【コピペOK】ケアプラン第2表ニーズ・長期目標・短期目標の書き方と300セット文例集

2025年9月3日2026年5月1日

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居宅サービス計画書（第2表）で書き方に最も悩むのが、「ニーズ（生活全般の解決すべき課題）」「長期目標」「短期目標」の3要素ではないでしょうか。

ケアマネジャーとして書類作成にあたっていると、こんな悩みにぶつかる方が多いはずです。

「ニーズ」と「課題」の違いがわからず、毎回書き方に迷う
長期目標と短期目標の粒度・期間設定の基準があいまい
利用者の言葉をどこまで原文で残すか判断に困る
抽象的になりがちで、評価可能な目標になっていないと指摘される
疾患別・場面別に書き分けたいが、毎回ゼロから考えるのが大変
監査・指導で「目標の達成度を測れない」と言われた

本記事では、現役ケアマネジャー監修のもと、運営基準と課題分析標準項目に沿った第2表の書き方の基本ルールと、そのままコピペで使えるニーズ・長期目標・短期目標の3点セット300例を、場面別・疾患別に整理しました。

新規プラン、更新プラン、退院後プラン、看取りプラン、要支援プランまで、現場のあらゆる場面を想定した文例を網羅しています。第2表の作成に悩んだとき、まずはこのページをブックマークしてご活用ください。

1. 第2表の構成と各要素の意味

1-1. 第2表「居宅サービス計画書（2）」の項目構成

居宅サービス計画書（第2表）には、以下の項目を記載します。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
目標：長期目標／短期目標／期間
援助内容：サービス内容／サービス種別／頻度／期間

このうち、書き方で最も悩むのが 「ニーズ」「長期目標」「短期目標」の3要素 です。

1-2. ニーズ（生活全般の解決すべき課題）とは

「ニーズ」とは、利用者・家族の意向とアセスメント結果から導かれる、ケアマネジメントで取り組むべき生活上の課題 です。

区分	内容
デマンド（要求）	本人や家族の希望・要望（一次情報）
ニーズ（生活上の課題）	アセスメントを経て、専門的視点で整理された解決すべき課題（最終形）

つまりニーズは、本人の言葉そのままではなく、ケアマネが専門的判断で整理した「解決すべき生活課題」 です。

書き方は 「○○○○できるようになりたい」「○○○○な生活を維持したい」など、本人の主体性が見える一人称・希望形 が一般的です。

1-3. 長期目標とは

長期目標 は、ニーズが充足された状態をイメージして設定する、6カ月〜1年後の到達目標 です。

期間：通常 6カ月〜1年（認定有効期間内に収める）
主語：利用者本人
表現：「○○○○できる」「○○○○が実現できる」のように 達成可能な状態を客観的に記述

1-4. 短期目標とは

短期目標 は、長期目標を達成するための 1〜3カ月単位の具体的なステップ目標 です。

期間：通常 1〜3カ月（モニタリング周期に合わせる）
主語：利用者本人
表現：「○○○○できるようになる」「○○○○の頻度が増える」のように 評価可能・観察可能な行動レベル

1-5. 3要素の関係

要素	主眼	期間	評価のポイント
ニーズ	解決すべき課題（本人の希望形）	（課題が解消されるまで）	本人の主体性・生活全般の視点
長期目標	ゴール状態（到達目標）	6カ月〜1年	達成可能性・客観性
短期目標	ステップ目標（具体的行動）	1〜3カ月	評価可能性・SMART性

3要素は論理的に一貫している必要があります。短期目標を積み重ねれば長期目標が達成され、長期目標が達成されればニーズが充足される、という関係性です。

2. 書き方の基本ルール（運営基準・SMART原則）

2-1. 根拠（運営基準・標準項目）

書き方の根拠は次の通りです。

指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（厚生省令第38号）第13条第8号：居宅サービス計画原案の作成
居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について（老振発第0331第3号）：第2表の記載事項の趣旨
厚生労働省「課題分析標準項目」（老企第29号）：アセスメントの23項目
介護報酬告示・介護保険制度の理念：自立支援・重度化防止

2-2. SMART原則を踏まえた目標設定

短期目標・長期目標は、SMART原則 を意識すると評価可能な目標になります。

要素	意味	チェックポイント
Specific	具体的	何が、いつ、どこで、どうなるのか明確か
Measurable	測定可能	達成度が数値・観察で測れるか
Achievable	達成可能	利用者の状態で実現可能か
Relevant	関連性	ニーズと整合しているか
Time-bound	期限明確	期間が具体的に設定されているか

2-3. 監査・指導で見られる10チェックポイント

実地指導・運営指導の現場で多く指摘されるポイントは次の通りです。

ニーズが本人の意向（一人称・希望形）で書かれているか
「特に問題なし」「現状維持」など曖昧な記載になっていないか
長期目標と短期目標の粒度が適切に区別されているか
長期目標と短期目標の期間設定が認定期間と整合しているか
目標が観察可能・測定可能に書かれているか（SMART原則）
短期目標を達成すれば長期目標に近づく論理関係になっているか
ニーズ・目標・援助内容の3要素が一貫しているか
更新時に過去のコピペになっていないか（達成度評価が反映されているか）
介護保険の理念（自立支援・重度化防止）が反映されているか
本人・家族の意向との整合性が取れているか

2-4. NG例とOK例（Before / After）

Before（NG例）	問題点	After（OK例）
ニーズ「特に問題なし」	課題が見えない、ケアマネジメントの放棄	「現在の身体機能を維持し、自宅での生活を続けたい」
長期目標「自立した生活」	抽象的すぎ、評価できない	「家事の8割を自分で行い、週3日の趣味活動に参加できる」
短期目標「リハビリを頑張る」	励まし表現で目標になっていない	「訪問リハビリを週2回継続し、屋内歩行が見守りで可能となる」
ニーズ「介護をしてほしい」	主体性が見えない、サービス前提の記載	「できる範囲で自分で動きながら、必要な介助を受けて自立した生活を継続したい」
長期目標「健康に過ごす」	主観的・観察不可	「血圧130/80以下を維持し、合併症の悪化を予防できる」
短期目標「服薬する」	行動の方向性が不明	「1日3回の服薬を訪問看護の確認のもとで継続できるようになる」
ニーズ「家族が困っている」	主語が家族	「家族の介護負担を分散し、安心して在宅生活を続けたい」
長期目標「サービスを使う」	サービス利用が目標化している	「サービスを活用しながら、自宅で穏やかな生活を継続できる」

2-5. ニーズ・長期目標・短期目標の文型テンプレ

ニーズ（本人の言葉風一人称・希望形）

「○○○○したい」
「○○○○ができるようになりたい」
「○○○○な生活を続けたい」
「○○○○せずに○○○○したい」（〜を予防しながら〜したい）
「○○○○の負担を減らしながら○○○○したい」

長期目標（達成状態を客観表現で）

「○○○○できる」
「○○○○が実現できる」
「○○○○な状態を維持できる」
「○○○○の頻度／量／時間が○○になる」
「○○○○せずに（予防しつつ）○○○○できる」

短期目標（観察可能・1〜3カ月で達成可能なステップ）

「○○○○できるようになる」
「週○回の○○○○を継続できる」
「○○○○の頻度が増える／減る」
「○○○○について本人・家族が理解できる」
「○○○○の症状（再発・悪化）が見られない」

3. カテゴリ別ニーズ・長期目標・短期目標文例300セット

ここからは、実務でそのままコピペできるニーズ・長期目標・短期目標の3点セットを、場面別・疾患別に整理しました。利用者の状態に合わせて、固有名詞・期間・サービス名を置き換えてご活用ください。

各セットは「ニーズ｜長期目標｜短期目標」の3要素構成です。

3-1. 移乗・移動・歩行（15セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
転倒せず安全に自宅内を移動したい	転倒せず安全に自宅内を移動できる	福祉用具を活用し、歩行が見守りで安全に行える
屋外を1人で歩いて外出したい	杖を使って屋外歩行が安全にできる	訪問リハビリで歩行訓練を週2回継続できる
ベッドからの起き上がりを自分でできるようになりたい	ベッドからの起き上がりが自立してできる	介助バーの設置と訓練で、起居動作が改善する
車いすへの移乗を安全に行いたい	車いすへの移乗が見守りで安全にできる	移乗動作の練習を週3回継続できる
階段昇降を自分でできるようになりたい	手すりを使って階段昇降が安全にできる	通所リハビリで階段昇降訓練を週2回継続できる
痛みなく歩けるようになりたい	疼痛コントロールが取れた状態で歩行できる	服薬と運動療法で疼痛が軽減する
寝たきりを予防したい	1日2時間以上の離床時間を確保できる	1日2回のベッドからの離床ができるようになる
拘縮の進行を防ぎたい	関節可動域が現状から悪化しない	訪問リハビリで関節可動域訓練を週3回継続できる
歩行器を上手に使えるようになりたい	歩行器を使って屋内外を安全に移動できる	福祉用具導入後1カ月で適切な使用方法が定着する
自宅から近所のスーパーまで歩いて買い物に行きたい	月4回以上、近所のスーパーまで歩行で外出できる	訪問リハビリで耐久性訓練を週2回継続できる
外出時の転倒不安を減らしたい	外出時の転倒不安が軽減し外出機会が週3回以上になる	通所リハビリで歩行訓練を週2回継続できる
床からの立ち上がりができるようになりたい	床からの立ち上がりが見守りでできる	下肢筋力訓練を週3回継続できる
杖なしで歩けるようになりたい	屋内を杖なしで歩行できる	下肢筋力強化訓練を週3回継続できる
自宅内の段差で転ばないようにしたい	自宅内の段差で転倒しない	住宅改修と福祉用具導入で段差を解消する
入院前の歩行能力を取り戻したい	入院前と同等の歩行能力を獲得する	通所リハビリで集中的な歩行訓練を週3回継続できる

3-2. 排泄（12セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
自分でトイレに行けるようになりたい	日中のトイレでの排泄が自立してできる	排泄パターンに合わせた声かけ・誘導で失禁が減る
夜間も自分で排泄できるようにしたい	夜間もポータブルトイレで自立して排泄できる	ポータブルトイレ設置と夜間動線の確保ができる
オムツを外して尿意をしっかり伝えたい	オムツ離脱し、トイレで排泄できる	排泄日誌をつけ、排尿パターンを把握できる
便秘を解消したい	排便が3日に1回以上ある	食事内容の調整と運動療法で排便リズムが整う
残尿感を減らしたい	残尿感が軽減され、排尿が円滑に行える	服薬管理と排尿日誌で症状が把握できる
失禁の不安を減らしたい	失禁回数が週○回以下に減る	排泄誘導とリハパンの活用で失禁が減る
便失禁を予防したい	便失禁が起きない	食事内容の調整・服薬管理で便通が安定する
自宅で安全に排泄したい	自宅トイレで排泄が自立してできる	手すり設置・夜間照明等の環境整備ができる
介護者の負担を減らした排泄ケアにしたい	介護者の排泄介助時間が日○分以下に減る	福祉用具と排泄リズム調整で介助時間が短縮する
ストマケアを継続したい	ストマケアが本人・家族で継続できる	訪問看護の指導でストマケアが習得できる
膀胱留置カテーテル管理を続けたい	カテーテル管理が安全に継続できる	訪問看護で月1回のカテーテル交換と感染予防ができる
尿失禁を予防したい	尿失禁の頻度が週○回以下に減る	骨盤底筋訓練を週3回継続できる

3-3. 入浴・清潔保持（12セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
自宅で入浴したい	自宅浴槽で安全に入浴できる	福祉用具と手すりを活用し、入浴動作が見守りで可能となる
デイで入浴を継続したい	週2回の通所での入浴が継続できる	通所介護での安全な入浴が定着する
訪問入浴で清潔を保ちたい	週1回の訪問入浴で清潔保持ができる	訪問入浴の利用が定着し、皮膚状態が良好に保たれる
自分で身体を洗えるようになりたい	入浴時の洗体が自立してできる	訪問リハビリで上肢機能訓練を週2回継続できる
浴槽への出入りを安全に行いたい	浴槽への出入りが見守りで安全にできる	浴槽用手すり・シャワーチェアの活用が定着する
寝たきりでも入浴を続けたい	訪問入浴で清潔保持が継続できる	週1回の訪問入浴を継続できる
入浴時の転倒を予防したい	入浴時の転倒が起きない	浴室手すり設置・滑り止めマットの活用ができる
入浴拒否があっても清潔を保ちたい	週○回の入浴・清拭で清潔保持ができる	本人のペースに合わせた入浴支援が定着する
皮膚トラブルを予防したい	皮膚状態が良好に保たれる	訪問看護による皮膚観察が週1回継続できる
心臓に負担をかけず入浴したい	安全な入浴が継続できる	通所サービスでの入浴管理が定着する
認知症があっても入浴を継続したい	週○回の入浴が継続できる	認知症対応型デイでの入浴支援が定着する
介護者の入浴介助負担を減らしたい	介護者の入浴介助時間が週○時間以下に減る	通所介護・訪問入浴の活用で介助負担が軽減する

3-4. 食事・栄養（12セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
自分で食事ができるようになりたい	食事動作が自立してできる	自助具の活用と訓練で食事が自立する
好きな物を食べたい	安全に経口摂取が継続できる	嚥下訓練と食事形態の調整ができる
栄養バランスのとれた食事をしたい	1日3食、栄養バランスのとれた食事が継続できる	配食サービスと訪問介護で食事が確保できる
体重減少を予防したい	体重が現状を維持する	食事摂取量と栄養補助食品で体重維持できる
誤嚥を予防したい	誤嚥性肺炎が起きない	嚥下訓練と食事姿勢の改善ができる
自宅で調理を続けたい	簡単な調理が継続できる	ヘルパーとの共同調理で調理動作が維持できる
食事を楽しみたい	1日3食を楽しんで食べることができる	本人の好みを取り入れた食事提供ができる
嚥下障害があっても経口摂取を続けたい	きざみ・ペースト食で経口摂取が継続できる	言語聴覚士の嚥下訓練が週2回継続できる
胃ろうを管理しながら経口摂取も続けたい	胃ろう管理と経口摂取の併用ができる	訪問看護による胃ろう管理が継続できる
食事の準備が自分でできるようになりたい	簡単な食事の準備ができる	ヘルパーの援助で買い物・調理ができる
塩分制限食を続けたい	塩分摂取量が1日6g以下になる	配食サービスと栄養指導が定着する
糖尿病食を継続したい	血糖値が良好に保たれる	配食サービスと栄養士の指導が定着する

3-5. 介護負担の軽減（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
家族の介護負担を減らしたい	介護者のレスパイト機会が月○回確保される	ショートステイの計画的利用が定着する
介護者の心身負担を軽減したい	介護者の体調が良好に保たれる	介護者の通院・休養機会が週○回確保される
介護者の就労を継続できるようにしたい	介護者が就労を継続できる	通所サービスの長時間利用が定着する
老老介護を続けたい	夫婦双方の生活機能が維持される	双方への介護保険サービスが導入される
認知症介護の方法を学びたい	介護者が認知症介護に対応できる	家族介護教室への参加が継続できる
緊急時に対応できる体制を整えたい	緊急時の連絡体制が文書化共有される	連絡先一覧が事業所間で共有される
介護離職を予防したい	介護者の就労継続ができる	サービス時間の調整で就労時間が確保される
子世代の介護負担を減らしたい	兄弟間の介護分担が成立する	兄弟会議でのサービス調整が定着する
遠距離介護の不安を減らしたい	遠方家族の安心感が得られる	ICTツールでの状況共有が定着する
介護者の社会的孤立を予防したい	介護者が家族会・サロンに参加できる	月1回の家族会への参加が定着する

3-6. 意欲向上・社会参加（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
趣味の活動を続けたい	週○回の趣味活動への参加が継続できる	デイサービスでの趣味活動への参加が定着する
他者との交流を増やしたい	月○回の他者交流の機会が確保される	通所サービスでの交流が継続できる
役割を持ちたい	家族・地域での役割が継続できる	家事・近隣との交流での役割が見つかる
引きこもりを予防したい	週○回以上の外出機会が確保される	通所サービス・地域サロンへの参加が定着する
生活意欲を取り戻したい	生活への意欲が回復し、活動量が増える	興味のある活動への参加が週○回確保される
カラオケを楽しみたい	デイサービスで月○回カラオケに参加できる	通所サービスでの趣味活動が定着する
散歩を続けたい	週○回の散歩が継続できる	ヘルパー同行で散歩が週○回できる
季節を感じる外出をしたい	季節ごとの外出機会が確保される	通所サービスの外出企画への参加が定着する
生きがいを再発見したい	生きがいとなる活動が見つかる	本人の興味関心を活かしたプログラムへの参加が定着する
地域の活動に参加したい	地域の通いの場・サロンに継続参加できる	月○回の地域活動への参加が定着する

3-7. 病状管理 – 脳血管疾患（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
脳梗塞の再発を予防したい	脳梗塞の再発が起きない	服薬・血圧管理が訪問看護で確実にできる
片麻痺でも生活機能を維持したい	ADLが現状を維持する	訪問リハビリで機能訓練が週2回継続できる
失語症があってもコミュニケーションを取りたい	家族・関係者とのコミュニケーションが取れる	言語聴覚士の訪問リハビリが週1回継続できる
嚥下機能を維持したい	経口摂取が継続できる	嚥下訓練と食事形態調整ができる
退院後の機能回復を目指したい	退院前の生活水準に近づく	訪問・通所リハビリの集中支援ができる
高次脳機能障害があっても自宅で生活したい	自宅で生活機能を維持できる	作業療法士の訪問リハビリが週1回継続できる
血圧コントロールを継続したい	血圧130/80以下を維持できる	訪問看護で週1回の血圧測定と服薬管理ができる
利き手交換訓練を続けたい	食事・更衣が自立してできる	OTの訪問リハビリで利き手交換訓練ができる
拘縮を予防したい	関節可動域が現状を維持する	訪問リハビリで関節可動域訓練が週2回継続できる
再発兆候の早期発見をしたい	再発時に早期対応ができる	家族・関係者で症状の早期発見ポイントが共有される

3-8. 病状管理 – 心疾患・心不全（8セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
心不全の悪化を予防したい	心不全症状が安定して保たれる	服薬管理と体重測定が日々継続できる
在宅酸素療法を継続したい	在宅酸素療法が安全に継続できる	機器管理と訪問看護のモニタリングが定着する
塩分・水分管理を徹底したい	1日塩分6g以下、適切な水分量が継続できる	配食サービスと栄養指導が定着する
入浴を安全に継続したい	心臓に負担なく入浴が継続できる	通所サービスでの入浴が定着する
再入院を予防したい	心不全による再入院が起きない	訪問看護で症状観察が週1回継続できる
ペースメーカー管理を継続したい	ペースメーカー管理が継続できる	訪問看護で機器・身体観察が継続できる
心不全の終末期を穏やかに過ごしたい	苦痛が少ない状態で過ごせる	訪問診療・訪問看護24時間体制が確保される
適切な活動量で生活したい	心臓に負担のない活動量が継続できる	訪問リハビリで運動量の評価ができる

3-9. 病状管理 – 高血圧（6セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
血圧を安定させたい	血圧130/80以下を維持できる	服薬管理と毎日の血圧測定が継続できる
服薬を確実に続けたい	1日3回の服薬が継続できる	訪問看護・ヘルパーによる服薬支援が定着する
脳血管疾患の再発を予防したい	脳血管疾患の再発が起きない	血圧管理と生活習慣指導が定着する
塩分を控えた食事をしたい	塩分摂取量1日6g以下が継続できる	配食サービス・栄養指導が定着する
起立性低血圧での転倒を予防したい	起立時のふらつきがなくなる	服薬時間と立ち上がり動作の指導ができる
自己血圧測定を続けたい	1日2回の自己血圧測定が習慣化する	家族と一緒に血圧測定の習慣がつく

3-10. 病状管理 – 糖尿病（8セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
血糖コントロールを安定させたい	HbA1c 7.0%以下を維持できる	服薬・インスリン管理と食事療法が継続できる
インスリン注射を確実に続けたい	インスリン自己注射が継続できる	訪問看護による注射管理が定着する
低血糖を予防したい	低血糖発作が起きない	食事・運動・服薬のバランス管理ができる
糖尿病性合併症を予防したい	合併症の進行が見られない	定期受診と訪問看護のモニタリングが継続できる
フットケアを続けたい	足部潰瘍が起きない	週1回のフットケアが継続できる
透析導入を回避したい	腎機能の悪化が見られない	食事療法と医療管理が継続できる
視力低下に対応したい	視力低下による生活困難が軽減する	通院介助で眼科受診が継続できる
食事療法を継続したい	食事療法が日々継続できる	配食サービスと栄養指導が定着する

3-11. 転倒・骨折（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
転倒を予防したい	転倒が起きない	住宅改修と福祉用具導入で危険箇所が解消される
大腿骨頸部骨折術後の機能を回復したい	術前のADLレベルに戻る	通所・訪問リハビリで集中的な機能訓練ができる
腰椎圧迫骨折の痛みをコントロールしたい	疼痛コントロールが取れた状態が維持される	コルセット活用と服薬管理が継続できる
再骨折を予防したい	再骨折が起きない	骨粗鬆症治療薬の服用と転倒予防策が定着する
自宅環境を安全にしたい	自宅内の転倒リスクが最小化される	訪問リハビリによる環境評価と整備ができる
機能訓練を続けて筋力を維持したい	下肢筋力が現状を維持する	機能訓練特化型デイでの訓練が週3回継続できる
夜間の転倒を予防したい	夜間の転倒が起きない	ポータブルトイレ・夜間センサーが活用できる
服薬による転倒リスクを下げたい	服薬による眠気・ふらつきが軽減される	主治医による服薬調整ができる
転倒の不安を減らしたい	転倒の不安が軽減し外出機会が増える	通所リハビリで歩行訓練が継続できる
骨密度を維持したい	骨密度が現状を維持する	骨粗鬆症治療薬の服用と栄養指導が定着する

3-12. 病状管理 – 呼吸器疾患・COPD（8セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
息切れなく生活したい	呼吸困難が軽減され、活動量が維持される	在宅酸素療法と呼吸リハビリが定着する
COPDの急性増悪を予防したい	急性増悪が起きない	感染予防と服薬・吸入療法が継続できる
在宅酸素療法を続けたい	在宅酸素療法が安全に継続できる	機器管理と訪問看護のモニタリングが定着する
痰の喀出を支援してほしい	痰の喀出が効果的にできる	訪問看護による痰の吸引と排痰援助が継続できる
呼吸機能を維持したい	呼吸機能が現状を維持する	通所・訪問リハビリでの呼吸訓練が継続できる
感染症を予防したい	感染症（肺炎・インフルエンザ）が起きない	ワクチン接種と感染予防教育が定着する
入浴を安全に続けたい	安全な入浴が継続できる	通所サービス・訪問入浴の活用が定着する
呼吸器疾患の終末期を穏やかに過ごしたい	苦痛が少ない状態で過ごせる	訪問診療・訪問看護24時間体制が確保される

3-13. 病状管理 – 関節系疾患（リウマチ・変形性関節症）（8セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
関節の痛みを軽減したい	疼痛コントロールが取れた状態が維持される	服薬管理と温熱療法が継続できる
関節可動域を維持したい	関節可動域が現状を維持する	訪問リハビリで関節可動域訓練が週2回継続できる
自助具を活用してADLを維持したい	自助具を活用してADLが自立してできる	OTによる自助具選定と練習が定着する
関節リウマチの服薬を続けたい	関節リウマチの病勢が安定する	訪問看護による服薬管理と症状観察が継続できる
入浴で痛みを和らげたい	入浴で疼痛軽減ができる	通所サービスでの入浴と温熱療法が定着する
家事を続けられるようにしたい	簡単な家事が継続できる	自助具と環境整備で家事動作が継続できる
関節保護の生活習慣を身につけたい	関節への負担を最小化する生活ができる	OTによる生活指導が定着する
朝のこわばりを軽減したい	朝のこわばりによる活動制限が軽減する	入浴・温熱療法と運動療法が定着する

3-14. 病状管理 – パーキンソン病（8セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
ON/OFFを踏まえた生活リズムを維持したい	ON時間に合わせた活動が継続できる	服薬時間の徹底と症状観察が定着する
すくみ足での転倒を予防したい	すくみ足による転倒が起きない	歩行リズム訓練と環境整備ができる
嚥下機能を維持したい	経口摂取が継続できる	STによる嚥下訓練が週1回継続できる
パーキンソン病の進行を緩やかにしたい	進行が現状から大きく悪化しない	訪問リハビリで運動療法が継続できる
服薬を確実に続けたい	服薬時間の遅れがなくなる	訪問看護とヘルパーによる服薬支援が定着する
構音障害があってもコミュニケーションを取りたい	家族・関係者とのコミュニケーションが取れる	STによる構音訓練が継続できる
自助具を活用してADLを維持したい	食事・更衣のADLが継続できる	OTによる自助具選定と練習が定着する
認知機能の変化に対応したい	認知機能の状態に応じた支援が提供される	神経内科・認知症外来の連携が継続できる

3-15. 病状管理 – 神経難病・ALS（6セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
進行に応じたサービスを段階的に増やしたい	進行段階に合わせたサービスが提供される	ステージ評価と支援計画の見直しが定期的にできる
コミュニケーション手段を維持したい	意思伝達装置・コミュニケーションボードが活用される	OT・STによる導入支援ができる
呼吸機能を維持したい	呼吸機能の維持と急変対応ができる	訪問看護による呼吸状態のモニタリングが継続できる
嚥下機能を維持したい	経口摂取が可能な範囲で継続できる	STによる嚥下訓練が継続できる
介護負担を軽減したい	家族の介護負担が軽減する	訪問看護24時間と訪問介護の頻度増で負担分散できる
終末期の意思を尊重した支援を受けたい	ACPに基づく終末期ケアが提供される	ACPの定期的な確認と記録が継続できる

3-16. 褥瘡（6セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
褥瘡を予防したい	褥瘡が発生しない	体位変換と皮膚観察が定着する
褥瘡の悪化を防ぎたい	褥瘡が現状から悪化しない	訪問看護による創処置と評価が継続できる
褥瘡を治癒させたい	褥瘡が治癒する	創処置と栄養管理の徹底ができる
エアマットレスを活用したい	エアマットレスでの体圧分散ができる	福祉用具の選定と使用が定着する
栄養状態を改善し褥瘡治癒を促したい	栄養状態が改善する	配食サービスと栄養補助食品の活用ができる
介護者が褥瘡予防のケアを習得したい	介護者が褥瘡予防のコツを習得する	訪問看護師による家族指導が継続できる

3-17. 看取り・ターミナル期（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
自宅で最期を迎えたい	自宅での看取りができる	訪問診療・訪問看護24時間体制が確保される
苦痛なく過ごしたい	疼痛コントロールが取れた状態で過ごせる	麻薬管理と疼痛緩和ケアが継続できる
家族と最期の時間を過ごしたい	家族との時間が継続的に確保される	訪問サービスでの見守り体制が整備される
本人の意思を尊重した支援を受けたい	ACPに基づく支援が継続できる	ACPの定期的な確認と記録が継続できる
家族のグリーフケアを受けたい	家族のグリーフケアが提供される	看取り後の家族フォローが継続できる
在宅と入院の選択肢を残しておきたい	状態に応じた選択肢が確保される	連携病院との情報共有が継続できる
食べたいものを食べたい	経口摂取が可能な範囲で継続できる	食事形態の調整と摂食支援が継続できる
痛み以外の不快症状も緩和したい	不快症状が軽減される	訪問看護による包括的症状緩和が継続できる
本人の尊厳を最後まで守りたい	本人の意思と尊厳が尊重される	多職種チームで尊厳保持の関わりが定着する
看取りの場所を選択できるようにしたい	本人の意向に沿った場所での看取りができる	在宅・施設・病院の選択肢が継続的に確認できる

3-18. 住宅環境の整備（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
自宅で安全に生活したい	自宅環境の危険箇所が解消される	住宅改修と福祉用具導入が完了する
浴室での転倒を予防したい	浴室での転倒が起きない	浴室手すり設置・滑り止めマット導入ができる
トイレでの自立を維持したい	トイレでの排泄が自立してできる	トイレ手すり・温水洗浄便座の導入ができる
玄関の段差を解消したい	玄関の段差が解消される	スロープ設置・上がり框の改修ができる
寝室から離れずに生活したい	寝室周辺で生活が完結する	寝室近くにポータブルトイレ・配食を配置できる
車いすでも生活できるようにしたい	車いすでの生活動線が確保される	段差解消・廊下幅の確保ができる
介護用ベッドを導入したい	介護用ベッドで起居動作が楽になる	特殊寝台の導入と適切な使用が定着する
階段の昇降を続けたい	2階自室での生活が継続できる	階段手すり・階段昇降機の導入ができる
認知症でも安全な環境を整えたい	認知症があっても安全に生活できる	センサー・GPS・IH調理器の導入ができる
リフトで安全に移乗したい	移乗時の事故が起きない	介護リフトの導入と使用方法習得ができる

3-19. うつ・不安・精神症状（8セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
気分の落ち込みを軽減したい	気分が安定して保たれる	精神科主治医との連携と服薬管理が継続できる
不眠を改善したい	睡眠時間が確保される	生活リズムの改善と服薬管理が定着する
不安を軽減したい	不安が軽減され外出機会が増える	訪問看護でのカウンセリングと服薬管理が継続できる
うつ病からの回復を目指したい	うつ症状が緩和される	精神科治療と通所サービスの活用が継続できる
精神疾患の症状を安定させたい	精神症状が安定して保たれる	精神科主治医との連携と服薬管理が定着する
社会参加を再開したい	通所サービス・地域活動への参加ができる	通所サービスへの参加が週○回定着する
自殺念慮を予防したい	自殺念慮が見られない	主治医・訪問看護による継続支援ができる
配偶者死別の喪失感を乗り越えたい	喪失感が軽減され生活意欲が回復する	家族・専門職の継続支援ができる

3-20. 口腔衛生・嚥下（6セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
誤嚥性肺炎を予防したい	誤嚥性肺炎が起きない	口腔ケアと嚥下訓練が継続できる
自分の歯で食べ続けたい	経口摂取が継続できる	訪問歯科衛生士の口腔ケアが週1回継続できる
入れ歯を適切に使いたい	入れ歯の使用が定着する	訪問歯科診療で義歯調整が継続できる
嚥下機能を維持したい	嚥下機能が維持される	STによる嚥下訓練が週1回継続できる
口腔内を清潔に保ちたい	口腔内が清潔に保たれる	毎日の口腔ケアが定着する
食事形態の調整で安全に食べたい	食事形態に応じた経口摂取が継続できる	多職種で食事形態の評価と調整ができる

3-21. コミュニケーション（6セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
家族とコミュニケーションを続けたい	家族との会話・交流が継続できる	コミュニケーション手段の確保と活用が定着する
失語症があっても意思を伝えたい	意思伝達手段が確保される	コミュニケーションボードと筆談ノートの活用が定着する
補聴器を活用して聞き取りを改善したい	補聴器使用で聞き取りが改善する	補聴器の調整と使用習慣が定着する
認知症でも自分の意思を伝えたい	推定意思を尊重した関わりが継続できる	多職種で意思決定支援の関わりが定着する
構音障害があっても会話したい	家族・関係者との会話が継続できる	STによる構音訓練と環境整備ができる
視覚障害があっても情報にアクセスしたい	情報入手手段が確保される	音声機器・点字資料の活用が定着する

3-22. 経済状態・権利擁護（5セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
経済的に安定した生活を続けたい	経済面での不安が軽減する	福祉サービス・年金・貸付制度の活用ができる
金銭管理を支援してもらいたい	金銭管理が継続できる	日常生活自立支援事業・成年後見制度の活用ができる
高齢者虐待から保護されたい	安全な生活環境が確保される	地域包括・行政との連携による保護ができる
成年後見制度を活用したい	成年後見人による身上監護・財産管理ができる	成年後見制度申立てが完了する
経済的虐待を予防したい	経済的虐待が起きない	成年後見制度の活用と関係者連携ができる

3-23. 認知症（12セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
認知症の進行を緩やかにしたい	認知症の進行が緩やかになる	認知症対応型デイ・認知症外来の継続活用ができる
服薬を確実に続けたい	服薬の継続ができる	訪問薬剤師・ヘルパー・お薬カレンダーで服薬支援が定着する
帰宅願望に対応したい	帰宅願望が軽減される	なじみの環境・対応の工夫が定着する
徘徊による事故を予防したい	徘徊による事故が起きない	GPS・見守りセンサーの活用ができる
介護拒否があっても支援を続けたい	必要な介護が受けられる	なじみの職員による継続支援が定着する
認知症でも在宅生活を続けたい	在宅生活が継続できる	多職種チームによる包括的支援が定着する
夜間不穏を改善したい	夜間の睡眠が確保される	生活リズムの調整と服薬調整ができる
BPSDの増悪を予防したい	BPSDが安定して保たれる	薬剤調整・環境調整・対応の工夫が定着する
家族の認知症介護スキルを向上したい	家族の介護スキルが向上する	家族介護教室への参加が継続できる
認知症の終末期を穏やかに過ごしたい	認知症の終末期が穏やかに過ごせる	訪問診療・訪問看護による看取り支援が継続できる
若年性認知症の就労を継続したい	就労または社会活動が継続できる	若年性認知症対応の支援機関が活用できる
成年後見制度を活用したい	成年後見人による身上監護・財産管理ができる	成年後見制度申立てが完了する

3-24. 独居（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
独居でも安心して生活したい	独居生活が継続できる	訪問サービスと地域見守りが定着する
安否確認の体制を整えたい	毎日の安否確認ができる	緊急通報装置・訪問サービスで安否確認が継続できる
緊急時の対応体制を整えたい	緊急時に速やかに対応できる	連絡体制が文書化共有される
服薬管理を支援してほしい	服薬の継続ができる	訪問薬剤師・ヘルパーによる服薬支援が定着する
食事の準備を支援してほしい	1日3食の食事が確保される	配食サービスと訪問介護で食事が継続できる
社会的孤立を予防したい	他者交流の機会が週○回確保される	通所サービス・地域サロンへの参加が定着する
認知症が進んでも自宅で暮らしたい	認知症があっても在宅生活が継続できる	訪問看護・訪問介護・通所介護の併用が定着する
成年後見制度を活用したい	身寄りなしでも権利擁護ができる	成年後見制度の申立てが完了する
看取り期も自宅で過ごしたい	独居でも在宅看取りができる	24時間対応体制と親族の見守りが整備される
火の元・戸締まりに不安なく過ごしたい	火災事故が起きない	IH調理器の導入と安全確認が定着する

3-25. 整容・身だしなみ（5セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
身だしなみを整えて生活したい	身だしなみが整った状態で生活できる	ヘルパー・通所での整容支援が定着する
自分で爪を切れるようになりたい	爪切りが自立してできる	訪問看護・通所での爪切り支援が継続できる
髭剃りを継続したい	髭剃りが自立してできる	自助具・電動シェーバーの活用が定着する
ヘアケアを続けたい	髪の手入れが継続できる	通所サービス・訪問理美容での支援が定着する
身だしなみで自尊心を保ちたい	整った身だしなみで外出できる	通所サービスでの身だしなみ支援が継続できる

3-26. 退院後・退院支援（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
入院前の生活水準に戻りたい	入院前のADL・IADLレベルが回復する	訪問・通所リハビリの集中支援ができる
再入院を予防したい	再入院が起きない	服薬管理・体調観察が継続できる
退院後の医療継続を支援してほしい	必要な医療が継続できる	訪問看護・訪問診療の連携が定着する
退院直後の不安を減らしたい	退院後の生活への不安が軽減する	訪問サービスの集中投入が継続できる
自宅環境を退院前に整えたい	退院時に自宅環境が整っている	退院前の住宅改修と福祉用具導入が完了する
介護方法を家族が習得したい	家族が介護方法を習得する	訪問看護師による家族指導が定着する
通所サービスへ段階的に移行したい	在宅生活が安定し通所サービス中心となる	退院後3カ月で通所サービスへの移行ができる
退院後の認知症悪化（せん妄）を予防したい	せん妄が起きない	訪問看護による状態観察と環境調整ができる
退院後の食事・栄養を維持したい	適切な栄養摂取が継続できる	配食サービス・訪問介護による食事支援が定着する
看取り目的の退院を支援してほしい	在宅看取りができる	訪問診療・訪問看護24時間体制が確保される

4. 書き方のコツとよくあるFAQ

4-1. 書き方の効率化テクニック

3要素を一度に下書きする：ニーズ→長期→短期の順に一気に書くことで論理的一貫性が保ちやすい
本人の言葉を直接ニーズに残す：「○○○○したい」など、本人の発言の生のニュアンスを残す
動詞は他動詞・自動詞を意識：「〜できる」「〜ができるようになる」など達成・観察可能な表現を使う
数値・頻度を入れて測定可能に：「週○回」「月○日」「1日○時間」などの具体性を加える
更新時は前期の達成度を反映：「前期は○○達成、今期は○○を目標とする」のように継続性を示す

4-2. 監査前のセルフチェックリスト

ニーズが本人の意向（一人称・希望形）で書かれているか
「特に問題なし」「現状維持」など曖昧な記載になっていないか
長期目標と短期目標の粒度が適切に区別されているか
期間設定が認定有効期間と整合しているか
目標が観察可能・測定可能に書かれているか（SMART原則）
短期目標を達成すれば長期目標に近づく論理関係になっているか
ニーズ・目標・援助内容の3要素が一貫しているか
更新時に過去のコピペになっていないか
介護保険の理念（自立支援・重度化防止）が反映されているか
本人・家族の意向との整合性が取れているか

4-3. FAQ：第2表でよくある質問

Q1. 「ニーズ」と「課題」の違いは何ですか？

A. 厳密には同義です。第2表の様式では「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」と表記されており、両者を一体として扱います。書き方は 「○○○○したい」「○○○○できるようになりたい」など本人の主体性が見える希望形 が基本です。

Q2. ニーズはいくつ書けばいいですか？

A. 目安は3〜5個です。多すぎると焦点がぼやけ、少なすぎると生活全般が捉えられません。利用者の状態と支援対象に応じて、優先度の高いニーズから順に記載しましょう。

Q3. 長期目標と短期目標の期間設定はどう決めますか？

A. 長期目標は6カ月〜1年、短期目標は1〜3カ月が一般的です。ただし、認定有効期間内に収めることが原則です。看取り期や状態変化期は、より短い期間設定（長期3カ月、短期1カ月）にすることもあります。

Q4. 「現状維持」は目標として書いてもよいですか？

A. 書き方の工夫で明確化しましょう。例えば、「ADLが現状を維持する」「疼痛のない状態が維持される」「血圧130/80以下を維持できる」のように 何が・どのレベルで・どう保たれるか を具体化すると、評価可能な目標になります。

Q5. 短期目標が達成された場合、更新時はどうすればよいですか？

A. 達成度を支援経過に記録したうえで、新たな短期目標を設定します。例：「前期：『歩行器で屋内歩行が見守りで可能となる』達成 → 今期：『歩行器で屋内歩行が自立してできる』に更新」のように継続性を示しましょう。

Q6. 認知症で本人の意思確認が困難な場合、ニーズはどう書きますか？

A. 推定意思を尊重した形で記載します。「本人の生活歴・現在の様子から推定される意向：『○○○○したい』」のように、推定意思の根拠を含めて書くと運営指導でも評価されます。

Q7. 看取り期の目標設定はどう書けばよいですか？

A. 苦痛緩和・本人の希望尊重・家族支援を中心に書きます。例：「ニーズ：自宅で穏やかに最期を迎えたい／長期目標：自宅での看取りが本人の希望通りに実現する／短期目標：訪問診療・訪問看護24時間体制で苦痛緩和ができる」のように、看取り期特有の構成にします。

Q8. 介護予防（要支援）の場合、目標設定はどう変わりますか？

A. 介護予防・重度化防止の視点を必ず含めます。「閉じこもり予防」「認知症予防」「運動機能維持」などをニーズや目標に明記しましょう。地域包括支援センターの委託で作成する場合は、介護予防支援計画書の様式に沿って記載します。

Q9. 区分変更時の第2表はどう書き直せばよいですか？

A. 状態変化に応じてニーズと目標を再設定します。「前回の更新時から○○の変化があり、新たに○○のニーズが顕在化した」と支援経過に変化点を記録し、第2表でも対応する目標を新規設定します。

Q10. 援助内容のサービス種別と短期目標の対応関係は？

A. 短期目標 → 援助内容 → サービス種別 → 頻度・期間 の順で論理的につなげます。例：「短期目標：訪問リハビリで歩行訓練を週2回継続できる → 援助内容：歩行訓練・自宅環境での動作練習 → サービス種別：訪問リハビリテーション → 頻度：週2回 / 期間：1カ月」のように、各列が連動するよう記載しましょう。

5. まとめ

第2表のニーズ・長期目標・短期目標は、ケアプランの中核となる3要素です。

本記事のポイントを再確認します。

ニーズは本人の希望形、長期目標は到達状態、短期目標は評価可能なステップ
期間設定は 長期6カ月〜1年、短期1〜3カ月 が原則
SMART原則（具体的・測定可能・達成可能・関連性・期限明確）で目標を設定する
監査では 3要素の論理的一貫性 が見られる
更新時は 前期の達成度 を反映する
認知症や意思確認困難なケースは 推定意思 を反映する
看取り期は 苦痛緩和・本人意思尊重・家族支援 を中心に組み立てる

本記事の300セットは、現場ですぐに使える形でまとめています。ケースに合わせて固有名詞・数値・サービス名を置き換えて、ご活用ください。

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【コピペOK】ケアプラン第2表 ニーズ・長期目標・短期目標の書き方と300セット文例集