【例文200パターン】居宅サービス計画（ケアプラン）の総合的な援助の方針 第1表の書き方とコピペ用記載例

【緊急時連絡先】

• 主介護者：〇〇様（続柄：〇〇）／携帯：090-XXXX-XXXX
• 予備連絡先：〇〇様（続柄：〇〇）／携帯：080-XXXX-XXXX
• 主治医：〇〇クリニック／〇〇先生／TEL：XX-XXXX-XXXX
• 訪問看護：〇〇訪問看護ステーション／TEL：XX-XXXX-XXXX（24時間対応）
• 救急時：救急車（119）→ 搬送先希望病院：〇〇病院

これからも住み慣れた自宅で安心・安全に生活が継続できるよう、以下の点に留意しながら支援していきます。

• ヘルパーによる買い物・調理・掃除等の家事援助で、独居生活を継続的に支援します。
• 残存機能を活かし、自分でできる動作はご本人に行っていただき、自立支援の視点を保ちます。
• 緊急時に速やかに対応できるよう、地域包括・民生委員・近隣との連携体制を整えます。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／緊急通報装置：警備会社24時間対応

引き続き在宅での療養生活が継続できるよう、医療と介護を組み合わせた支援を行います。

• ヘルパーによる定期訪問で、生活援助と健康状態の確認を行います。
• 月2回の通院介助で、医療継続と服薬管理を支援します。
• 体調変化時には主治医への連絡と、必要時の救急対応を速やかに実施します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生

寝たきりに近い状態であっても、自宅で家族と過ごせる時間を最大限確保できるよう支援します。

• 訪問介護による1日3回の身体介護（更衣・排泄・食事介助）で、在宅生活の基盤を支えます。
• 訪問看護・訪問入浴と連携し、清潔保持と褥瘡予防を多職種で実施します。
• 介護者である配偶者の負担軽減のため、ショートステイを計画的に組み込みます。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／長女様（携帯）／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

認知症の進行を緩やかにし、可能な限り住み慣れた自宅での生活が続けられるよう支援します。

• ヘルパーが毎日訪問し、服薬確認・声かけ・安否確認を行います。
• 訪問看護による週1回の医療管理と、認知症対応型通所介護による社会参加機会を確保します。
• 緊急時には地域包括支援センター・民生委員・遠方家族と連携し、早期対応を行います。

緊急連絡先｜長女様（遠方・携帯）／地域包括支援センター〇〇／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

ご夫婦お二人の在宅生活が継続できるよう、双方の状態を見守りながら支援します。

• ヘルパーによる家事援助・身体介護で、介護者である配偶者の負担を軽減します。
• 配偶者の体調急変時にも、サービスを柔軟に調整できる体制を整えます。
• 緊急時には子世代と連携し、必要に応じてショートステイを活用します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

透析治療の継続と在宅生活の両立ができるよう、医療と介護を組み合わせて支援します。

• 週3回の通院介助で、透析クリニックへの往復をヘルパーが支援します。
• シャント管理・体調観察を、訪問看護で継続的に実施します。
• 透析後の倦怠感を考慮し、ご本人の体調に合わせて柔軟にサービスを調整します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／透析クリニック：〇〇クリニック／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

日中独居の時間帯も安心して在宅で過ごせるよう、ヘルパーと通所サービスを組み合わせて支援します。

• 日中の独居時間帯にヘルパーが訪問し、安否確認・服薬支援・昼食準備を行います。
• 週3回の通所介護で、他者交流と機能維持を確保します。
• 家族の就労時間に合わせ、サービススケジュールを柔軟に調整します。

緊急連絡先｜長女様（就労中携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

介護予防の観点から、現在のADL・IADLを維持し、重度化を予防できるよう支援します。

• 介護予防訪問介護で、ご本人ができないIADL部分を補完します。
• 介護予防通所サービスで、運動・栄養・口腔の改善を継続します。
• 地域の通いの場やボランティア活動への参加機会も検討し、社会参加を促進します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／地域包括支援センター〇〇

精神症状の安定と社会生活の維持ができるよう、医療と介護で連携して支援します。

• 精神科訪問看護で、服薬管理と病状観察を実施します。
• ヘルパーによる生活援助で、生活リズムの維持を図ります。
• 急性増悪時の対応について、精神科主治医と事前に確認しておきます。

緊急連絡先｜兄弟様（携帯）／精神科主治医：〇〇病院〇〇先生／精神科訪問看護ステーション〇〇

介護保険サービスと障害福祉サービスを併用し、在宅生活の継続を支援します。

• ヘルパー（介護保険）による生活援助・身体介護を中心とした支援を継続します。
• 障害福祉の同行援護等を組み合わせ、外出・社会参加を確保します。
• 制度の谷間に落ちないよう、相談支援専門員と連携した一体的な支援を行います。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（携帯）／相談支援専門員：〇〇様

退院直後の生活機能の再獲得と再入院予防のため、訪問系サービスを集中的に投入します。

• 退院後3カ月間は訪問介護・訪問看護・訪問リハビリを集中投入し、ADLの再獲得を図ります。
• 退院前カンファレンスで共有された医療情報を踏まえ、服薬・栄養・リハビリを多職種で連携します。
• 状態の安定化に応じて、3カ月をめどに通所サービスへの段階的移行を計画します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

服薬の確実な実施と医療継続のため、訪問系サービスで支援します。

• 訪問介護で、1日3回の服薬声かけ・確認を実施します。
• 訪問看護で、服薬カレンダーのセットと残薬確認を週1回行います。
• 認知機能低下に伴う飲み忘れに備え、家族と薬剤師との連携を強化します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／訪問薬剤師：〇〇薬局

栄養状態の維持と独居生活の継続のため、配食と訪問介護を組み合わせて支援します。

• 配食サービス（昼・夕）で、栄養バランスの取れた食事を確保します。
• ヘルパーによる買い物援助・朝食準備で、1日の食事リズムを整えます。
• 体重・食事摂取量を訪問看護で月1回モニタリングし、低栄養を予防します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／配食事業所〇〇

施設からの自宅復帰を成功させるため、段階的なサービス導入と環境整備を行います。

• 退所前の訪問で住宅環境を評価し、必要な福祉用具・住宅改修を準備します。
• 退所後はヘルパー・訪問看護を集中投入し、在宅生活への移行を支援します。
• 1カ月後・3カ月後・6カ月後にモニタリングを実施し、必要に応じてサービスを再調整します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／施設担当：〇〇老健〇〇相談員

24時間の安心と在宅生活の継続のため、定期巡回サービスを中心に支援します。

• 1日4回の定期巡回で、起床・食事・排泄・就寝の生活リズムを支えます。
• 随時対応のオペレーターを通じ、夜間・早朝の緊急時にも速やかに訪問します。
• 訪問看護機能を併用し、医療的ケアにも対応できる体制を整えます。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／定期巡回事業所〇〇オペレーター（24時間）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

ADL・IADLの維持・向上を目指し、機能訓練を中心とした通所支援を行います。

• 機能訓練特化型デイサービスで、週3回の個別リハビリを継続します。
• 自宅でも続けられる運動メニューを家族と共有し、毎日の生活に取り入れます。
• 3カ月ごとにADL評価を実施し、目標と支援内容を見直します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

認知症の進行を緩やかにし、社会参加機会を確保することで、在宅生活の継続を支援します。

• 認知症対応型通所介護で、ご本人のペースに合わせた個別ケアを継続します。
• 趣味活動（書道・カラオケ・園芸等）を通じて、意欲と認知機能の維持を図ります。
• 家族介護者教室への参加を支援し、家族の介護スキル向上をサポートします。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：認知症外来〇〇先生

退院後の機能再獲得と再発予防のため、医療系のリハビリを継続します。

• 通所リハビリで、週2回の個別リハビリ（PT・OT・ST）を継続します。
• 自宅環境での動作訓練を、訪問リハビリと連携して実施します。
• 主治医・リハ職と定期的に評価カンファレンスを行い、リハビリ目標を更新します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生

自宅入浴が困難な状況下でも清潔保持と気分転換ができるよう、通所での入浴を継続します。

• 週2回の通所介護で、安全な入浴と健康チェックを実施します。
• 入浴困難な日は訪問入浴で代替し、清潔保持を優先します。
• 皮膚状態の変化を訪問看護と通所介護で情報共有し、早期対応を図ります。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／訪問看護ステーション〇〇

主介護者の介護負担軽減のため、通所サービスを中心に支援を組み立てます。

• 週5回のデイサービスで、日中の介護負担を大幅に軽減します。
• 主介護者の自分の時間と、通院・休養の機会を確保します。
• ご本人の社会参加機会も同時に確保し、生活リズムを整えます。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

複合的な医療・介護ニーズに柔軟に対応するため、看護小規模多機能を中心に支援します。

• 通い・泊まり・訪問を組み合わせ、ご本人の状態に応じたサービスを提供します。
• 訪問看護機能で医療的ケアにも対応し、在宅療養を支えます。
• 急変時にも事業所内で対応可能な体制を整え、家族の安心につなげます。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／看多機事業所〇〇（24時間）

通い・泊まり・訪問を一体的に提供し、ご本人の状態変化に柔軟に対応します。

• 小規模多機能型居宅介護で、なじみの職員による継続支援を提供します。
• 状態に応じて、通い・泊まり・訪問の頻度を機動的に調整します。
• 緊急時にも事業所が一元的に対応し、家族の負担を最小化します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／小規模多機能事業所〇〇

認知症の進行予防と生活機能維持のため、通所サービスを中心に支援を組み立てます。

• 通所介護で、認知トレーニング・運動・他者交流を週3回実施します。
• 自宅でできる認知症予防プログラムを、家族と共有します。
• 認知症外来での定期受診と服薬管理を、継続的に支援します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／認知症外来：〇〇病院〇〇先生

社会的孤立を予防し、生活意欲を向上させるため、通所サービスでの社会参加を支援します。

• 趣味活動の充実したデイサービスで、週3回の他者交流を確保します。
• 送迎時間も外出機会として活用し、季節を感じる生活リズムを整えます。
• 家族が遠方のため、地域とのつながりを通所サービスを通じて維持します。

緊急連絡先｜長女様（遠方・携帯）／民生委員：〇〇様

誤嚥性肺炎の予防と経口摂取の維持のため、通所での専門的支援を継続します。

• 口腔機能向上加算のある通所サービスで、嚥下リハビリを週2回実施します。
• 訪問歯科衛生士と連携し、口腔ケアの質を高めます。
• 食事形態の評価を多職種で共有し、安全な経口摂取を支えます。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／訪問歯科：〇〇歯科

退院後3カ月の集中リハビリ期間として、通所リハビリを最大限活用します。

• 通所リハビリで、週3回のPT・OTによる個別リハビリを実施します。
• 訪問リハビリと組み合わせ、自宅環境でのADL再獲得を支援します。
• 3カ月後にADL評価を実施し、通所介護への移行を検討します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生

糖尿病の合併症予防と血糖コントロール維持のため、通所での栄養管理を支援します。

• 通所介護で、栄養士の助言を受けながら昼食を確保します。
• 訪問看護による血糖測定とインスリン管理を継続します。
• フットケアを通所で定期的に実施し、足部潰瘍の予防に努めます。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇内科〇〇先生

パーキンソン病の機能維持と進行の緩徐化のため、運動療法を中心に支援します。

• 通所リハビリで、歩行訓練・バランス訓練・姿勢訓練を週3回実施します。
• ON／OFFを踏まえたサービス時間の調整を行い、ご本人の状態に合わせます。
• 訪問看護で、服薬管理と症状観察を継続します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／神経内科：〇〇病院〇〇先生

寝たきりに近い状態でも入浴と機能訓練ができるよう、重度対応のデイで支援します。

• 重度対応の通所介護で、リフト浴・ストレッチ浴による安全な入浴を継続します。
• 拘縮予防の機能訓練と、褥瘡予防のポジショニングを実施します。
• 介護者である配偶者の負担軽減を最優先に、利用日数を確保します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

なじみの利用者・職員との関係性を大切に、地域に根ざした通所支援を継続します。

• 地域密着型通所介護で、少人数・なじみの環境を維持します。
• 地域行事への参加や近隣住民との交流を活用し、社会参加を促進します。
• 認知症の進行に応じて、ケアの質を多職種で見直します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

主介護者の介護負担軽減とご本人の生活リズム維持のため、計画的なショートステイ利用を行います。

• 月8日のショートステイを計画的に利用し、家族介護者のレスパイトを確保します。
• 同じ施設での継続利用により、ご本人の環境変化によるストレスを最小化します。
• 緊急時にも対応可能な施設との関係を維持し、必要時の追加利用に備えます。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／ショート受入先：〇〇特養

家族の予定に合わせて柔軟にショートステイを利用し、在宅生活の継続を支援します。

• 家族の通院・仕事・冠婚葬祭時に、ショートステイを活用します。
• ご本人の体調と生活習慣を施設と共有し、安心して過ごせるようにします。
• 利用後の自宅復帰時にスムーズに生活が戻るよう、ヘルパーと連携します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／配偶者〇〇様（自宅TEL）

医療的ケアが必要な状況下でも安全にレスパイトができるよう、医療ショートを活用します。

• 療養型ショートステイで、医療的ケア（点滴・吸引・経管栄養等）を継続します。
• 介護者の心身負担軽減と、ご本人の医療継続を両立します。
• 主治医と医療ショート先で情報共有を行い、医療の質を維持します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／医療ショート受入先：〇〇病院

施設入所の選択肢を検討しつつ、ロングショートで段階的に施設生活への移行を支援します。

• ロングショート利用を通じて、施設生活への適応を段階的に図ります。
• ご本人の意向を継続的に確認し、施設入所か在宅継続かを家族で選択できる環境を整えます。
• 自宅と施設の生活リズムが大きく変わらないよう配慮します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／施設相談員：〇〇特養〇〇様

認知症のBPSD増悪時の一時的な支援として、専門的な対応のあるショートを活用します。

• 認知症対応型ショートステイで、BPSDに専門的に対応します。
• 環境変化が刺激となるため、なじみの施設での利用を基本とします。
• 主治医との連携で、薬剤調整も視野に入れた包括的支援を行います。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／認知症外来：〇〇病院〇〇先生／認知症対応型ショート〇〇

看取りに向けて施設での生活も視野に入れ、ロングショートで支援を開始します。

• ロングショート期間中もACPを継続し、本人・家族の意向を尊重します。
• 在宅と施設のいずれの選択肢も柔軟に取れるよう、複数の受入先を確保します。
• 看取り期に入った段階で、ご本人の希望に沿った最終的な支援場所を決定します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／ロングショート〇〇特養

自宅の改修工事中も生活の継続性を保つため、ショートステイで支援します。

• 改修工事期間中（約2週間）は、ショートステイで生活を継続します。
• 改修内容をご本人と施設で共有し、退所後の生活がスムーズに戻るよう調整します。
• 工事業者との連絡窓口を、家族とケアマネで担当します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／施設相談員：〇〇特養〇〇様

家族の急な体調不良や事情に対応できるよう、緊急ショートの受入体制を確保します。

• 緊急時に当日・翌日対応が可能な事業所を、複数確保しておきます。
• ご本人の状態と医療情報を事前に共有し、緊急受入をスムーズにします。
• 家族の負担とご本人の安全を最優先に、即応体制を整えます。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／緊急ショート受入先：〇〇特養（24時間）

複数のショートステイを組み合わせて、ご本人の生活継続と家族の負担軽減を図ります。

• 月の前半は〇〇特養、後半は〇〇老健と、複数施設での利用を組み立てます。
• 各施設に医療情報・生活習慣・好みを共有し、ケアの質を均一化します。
• ご本人の負担にならないよう、施設間の連絡調整をケアマネが担います。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／施設①〇〇／施設②〇〇

将来のグループホーム入居を見据え、ショート利用で施設生活を体験的に支援します。

• 認知症対応型グループホームのショート枠を活用し、施設生活を体験します。
• 体験後に本人・家族と振り返りを行い、入居の可否と時期を検討します。
• 在宅生活が困難になった場合の受入先確保にもつなげます。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／グループホーム〇〇相談員〇〇様

転倒・骨折を予防し、安全な在宅生活を継続できるよう、住環境を整備します。

• 玄関・廊下・浴室・トイレへの手すり設置で、生活動線の安全性を確保します。
• 段差解消・滑り止めマット設置で、転倒リスクを最小化します。
• 訪問リハビリで、自宅環境での動作訓練を継続します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／福祉用具事業所〇〇

寝たきりに近い状態でも、安全な移乗と褥瘡予防ができるよう、福祉用具を整備します。

• 特殊寝台・エアマットレスで、体位変換と褥瘡予防を実施します。
• スライディングシート・移乗用リフトで、介護者の負担を軽減します。
• 訪問看護で皮膚状態を週1回観察し、早期対応に努めます。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／訪問看護ステーション〇〇／福祉用具専門相談員〇〇様

歩行能力に応じた福祉用具を活用し、外出機会と社会参加を維持します。

• 杖・歩行器・車いすを場面に応じて使い分け、外出を支援します。
• 自宅周辺の段差解消スロープを設置し、車いす移動の自由度を高めます。
• 訪問リハビリで歩行訓練を継続し、屋外歩行能力を維持します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／福祉用具事業所〇〇

自宅入浴の継続のため、浴室改修と福祉用具を組み合わせて支援します。

• 浴槽用手すり・シャワーチェア・浴室手すりで、安全な入浴環境を整えます。
• 必要に応じて住宅改修（段差解消・床材変更）を実施します。
• 入浴困難時には、デイ入浴・訪問入浴で代替できる体制を整えます。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／福祉用具事業所〇〇／訪問入浴事業所〇〇

排泄の自立を最大限維持できるよう、トイレ環境を整備します。

• トイレへの手すり設置・便座の高さ調整・温水洗浄便座の活用で、自立排泄を支援します。
• 夜間用にポータブルトイレを設置し、転倒予防と排泄自立を両立します。
• 訪問介護で、排泄パターンに合わせた支援時間を調整します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／福祉用具事業所〇〇

認知症の進行に伴う生活環境の混乱を最小化するため、環境調整を行います。

• なじみの家具配置を維持し、混乱を予防する環境を整えます。
• 火災・転倒・徘徊のリスクに備え、IH調理器・センサーマット・GPSを導入します。
• 訪問看護・訪問介護で、日々の安全確認を継続します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／認知症外来：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

2階の自室での生活継続のため、階段昇降機の設置を検討します。

• 階段昇降機の設置（自費購入）で、2階自室での生活を継続します。
• 1階リビング・寝室・水回りの動線を福祉用具で整え、転倒リスクを下げます。
• 状態変化時には1階での生活への移行を視野に入れ、寝室移動の準備をします。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／福祉用具事業所〇〇／住宅改修業者〇〇

全介助状態でも安全な在宅生活を継続できるよう、住環境を全面的に整備します。

• リフト・スライディングシート・特殊寝台で、安全な移乗・体位変換を実施します。
• 居室の床材・照明・温湿度管理を整え、長期療養に適した環境を作ります。
• 訪問看護・訪問介護・訪問入浴の連携で、清潔保持と健康管理を行います。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／訪問看護ステーション〇〇／福祉用具専門相談員〇〇様

外出機会を確保し、社会参加と意欲維持のため、屋外環境を整備します。

• 玄関スロープ・手すり・門扉の整備で、車いす・歩行器での外出を支援します。
• 近所への外出時の同行支援を、ヘルパーで定期的に提供します。
• 屋外活動の頻度をモニタリングで確認し、必要時にサービスを調整します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

失語症や聴覚障害があっても、コミュニケーションが継続できる環境を整えます。

• コミュニケーションボード・補聴器・筆談ノートを、生活場面で活用します。
• 訪問リハビリ（ST）で、言語訓練を継続します。
• 家族・関係事業所にコミュニケーションのコツを共有し、ご本人の意思を尊重します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問リハ：〇〇様（ST）

ご家族が遠方の独居高齢者として、地域とフォーマルサービスを組み合わせて在宅生活を支えます。

• ヘルパーによる毎日の安否確認と生活援助を継続します。
• 訪問看護で、月2回の健康観察と服薬管理を実施します。
• 民生委員・近隣・地域包括支援センターによるインフォーマルな見守りを組み合わせます。

緊急連絡先｜長女様（遠方・携帯）／地域包括支援センター〇〇／民生委員〇〇様／緊急通報装置：警備会社24時間

社会的孤立を予防し、生活意欲を維持するため、通所サービスを支援の柱とします。

• 週3回のデイサービスで、他者交流と入浴・食事を確保します。
• 通所のない日にヘルパーが訪問し、生活援助と安否確認を行います。
• 緊急通報装置で、夜間・深夜の緊急時にも対応可能な体制を整えます。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／緊急通報装置：警備会社24時間／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

認知症の進行下でもご本人の意向を尊重し、住み慣れた自宅での生活を支えます。

• ヘルパーによる毎日の服薬支援・食事支援・安否確認を実施します。
• 認知症対応型通所介護で、社会参加と認知機能維持を図ります。
• 状態悪化時にはグループホーム入居も視野に入れ、家族と継続的に協議します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／認知症外来：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

独居でもご本人の希望に沿った在宅看取りを実現できるよう、24時間体制で支援します。

• 訪問診療・訪問看護の24時間体制で、医療的ケアを継続します。
• ヘルパーの訪問頻度を増やし、生活面の支援と見守りを強化します。
• 親族・地域・専門職で連携し、看取りまでの過程を支えます。

緊急連絡先｜長女様（携帯／最終的に同居予定）／訪問看護ステーション〇〇（24時間）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生

退院後の独居生活を安全に再開できるよう、訪問系サービスを集中投入します。

• 退院後3カ月間は、訪問看護・訪問介護を集中的に実施します。
• 配食サービスで栄養管理を確保し、低栄養を予防します。
• 緊急時の連絡体制を文書化し、本人・家族・関係者で共有します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇／配食事業所〇〇

介護予防の観点から、要支援者の独居生活を地域包括支援センターと連携して支援します。

• 介護予防訪問介護・通所介護で、ADL・IADLの維持を図ります。
• 地域包括支援センターと連携し、地域の通いの場・サロンへの参加を促進します。
• 認知機能・身体機能の変化を継続モニタリングし、早期介入につなげます。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／地域包括支援センター〇〇

身寄りのない独居高齢者として、行政・地域包括・成年後見制度を組み合わせて支援します。

• 成年後見人と連携し、財産管理・身上監護を継続します。
• ヘルパー・訪問看護で、生活と医療の支援を継続します。
• 終末期の方針について、成年後見人・主治医・ケアマネで継続的に協議します。

緊急連絡先｜成年後見人〇〇様／地域包括支援センター〇〇／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

認知機能低下による服薬管理困難を補完するため、訪問サービスを多重化します。

• 訪問薬剤師による週1回の服薬管理を実施します。
• 訪問介護で毎日の服薬声かけを行い、飲み忘れを防ぎます。
• お薬カレンダーの設置と残薬確認を、定期的に行います。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／訪問薬剤師：〇〇薬局

低栄養を予防し、独居での食生活を維持できるよう、配食と訪問介護を組み合わせます。

• 配食サービス（昼・夕）で、栄養バランスの取れた食事を確保します。
• ヘルパーが朝食準備と買い物援助を行い、1日3食のリズムを整えます。
• 体重・食事摂取量を、訪問看護で月1回モニタリングします。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／配食事業所〇〇／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

社会参加を通じて生活意欲を維持し、認知症予防を図ります。

• 通所サービス・地域サロン・趣味の会への参加を、継続的に支援します。
• 民生委員・近隣との交流を維持し、地域の見守りネットワークを活用します。
• 一人で過ごす時間も大切にしつつ、孤立を予防する関わりを継続します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／民生委員〇〇様／地域包括支援センター〇〇

認知症の進行を緩やかにするため、社会参加と運動・知的活動を組み合わせて支援します。

• 通所介護で、運動・脳トレ・他者交流を週3回実施します。
• 認知症外来での定期受診と服薬管理を継続します。
• 家族にも認知症の進行段階の理解を促し、対応を一緒に学びます。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／認知症外来：〇〇病院〇〇先生

認知症の中等度段階で、在宅生活を可能な限り継続できるよう多職種で支援します。

• 認知症対応型通所介護で、ご本人のペースに合わせた個別ケアを継続します。
• 訪問介護で、生活援助・服薬支援を毎日実施します。
• 主介護者の負担軽減のため、ショートステイを月8日組み込みます。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／認知症対応型デイ〇〇／訪問看護ステーション〇〇

重度認知症でもご本人の希望に沿った穏やかな最期を迎えられるよう、在宅看取りを視野に支援します。

• 訪問診療・訪問看護の24時間体制で、医療と看取り支援を継続します。
• ヘルパーの訪問回数を増やし、身体介護と見守りを強化します。
• 家族のグリーフケアまで含めた、多職種チーム支援を行います。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

帰宅願望・歩き回り（徘徊）への対応として、安全確保と専門的ケアを組み合わせて支援します。

• 認知症対応型通所介護で、ご本人のペースに合わせた個別ケアを継続します。
• GPS機器・見守りセンサー・地域での見守り体制を整備します。
• 主治医との連携で、薬剤調整も視野に入れた多面的支援を行います。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／認知症外来：〇〇病院〇〇先生／GPS事業者〇〇

レビー小体型認知症の症状特性（幻視・パーキンソニズム）を踏まえ、専門的支援を行います。

• 神経内科・精神科の連携で、薬剤調整を慎重に行います。
• 通所リハビリで、運動機能維持と転倒予防を実施します。
• 幻視への家族の対応について、訪問看護師から助言を継続的に行います。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／神経内科：〇〇病院〇〇先生

前頭側頭型認知症の行動症状（脱抑制・常同行動）に、専門的に対応します。

• 認知症対応型通所介護で、ご本人の特性に合わせた個別プログラムを実施します。
• 行動の予測可能性を高める日課を組み立て、安心できる環境を作ります。
• 介護者である家族への教育的支援を継続します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／認知症外来：〇〇病院〇〇先生

若年性認知症として、就労支援と家族支援を組み合わせた包括的な対応を行います。

• 若年性認知症に対応したサービス（就労継続支援・専門デイ）を活用します。
• 経済面・社会面の不安に対し、相談支援機関と連携した支援を行います。
• 配偶者・子世代を含めた、家族全体の支援を視野に入れます。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（携帯）／若年性認知症コーディネーター〇〇様

服薬管理が困難な認知症の方に対し、多重の服薬支援体制を構築します。

• 訪問薬剤師による服薬整理・残薬確認を、週1回実施します。
• ヘルパーが毎日服薬声かけを行い、飲み忘れを防ぎます。
• お薬カレンダー・一包化の活用で、家族の負担も軽減します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／訪問薬剤師：〇〇薬局／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

夜間不穏・昼夜逆転に対し、生活リズム調整と環境調整を中心に支援します。

• 日中の活動量を確保するため、通所サービスを増やします。
• 夜間の見守り体制（家族・センサー・必要時の夜間訪問介護）を整えます。
• 主治医と相談しながら、必要時には薬剤調整も検討します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／認知症外来：〇〇病院〇〇先生

将来のグループホーム入居を視野に、現段階での在宅支援を継続します。

• 通所サービス・訪問介護・ショートステイで、在宅生活を可能な限り継続します。
• 本人・家族と、グループホーム入居の時期について継続的に協議します。
• 入居先の見学・体験利用を支援し、選択肢を広げます。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／認知症外来：〇〇病院〇〇先生／グループホーム見学先〇〇

介護拒否がある認知症の方に対し、ご本人の尊厳を最優先にした関わりを継続します。

• なじみの職員配置・声かけの工夫・本人のペースに合わせた関わりを、多職種で統一します。
• 拒否の背景にある身体的不調を、多職種でアセスメントします。
• 家族にも対応のコツを共有し、自宅での介護を支援します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／訪問看護ステーション〇〇／認知症外来：〇〇病院〇〇先生

興奮・攻撃的な言動がみられる場合の対応として、安全確保と専門的アセスメントを組み合わせます。

• 引き金となる状況をアセスメントし、回避策を多職種で共有します。
• 主治医との連携で、薬剤調整も視野に入れます。
• 家族の心身負担軽減のため、レスパイトと相談支援を強化します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／認知症外来：〇〇病院〇〇先生／レスパイト先〇〇

誤嚥性肺炎を予防するため、口腔ケアと食事姿勢を多職種で支援します。

• 口腔機能向上加算のあるデイ・訪問歯科衛生士のケアを継続します。
• 食事形態の評価と工夫を、介護職・家族で共有します。
• 訪問看護で、誤嚥兆候のモニタリングを継続します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／訪問歯科：〇〇歯科／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

認知症のターミナル期に向け、ご本人の尊厳と家族の意思を最大限尊重した支援を行います。

• ACPを家族と継続的に行い、看取り場所・延命処置の希望を確認します。
• ご本人の表情・反応から推定意思をくみ取る関わりを、多職種で実践します。
• 家族のグリーフケアも視野に、看取り後も継続的に関わります。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

意思決定が困難になった認知症の方に対し、成年後見制度を活用した権利擁護を行います。

• 成年後見人との連携で、財産管理・身上監護を継続します。
• 意思決定支援ガイドラインに沿い、ご本人の推定意思を尊重した支援を行います。
• 関係者会議に成年後見人も参加し、合意形成のプロセスを丁寧に進めます。

緊急連絡先｜成年後見人〇〇様／地域包括支援センター〇〇

脳梗塞による片麻痺・嚥下障害に対し、医療と介護のリハビリを集中的に実施します。

• 訪問リハビリ（PT・OT・ST）と通所リハビリで、ADLの再獲得を図ります。
• 訪問看護で、血圧管理・服薬管理・嚥下評価を継続します。
• 再発予防のための生活習慣（食事・運動・服薬）を、本人・家族と共有します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇病院 神経内科〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

高次脳機能障害（注意障害・遂行機能障害）に対し、生活訓練を中心に支援します。

• 作業療法士による訪問リハビリで、生活動作の再獲得を図ります。
• 認知リハビリと環境調整を組み合わせ、自宅での生活を支援します。
• 家族に対応のコツを共有し、混乱を最小化する関わりを進めます。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／神経内科：〇〇病院〇〇先生

失語症に対し、言語聴覚士による訪問リハビリを中心に支援します。

• 訪問リハビリ（ST）で、コミュニケーション能力の維持・向上を図ります。
• 通所リハビリでも、継続的にSTセッションを受けます。
• 家族・関係者にコミュニケーションのコツを共有します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問リハ：〇〇様（ST）

片麻痺の在宅生活適応のため、住宅改修と訪問リハビリを組み合わせて支援します。

• 訪問リハビリで、自宅環境での動作訓練を集中的に実施します。
• 住宅改修と福祉用具で、安全な動線を確保します。
• 通所リハビリへ段階的に移行し、生活機能の維持を図ります。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／福祉用具事業所〇〇

脳血管疾患の再発を予防し、長期的な在宅生活を支えます。

• 訪問看護で、血圧・血糖・服薬管理を週1回実施します。
• 生活習慣指導（食事・運動・禁煙）を継続します。
• 再発兆候時の対応フローを、家族・関係事業所で共有します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

くも膜下出血後の慢性期管理として、医療継続と生活機能の維持を支援します。

• 通院介助で、定期的な脳神経外科受診を支えます。
• 訪問看護で、頭痛・気分変動・認知機能のモニタリングを行います。
• 通所リハビリで、身体機能・認知機能の維持を図ります。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／脳神経外科：〇〇病院〇〇先生

嚥下機能の低下に対し、誤嚥性肺炎を予防しながら経口摂取を維持します。

• 言語聴覚士・歯科衛生士・栄養士の連携で、嚥下訓練と食事形態調整を行います。
• 口腔機能向上加算のある通所サービスで、嚥下リハビリを継続します。
• 訪問看護で、誤嚥兆候のモニタリングを実施します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問歯科：〇〇歯科

脳血管疾患の終末期として、本人・家族の意向に沿った在宅看取りを支援します。

• 訪問診療・訪問看護の24時間体制で、医療と看取り支援を継続します。
• ACPを継続的に行い、本人・家族の意向を支援経過に記録します。
• 家族のグリーフケアまで含めた、多職種チーム支援を行います。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

心不全の症状安定化と再入院予防のため、服薬管理を中心に支援します。

• 訪問看護で、服薬管理・体重測定・症状観察を週1回実施します。
• 塩分・水分管理について、本人・家族への教育を継続します。
• 症状悪化時の早期対応フローを文書化し、関係事業所で共有します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

在宅酸素療法を継続しながら、安全な在宅生活を支援します。

• 訪問看護で、酸素機器の使用状況・SpO2のモニタリングを実施します。
• 酸素事業者と連携し、機器の保守・トラブル対応を確実に行います。
• 入浴は通所サービスで安全に実施し、自宅での負担を軽減します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／酸素事業者〇〇（24時間）／主治医：〇〇病院〇〇先生

ペースメーカー管理を継続しながら、生活機能を維持します。

• 訪問看護で、ペースメーカー部位の観察と全身状態を確認します。
• 定期的な循環器外来受診を、通院介助で支えます。
• 電磁波の影響に配慮した生活環境を、本人・家族と共有します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／循環器内科：〇〇病院〇〇先生

心不全の終末期として、ACPに基づく在宅看取り体制を構築します。

• 訪問診療・訪問看護の24時間体制で、症状緩和を継続します。
• ACPを継続的に行い、延命処置の希望を支援経過に記録します。
• 家族のグリーフケアまで含めた、多職種支援を行います。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

心不全の症状に応じた活動量の調整を行い、生活機能を維持します。

• 訪問リハビリで安全な運動量を評価し、自宅での運動メニューを設定します。
• 通所介護でも、心不全の状態に合わせた活動量で参加します。
• 訪問看護で、運動後の症状観察を継続します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

塩分・水分管理を徹底するため、栄養管理を支援の中心に据えます。

• 配食サービスで、塩分制限食を確保します。
• 訪問看護で、食事摂取量・体重・浮腫のモニタリングを実施します。
• 栄養士の助言を、本人・家族・配食事業者で共有します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／配食事業所〇〇

インスリン使用中の方に対し、低血糖を予防しながら血糖コントロールを支援します。

• 訪問看護による血糖測定・インスリン管理を、週3回実施します。
• 低血糖時の対応について、本人・家族・関係事業所で情報共有します。
• 食事・運動・服薬のバランスを、多職種で確認します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇内科〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

糖尿病性腎症の進行を抑え、透析導入を回避できるよう支援します。

• 訪問看護で、腎機能・血糖・血圧のモニタリングを継続します。
• 食事療法（塩分・たんぱく質・カリウム制限）を、栄養士と連携して支援します。
• 主治医・腎臓内科の連携で、治療方針を継続的に確認します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇内科〇〇先生／腎臓内科：〇〇病院〇〇先生

神経障害による足部潰瘍を予防するため、フットケアを継続します。

• 訪問看護による週1回のフットケアと足部観察を実施します。
• 通所サービスでも、足浴と爪切り支援を組み込みます。
• 適切な靴・靴下の選定について、福祉用具専門相談員と連携します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／主治医：〇〇内科〇〇先生

視力低下に対応し、安全な在宅生活を維持します。

• ヘルパーによる買い物・服薬支援で、日常生活を補完します。
• 通院介助で、眼科の継続受診を支えます。
• 自宅環境を整え、転倒・段差事故を予防します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／眼科：〇〇眼科〇〇先生

高齢糖尿病の方の低栄養と血糖管理を、両立させる支援を行います。

• 配食サービスで、適切なカロリーと栄養バランスを確保します。
• 訪問看護で、体重・食事摂取量・血糖値のモニタリングを実施します。
• 過度な制限を避け、QOLとのバランスを多職種で検討します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇内科〇〇先生

1型糖尿病の継続的な医療管理を支援します。

• 訪問看護で、インスリン自己注射・血糖測定の継続支援を行います。
• 家族にも対応のコツを共有し、緊急時対応に備えます。
• 主治医（糖尿病専門医）との緊密な連携を維持します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（携帯）／糖尿病専門医：〇〇病院〇〇先生

高血圧の継続的なコントロールのため、服薬管理を中心に支援します。

• 訪問看護で、週1回の血圧測定と服薬管理を実施します。
• 家族に血圧測定方法を指導し、毎日の自己測定を継続します。
• 異常時の対応フローを、家族・関係者で共有します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

認知症の併存による服薬管理困難に対し、多重の支援体制を構築します。

• 訪問薬剤師による服薬整理・残薬確認を、週1回実施します。
• ヘルパーが毎日、服薬声かけと血圧測定を行います。
• お薬カレンダー・一包化を活用します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／訪問薬剤師：〇〇薬局／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

脳血管疾患の再発予防として、血圧管理を厳格に行います。

• 訪問看護で、週2回の血圧測定と症状観察を実施します。
• 食事・運動・禁煙の生活習慣指導を継続します。
• 再発兆候時の対応フローを、家族・関係事業所で共有します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／主治医：〇〇病院〇〇先生

起立性低血圧による転倒を予防し、安全な在宅生活を支えます。

• 訪問リハビリで、起立訓練と転倒予防プログラムを実施します。
• 服薬時間・水分補給のタイミングを、多職種で確認します。
• 立ち上がり動作のコツを、本人・家族・関係者で共有します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

高血圧の食事管理として、配食と栄養指導を組み合わせます。

• 配食サービスで、塩分制限食を確保します。
• ヘルパーによる買い物援助で、減塩食材の選定をサポートします。
• 栄養士の助言を、本人・家族・配食事業者で共有します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／配食事業所〇〇

大腿骨頸部骨折術後の機能回復と、再骨折予防を中心に支援します。

• 通所リハビリ・訪問リハビリで、歩行訓練と筋力強化を実施します。
• 住宅改修と福祉用具で、転倒リスクを最小化します。
• 骨粗鬆症治療薬の服薬管理を、訪問看護で支援します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／整形外科：〇〇病院〇〇先生／福祉用具事業所〇〇

慢性疼痛のコントロールと活動性の維持を、両立させます。

• 訪問看護で、疼痛管理と症状観察を継続します。
• コルセット等の補装具を活用し、動作時の痛みを軽減します。
• 通所リハビリで、無理のない範囲の機能訓練を継続します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／整形外科：〇〇病院〇〇先生

骨粗鬆症による再骨折を予防するため、転倒予防と服薬管理を組み合わせます。

• 訪問リハビリで、自宅環境の評価と転倒予防プログラムを実施します。
• 機能訓練特化型デイで、筋力強化を継続します。
• 骨粗鬆症治療薬の継続服用を、訪問看護で支援します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／整形外科：〇〇クリニック〇〇先生

上肢の骨折後のADL再獲得を、訪問リハビリで支援します。

• 訪問リハビリ（OT）で、食事・更衣・整容のADL訓練を実施します。
• 自助具を活用し、日常生活の自立度を最大化します。
• 通院介助で、整形外科の継続受診を支えます。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／整形外科：〇〇病院〇〇先生

転倒後の心理的不安に配慮しながら、活動性を回復させます。

• 訪問リハビリで段階的な歩行訓練を行い、自信を回復します。
• 通所サービスで、安全な環境での活動を継続します。
• ご本人の不安を傾聴し、家族と共有します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

複数の骨折歴がある方に対し、徹底した転倒予防策を講じます。

• 住宅改修・福祉用具・機能訓練・服薬管理を、多面的に組み合わせます。
• 夜間移動の安全確保のため、ポータブルトイレ・夜間センサーを導入します。
• 介護者である家族にも、介助方法を指導します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／整形外科：〇〇病院〇〇先生／福祉用具事業所〇〇

COPDの呼吸機能維持と急性増悪予防のため、医療と介護の連携を強化します。

• 訪問看護で、SpO2モニタリング・呼吸状態の評価を週2回実施します。
• 酸素事業者と連携し、機器の保守・トラブル対応を確実にします。
• 呼吸リハビリと感染予防教育を継続します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／呼吸器内科：〇〇病院〇〇先生／酸素事業者〇〇

COPDの急性増悪を防ぐため、感染予防を徹底します。

• 訪問看護で、体温・SpO2・痰の性状を継続モニタリングします。
• インフルエンザ・肺炎球菌ワクチン接種を、毎年確実に実施します。
• 訪問看護師から本人・家族への感染予防教育を継続します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／呼吸器内科：〇〇病院〇〇先生

呼吸機能を維持・向上させるため、専門的なリハビリを継続します。

• 通所リハビリで、呼吸訓練・口すぼめ呼吸の練習を継続します。
• 訪問リハビリで、自宅環境での日常動作の呼吸法を訓練します。
• 訪問看護で、呼吸状態の継続モニタリングを実施します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／呼吸器内科：〇〇病院〇〇先生

気管切開・吸引対応が必要な方に対し、医療的ケアを支援します。

• 訪問看護で、気管カニューレ管理・吸引・口腔ケアを毎日実施します。
• 家族にも吸引手技を指導し、緊急時対応に備えます。
• 主治医との連絡体制を、24時間整えます。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／呼吸器内科：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

NPPV使用中の方に対し、機器管理と医療継続を支援します。

• 訪問看護で、NPPVの使用状況・呼吸状態をモニタリングします。
• 機器メーカーとの連携で、機器の保守・トラブル対応を行います。
• ACPに基づき、終末期の対応方針を本人・家族と継続的に協議します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／呼吸器内科：〇〇病院〇〇先生／機器メーカー〇〇（24時間）

呼吸器疾患の終末期として、緩和ケアと在宅看取りを支援します。

• 訪問診療・訪問看護の24時間体制で、呼吸困難の緩和を継続します。
• 麻薬管理・酸素管理を含めた症状緩和を、多職種で実施します。
• 家族のグリーフケアまで含めた、包括的支援を行います。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

ストーマケアを継続しながら、自立した在宅生活を支援します。

• 訪問看護で、ストーマケア・装具交換を週1回実施します。
• 本人・家族へのストーマケア指導を継続します。
• ストーマ装具事業者と連携し、必要物品の供給を確保します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／装具事業者〇〇

経管栄養を継続しながら、安全な在宅療養を支援します。

• 訪問看護で、胃ろう周囲の管理・栄養剤投与・口腔ケアを毎日実施します。
• 家族にも、栄養剤投与の手技を指導します。
• 嚥下訓練を並行し、可能な範囲で経口摂取を継続します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／訪問看護ステーション〇〇／主治医：〇〇病院〇〇先生

膀胱留置カテーテルの管理を継続しながら、感染予防を徹底します。

• 訪問看護で、月1回のカテーテル交換と尿の性状観察を実施します。
• 尿路感染症の予防・早期発見のためのモニタリングを継続します。
• 本人・家族に、ケアのコツを共有します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／泌尿器科：〇〇クリニック〇〇先生

肝硬変による腹水管理と栄養管理を、訪問看護で支援します。

• 訪問看護で、腹囲測定・体重測定・症状観察を継続します。
• 塩分・水分制限について、本人・家族・配食事業所で共有します。
• 通院介助で、消化器内科の継続受診を支えます。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／消化器内科：〇〇病院〇〇先生

血液透析の継続のため、通院介助と医療管理を支援します。

• 週3回の通院介助で、透析クリニックへの往復を支えます。
• シャント管理・体調観察を、訪問看護で継続します。
• 透析後の倦怠感を考慮し、サービスを柔軟に調整します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／透析クリニック：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

パーキンソン病のON／OFFを踏まえた服薬管理と生活支援を行います。

• 訪問看護で、服薬時間の徹底と症状観察を継続します。
• 通所リハビリで、ON時間に合わせた個別リハビリを実施します。
• ヘルパー訪問時間も、ON時間に合わせて調整します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／神経内科：〇〇病院〇〇先生

すくみ足による転倒を予防するため、リハビリと環境整備を組み合わせます。

• 訪問リハビリで、歩行リズム訓練・足上げ訓練を実施します。
• 自宅の歩行動線にラインテープを貼り、視覚的な手がかりを提供します。
• 福祉用具で、歩行補助を支援します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／神経内科：〇〇病院〇〇先生／福祉用具事業所〇〇

パーキンソン病の嚥下障害に対し、誤嚥予防と経口摂取の維持を支援します。

• 言語聴覚士による嚥下訓練を、訪問リハビリで継続します。
• 食事形態の調整を、多職種（ST・栄養士・介護職）で共有します。
• 訪問歯科衛生士の口腔ケアを、週1回実施します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／神経内科：〇〇病院〇〇先生／訪問歯科：〇〇歯科

パーキンソン病の進行期に向け、施設入所も視野に入れた継続支援を行います。

• 在宅サービスを最大限活用しつつ、施設見学・体験利用を支援します。
• 本人・家族と、継続的に進行段階の理解を深めます。
• 施設入所時には、支援情報を引き継げるよう準備します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／神経内科：〇〇病院〇〇先生／施設見学先〇〇

パーキンソン病に認知機能低下が併存するケースとして、神経内科と認知症外来の連携で支援します。

• 服薬調整を慎重に行い、認知機能と運動機能のバランスを維持します。
• 認知症対応型デイで、ご本人のペースに合わせた個別ケアを継続します。
• 訪問看護で、症状の変化を継続モニタリングします。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／神経内科：〇〇病院〇〇先生／認知症外来：〇〇病院〇〇先生

パーキンソン病の終末期として、本人・家族の意向に沿った在宅看取りを支援します。

• 訪問診療・訪問看護の24時間体制で、症状緩和と看取り支援を継続します。
• ACPを継続的に行い、本人・家族の意向を尊重します。
• 家族のグリーフケアまで含めた、多職種支援を行います。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

ALSの進行に対し、ご本人の意思決定を支えながら多職種チームで支援します。

• ACPと意思決定支援を、多職種で継続的に実施します。
• 訪問看護・訪問リハビリで、進行段階に応じた支援を提供します。
• 介護保険・医療保険を併用した、24時間体制を構築します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／神経内科：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

気管切開後のALSの方に対し、医療と介護で24時間体制の在宅療養を支えます。

• 訪問看護で、気管カニューレ管理・吸引・人工呼吸器管理を毎日実施します。
• ヘルパーによる身体介護と見守りを、多くの時間帯で組み込みます。
• 主治医・機器メーカーとの緊密な連携を維持します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／神経内科：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）／機器メーカー〇〇（24時間）

進行性の脊髄小脳変性症に対し、段階的にサービスを増やしながら支援します。

• 訪問リハビリで、運動機能の維持を継続します。
• 福祉用具・住宅改修を、進行段階に応じて整備します。
• ご本人の意思決定を、多職種で支援します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／神経内科：〇〇病院〇〇先生

神経難病の終末期として、ご本人の意思を尊重した在宅看取りを支援します。

• 訪問診療・訪問看護の24時間体制で、症状緩和を継続します。
• ACPの結果を支援経過に随時記録し、関係者で共有します。
• 家族の介護負担と心理的負担への支援を継続します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

褥瘡の発生を予防するため、体位変換と皮膚観察を多職種で実施します。

• 訪問看護で、週2回の皮膚観察と褥瘡評価を実施します。
• エアマットレス・体圧分散用具を導入します。
• ヘルパー・家族で、体位変換のルールを共有します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／訪問看護ステーション〇〇／福祉用具事業所〇〇

すでに発生した褥瘡の治療を、訪問看護で集中的に行います。

• 訪問看護で、毎日の創処置と評価を実施します。
• 皮膚科専門医との連携で、治療方針を確認します。
• 栄養状態の改善を、栄養士と連携して支援します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／皮膚科：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

寝たきり全介助の状態でも安全な在宅生活を継続できるよう、多職種で支援します。

• 訪問介護による1日3回の身体介護で、清潔保持・排泄・食事を支援します。
• 訪問看護・訪問入浴で、皮膚状態の管理と入浴を継続します。
• 介護者の負担軽減のため、ショートステイを月単位で組み込みます。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／訪問看護ステーション〇〇／訪問入浴事業所〇〇

寝たきりの状態で看取り期に入ったケースとして、在宅看取り体制を整備します。

• 訪問診療・訪問看護の24時間体制で、症状緩和と看取り支援を継続します。
• 家族のグリーフケアと介護負担軽減を、並行して支援します。
• ACPに基づく対応方針を、関係者で共有します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

がん末期の在宅看取りとして、症状緩和と家族支援を多職種で実施します。

• 訪問診療・訪問看護の24時間体制で、疼痛・症状の緩和を継続します。
• ご本人の「最期まで自宅で過ごしたい」という意向を、最優先に尊重します。
• 家族のグリーフケアを視野に入れ、看取り後も継続的に支援します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

老衰によるターミナル期として、自然な経過を尊重した穏やかな看取りを支援します。

• 無理な医療的介入を避け、苦痛の緩和と安楽を優先します。
• 訪問診療・訪問看護で、状態変化を家族と丁寧に共有します。
• 家族が後悔なく見送れるよう、心理的な支援を継続します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

本人・家族・多職種でACP（人生会議）を重ね、ご本人の希望に沿った最期を支援します。

• ACPで確認した「どこで・どのように過ごしたいか」を、ケアチーム全員で共有します。
• 意向の変化を随時確認し、支援経過に記録して柔軟に対応します。
• 急変時の対応方針を、あらかじめ家族・関係者で合意しておきます。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

独居でもご本人の希望に沿った最期を迎えられるよう、24時間の支援体制を整えます。

• 訪問診療・訪問看護に加え、ヘルパーの訪問頻度を増やし見守りを強化します。
• 遠方家族・親族と密に連絡を取り、看取りの過程を共有します。
• 地域の見守りネットワークも活用し、孤立を防ぎます。

緊急連絡先｜長女様（遠方・携帯）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

家族の介護力を活かしながら、専門職が支える在宅看取りを実現します。

• 家族が担う介護と、専門職のケアの役割分担を明確にします。
• 家族が疲弊しないよう、レスパイトの選択肢も用意しておきます。
• 訪問看護が24時間体制で、家族の不安にいつでも応じます。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

強い苦痛を伴うケースとして、確実な疼痛コントロールを最優先に支援します。

• 訪問診療・訪問看護で、麻薬を含む疼痛管理を確実に行います。
• 苦痛の評価を多職種で共有し、その都度ケアを調整します。
• ご本人が穏やかに過ごせる時間を、最大限に確保します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

在宅看取りを基本としつつ、状態に応じて入院の選択肢も保持します。

• 本人・家族の意向を確認しながら、在宅継続を基本に支援します。
• 苦痛緩和が在宅で困難になった場合に備え、緊急入院先を確保しておきます。
• 方針が変わった場合も、ご本人・家族が後悔しない選択を支えます。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／入院受入先：〇〇病院

施設での看取りを選択したケースとして、施設と連携した支援を行います。

• 本人・家族の意向を尊重し、施設での看取り方針を関係者で共有します。
• 施設の看取り体制・職員配置を家族に丁寧に説明します。
• 看取り後の家族へのグリーフケアにも、継続的に配慮します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／施設：〇〇特養／施設嘱託医：〇〇先生

非がん疾患の終末期として、症状変動に対応しながら穏やかな最期を支援します。

• 急性増悪と回復を繰り返す経過を踏まえ、柔軟にサービスを調整します。
• 訪問診療・訪問看護で、呼吸困難・浮腫等の症状緩和を継続します。
• 「もしものとき」の希望を、ACPで繰り返し確認します。

緊急連絡先｜配偶者〇〇様（自宅TEL）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

意思確認が困難な状況下で、ご本人の推定意思と家族の思いを尊重した看取りを支援します。

• これまでの生活歴・価値観から、ご本人の推定意思をチームでくみ取ります。
• 家族が「これでよかった」と思える看取りを、丁寧に支えます。
• 表情・反応を手がかりに、安楽を最優先したケアを継続します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

家族の介護負担が大きい看取りとして、家族支援とレスパイトを手厚く組み込みます。

• 訪問系サービスを増やし、家族が休息できる時間を確保します。
• 家族の不安・疲労を傾聴し、必要時にレスパイト入院・ショートを活用します。
• 看取り後の喪失感にも配慮し、グリーフケアを継続します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

病状の伝え方に配慮が必要なケースとして、本人・家族・医療者の意向をすり合わせて支援します。

• 病状説明の範囲について、家族・主治医と方針を丁寧に確認します。
• ご本人が安心して過ごせるよう、関わる職員の対応を統一します。
• ご本人の「いま、したいこと」を尊重した支援を心がけます。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

現在の生活機能を維持・向上し、できることを増やしていけるよう支援します。

• 通所リハビリ・訪問リハビリで、ADL・IADLの再獲得を図ります。
• 「自分でできる」場面を生活のなかに増やし、自立を後押しします。
• 3カ月ごとに成果を評価し、目標と支援内容を見直します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

趣味や家庭内の役割の再獲得を通じて、生活意欲と機能の向上を支援します。

• 作業療法士と連携し、ご本人の「やりたいこと」を目標に据えます。
• 家事・畑仕事など、これまで担ってきた役割の再開を支援します。
• 達成できた場面を多職種で共有し、意欲を高めます。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／訪問リハ：〇〇様（OT）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

歩行能力を維持し、外出の機会を確保できるよう支援します。

• 訪問リハビリで、屋内外の歩行訓練を継続します。
• 福祉用具（杖・歩行器）の選定と使い方を、専門相談員と連携して支援します。
• 買い物や通院などの外出を、生活リハビリの機会として活かします。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／訪問リハ：〇〇様（PT）／福祉用具事業所〇〇

状態が改善しやすい時期に、短期集中的なリハビリで生活機能の回復を図ります。

• 退院後・骨折後など、改善が見込める時期にリハビリを集中投入します。
• 期間を区切って目標を設定し、達成度を明確に評価します。
• 改善後はサービスを段階的に縮小し、自立を後押しします。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生

活動量の低下による廃用症候群を予防し、生活機能の低下を食い止めます。

• 通所サービス・訪問リハビリで、毎日の活動量を確保します。
• 自宅でできる簡単な運動を、家族と共有して習慣化します。
• 体力・筋力の変化を継続評価し、早期に対応します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

福祉用具を適切に活用し、できる動作を増やすことで自立を支援します。

• 福祉用具専門相談員と連携し、ご本人に合った用具を選定します。
• 用具の使い方を訪問リハビリと連携して指導します。
• 状態の変化に応じて、用具を機動的に見直します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／福祉用具専門相談員〇〇様／訪問リハ：〇〇様

要支援の段階から介護予防に取り組み、要介護への移行を予防します。

• 介護予防通所・訪問サービスで、運動・栄養・口腔の改善を図ります。
• 地域の通いの場やサロンへの参加を促し、社会参加を継続します。
• 「サービス卒業」も視野に入れ、自立に向けた目標を設定します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／地域包括支援センター〇〇

入院・入所からの在宅復帰を目標に、生活機能の回復を集中的に支援します。

• 退院・退所前に住環境を評価し、必要な準備を整えます。
• 訪問リハビリで、自宅環境に即した動作訓練を実施します。
• 復帰後のモニタリングを密に行い、生活の定着を支援します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問リハ：〇〇様

痛みのある疾患でも、無理のない範囲で生活機能を維持できるよう支援します。

• リハ職と連携し、痛みの程度に応じた運動量を設定します。
• 自助具・福祉用具を活用し、関節への負担を軽減します。
• 痛みの変化を訪問看護でモニタリングし、ケアを調整します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／整形外科：〇〇病院〇〇先生

嚥下機能を維持・向上し、安全な経口摂取を続けられるよう支援します。

• 言語聴覚士による嚥下リハビリを、訪問・通所で継続します。
• 食事形態・姿勢の工夫を、多職種・家族で共有します。
• 誤嚥兆候を訪問看護でモニタリングし、早期に対応します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問リハ：〇〇様（ST）

身体機能だけでなく、認知機能の維持も意識したリハビリ支援を行います。

• 運動と知的活動を組み合わせたプログラムを、通所サービスで継続します。
• 生活のなかで役割や楽しみを持てるよう、関わりを工夫します。
• 認知機能の変化を多職種で共有し、支援を調整します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

家族の協力を得ながら、毎日の生活そのものをリハビリの機会として活かします。

• 家族にもリハビリの視点を共有し、過介助を避ける関わりを促します。
• 「できる動作は本人が行う」生活づくりを、多職種で支援します。
• 家族が無理なく続けられるよう、負担への配慮も忘れません。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／訪問リハ：〇〇様／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

退院直後の不安定な時期を、訪問系サービスの集中投入で安全に支えます。

• 退院後3カ月間は、訪問看護・訪問介護・訪問リハビリを集中的に実施します。
• 退院前カンファレンスで共有された医療情報を、ケアチームで引き継ぎます。
• 状態の安定に応じて、通所サービスへの段階的移行を計画します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

回復期で獲得した機能を在宅でも維持できるよう、リハビリを継続します。

• 病院のリハビリ内容を引き継ぎ、訪問・通所リハビリを継続します。
• 退院前に住宅改修・福祉用具を整え、安全な動線を確保します。
• 退院後1カ月をめどにモニタリングを行い、生活の定着を確認します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問リハ：〇〇様

再入院の予防を最優先に、医療と介護が連携した在宅療養を支援します。

• 訪問看護で、服薬・栄養・症状のモニタリングを継続します。
• 悪化兆候時の対応フローを、本人・家族・関係者で共有します。
• 主治医との連携を密にし、変化に早期対応します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

医療的ケアが必要な状態での退院を、訪問看護中心の体制で支えます。

• 訪問看護で、医療的ケア（吸引・経管栄養・点滴等）を継続します。
• 家族にもケアの手技を指導し、緊急時対応に備えます。
• 病院・診療所・訪問看護の連携体制を、退院前に整えておきます。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

介護老人保健施設からの在宅復帰を、段階的なサービス導入で成功させます。

• 退所前訪問で住環境を評価し、必要な福祉用具・改修を準備します。
• 退所後はヘルパー・訪問リハビリを集中投入し、生活の再構築を支援します。
• 退所後1・3・6カ月でモニタリングし、サービスを再調整します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／施設担当：〇〇老健相談員

退院後の独居生活を安全に再開できるよう、見守りと生活支援を強化します。

• ヘルパー・訪問看護で、生活援助と健康管理を集中的に実施します。
• 配食サービスと緊急通報装置で、食事と安全の体制を整えます。
• 地域包括・民生委員と連携し、見守りネットワークを構築します。

緊急連絡先｜長男様（遠方・携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／地域包括支援センター〇〇

退院を機に、家族が無理なく介護を続けられる体制づくりを支援します。

• 家族が担う介護と、サービスで補う部分の役割分担を明確にします。
• 家族の就労・生活に配慮し、サービススケジュールを調整します。
• 家族の介護負担を継続的に確認し、早めにレスパイトを提案します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生

退院後の在宅療養が看取りにつながる可能性も踏まえ、早期から体制を整えます。

• 訪問診療・訪問看護の連携体制を、退院時から構築しておきます。
• ACPを早期に開始し、本人・家族の意向を確認します。
• 状態変化に応じて、柔軟にサービスを組み替えます。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇（24時間）

入院を機に認知症が進行したケースとして、生活環境の再調整を行います。

• 退院後の生活リズムの乱れに対し、通所サービスで日課を整えます。
• 服薬・食事の支援を訪問介護で強化し、生活の安定を図ります。
• 進行段階を多職種で評価し、家族と今後の方針を協議します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／認知症外来：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

入院によりADLが低下したケースとして、生活機能の再獲得を集中的に支援します。

• 訪問・通所リハビリを集中投入し、低下したADLの回復を図ります。
• 福祉用具・住宅改修で、現状のADLに合った環境を整えます。
• 回復の度合いに応じて、3カ月をめどに支援内容を見直します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問リハ：〇〇様

高齢の配偶者が介護を担うケースとして、介護者の心身の健康にも配慮した支援を行います。

• 身体介護をヘルパーが分担し、介護者の負担を軽減します。
• 介護者である配偶者自身の体調にも目を配り、共倒れを防ぎます。
• ショートステイを計画的に組み込み、介護者の休息を確保します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

介護者にも認知症がみられるケースとして、世帯全体を支える支援体制を構築します。

• 双方の状態をアセスメントし、世帯全体を支援対象としてとらえます。
• サービスを多めに組み込み、生活の安全を専門職で支えます。
• 地域包括・親族と連携し、見守りと意思決定支援を強化します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／地域包括支援センター〇〇／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

介護者が就労を続けながら介護を担えるよう、サービスで支える体制を整えます。

• 就労時間帯をカバーするよう、通所・訪問サービスを組み立てます。
• 急な残業・出張に備え、緊急ショートの受入先を確保します。
• 介護と仕事の両立状況を継続的に確認し、負担増に早期対応します。

緊急連絡先｜長女様（就労中・携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

介護者の負担が限界に近いケースとして、レスパイトと負担軽減を最優先に支援します。

• ショートステイ・デイサービスを増やし、介護者の休息時間を確保します。
• 介護者の心身の状態を傾聴し、必要時は相談機関につなぎます。
• 負担の変化を継続的に確認し、サービスを柔軟に見直します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／地域包括支援センター〇〇

家族が遠方に住む遠距離介護のケースとして、地域とサービスで日常を支えます。

• 日常の支援はフォーマルサービスと地域の見守りで担います。
• 遠方家族とは、状態をこまめに共有できる連絡体制を整えます。
• 緊急時の対応手順を、あらかじめ家族・関係者で取り決めます。

緊急連絡先｜長女様（遠方・携帯）／地域包括支援センター〇〇／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

育児と介護を同時に担う家族を、負担の分散で支援します。

• 介護者の生活全体を見渡し、サービスで担える部分を最大化します。
• 育児・介護の状況に応じて、柔軟にサービスを調整します。
• 介護者が孤立しないよう、相談機関・地域資源につなぎます。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

主介護者が病気や入院で介護を担えない期間を、サービスの増強で乗り切ります。

• 介護者不在の期間は、ショートステイや訪問サービスを増強します。
• 主介護者の回復状況に応じて、段階的に元の体制へ戻します。
• 緊急時に備え、複数の受入先・連絡先を確保しておきます。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／緊急ショート受入先：〇〇特養／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

家族間の関係性に配慮しながら、ご本人の生活を中立的な立場で支援します。

• ご本人の意向を最優先に、中立的な立場で支援を組み立てます。
• 家族それぞれの事情にも配慮しつつ、合意形成を丁寧に進めます。
• 必要に応じて、地域包括や専門機関と連携します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／地域包括支援センター〇〇

高齢の子が高齢の親を介護するケースとして、世帯全体の生活基盤を支援します。

• 介護者である子自身の健康・生活状況にも目を配ります。
• サービスを十分に組み込み、介護者の負担を軽減します。
• 地域包括・行政と連携し、世帯全体を支える体制を整えます。

緊急連絡先｜長男様（同居・携帯）／地域包括支援センター〇〇／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

これまで在宅介護を担ってこられたご家族の労をねぎらい、その思いに寄り添って支援します。

• ご家族のこれまでの介護を尊重し、無理のない継続を支援します。
• 家族が「自分の時間」を持てるよう、サービスを計画的に組み込みます。
• 困りごとをいつでも相談できるよう、ケアマネが窓口となります。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

介護者の負担増による不適切な状況のリスクに対し、負担軽減を中心に支援します。

• サービスを増やして介護者の負担を軽減し、世帯の安定を図ります。
• 地域包括支援センターと連携し、見守りと相談支援を強化します。
• 世帯の状況を多職種で継続的に把握し、変化に早期対応します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／地域包括支援センター〇〇／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

ご本人の安全確保のため、関係機関と連携した見守り体制を強化します。

• 訪問系サービスの頻度を確保し、ご本人の状態を定期的に確認します。
• 地域包括・行政・民生委員と連携し、世帯を見守る体制を整えます。
• 状況の変化を多職種で共有し、必要時は速やかに対応を協議します。

緊急連絡先｜地域包括支援センター〇〇／市区町村高齢福祉担当／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

生活環境や健康管理に課題のあるケースとして、ご本人との信頼関係を土台に支援します。

• ご本人のペースを尊重しながら、少しずつ支援を受け入れていただけるよう関わります。
• 訪問系サービスで、生活環境と健康状態を継続的に確認します。
• 地域包括・行政と連携し、世帯を孤立させない体制を整えます。

緊急連絡先｜地域包括支援センター〇〇／民生委員〇〇様／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

経済面の課題に配慮しながら、必要な支援を継続できるよう調整します。

• 負担を踏まえたサービス内容を、ご本人・家族と相談しながら組み立てます。
• 利用できる公的制度・減免について、行政・専門機関と連携して情報提供します。
• 必要に応じて、成年後見制度や日常生活自立支援事業の活用を検討します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／地域包括支援センター〇〇／市区町村担当窓口

判断能力の低下に対し、成年後見制度を活用した権利擁護を行います。

• 成年後見人と連携し、財産管理・身上監護を継続します。
• 意思決定支援の考え方に沿い、ご本人の推定意思を尊重します。
• サービス担当者会議に後見人も加わり、合意形成を丁寧に進めます。

緊急連絡先｜成年後見人〇〇様／地域包括支援センター〇〇

金銭管理や手続きに支援が必要なケースとして、日常生活自立支援事業を活用します。

• 社会福祉協議会の生活支援員と連携し、金銭管理・書類管理を支援します。
• ご本人ができる部分は自分で行えるよう、自立の視点を保ちます。
• 判断能力の変化に応じて、成年後見制度への移行も検討します。

緊急連絡先｜社会福祉協議会 生活支援員〇〇様／地域包括支援センター〇〇

同居家族にも生活課題があるケースとして、世帯全体を視野に入れた支援を行います。

• ご本人への介護支援を軸に、世帯全体の状況を多職種で把握します。
• 同居家族の課題については、行政・相談支援機関と連携します。
• 世帯が孤立しないよう、地域とのつながりを継続的に確保します。

緊急連絡先｜地域包括支援センター〇〇／市区町村担当窓口／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

ご本人の意思と権利を最大限尊重し、丁寧な意思決定支援を行います。

• ご本人の意向を、時間をかけて繰り返し確認します。
• 関わる職員が同じ姿勢でご本人の意思を尊重できるよう、方針を共有します。
• 意思決定支援のプロセスを、支援経過に丁寧に記録します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／地域包括支援センター〇〇

外出機会の減少による閉じこもりを予防し、社会とのつながりを取り戻せるよう支援します。

• 無理のない範囲で、通所サービスへの参加を少しずつ促します。
• 送迎や外出を、季節や社会を感じる機会として活かします。
• ご本人の関心のある活動を起点に、参加への意欲を引き出します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

意欲の低下による生活リズムの乱れを整え、活動的な毎日を取り戻せるよう支援します。

• 通所サービスで日中の活動を確保し、生活リズムを整えます。
• 小さな役割や楽しみを生活に組み込み、意欲を引き出します。
• 状態の変化を多職種で共有し、関わり方を工夫します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

気分の落ち込みに配慮し、医療と連携しながら穏やかに生活を支えます。

• 主治医・精神科と連携し、医療的なフォローを継続します。
• ご本人のペースを尊重し、安心できる関わりを多職種で統一します。
• ご本人の表情や言葉の変化を、ケアチームで丁寧に共有します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／精神科：〇〇クリニック〇〇先生

配偶者との死別による喪失感に寄り添い、新しい生活への移行を支援します。

• ご本人の気持ちに寄り添いながら、生活の組み立てを一緒に考えます。
• 独居生活に必要な生活支援を、ヘルパー等で確保します。
• 地域や通所サービスでのつながりを通じ、孤立を予防します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

家庭や社会での役割の喪失による意欲低下に対し、新たな役割づくりを支援します。

• ご本人が担える家事や活動を、生活のなかに少しずつ取り戻します。
• 通所サービスでの活動や交流を、役割と達成感の機会とします。
• 「できた」場面を多職種で共有し、自己肯定感を支えます。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

転倒後の不安による活動制限に配慮し、自信を回復できるよう段階的に支援します。

• 訪問リハビリで、段階的な歩行訓練を行い、自信を取り戻します。
• 安全な環境を整え、「動いても大丈夫」と感じられる体験を重ねます。
• ご本人の不安を傾聴し、家族・多職種で受けとめます。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／訪問リハ：〇〇様

社会的な孤立を予防し、地域とのつながりのなかで安心して暮らせるよう支援します。

• 通所サービス・地域サロン・趣味の会への参加を継続的に支援します。
• 民生委員・近隣との交流を維持し、見守りネットワークを活用します。
• つながりの変化を継続的に確認し、孤立の兆しに早期対応します。

緊急連絡先｜長女様（遠方・携帯）／民生委員〇〇様／地域包括支援センター〇〇

「またできるようになりたい」というご本人の前向きな思いを、多職種で支えます。

• ご本人の希望を目標に据え、達成に向けた支援を組み立てます。
• 小さな前進をケアチームで共有し、意欲を後押しします。
• 無理のないペースを保ち、達成感を積み重ねられるよう支援します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

低栄養を予防・改善し、健康的な在宅生活を維持できるよう支援します。

• 配食サービス・通所での食事で、栄養バランスの取れた食事を確保します。
• 体重・食事摂取量を訪問看護でモニタリングし、変化に早期対応します。
• 管理栄養士の助言を、本人・家族・関係者で共有します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／配食事業所〇〇

嚥下障害による誤嚥性肺炎を予防し、安全な経口摂取を続けられるよう支援します。

• 言語聴覚士の嚥下リハビリを、訪問・通所で継続します。
• 食事形態・とろみ・姿勢の工夫を、多職種・家族で共有します。
• 訪問看護で、発熱・痰など誤嚥兆候をモニタリングします。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

口腔の清潔と機能を保ち、食べる楽しみと全身の健康を支援します。

• 訪問歯科・歯科衛生士と連携し、定期的な口腔ケアを実施します。
• 口腔機能向上加算のある通所サービスで、口腔体操を継続します。
• 義歯の調整・管理について、歯科と連携して支援します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／訪問歯科：〇〇歯科／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

経管栄養を行いながらも、可能な範囲で経口摂取の楽しみを維持できるよう支援します。

• 訪問看護で経管栄養を管理しつつ、嚥下機能を継続評価します。
• 言語聴覚士と連携し、安全な範囲での経口摂取を支援します。
• 「食べる楽しみ」を尊重した関わりを、多職種で統一します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

食事摂取量の低下に対し、原因を多職種で探りながら栄養状態を支援します。

• 食欲低下の背景（体調・口腔・環境・心理）を、多職種でアセスメントします。
• 食べやすい形態・量・環境を工夫し、摂取量の回復を図ります。
• 体重・摂取量の変化を継続的にモニタリングします。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

脱水を予防し、特に夏季の体調管理を多職種で支援します。

• こまめな水分摂取を、ヘルパー・家族・通所サービスで促します。
• 訪問看護で、水分量・体調の変化をモニタリングします。
• 夏季は特に注意を強め、体調変化時の対応手順を共有します。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

疾患による食事制限と栄養確保を両立できるよう、栄養管理を支援します。

• 疾患に応じた制限食を、配食サービスや家族の協力で確保します。
• 管理栄養士・主治医の指示を、本人・家族・関係者で共有します。
• 制限とQOLのバランスを、多職種で継続的に検討します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇内科〇〇先生／配食事業所〇〇

調理や買い物が困難な状況下でも、安定した食生活を維持できるよう支援します。

• ヘルパーによる買い物援助・調理支援で、食事の準備を支えます。
• 配食サービスを併用し、欠食のない食生活を確保します。
• 残存機能を活かし、ご本人ができる調理動作は継続していただきます。

緊急連絡先｜長男様（携帯）／配食事業所〇〇／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

ご本人にとっての「食べる楽しみ」を大切にしながら、栄養と安全を支援します。

• ご本人の好みや希望を尊重し、食事の満足度を高めます。
• 安全に配慮しつつ、楽しみとしての食事の機会を確保します。
• 多職種で、栄養・安全・楽しみのバランスを継続的に検討します。

緊急連絡先｜長女様（携帯）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／訪問歯科：〇〇歯科