケアマネジメントの大きなテーマです。

この記事では、大腿骨頸部骨折のケアプラン作成に欠かせない「再骨折予防・リハビリ継続・生活支援」の3つの視点を整理したうえで、そのままコピペで使える文例を250事例以上、第1表・第2表・サービス内容・場面別に分けて紹介します。

1. 大腿骨頸部骨折とケアプラン作成の基本

1-1. 大腿骨頸部骨折とは

大腿骨頸部骨折は、太ももの付け根（股関節に近い部分）の骨折で、高齢者の転倒によって起こりやすい代表的な骨折です。背景に骨粗鬆症があることが多く、わずかな転倒でも骨折につながります。多くの場合、手術（骨接合術や人工骨頭置換術など）と入院・リハビリを経て、回復期リハビリ病棟などから在宅へ復帰します。

退院後に注意したいのは、歩行機能の低下、再転倒・再骨折のリスク、活動量低下による廃用症候群です。とくに一度骨折した人は、反対側の骨折を起こすリスクも高いとされ、再骨折予防がケアプランの最重要テーマになります。

1-2. ケアプラン作成の3つの視点

この3つを軸に、第1表で支援の方向性を示し、第2表で具体的な目標とサービスに落とし込みます。

1-3. 第1表と第2表の書き分け

第1表には、本人・家族の意向、課題分析の結果、総合的な援助の方針を記載します。第2表には、生活全般の解決すべき課題（ニーズ）、長期目標、短期目標、サービス内容を記載します。「再骨折させない」「自宅で安全に動ける」というゴールを、本人の言葉と具体的な支援に翻訳していくのがケアマネの役割です。

2. 第1表 意向・援助方針の文例

2-1. 利用者本人の意向（20事例）

1. 骨折する前のように、自分の足で歩けるようになりたい。
2. 転んでまた骨折するのが怖い。安全に過ごせるようにしたい。
3. 住み慣れたこの家で、これからも暮らし続けたい。
4. トイレやお風呂は、できる限り自分で行いたい。
5. 痛みをやわらげて、毎日を楽に過ごしたい。
6. 杖や歩行器を上手に使って、外に出かけたい。
7. リハビリを続けて、少しずつ動けるようになりたい。
8. 家族に負担をかけたくないので、できることは自分でしたい。
9. 趣味の集まりにまた参加できるようになりたい。
10. 入院はもうしたくない。自宅で療養を続けたい。
11. 買い物や調理を、また少しずつ再開したい。
12. 無理はしたくないが、寝たきりにはなりたくない。
13. 夜、安心して眠れるようにしたい。
14. 家のなかを安全に移動できるようにしたい。
15. 友人や近所の人と、これまでどおり交流を続けたい。
16. 体力を取り戻して、できることを増やしたい。
17. 転倒が不安で外に出るのが怖い。少しずつ慣れていきたい。
18. 家族に見守ってもらいながら、安心して生活したい。
19. 骨を丈夫に保つために、食事にも気をつけたい。
20. 骨折する前の生活に、できるだけ近づけたい。

2-2. 家族の意向（15事例）

1. また転んで骨折しないか心配。再発を防ぐ支援をお願いしたい。
2. 本人が望む在宅生活を、できる限り続けさせてあげたい。
3. リハビリを継続して、歩く力を保ってほしい。
4. 介護の負担が大きいので、サービスを上手に組み込みたい。
5. 自宅の段差や手すりなど、住環境を安全に整えたい。
6. 日中は仕事で不在なので、見守りを確保したい。
7. 本人が安心して動けるよう、福祉用具を活用したい。
8. 入浴や排泄など、転倒しやすい場面の支援を手厚くしたい。
9. 遠方に住んでいるため、訪問サービス中心で支えてほしい。
10. 本人の気力が落ちないよう、外出や交流の機会を持たせたい。
11. 痛みの様子を専門職にこまめに見てほしい。
12. 骨粗鬆症の薬を、きちんと飲めるよう支援してほしい。
13. 緊急時にすぐ対応できる体制を整えてほしい。
14. 老老介護なので、配偶者の負担を軽くしたい。
15. 本人の「自分でやりたい」気持ちを尊重した支援をお願いしたい。

2-3. 課題分析の結果（15事例）

1. 大腿骨頸部骨折後の歩行機能低下があり、訪問・通所リハビリによる機能訓練と住環境整備で在宅生活の継続を支援する必要がある。
2. 再転倒・再骨折のリスクが高いため、住宅改修・福祉用具・転倒予防のリハビリを組み合わせた支援が必要である。
3. 退院直後で生活機能が低下しているため、訪問系サービスを集中的に投入し、ADLの再獲得を支援する必要がある。
4. 骨粗鬆症を背景とした骨折であり、服薬管理と栄養管理を継続して再骨折を予防する必要がある。
5. 入浴・排泄など転倒しやすい動作に介助が必要なため、訪問介護・通所介護で安全な支援体制を整える必要がある。
6. 独居のため、訪問サービスと地域の見守りを組み合わせ、転倒時にも速やかに対応できる体制が必要である。
7. 老老介護世帯であり、介護者の負担軽減のため訪問サービスとレスパイトを組み合わせる必要がある。
8. 転倒への不安から活動量が低下しているため、段階的なリハビリで自信を回復し、廃用症候群を予防する必要がある。
9. 認知症を併存しており、安全行動の理解が難しいため、見守りと環境調整を多職種で行う必要がある。
10. 痛みにより活動が制限されているため、疼痛管理と無理のない範囲のリハビリを両立する必要がある。
11. 家事（調理・買い物・掃除）が困難になっているため、訪問介護による生活援助で在宅生活を支える必要がある。
12. 外出機会の減少による社会的孤立が懸念されるため、通所サービスや地域活動への参加を支援する必要がある。
13. 退院後の自宅環境が骨折前の身体状況に合っていないため、住宅改修・福祉用具の導入が必要である。
14. 再骨折により寝たきりに移行するリスクがあるため、機能維持と転倒予防を支援計画の柱とする必要がある。
15. 本人の「自分でできることは続けたい」という意向を尊重し、過介助を避けた自立支援を行う必要がある。

2-4. 総合的な援助の方針（15事例）

1. 大腿骨頸部骨折後も住み慣れた自宅で安全に生活が継続できるよう、リハビリ・住環境整備・生活支援を組み合わせて支援します。再転倒の予防を最優先に、多職種で見守ります。
2. 再骨折を予防するため、住宅改修・福祉用具の活用と転倒予防のリハビリを継続します。骨粗鬆症の服薬管理も訪問看護と連携して支援します。
3. 退院直後の生活機能の回復期として、訪問リハビリ・訪問介護を集中的に投入し、ADLの再獲得と在宅生活への定着を支援します。
4. 歩行機能の維持・向上を目標に、通所リハビリでの機能訓練を継続し、3カ月ごとに成果を評価して支援内容を見直します。
5. 入浴・排泄など転倒しやすい場面の安全を確保するため、訪問介護・通所介護と福祉用具を組み合わせて支援します。
6. 独居での在宅生活が継続できるよう、訪問サービスと地域の見守りを組み合わせ、緊急時にも速やかに対応できる体制を整えます。
7. 主介護者である配偶者の負担軽減のため、訪問サービスとショートステイを組み合わせ、老老介護を無理なく続けられるよう支援します。
8. 転倒への不安から活動が低下しないよう、段階的なリハビリで自信の回復を支え、廃用症候群を予防します。
9. 認知症を併存しているため、安全な環境調整と見守りを多職種で統一し、再転倒・再骨折を予防します。
10. 痛みをコントロールしながら活動性を保てるよう、訪問看護による疼痛管理とリハビリ職による無理のない訓練を両立します。
11. 調理・買い物・掃除などの生活援助を訪問介護で補完し、残存機能を活かした自立した在宅生活を支援します。
12. 外出機会と社会参加を確保し、生活意欲を維持できるよう、通所サービスや地域活動への参加を支援します。
13. 本人の「自分でできることは続けたい」という意向を尊重し、過介助を避けた自立支援の視点で関わります。
14. 再骨折により寝たきりへ移行することを防ぐため、機能維持・転倒予防・栄養管理を支援の柱として多職種で取り組みます。
15. 医療と介護が連携し、再発予防と生活の質の向上を両立できるよう、主治医・リハビリ職・サービス事業所と情報を共有しながら支援します。

3. 第2表 ニーズ・長期目標・短期目標の文例

第2表に記載する「ニーズ → 長期目標 → 短期目標」の3点セットを、テーマ別に整理しました。回数や期間は、アセスメント結果に合わせて具体的に置き換えてください。

3-1. 歩行・移動（12セット）

3-2. 再骨折・転倒予防（12セット）

3-3. 入浴（10セット）

3-4. 排泄（10セット）

3-5. 更衣・整容（8セット）

3-6. 食事・栄養（10セット）

3-7. リハビリ・機能訓練（12セット）

3-8. 痛みの管理（8セット）

3-9. 住環境・福祉用具（10セット）

3-10. 心理・意欲・社会参加（10セット）

3-11. 家事・生活援助（8セット）

4. サービス内容の文例（70事例）

第2表の「サービス内容」欄に記載できる文例です。事業所名・回数は実際のケースに合わせて置き換えてください。

1. 訪問リハビリで歩行訓練・筋力訓練を実施する。
2. 訪問リハビリで関節可動域訓練を行う。
3. 訪問リハビリでバランス訓練を行う。
4. 訪問リハビリで自宅環境に合わせた動作練習を行う。
5. 訪問リハビリで歩行補助具の使い方を指導する。
6. 通所リハビリで個別リハビリ（PT・OT）を受ける。
7. 通所リハビリで機能訓練を継続する。
8. 通所リハビリで生活リハビリを行う。
9. 通所介護で入浴・機能訓練を受ける。
10. 通所介護でレクリエーション・他者交流に参加する。
11. 通所介護で口腔ケア・口腔体操を受ける。
12. 訪問介護で掃除・整理整頓を支援する。
13. 訪問介護で洗濯を支援する。
14. 訪問介護で調理を支援する。
15. 訪問介護で買い物援助・代行を行う。
16. 訪問介護でゴミ出しを支援する。
17. 訪問介護で入浴・清拭の介助を行う。
18. 訪問介護で排泄介助・見守りを行う。
19. 訪問介護で更衣の介助を行う。
20. 訪問介護で移乗・移動の介助を行う。
21. 訪問介護で通院の同行（通院介助）を行う。
22. 訪問介護で安否確認・声かけを行う。
23. 訪問介護で外出の同行支援を行う。
24. 訪問看護でバイタル測定・健康観察を行う。
25. 訪問看護で疼痛管理を行う。
26. 訪問看護で服薬管理・服薬指導を行う。
27. 訪問看護で皮膚状態の観察・スキンケアを行う。
28. 訪問看護で骨粗鬆症治療薬の服薬支援を行う。
29. 訪問看護で体調変化時に主治医と連携する。
30. 訪問入浴で安全な入浴を支援する。
31. 福祉用具貸与で歩行器・杖を導入する。
32. 福祉用具貸与で車いすを導入する。
33. 福祉用具貸与で特殊寝台・付属品を導入する。
34. 福祉用具貸与で手すり・スロープを導入する。
35. 福祉用具購入でシャワーチェア・浴室用品を整える。
36. 福祉用具購入でポータブルトイレを整える。
37. 住宅改修で手すりを設置する。
38. 住宅改修で段差を解消する。
39. 住宅改修で浴室・トイレの環境を整える。
40. 住宅改修で滑りにくい床材へ変更する。
41. 福祉用具専門相談員が用具の選定・調整を行う。
42. 配食サービスで栄養バランスのとれた食事を確保する。
43. 主治医が定期的に診察し状態を確認する。
44. 主治医・整形外科と連携し再発予防を図る。
45. リハビリ職と連携し自宅でできる運動を共有する。
46. ケアマネジャーが定期的にモニタリングを行う。
47. ケアマネジャーがサービス担当者会議を開催する。
48. ケアマネジャーが本人・家族の意向を確認する。
49. 緊急通報装置を設置し、緊急時に備える。
50. 地域包括支援センターと連携し見守り体制を整える。
51. 民生委員・近隣による見守りを組み合わせる。
52. 家族が日常の見守りと声かけを行う。
53. 家族が転倒予防のポイントを学び実践する。
54. ショートステイで介護者のレスパイトを確保する。
55. 訪問介護で生活リズムを整える支援を行う。
56. 通所介護で離床時間を確保する。
57. 訪問リハビリで段階的な屋外歩行練習を行う。
58. 訪問看護で栄養状態のモニタリングを行う。
59. 訪問介護で服薬の声かけ・確認を行う。
60. 通所サービスで趣味活動への参加を支援する。
61. 訪問リハビリで立ち上がり・移乗動作を訓練する。
62. 福祉用具で夜間の移動の安全を確保する。
63. 訪問介護で室内の整理整頓を行い転倒を予防する。
64. 訪問看護で創部・術後の状態を観察する。
65. 通所リハビリで3カ月ごとにADL評価を行う。
66. 主治医・薬剤師と連携し服薬を整理する。
67. 訪問介護で外出機会を確保し社会参加を支援する。
68. 家族・事業所で緊急時の対応手順を共有する。
69. 多職種カンファレンスで支援内容を定期的に見直す。
70. 訪問リハビリで家族へ介助方法を指導する。
71. 通所介護で安心して過ごせる居場所を提供する。

5. 場面別の文例

5-1. 退院直後（6セット）

5-2. 独居高齢者（6セット）

5-3. 認知症を併存（6セット）

5-4. 再骨折リスクが高いケース（6セット）

5-5. 老老介護・看取りを視野に入れたケース（6セット）

6. よくある質問（FAQ）

大腿骨頸部骨折のケアプランで、いちばん大切な視点は何ですか？

再骨折・再転倒の予防です。一度骨折した方は反対側の骨折リスクも高く、再骨折が寝たきりにつながることもあります。住環境整備・福祉用具・骨粗鬆症の服薬管理・転倒予防のリハビリを組み合わせ、計画全体に予防の視点を通すことが大切です。

退院直後はどんなサービスを優先すればよいですか？

退院直後は生活機能が低下しているため、訪問リハビリ・訪問介護・訪問看護を集中的に投入するのが基本です。退院前カンファレンスで病院のリハビリ内容を引き継ぎ、住宅改修・福祉用具を退院前に整えておくと、スムーズに在宅生活へ移行できます。

本人が「自分でやりたい」と言う場合、どこまで任せてよいですか？

残存機能を活かす自立支援は大切ですが、転倒リスクのある動作は無理をさせないことが前提です。主治医・リハビリ職の評価をもとに「安全にできる動作」と「介助が必要な動作」を整理し、できる動作はご本人に、リスクのある動作は支援する——という線引きを多職種で共有しましょう。

文例はそのまま使ってもよいですか？

文例はたたき台です。必ず目の前の利用者のアセスメント結果・意向・身体状況に合わせて編集してください。とくに回数や期間、医療的な内容は、主治医やリハビリ職と連携して具体化することが必要です。