【コピペOK】第3表ケアプラン文例300事例｜週間サービス計画表の書き方

居宅サービス計画書（第3表）「週間サービス計画表」は、利用者の1週間の生活とサービス利用を一覧化する大切な書類です。けれど「文字数制限の中で何を書けばいいか分からない」「月1回のサービスはどこに書く？」「監査で抽象的と指摘された」と悩むケアマネジャーは少なくありません。本記事では、運営基準に沿った第3表の書き方と、そのままコピペで使える文例300事例をジャンル別に整理しました。

1. 第3表（週間サービス計画表）とは

1-1. 第3表の位置づけ

第3表「週間サービス計画表」は、利用者が1週間（週単位）で利用するサービスを、曜日・時間帯別に整理する書類です。第1表・第2表で示した方針や目標を、実際の生活リズムに落とし込む「具体的な設計図」にあたります。

項目	内容
様式	週間サービス計画表（第3表）
作成主体	ケアマネジャー（介護支援専門員）
記載内容	1週間のサービス利用予定／主な日常生活上の活動
形式	曜日×時間帯のマトリクス＋週単位以外のサービス欄＋主な日常生活上の活動欄

1-2. 第3表の主な構成

• 曜日×時間帯のマトリクス：月〜日／6時〜24時で、サービス内容を記載
• 週単位以外のサービス：月1回の訪問診療・受診・買い物など
• 主な日常生活上の活動：起床・食事・服薬・入浴・就寝など本人の活動
• 作成者・作成年月日

1-3. 法的根拠（運営基準・通知）

第3表の根拠は、指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（厚生省令第38号）第13条第8号の「居宅サービス計画原案の作成」、および同基準についての通知（老振発第0331第3号）に示されています。第3表は、第1表（意向・援助方針）→第2表（ニーズ・目標・援助内容）→第3表（具体的なサービス計画）と論理的につながる関係にあります。

2. 第3表の書き方の基本ルール

2-1. サービス内容の記載ポイント

第3表のサービス内容欄は文字数制限があるため、簡潔かつ具体的に書くのが基本です。

• サービス種別と頻度を明記：訪問介護（生活援助）／週2回
• 時間帯を明確に：10:00〜11:00、14:00〜16:00
• 目的を簡潔に：入浴介助・服薬支援・見守り
• 担当者・事業所名は別欄（サービス担当者一覧）へ

2-2. 監査・指導で見られる10チェックポイント

• 第1表・第2表との整合性が取れているか
• サービスの曜日・時間帯が明確に書かれているか
• 週単位以外のサービスが適切に記載されているか
• 「主な日常生活上の活動」が記載されているか
• サービス内容が抽象的すぎないか
• 作成日・サービス担当者会議の日程と整合しているか
• 更新時に過去のコピペのままになっていないか
• 本人の生活リズムが反映されているか
• 介護保険給付の上限内に収まっているか
• 緊急時のサービス追加にも対応できる構造か

2-3. NG表現と修正例（Before / After）

Before（NG例）	問題点	After（OK例）
訪問介護	サービス内容が不明	訪問介護（生活援助：買い物・調理・掃除）
デイ	サービス種別が不明	通所介護（入浴・機能訓練・社会参加）
リハビリ	種類が不明	通所リハビリ（PT個別訓練・歩行訓練）
日中独居	活動の説明になっていない	主な活動：6時起床、8時朝食、12時昼食、15時趣味、18時夕食、21時就寝

3. ジャンル別 第3表ケアプラン文例300事例

ここからは、サービス種別ごとにそのままコピペで使える文例を掲載します。「サービス種別（具体的内容）／頻度・曜日・時間帯」の形を基本に、自事業所の様式に合わせてアレンジしてください。

3-1. 訪問介護（30事例）

生活援助（10例）

1. 訪問介護（生活援助：買い物・調理）／月水金 10:00〜11:00
2. 訪問介護（生活援助：掃除・洗濯）／火木 14:00〜15:00
3. 訪問介護（生活援助：調理・食事準備）／月〜金 11:00〜12:00
4. 訪問介護（生活援助：買い物代行）／週1回 火 10:00〜11:00
5. 訪問介護（生活援助：自宅清掃）／週2回 水土 13:00〜14:00
6. 訪問介護（生活援助：洗濯・衣類整理）／週1回 木 14:00〜15:00
7. 訪問介護（生活援助：薬の受け取り）／月1回 第2火 10:00〜11:00
8. 訪問介護（生活援助：ベッドメイク）／週1回 金 13:00〜14:00
9. 訪問介護（生活援助：食事準備・後片付け）／毎日 18:00〜19:00
10. 訪問介護（生活援助：ゴミ出し・整理）／週2回 月木 9:00〜9:30

身体介護（10例）

1. 訪問介護（身体介護：排泄介助・更衣）／毎日 7:00〜8:00、19:00〜20:00
2. 訪問介護（身体介護：入浴介助・見守り）／週2回 火金 14:00〜15:00
3. 訪問介護（身体介護：更衣・整容）／毎日 8:00〜9:00
4. 訪問介護（身体介護：オムツ交換）／毎日 7:00、12:00、17:00、22:00
5. 訪問介護（身体介護：服薬声かけ）／毎日 8:00、12:00、20:00
6. 訪問介護（身体介護：食事介助）／毎日 7:30〜8:00、12:00〜12:30
7. 訪問介護（身体介護：体位変換）／毎日 6:00、10:00、14:00、18:00、22:00
8. 訪問介護（身体介護：清拭）／週3回 月水金 13:00〜14:00
9. 訪問介護（身体介護：移乗介助）／毎日 7:00、12:00、19:00
10. 訪問介護（身体介護：歩行介助）／週3回 火木土 10:00〜11:00

通院介助（5例）

1. 訪問介護（通院介助：〇〇病院）／月2回 第1・3火 9:00〜12:00
2. 訪問介護（通院介助：〇〇眼科）／月1回 第2木 10:00〜11:30
3. 訪問介護（通院介助：透析クリニック）／週3回 月水金 8:00〜13:00
4. 訪問介護（通院介助：歯科受診）／月1回 第3水 14:00〜15:30
5. 訪問介護（通院介助：認知症外来）／月1回 第4金 10:00〜12:00

その他（5例）

1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護／毎日 7:00、11:00、15:00、19:00
2. 訪問介護（喀痰吸引）／毎日 9:00、15:00（一定研修修了者）
3. 訪問介護（経管栄養）／毎日 7:30、12:30、18:30（一定研修修了者）
4. 夜間対応型訪問介護／随時オンコール
5. 訪問型サービス（介護予防）／週2回 月木 10:00〜11:00

3-2. 訪問看護（25事例）

1. 訪問看護（健康観察・服薬管理）／週1回 火 10:00〜11:00
2. 訪問看護（バイタル測定・体調観察）／週2回 月木 14:00〜15:00
3. 訪問看護（褥瘡処置）／週3回 月水金 13:00〜14:00
4. 訪問看護（インスリン管理・血糖測定）／週3回 火木土 7:30〜8:30
5. 訪問看護（医療管理：在宅酸素）／週1回 月 10:00〜11:00
6. 訪問看護（医療管理：胃ろう管理）／週2回 火金 13:00〜14:00
7. 訪問看護（喀痰吸引・呼吸管理）／毎日 9:00〜10:00、19:00〜20:00
8. 訪問看護（疼痛緩和ケア）／週3回 月水金 14:00〜15:00
9. 訪問看護（24時間対応）／随時オンコール
10. 訪問看護（リハビリ：PT訪問）／週2回 火金 10:00〜11:00
11. 訪問看護（カテーテル管理：尿道カテーテル交換）／月1回 第3金 14:00〜15:00
12. 訪問看護（カテーテル管理：CVカテーテル）／週2回 月木 13:00〜14:00
13. 訪問看護（点滴管理）／週2回 火金 10:00〜11:00
14. 訪問看護（ストマケア）／週1回 木 14:00〜15:00
15. 訪問看護（精神科訪問看護）／週2回 月金 14:00〜15:00
16. 訪問看護（看取り：終末期ケア）／毎日 9:00〜10:00、随時
17. 訪問看護（リハビリ：OT訪問）／週1回 水 10:00〜11:00
18. 訪問看護（リハビリ：ST訪問）／週1回 木 14:00〜15:00
19. 訪問看護（緊急時対応）／随時オンコール（24時間）
20. 訪問看護（家族指導）／月1回 第1月 14:00〜15:00
21. 訪問看護（医療連携：主治医連絡）／随時
22. 訪問看護（モニタリング）／週1回 月 10:00〜11:00
23. 訪問看護（特別管理加算：気管切開）／週3回 月水金 9:00〜10:00
24. 訪問看護（重症心身障害児者）／週3回 火木土 13:00〜14:00
25. 訪問看護（介護予防）／週1回 月 10:00〜11:00

3-3. 訪問リハビリテーション（15事例）

1. 訪問リハビリ（PT：歩行訓練・関節可動域）／週2回 火金 10:00〜11:00
2. 訪問リハビリ（OT：ADL訓練・自助具指導）／週1回 木 14:00〜15:00
3. 訪問リハビリ（ST：嚥下訓練・言語訓練）／週1回 水 13:00〜14:00
4. 訪問リハビリ（PT：自宅環境での動作訓練）／週2回 月木 11:00〜12:00
5. 訪問リハビリ（OT：上肢機能訓練）／週1回 火 10:00〜11:00
6. 訪問リハビリ（ST：構音訓練）／週2回 月金 14:00〜15:00
7. 訪問リハビリ（PT：起居動作訓練）／週2回 水土 10:00〜11:00
8. 訪問リハビリ（PT：屋外歩行訓練）／週1回 金 11:00〜12:00
9. 訪問リハビリ（OT：認知リハビリ）／週1回 月 14:00〜15:00
10. 訪問リハビリ（ST：摂食嚥下リハビリ）／週1回 木 13:00〜14:00
11. 訪問リハビリ（PT：呼吸リハビリ）／週2回 火金 10:00〜11:00
12. 訪問リハビリ（PT・OT合同：パーキンソン病対応）／週1回 水 14:00〜15:00
13. 訪問リハビリ（PT：転倒予防プログラム）／週1回 木 10:00〜11:00
14. 訪問リハビリ（OT：作業活動・趣味活動）／週1回 火 14:00〜15:00
15. 訪問リハビリ（介護予防：機能訓練）／週1回 水 10:00〜11:00

3-4. 訪問入浴（10事例）

1. 訪問入浴介護／週1回 月 10:00〜11:00
2. 訪問入浴介護／週2回 火金 13:00〜14:00
3. 訪問入浴介護（医療管理あり・看護師付き）／週1回 木 10:00〜11:00
4. 訪問入浴介護（在宅酸素併用）／週1回 水 13:00〜14:00
5. 訪問入浴介護（経管栄養者対応）／週1回 火 14:00〜15:00
6. 訪問入浴介護（褥瘡管理併用・看護師付き）／週1回 金 11:00〜12:00
7. 訪問入浴介護（看取り期）／週2回 月木 10:00〜11:00
8. 訪問入浴介護（重度療養者）／週2回 火金 13:00〜14:30
9. 訪問入浴介護（介護予防）／週1回 月 10:00〜11:00
10. 訪問入浴介護（家族レスパイト併用）／週2回 月木 13:00〜14:00

3-5. 通所介護（デイサービス）（25事例）

1. 通所介護（基本機能）／週2回 火金 9:00〜16:00
2. 通所介護（入浴・食事・機能訓練）／週3回 月水金 9:00〜16:00
3. 通所介護（送迎・入浴あり）／週2回 火木 9:30〜15:30
4. 通所介護（短時間：機能訓練特化型）／週3回 月水金 10:00〜13:00
5. 通所介護（認知症対応型）／週3回 火木土 9:00〜15:00
6. 通所介護（介護予防：基本機能）／週1回 火 10:00〜15:00
7. 通所介護（口腔機能向上加算）／週2回 月木 9:00〜16:00
8. 通所介護（栄養改善加算）／週2回 火金 9:00〜16:00
9. 通所介護（運動器機能向上加算）／週2回 月水 9:00〜16:00
10. 通所介護（社会参加・他者交流）／週2回 火金 9:00〜16:00
11. 通所介護（送迎なし・自家用車来所）／週1回 木 10:00〜15:00
12. 通所介護（個別機能訓練加算Ⅰ・Ⅱ）／週2回 月水 9:00〜16:00
13. 通所介護（地域密着型・小規模）／週3回 火木土 9:00〜15:00
14. 通所介護（趣味活動：園芸）／週1回 火 10:00〜15:00
15. 通所介護（趣味活動：書道・絵画）／週1回 金 10:00〜15:00
16. 通所介護（運動・体操中心）／週2回 月木 9:00〜13:00
17. 通所介護（音楽療法）／週1回 水 10:00〜15:00
18. 通所介護（送迎時間延長：朝早め）／週3回 火木土 8:00〜16:00
19. 通所介護（認知症初期段階）／週2回 月木 9:00〜16:00
20. 通所介護（重度対応・リフト浴）／週2回 火金 9:00〜16:00
21. 通所介護（言語聴覚士配置事業所）／週1回 月 9:00〜16:00
22. 通所介護（介護負担軽減目的）／週5回 月〜金 9:00〜17:00（家族の就労に対応）
23. 通所介護（看取り前段階）／週2回 火金 9:00〜15:00
24. 通所介護（送迎ルート短縮）／週3回 月水金 9:30〜15:30
25. 通所介護（家族介護教室参加）／月1回 第2土 13:00〜15:00

3-6. 通所リハビリ（デイケア）（20事例）

1. 通所リハビリ（PT個別・短時間）／週3回 月水金 13:00〜16:00
2. 通所リハビリ（PT・OT・ST集中）／週3回 火木土 9:00〜16:00
3. 通所リハビリ（医師管理下リハビリ）／週2回 月木 9:00〜16:00
4. 通所リハビリ（介護予防：機能訓練）／週1回 火 10:00〜15:00
5. 通所リハビリ（短時間：歩行訓練）／週3回 月水金 10:00〜12:00
6. 通所リハビリ（嚥下リハビリ・ST配置）／週2回 火金 9:00〜16:00
7. 通所リハビリ（脳血管疾患後）／週3回 月水金 9:00〜16:00
8. 通所リハビリ（パーキンソン病対応）／週2回 火金 9:00〜16:00
9. 通所リハビリ（呼吸リハビリ）／週2回 月木 13:00〜16:00
10. 通所リハビリ（退院後集中）／週3回 月水金 9:00〜16:00
11. 通所リハビリ（個別機能訓練加算）／週2回 火木 9:00〜16:00
12. 通所リハビリ（リハビリマネジメント加算Ⅰ・Ⅱ）／週2回 月木 9:00〜16:00
13. 通所リハビリ（送迎込み）／週3回 火木土 9:00〜16:00
14. 通所リハビリ（認知症対応リハビリ）／週2回 月水 9:00〜16:00
15. 通所リハビリ（外来リハビリ併用）／週1回 木 13:00〜16:00
16. 通所リハビリ（在宅復帰目的）／週3回 月水金 9:00〜16:00
17. 通所リハビリ（短期集中：3カ月間）／週3回 火木土 9:00〜16:00
18. 通所リハビリ（生活機能向上）／週2回 月木 9:00〜16:00
19. 通所リハビリ（個別＋集団リハ）／週2回 水土 9:00〜16:00
20. 通所リハビリ（地域包括ケア型）／週2回 火金 9:00〜16:00

3-7. 短期入所サービス（ショートステイ）（20事例）

1. 短期入所生活介護（特養）／月1回 第3週 月〜金 4泊5日
2. 短期入所生活介護／月8日（家族の就労時間内）
3. 短期入所生活介護／月12日（家族のレスパイト目的）
4. 短期入所療養介護（医療型・老健）／月1回 第2週 火〜土 4泊5日
5. 短期入所療養介護（医療管理：在宅酸素）／月8日
6. 短期入所生活介護（緊急時利用枠）／随時 1〜3泊
7. 短期入所生活介護（ロングショート）／継続的に1カ月以上
8. 短期入所生活介護（看取り前段階）／月12日
9. 短期入所生活介護（認知症対応型）／月8日
10. 短期入所生活介護（家族の冠婚葬祭）／随時 2〜3泊
11. 短期入所生活介護（家族の通院・入院）／随時 4〜7泊
12. 短期入所生活介護（介護予防）／月3日
13. 短期入所生活介護（複数施設交互利用）／月8日（A施設4日・B施設4日）
14. 短期入所療養介護（リハビリ目的）／月1回 1週間
15. 短期入所生活介護（季節休暇対応）／年末年始 5泊6日
16. 短期入所生活介護（ショート連続利用）／月20日
17. 短期入所療養介護（経管栄養者対応）／月8日
18. 短期入所生活介護（褥瘡処置可能施設）／月8日
19. 短期入所生活介護（家族介護教室併用）／月4日
20. 短期入所生活介護（施設入所準備）／月15日

3-8. 福祉用具・住宅改修（30事例）

福祉用具貸与（15例）

1. 福祉用具貸与（特殊寝台＋付属品）／継続貸与
2. 福祉用具貸与（車いす）／継続貸与
3. 福祉用具貸与（手すり：玄関・廊下・浴室・トイレ）／継続貸与
4. 福祉用具貸与（歩行器）／継続貸与
5. 福祉用具貸与（歩行補助杖）／継続貸与
6. 福祉用具貸与（スロープ：玄関）／継続貸与
7. 福祉用具貸与（エアマットレス）／継続貸与
8. 福祉用具貸与（移動用リフト）／継続貸与
9. 福祉用具貸与（特殊寝台＋介助バー＋エアマット）／継続貸与
10. 福祉用具貸与（褥瘡予防用具）／継続貸与
11. 福祉用具貸与（体位変換器）／継続貸与
12. 福祉用具貸与（認知症老人徘徊感知機器）／継続貸与
13. 福祉用具貸与（自動排泄処理装置）／継続貸与
14. 福祉用具貸与（車いす付属品：クッション等）／継続貸与
15. 福祉用具貸与（介護予防：手すり）／継続貸与

特定福祉用具販売（5例）

1. 特定福祉用具販売（ポータブルトイレ）／〇月購入
2. 特定福祉用具販売（シャワーチェア）／〇月購入
3. 特定福祉用具販売（浴槽用手すり）／〇月購入
4. 特定福祉用具販売（簡易浴槽）／〇月購入
5. 特定福祉用具販売（移動用リフトの吊り具）／〇月購入

住宅改修（10例）

1. 住宅改修（玄関に手すり設置）／〇月実施
2. 住宅改修（浴室・脱衣所に手すり設置）／〇月実施
3. 住宅改修（トイレに手すり設置・温水洗浄便座）／〇月実施
4. 住宅改修（玄関の段差解消）／〇月実施
5. 住宅改修（廊下に手すり設置）／〇月実施
6. 住宅改修（廊下の床材変更：滑り止め）／〇月実施
7. 住宅改修（浴室の床材変更）／〇月実施
8. 住宅改修（引き戸への変更：トイレ）／〇月実施
9. 住宅改修（玄関スロープ設置）／〇月実施
10. 住宅改修（複数箇所の手すり一括設置）／〇月実施

3-9. 居宅療養管理指導（医師・薬剤師・歯科衛生士等）（15事例）

1. 居宅療養管理指導（医師：訪問診療）／月2回 第2・4水 14:00〜15:00
2. 居宅療養管理指導（薬剤師：服薬整理）／月1回 第2火 10:00〜11:00
3. 居宅療養管理指導（歯科衛生士：口腔ケア）／週1回 木 14:00〜15:00
4. 居宅療養管理指導（管理栄養士：栄養指導）／月1回 第3金 14:00〜15:00
5. 居宅療養管理指導（歯科医師：訪問歯科診療）／月1回 第4月 14:00〜15:00
6. 居宅療養管理指導（薬剤師：在宅薬剤管理）／週1回 月 10:00〜11:00
7. 居宅療養管理指導（医師：看取り対応）／週1回以上、随時
8. 居宅療養管理指導（医師：認知症外来連携）／月1回 第3水 14:00〜15:00
9. 居宅療養管理指導（医師：精神科訪問診療）／月2回 第1・3木 14:00〜15:00
10. 居宅療養管理指導（薬剤師：麻薬管理）／週1回 月 14:00〜15:00
11. 居宅療養管理指導（医師：終末期医療）／随時オンコール
12. 居宅療養管理指導（医師：在宅酸素管理）／月2回 第1・3火 14:00〜15:00
13. 居宅療養管理指導（医師：神経内科訪問）／月2回 第2・4金 14:00〜15:00
14. 居宅療養管理指導（薬剤師：訪問計画書作成）／月1回 第3木 10:00〜11:00
15. 居宅療養管理指導（管理栄養士：経管栄養指導）／月1回 第2木 14:00〜15:00

3-10. 配食サービス・地域資源・インフォーマル（15事例）

1. 配食サービス（昼食）／毎日 12:00頃配達
2. 配食サービス（昼夕食）／毎日 12:00、18:00配達
3. 配食サービス（塩分制限食）／毎日 18:00配達
4. 配食サービス（糖尿病食）／毎日 12:00、18:00配達
5. 緊急通報装置（24時間対応）／随時
6. 安否確認センサー（夜間見守り）／毎日
7. 民生委員訪問／月1回 第3水
8. ボランティア訪問（話し相手）／月2回 第1・3木
9. 地域サロン参加／月2回 第2・4火
10. 認知症カフェ参加／月1回 第3土
11. 介護家族会参加（家族）／月1回 第2土
12. 地域包括支援センター連携／月1回
13. 民生委員見守り／随時
14. シルバー人材センター（家事援助）／週1回 火 10:00〜11:00
15. NPO法人による介護タクシー／月2回 第1・3水

3-11. 医療連携・通院（10事例）

1. 〇〇病院 神経内科 受診／月1回 第3木 10:00〜12:00
2. 〇〇クリニック 受診／月2回 第1・3水 14:00〜15:00
3. 透析クリニック 透析／週3回 月水金 8:00〜13:00
4. 認知症外来 受診／月1回 第2金 10:00〜11:30
5. 〇〇眼科 受診／3カ月に1回
6. 〇〇歯科 受診／月1回 第4月 14:00〜15:00
7. 整形外科 受診／2カ月に1回
8. 主治医往診／月2回 第2・4水
9. リハビリ外来 受診／月1回 第1火
10. 精神科外来 受診／月1回 第3木

3-12. 看取り・終末期ケア（15事例）

1. 訪問看護（24時間対応・終末期ケア）／毎日 9:00〜10:00、随時
2. 訪問診療（看取り対応）／週1回以上、急変時随時
3. 訪問介護（身体介護：終末期）／毎日 7:00、12:00、19:00、22:00
4. 訪問入浴（終末期の清潔保持）／週1回 月 10:00〜11:00
5. 訪問看護（疼痛緩和ケア）／毎日 14:00〜15:00
6. 訪問看護（家族支援）／週1回 木 14:00〜15:00
7. 訪問薬剤師（麻薬管理）／週1回 月 14:00〜15:00
8. 居宅療養管理指導（医師：看取り）／随時オンコール
9. 福祉用具貸与（特殊寝台・エアマット・吸引器）／継続貸与
10. 訪問介護（夜間オンコール）／随時
11. 訪問看護（褥瘡処置）／毎日 9:00〜10:00
12. 訪問看護（点滴管理）／毎日 13:00〜14:00
13. 訪問看護（吸引・口腔ケア）／毎日 9:00、13:00、19:00
14. グリーフケア訪問／看取り後7日目・1カ月後
15. 多職種カンファレンス／月1回 利用者宅

3-13. 家族支援・介護負担軽減（10事例）

1. ショートステイ（レスパイト目的）／月8日
2. 通所介護（介護負担軽減）／週5回 月〜金 9:00〜17:00
3. 訪問介護（夜間の介護負担軽減）／毎日 21:00〜22:00
4. 家族介護教室参加／月1回 第2土
5. 介護家族会参加／月1回 第3日
6. 介護者の通院支援／月1回 第3水
7. 訪問看護（家族指導）／月2回
8. 主介護者倒壊時の緊急ショート受入先確保／随時
9. 兄弟姉妹会議／3カ月に1回
10. ICTツールでの家族情報共有／随時

3-14. 主な日常生活上の活動（25事例）

1. 6:00 起床・更衣／7:00 朝食・服薬／9:00 デイ送迎／15:30 帰宅／18:00 夕食／21:00 就寝
2. 7:00 起床／8:00 朝食／10:00 ヘルパー訪問／12:00 昼食／14:00 訪問看護／18:00 夕食／20:00 服薬・就寝
3. 6:30 起床／7:30 朝食／10:00 訪問リハビリ／12:00 昼食／15:00 おやつ／18:00 夕食／21:00 就寝
4. 7:00 起床・整容／8:00 朝食／9:00 デイ送迎／16:00 帰宅／18:00 夕食／20:00 入浴／22:00 就寝
5. 6:00 起床／7:00 訪問介護（更衣・朝食）／12:00 昼食／14:00 訪問看護／19:00 夕食／21:00 就寝
6. 7:00 起床／8:00 朝食・服薬／10:00 通院介助／13:00 昼食／15:00 デイ送迎／16:30 帰宅／18:00 夕食／21:00 就寝
7. 6:00 起床／7:00 朝食／9:00 ヘルパー訪問（生活援助）／12:00 配食昼食／15:00 おやつ／18:00 配食夕食／21:00 就寝
8. 7:00 起床／8:00 朝食／10:00 散歩（家族同行）／12:00 昼食／15:00 趣味活動／18:00 夕食／20:00 入浴／22:00 就寝
9. 6:30 起床／7:30 訪問介護（朝食準備・服薬）／12:00 昼食／14:00 訪問リハビリ／18:00 夕食／20:00 就寝
10. 7:00 起床／8:00 朝食／9:30 通所リハビリ送迎／15:30 帰宅／18:00 夕食／20:00 入浴／22:00 就寝
11. 6:00 起床／7:00 朝食／10:00 訪問介護（家事援助）／12:00 昼食／14:00 ヘルパー帰宅／18:00 夕食／21:00 就寝
12. 7:00 起床／8:00 朝食・服薬／12:00 昼食／14:00 散歩／15:00 おやつ／18:00 夕食／20:00 就寝
13. 6:30 起床／7:30 朝食／10:00 訪問看護／12:00 昼食／14:00 訪問入浴／18:00 夕食／21:00 就寝
14. 7:00 起床／8:00 朝食／9:00 デイ送迎／15:30 帰宅／18:00 夕食・服薬／20:00 入浴／22:00 就寝
15. 認知症対応：6:00 起床／7:00 朝食／9:00 認知症対応型デイ送迎／15:30 帰宅／17:00 入浴／18:00 夕食／20:00 服薬／22:00 就寝
16. 経管栄養：7:00 起床／7:30 経管栄養／12:30 経管栄養／18:30 経管栄養／21:00 就寝（訪問看護で管理）
17. 透析日：6:00 起床／7:00 朝食／8:00 透析クリニック（〜13:00）／14:00 帰宅／15:00 休息／18:00 夕食／20:00 就寝
18. 看取り期：随時起床・休息／訪問看護24時間体制／訪問介護1日3〜4回／家族の見守り中心
19. 寝たきり：6:00・10:00・14:00・18:00・22:00 体位変換／7:00・12:00・18:00 食事・経管栄養／訪問看護・訪問介護・訪問入浴で生活支援
20. 独居：7:00 起床／8:00 朝食（自宅）／10:00 ヘルパー訪問／12:00 配食昼食／15:00 おやつ／18:00 配食夕食／21:00 就寝（緊急通報装置）
21. 老老介護：7:00 起床／8:00 朝食（夫婦）／10:00 ヘルパー訪問／12:00 昼食／14:00 通所介護（夫）／18:00 夕食／21:00 就寝
22. 退院後集中：6:30 起床／7:00 訪問看護／8:00 朝食／10:00 訪問リハビリ／12:00 昼食／14:00 訪問介護／18:00 夕食／20:00 服薬／21:00 就寝
23. パーキンソン病ON時：8:00〜11:00 通所リハビリ／13:00〜15:00 散歩・趣味活動／OFF時：休息中心
24. 在宅酸素：起床から就寝まで在宅酸素2L/分／活動時に調整／週1回訪問看護で機器確認
25. デイ・ヘルパー併用：月水金 デイサービス／火木 訪問介護（生活援助）／土日 家族介護

3-15. 週単位以外のサービス（15事例）

1. 訪問診療／月2回 第2・4水
2. 訪問歯科診療／月1回 第3月
3. 訪問薬剤師指導／月1回 第2火
4. 管理栄養士訪問／月1回 第3金
5. 主治医往診／月1回 第4水
6. 認定調査同行／認定更新時
7. サービス担当者会議／3カ月に1回・状態変化時
8. ショートステイ（月単位）／月8日
9. 通院介助（〇〇病院）／月2回 第1・3火
10. 通院介助（眼科）／3カ月に1回
11. 福祉用具モニタリング／6カ月に1回
12. 介護支援専門員によるモニタリング／月1回
13. 多職種カンファレンス／3カ月に1回
14. 介護保険認定更新／認定有効期間ごと
15. 区分変更申請／状態変化時

4. 第3表記入のイメージ（記入例）

曜日×時間帯のマトリクスに落とし込む際は、次のように「時間帯／曜日／サービス内容」を対応させると分かりやすくなります。

時間帯	曜日	サービス内容
7:00〜8:00	毎日	訪問介護（身体介護：起床・更衣・朝食介助）
9:00〜16:00	火・金	通所介護（入浴・機能訓練・社会参加）
10:00〜11:00	木	訪問看護（健康観察・服薬管理）
19:00〜20:00	毎日	訪問介護（身体介護：夕食・排泄・就寝介助）

5. 第3表作成を効率化するコツ

• 電子様式を活用する曜日×時間帯のマトリクスをエクセル等で作り、利用者ごとに再利用できるようにします。
• 事業所内テンプレを整える本記事の文例集を事業所共通のテンプレに登録し、誰でも同じ品質で書けるようにします。
• 更新時はコピー＋差分修正前回内容をコピーし、変更箇所だけを修正。ただし「前回のコピペのまま」にならないよう注意します。
• 第1表・第2表との連動を確認意向・目標・援助内容と矛盾がないか、提出前に通しで読み返します。

6. 第3表の書き方に関するよくある質問