【ケアマネ向け】医療系サービス開始時の主治医の意見の確認方法や文例、頻度を解説
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訪問看護や訪問リハビリテーションなどの医療系サービスを始めるとき、ケアマネジャーには「主治医の意見の確認」が求められます。これは実務マナーであると同時に、運営基準で定められた手続きでもあります。
この記事では、医療系サービス開始時の主治医の意見確認について、なぜ必要なのか・確認の手順・そのまま使える文例・確認の頻度まで、現場で実践しやすい形で解説します。
この記事でわかること
- 主治医の意見・指示が必要な「医療系サービス」の一覧
- 主治医の意見確認が必要な理由（運営基準上の根拠）
- 主治医の意見を確認する具体的な手順
- そのまま使える主治医への照会・意見確認の文例
- 意見確認の頻度・タイミングと連携のコツ
新人ケアマネ
訪問看護を入れたいのですが、主治医にはどこまで確認すればいいんでしょう？
ベテランケアマネ
医療系サービスは、主治医の意見を求めて、できたケアプランを主治医に交付するところまでが運営基準上のルールよ。順番に見ていきましょう。
目次
主治医の意見・指示が必要な「医療系サービス」とは
医療系サービスとは、看護師やリハビリ職などの医療職が関わる介護保険サービスです。開始にあたって主治医の指示や意見が必要なものが多く、代表的なサービスは次のとおりです。
| サービス | 主治医の関与 |
|---|---|
| 訪問看護 | 主治医の指示書が必要 |
| 訪問リハビリテーション | 主治医の指示書が必要 |
| 通所リハビリテーション（デイケア） | 主治医の指示・診療情報が必要 |
| 短期入所療養介護（医療型ショート） | 医療的管理が前提。主治医の情報が必要 |
| 居宅療養管理指導 | 医師・歯科医師・薬剤師等が提供する医療系サービス |
一方で、訪問介護や通所介護（デイサービス）などの生活支援系サービスは、医師の指示は不要です。ただし、これらのサービスでも利用者の心身の状況を把握するうえで、主治医との情報共有は大切です。
なぜ主治医の意見確認が必要なのか｜運営基準の根拠
主治医の意見確認は、単なる礼儀ではなく、居宅介護支援の運営基準で定められた手続きです。基準では、おおむね次のように求められています。
運営基準上のポイント
ケアマネジャーは、ケアプランに訪問看護などの医療系サービスを位置づける場合、主治の医師等の指示があるときに限りこれを行います。利用者がそのサービスを希望している場合などには、あらかじめ利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求め、その意見を踏まえて作成したケアプランを、意見を求めた主治医等に交付しなければなりません。
つまり、医療系サービスでは「①主治医の意見を求める → ②意見を踏まえてケアプランを作る → ③そのケアプランを主治医に交付する」という流れが必要です。ケアプランの交付までがワンセットであることを忘れないようにしましょう。なお、交付の方法は対面のほか、郵送やメール等でも差し支えありません。
主治医の意見を確認する手順
医療系サービスを導入するときの、主治医の意見確認の流れは次のとおりです。
- 本人・家族から医療機関の情報を聴取する主治医の氏名・医療機関名・連絡先に加え、診療科や通院頻度も把握しておきます。
- 利用者の同意を得る主治医へ意見を求めることについて、あらかじめ利用者の同意を得ます。
- サービス事業所と連携する訪問看護ステーション等が主治医へ指示書を依頼するため、事業所名を主治医側に伝えておくと対応がスムーズです。
- 主治医に意見を求める照会文書や情報提供依頼書をFAX・郵送し、サービス導入の適否や医療的な留意点について意見を求めます。
- 意見を踏まえてケアプランを作成する主治医の意見を反映したケアプランを作成します。
- 主治医にケアプランを交付する意見を求めた主治医に、完成したケアプランを交付します（対面・郵送・メール可）。
主治医への照会・意見確認の文例
主治医へ意見を求める際の文例を、場面別に紹介します。〇〇の部分は実情に合わせて調整してください。
文例① 訪問看護の導入にあたっての意見照会
宛名：〇〇クリニック 〇〇先生 御侍史
いつもお世話になっております。居宅介護支援事業所〇〇の介護支援専門員、〇〇と申します。
このたび、〇〇様（要介護〇）に訪問看護の導入を検討しており、主治医である先生のご意見を伺いたくご連絡いたしました。差し支えなければ、訪問看護導入の適否、現在の医療的な管理内容（服薬・血圧管理など）、指示書作成のご対応可否について、ご教示いただけますと幸いです。
ご多忙のところ恐れ入りますが、よろしくお願い申し上げます。
文例② 訪問リハビリの導入にあたっての意見照会
宛名：〇〇病院 〇〇先生 御侍史
〇〇様について、在宅での生活機能の維持・向上を目的に、訪問リハビリテーションの導入を検討しております。リハビリ実施の適否、運動負荷に関する留意点、指示書作成のご対応可否について、先生のご意見を賜りたくご連絡いたしました。よろしくお願い申し上げます。
文例③ 状態変化に伴う再確認
宛名：〇〇クリニック 〇〇先生 御侍史
現在訪問看護をご利用中の〇〇様について、最近〇〇の変化がみられております。サービス内容の見直しを検討しておりますので、現在の病状や医療的な留意点についてご意見をいただけますと幸いです。よろしくお願い申し上げます。
文例④ ケアプラン交付の添え状
宛名：〇〇病院 〇〇先生 御侍史
先日はご意見をいただき、ありがとうございました。いただいたご意見を踏まえて作成した〇〇様の居宅サービス計画書を交付いたします。お気づきの点がございましたら、ご連絡を賜れますと幸いです。引き続きご協力のほどよろしくお願い申し上げます。
主治医の意見確認の頻度とタイミング
主治医の意見確認は、一度行えば終わりではありません。次の3つのタイミングを押さえておきましょう。
| タイミング | 確認のポイント |
|---|---|
| 新規導入時 | 医療系サービスの開始時は、必ず主治医の意見・指示を確認する |
| 継続・更新時 | 訪問看護指示書の有効期間は最長6か月。更新の時期に合わせて再確認する |
| 状態変化時 | 入退院・急性疾患・リハビリの中止や再開時などは、随時確認する |
注意
訪問看護指示書には有効期間があります。有効期間が切れたままサービスを継続しないよう、更新時期を事業所と共有し、余裕をもって主治医へ依頼しましょう。
主治医連携をスムーズにする3つのコツ
新人ケアマネ
主治医となかなか連絡が取りにくくて…。うまく連携するコツはありますか？
ベテランケアマネ
「簡潔に」「記録を残す」「地域の連携ツールを使う」。この3つで、ぐっとやりやすくなるわよ。
- 照会は簡潔に、要点を絞る医師は多忙です。FAXで送る場合はA4用紙1枚で完結するようにし、確認したい点を箇条書きにすると親切です。
- 書類の控えを必ず残す照会文書・指示書・ケアプランの交付記録は、ケアマネの記録として保管します。支援経過記録やモニタリング記録にも反映します。
- 地域の連携ツールを活用する地域によっては医療介護連携シートやICT連絡システムがあります。地域資源を活用すると連携が円滑になります。
よくある質問（FAQ）
医療系サービスのケアプランは、必ず主治医に渡すのですか？
はい。医療系サービスを位置づけるために主治医の意見を求めた場合は、その意見を踏まえて作成したケアプランを、意見を求めた主治医等に交付することが運営基準で求められています。交付は対面のほか、郵送やメールでも差し支えありません。
訪問介護やデイサービスでも主治医の意見は必要ですか？
訪問介護や通所介護などの生活支援系サービスは、医師の指示は必要ありません。ただし、利用者の心身の状況を踏まえた支援のために、主治医との情報共有自体は大切です。
訪問看護指示書の有効期間はどれくらいですか？
訪問看護指示書の有効期間は最長6か月です。継続してサービスを利用する場合は、有効期間が切れる前に主治医へ更新を依頼する必要があります。
主治医の意見はどのように求めればよいですか？
照会文書や情報提供依頼書をFAX・郵送する方法が一般的です。地域によっては医療介護連携シートを使うこともあります。いずれの場合も、あらかじめ利用者の同意を得てから意見を求めましょう。
参照：指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（厚生労働省）
まとめ｜医療系サービスは「意見を求めて、交付する」までがセット
医療系サービスを導入・継続するうえで、主治医の意見確認はケアマネジャーに欠かせない実務です。意見を求めるだけでなく、できあがったケアプランを主治医へ交付するところまでが運営基準上の手続きです。
この記事のまとめ
- 訪問看護・訪問リハ・通所リハ・短期入所療養介護などは主治医の指示・意見が必要
- 運営基準では、医療系サービスを位置づける際に主治医の意見を求め、ケアプランを主治医へ交付することが求められる
- 意見を求める前には利用者の同意を得る
- 確認のタイミングは「新規導入時」「継続・更新時」「状態変化時」の3つ
- 訪問看護指示書の有効期間は最長6か月。更新時期に注意する
主治医・家族・サービス事業所とのスムーズな連携は、利用者にとって最適な医療・介護支援につながります。今回の文例も活用しながら、根拠のある実務を心がけましょう。
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編集:中央法規「ケアマネジャー」編集部
ポチップ
