【コピペOK】服薬管理・ポリファーマシーのケアプラン文例204事例

2026年6月9日

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「服薬の飲み忘れが多い」「薬が多すぎて副作用が心配」——服薬管理やポリファーマシー（多剤併用）は、在宅高齢者のケアプランで必ずと言っていいほど登場する課題です。本記事では、第2表にそのまま転記して使えるニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容をセットにした服薬管理・ポリファーマシーのケアプラン文例を204事例、カテゴリ別にまとめました。コピペして利用者の状態に合わせて整えるだけで、説得力のある計画書が作れます。

この記事でわかること

服薬管理・ポリファーマシーのケアプラン文例204事例（第2表向け・カテゴリ別）
文例をそのまま使うときに必ず確認したい注意点
ポリファーマシー（多剤併用）を見直すときのケアマネの視点
第2表の記入例セットと、文例を活かす4ステップ
服薬管理に関するよくある質問（FAQ）

服薬管理・ポリファーマシーのケアプランが重要な理由

高齢になるほど複数の慢性疾患を抱え、処方される薬の種類も増えていきます。薬が増えるほど飲み忘れ・飲み間違い・副作用・相互作用のリスクが高まり、転倒や入院の引き金にもなります。だからこそ、服薬を「自己管理」で済ませず、ケアプランの課題として明確に位置づけることが、在宅生活の安定に直結します。

新人

服薬管理って、つい『服薬の声かけ』だけで終わってしまいます。文例のバリエーションが少なくて…。

先輩

そうね。でも服薬の課題は『飲み忘れ』『多剤』『拒否』『飲みにくさ』『副作用の早期発見』など切り口がたくさんあるのよ。利用者さんの本当の困りごとに合わせて言葉を選ぶと、ぐっと伝わる計画書になるわ。

ポリファーマシーとは何か

ポリファーマシーとは、単に薬の数が多いことではなく、多剤併用によって副作用や飲み合わせ、飲み忘れなどの不利益が生じている状態を指します。何剤からという明確な定義はありませんが、一般に6種類以上で副作用のリスクが高まるといわれます。ケアマネは減薬を判断する立場ではありませんが、服薬状況や体調の変化を医師・薬剤師につなぐ橋渡し役として重要な役割を担います。

ポイント：ケアマネの立ち位置薬の中止・変更を決めるのは医師、調剤・服薬指導は薬剤師です。ケアマネは「気づき」を記録し、医療職へ正確に情報提供することに徹しましょう。減薬を直接指示しないことが大切です。

服薬管理のケアプランで押さえたい4つの視点

文例を選ぶ前に、その利用者の服薬課題が「どのタイプか」を整理すると、ぴったりの言葉が見つかります。

① 飲み忘れ・自己管理能力の視点

独居・認知症・生活リズムの乱れなどで飲み忘れが起きていないか。どこまで自分でできて、どこから支援が必要かを見極めます。

② 多剤・重複処方（ポリファーマシー）の視点

複数の医療機関から似た薬が出ていないか、ふらつき・眠気・食欲低下などが薬の影響ではないか。お薬手帳の一元化が見直しの第一歩です。

③ 服薬の負担・拒否・飲みにくさの視点

嚥下の問題や副作用への不安、認知症による拒否など、「飲みたくても飲めない／飲みたくない」背景に目を向けます。

④ 副作用・体調変化の早期発見と医療連携の視点

服薬による体調変化に早く気づき、医師・薬剤師へつなぐ仕組みづくり。居宅療養管理指導や訪問看護の活用も検討します。

文例をそのまま使うときの注意点

注意：必ず個別性を反映する本記事の文例はあくまで「ひな形」です。利用者の疾患名・服薬内容・生活状況・本人や家族の意向を反映し、アセスメントに基づいて修正してください。コピペしただけの画一的な計画書は、実地指導で指摘される原因になります。

ニーズは利用者の言葉・生活課題に置き換える（「〜したい」という本人の意向を尊重）
長期・短期目標は期間と達成度が評価できる表現にする
サービス内容は実際に提供されるサービス・担当者に合わせる
医療面の表現は「医師・薬剤師へ相談・報告」にとどめ、ケアマネが治療方針を決める書き方にしない
減薬・処方変更は希望や情報提供として記載し、断定しない

新人

『減薬を進める』みたいに書いてしまいがちですが、それはダメなんですね。

先輩

ええ。『減薬について医師へ相談できる』『服薬状況を薬剤師へ報告する』のように、ケアマネの役割の範囲で書くのが安全よ。

【コピペOK】服薬管理・ポリファーマシーのケアプラン文例204事例

ここからはカテゴリ別に第2表向けの文例を204事例紹介します。ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容をセットにしているので、利用者の状況に近いものを選び、固有名詞や数値を調整してご活用ください。

飲み忘れ・飲み残しを防ぎたい

No	ニーズ（生活全般の解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容・援助内容
1	毎日決められた薬を飲み忘れず服用したい	薬の飲み忘れがなくなり、体調が安定して過ごせる	1日分の薬を確認しながら自分で服用できる	お薬カレンダーへのセット・声かけ、訪問時の残薬確認
2	一人暮らしでも薬の飲み忘れを防ぎたい	服薬リズムが定着し、症状が悪化せず在宅生活を続けられる	朝・昼・夕の服薬を所定の時間に行える	訪問介護による服薬の声かけと見守り、残薬チェック
3	昼の薬を忘れがちなので確実に飲みたい	昼食後の服薬が習慣化し、血糖・血圧が安定する	昼の服薬忘れが週1回以内に減る	デイサービス利用日の昼食後服薬支援、カレンダー管理
4	飲んだか飲んでいないか分からなくなるのを防ぎたい	服薬の有無が一目で分かり、二重服薬や飲み忘れがなくなる	服薬後にチェック表へ印をつけられる	服薬チェック表の設置と記入支援、家族への報告
5	週末や祝日も薬を欠かさず飲みたい	曜日に関わらず服薬が継続でき、持病が安定する	休日も決められた時間に服薬できる	家族・事業所間で休日の服薬支援体制を共有
6	飲み忘れによる症状悪化を防ぎたい	服薬が安定し、入院や救急受診を避けられる	薬を切らさず継続して服用できる	残薬が一定数以下になったら受診・連絡する仕組みづくり
7	複数回に分かれた服薬を全て確実に行いたい	1日複数回の服薬が漏れなく行える	朝・昼・夕・眠前の服薬を時間どおり行える	訪問のたびに服薬状況を確認し記録、薬剤師へ報告
8	外出時にも薬を忘れず携帯して飲みたい	外出先でも必要な薬を服用でき、活動範囲が広がる	外出時に1回分の薬を持参できる	携帯用ピルケースの準備支援、外出予定の事前確認
9	夜の薬を寝る前に確実に飲みたい	眠前薬の飲み忘れがなくなり、睡眠と体調が整う	就寝前に薬を服用してから休む習慣がつく	就寝前の声かけ・服薬確認、家族への情報共有
10	飲み忘れた時の対応が分からず不安	飲み忘れ時も慌てず正しく対処できる	飲み忘れた際に医師・薬剤師へ確認できる	飲み忘れ時の対応方法を本人・家族へ周知
11	デイ利用日と在宅日で服薬が乱れないようにしたい	通所日・在宅日に関わらず服薬が一定に保てる	通所日も在宅日も同じ時間に服薬できる	通所先と在宅支援者で服薬時間を統一・共有
12	認知症があっても飲み忘れを減らしたい	服薬支援を受けながら飲み忘れが大幅に減る	声かけがあれば服薬できる	訪問介護・家族による毎食後の服薬声かけと確認
13	朝の薬を起床後すぐに飲めるようにしたい	起床後の服薬が習慣化し、日中の体調が安定する	起床時に薬を飲んでから朝食をとれる	朝の訪問または家族による服薬声かけ
14	薬を飲んだ後に飲み残しがないか確認したい	飲み残しがなくなり、処方どおりの効果が得られる	服薬後に空の薬包を確認できる	服薬後の空包・残薬の確認と記録、薬剤師へ報告
15	毎食後の薬をまとめて管理したい	毎食後の服薬が整理され、確実に継続できる	食後ごとに該当の薬を取り出せる	一包化された薬のカレンダーセット支援
16	緊急時にも飲んでいる薬が分かるようにしたい	救急時にも服薬内容が正確に伝わる	お薬手帳を常に携帯できる	お薬手帳の整備・携帯の声かけ、内容の最新化
17	体調が悪い日でも服薬を継続したい	体調不良時も必要な薬を継続でき、回復を早められる	体調が悪くても服薬を中断しない	体調変化時の服薬可否を医療職へ確認する体制

服薬を自分で管理できるようになりたい（自立支援）

No	ニーズ（生活全般の解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容・援助内容
18	できる限り自分で薬を管理したい	服薬管理の一部を自分で行い、自立した生活を続けられる	お薬カレンダーから自分で薬を取り出せる	セット方法の助言と見守り、できた点を称賛し意欲を支える
19	家族に頼りきりにならず服薬したい	自分でできる範囲が広がり、家族の負担が減る	1週間分の薬を自分でカレンダーにセットできる	薬剤師・家族と協力したセット練習の支援
20	退院後も自分で薬を続けたい	在宅でも服薬を自己管理し、再入院を防げる	退院後の薬を自分で確認して服用できる	退院時カンファレンスでの服薬方法の確認と支援
21	薬の名前と効果を理解して飲みたい	薬の役割を理解し、納得して服薬を続けられる	主な薬の名前と作用を言える	薬剤師による服薬説明、お薬手帳の活用支援
22	視力が低下しても薬を間違えず飲みたい	見えにくくても薬を取り違えず服用できる	拡大表示・色分けで薬を判別できる	大きな文字のカレンダー・色分けの工夫、服薬確認
23	手指の動きが不自由でも薬を取り出したい	自助具を使い、薬を自分で取り出して飲める	包装から薬を1人で取り出せる	一包化・自助具の導入、取り出し動作の練習支援
24	服薬の習慣を生活リズムに組み込みたい	服薬が日課として無理なく続けられる	食事や歯磨きと一緒に服薬できる	生活動作と結びつけた服薬の仕組みづくり
25	自分の判断で薬を止めないようにしたい	自己中断せず、医師の指示どおり服薬を続けられる	調子が良くても薬を続ける理由を理解する	服薬中断のリスクを説明、相談先を明確にする
26	飲み合わせを理解して安全に服薬したい	飲み合わせを理解し、安全に服薬を続けられる	気になる薬は薬剤師に相談できる	薬剤師への相談機会の確保、お薬手帳の一元化
27	市販薬やサプリも含めて自分で管理したい	市販薬・サプリも含め重複や相互作用を避けられる	市販薬を使う前に専門職へ相談できる	市販薬・サプリの使用状況の把握と助言
28	服薬の記録を自分でつけたい	服薬記録を続け、自分の体調管理に役立てられる	服薬後に自分でチェックを記入できる	服薬チェック表・アプリの活用支援
29	旅行や外泊時も自分で薬を準備したい	外泊時も必要な薬を自分で準備して服用できる	外泊日数分の薬を自分でそろえられる	外泊前の薬の準備確認、予備の用意
30	薬局で薬を受け取り自分で保管したい	薬の受け取りと保管を自分で続けられる	処方薬を受け取り決めた場所に保管できる	保管場所の整理、受け取り日の確認支援
31	服薬の不安を相談しながら自立したい	不安を相談しつつ、服薬を自分で続けられる	気になることをケアマネ・薬剤師へ伝えられる	定期的な相談機会の確保、不安の傾聴と橋渡し
32	リハビリで手指機能を高め服薬動作を維持したい	手指機能を保ち、服薬動作を自分で続けられる	薬の包装を開ける動作が安定する	リハビリ職による上肢・手指機能訓練
33	生活の見通しを持って服薬を続けたい	服薬を含めた生活の見通しを持てる	次回受診・残薬の予定を把握できる	受診・残薬スケジュールの可視化支援

ポリファーマシー（多剤・重複服薬）を見直したい

No	ニーズ（生活全般の解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容・援助内容
34	飲んでいる薬が多すぎて負担なので整理したい	必要な薬に整理され、服薬の負担と副作用リスクが減る	複数の医療機関の薬を一覧で把握できる	お薬手帳の一元化、医師・薬剤師への減薬相談の橋渡し
35	複数の病院から似た薬が出ていないか確認したい	重複処方が解消され、安全に服薬できる	重複・類似薬の有無を専門職が確認できる	薬剤師による服薬情報の一元的チェック、医師への情報提供
36	薬が多くてふらつきや転倒が心配	薬剤調整により転倒リスクが下がり安全に過ごせる	ふらつきの原因となる薬を医療職と確認できる	薬剤師・医師への情報提供、ふらつき時の記録と共有
37	飲み合わせによる副作用を防ぎたい	相互作用が見直され、副作用なく服薬を続けられる	相互作用の懸念がある薬を把握できる	居宅療養管理指導での薬剤評価、医師への提案
38	不要になった薬を減らせないか相談したい	症状に合わせ薬が適正化され、負担が減る	減薬の希望を医師へ伝えられる	受診同行・情報提供書で減薬相談を支援
39	市販薬と処方薬の重複をなくしたい	市販薬と処方薬の重複が解消される	使用中の市販薬を医療職へ伝えられる	市販薬を含めた服薬状況の聞き取りと共有
40	飲む回数が多く負担なので回数を減らしたい	服薬回数が整理され、続けやすくなる	1日の服薬回数の見直しを相談できる	医師・薬剤師へ服薬回数簡素化を相談・調整
41	複数診療科の処方を主治医がまとめて把握できるようにしたい	主治医が全処方を把握し、適正に調整できる	各科の処方内容を主治医に共有できる	お薬手帳の一本化、診療情報の集約支援
42	認知機能に影響する薬がないか確認したい	認知機能への影響が見直され、生活の質が保たれる	ふらつき・眠気・混乱と薬の関係を確認できる	症状の記録を医療職へ提供し評価を依頼
43	入院・退院で変わった薬を整理したい	入退院に伴う処方変更が整理され混乱がなくなる	退院後の薬と従来薬の違いを把握できる	退院時の処方変更を薬剤師と確認・整理
44	飲み残しが多い薬を見直したい	残薬を踏まえ処方が調整され、無駄がなくなる	残薬量を医師・薬剤師へ報告できる	残薬状況の見える化と報告、処方調整の依頼
45	食欲低下の原因になる薬がないか確認したい	食欲に影響する薬が見直され、栄養状態が保てる	食欲低下と服薬の関係を相談できる	食事・体調記録の共有、医療職への情報提供
46	薬の優先順位を整理して負担を減らしたい	本当に必要な薬が明確になり安心して続けられる	薬ごとの目的を理解できる	薬剤師による服薬指導、目的の整理
47	便秘や口渇など副作用症状を減らしたい	副作用症状が軽減し、快適に過ごせる	気になる症状を医療職へ伝えられる	症状記録の共有、薬剤調整の相談支援
48	複数のサプリと薬の相互作用を確認したい	サプリと薬の相互作用が確認され安全に使える	使用中のサプリを専門職へ伝えられる	サプリ・健康食品の使用状況の把握と助言
49	かかりつけ薬局を決めて一元管理したい	かかりつけ薬局で薬が一元管理され安心できる	薬を1つの薬局でまとめて受け取れる	かかりつけ薬局の選定・調整、情報集約の支援
50	減薬後の体調変化を見守ってほしい	減薬後も体調が安定していることを確認できる	減薬後の体調変化を記録・報告できる	減薬後のモニタリング、医療職との情報共有

服薬への不安や拒否を和らげたい

No	ニーズ（生活全般の解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容・援助内容
51	薬を飲むことへの不安を和らげたい	薬への不安が軽減し、納得して服薬を続けられる	不安な点を専門職へ相談できる	不安の傾聴、薬剤師・医師による説明の機会づくり
52	薬を飲みたくない気持ちに寄り添ってほしい	気持ちが尊重されつつ必要な服薬を続けられる	服薬したくない理由を話せる	本人の思いの傾聴、無理のない服薬方法の検討
53	副作用が怖くて服薬をためらってしまう	副作用への正しい理解で安心して服薬できる	副作用の有無を専門職に確認できる	副作用説明と相談体制の整備、体調観察
54	たくさんの薬を見ると飲む気が失せてしまう	服薬への抵抗感が減り、無理なく続けられる	一包化で薬が分かりやすくなり服薬できる	一包化の導入、服薬時の声かけと工夫
55	薬の必要性が分からず飲む気になれない	薬の必要性を理解し、前向きに服薬できる	薬の目的・効果を理解できる	薬剤師・医師による分かりやすい説明
56	過去の副作用経験から服薬が怖い	過去の不安が和らぎ、安心して服薬できる	不安を医療職に共有できる	経過の傾聴、医師・薬剤師への情報提供
57	認知症の影響で服薬を拒むことがある	拒否があっても工夫により服薬が継続できる	落ち着いた声かけで服薬できる	拒否時の対応方法の統一、安心できる関わり
58	味やにおいが苦手で薬を飲みたくない	飲みやすい形に工夫され、服薬を続けられる	飲みやすい剤形・方法で服薬できる	剤形変更の相談、服薬補助ゼリー等の活用
59	薬を飲むタイミングで気分が乗らない	気分に左右されず服薬を続けられる	声かけがあれば気持ちを切り替えて服薬できる	本人のペースに合わせた声かけと見守り
60	薬への誤解や思い込みを解きたい	正しい知識で安心して服薬を続けられる	薬に関する疑問を解消できる	薬剤師による情報提供、疑問への丁寧な対応
61	家族に勧められると反発してしまう	本人の納得のもとで服薬を続けられる	信頼できる人の助言で服薬できる	関わる人の役割分担、第三者からの説明
62	飲み込みへの不安で服薬を避けてしまう	飲み込みの不安が和らぎ服薬できる	安全な姿勢・方法で服薬できる	嚥下評価、安全な服薬方法の指導
63	服薬で生活が縛られる感覚を軽くしたい	服薬を負担に感じず生活を楽しめる	服薬を生活の一部として受け入れられる	生活リズムに合わせた無理のない服薬計画
64	不安が強い時にすぐ相談できる先がほしい	不安時にすぐ相談でき、安心して過ごせる	困った時の相談先が分かる	相談窓口の明確化、定期的な声かけ
65	薬の量や種類の変化に戸惑わないようにしたい	処方変更時も戸惑わず服薬を続けられる	変更点を理解して服薬できる	変更内容の丁寧な説明、お薬手帳での確認
66	服薬を巡る家族との衝突を減らしたい	家族と協力し穏やかに服薬を続けられる	服薬について家族と話し合える	家族支援、関わり方の助言

飲み込みにくさ・服薬方法を工夫したい

No	ニーズ（生活全般の解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容・援助内容
67	錠剤が飲み込みにくいので工夫したい	飲みやすい方法で安全に服薬を続けられる	むせずに薬を飲み込める	嚥下評価、剤形変更や服薬補助ゼリーの活用
68	むせやすいので安全に薬を飲みたい	誤嚥なく安全に服薬を続けられる	正しい姿勢で薬を飲める	安全な服薬姿勢の指導、とろみ・ゼリーの活用
69	粉薬が飲みにくいので飲み方を工夫したい	粉薬を負担なく服用できる	粉薬を飲みやすい方法で服用できる	服薬補助食品の活用、薬剤師への相談
70	大きい薬が喉につかえるのを防ぎたい	つかえずに薬を服用できる	薬を分割・変更し飲みやすくできる	医師・薬剤師へ剤形変更を相談
71	水分でむせるので服薬時の誤嚥を防ぎたい	水分でのむせがなく安全に服薬できる	とろみ水で薬を安全に飲める	とろみ調整、服薬時の見守り
72	胃ろうから薬を安全に注入したい	胃ろうから安全・確実に薬を投与できる	簡易懸濁法で薬を投与できる	薬剤師・看護師による投与方法の指導
73	服薬時の姿勢を整えて誤嚥を防ぎたい	適切な姿勢で安全に服薬できる	座位を保って薬を飲める	姿勢保持の支援、服薬時の見守り
74	口の中に薬が残らないようにしたい	薬が口腔内に残らず確実に飲み込める	服薬後に口腔内を確認できる	服薬後の口腔確認、口腔ケアの支援
75	飲みやすい時間帯に合わせて服薬したい	体調の良い時間に無理なく服薬できる	飲みやすい時間に服薬できる	服薬時間の調整を医療職と相談
76	一包化で飲みやすくしたい	一包化により服薬が簡単で確実になる	一袋ずつ取り出して服薬できる	一包化の依頼、薬剤師との調整
77	服薬補助ゼリーを使って飲みやすくしたい	補助ゼリーで楽に服薬を続けられる	ゼリーと一緒に薬を飲める	服薬補助ゼリーの選定・使用支援
78	口腔機能を保ち服薬を続けたい	口腔機能を維持し安全に服薬できる	口腔体操・ケアを続けられる	歯科・リハビリ職による口腔機能支援
79	夜間の服薬で誤嚥しないようにしたい	夜間も安全に眠前薬を服用できる	覚醒した状態で薬を飲める	就寝前の覚醒確認、安全な服薬支援
80	舌下錠・口腔内崩壊錠を正しく使いたい	特殊な剤形を正しく使い効果を得られる	口腔内崩壊錠を正しく服用できる	薬剤師による使用方法の指導
81	飲み込みの状態を定期的に確認したい	嚥下状態が把握され、安全に服薬を続けられる	むせや飲み込みの変化を記録できる	嚥下状態の観察・記録、医療職への報告
82	水分制限がある中で服薬したい	水分制限を守りつつ安全に服薬できる	少量の水分で薬を飲める	服薬方法の工夫、医療職との調整

副作用・体調変化を早期に発見したい

No	ニーズ（生活全般の解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容・援助内容
83	薬の副作用に早く気づけるようにしたい	副作用を早期に発見し、重症化を防げる	気になる症状を記録・報告できる	体調観察と記録、医療職への速やかな連絡
84	ふらつきや眠気の変化を見逃さないようにしたい	ふらつき・眠気の変化に早く対応できる	ふらつき・眠気を記録できる	日々の状態観察、転倒予防と情報共有
85	血圧や血糖の変化を把握して服薬に活かしたい	数値の変化を踏まえ安全に服薬できる	血圧・血糖を測定し記録できる	測定支援と記録、医療職への報告
86	便秘や下痢など消化器症状を早く伝えたい	消化器症状に早く対応し快適に過ごせる	排便状況を記録・報告できる	排便記録の共有、医療職への情報提供
87	食欲や体重の変化を見守ってほしい	食欲・体重の変化に早く気づける	食事量・体重を記録できる	食事・体重の観察、栄養面の助言
88	皮膚のかゆみや発疹に早く気づきたい	皮膚症状を早期に発見し対応できる	皮膚の変化を観察・報告できる	皮膚状態の観察、医療職への連絡
89	意識や言動の変化を見逃さないようにしたい	意識・言動の変化に早く対応できる	普段との違いに気づける	状態観察、家族・医療職との情報共有
90	むくみの変化を把握して受診につなげたい	むくみの変化に応じ適切に受診できる	下肢のむくみを観察できる	むくみの観察・記録、受診の調整
91	出血しやすさなど抗凝固薬の副作用を見守りたい	出血傾向を早期に把握し安全に服薬できる	あざ・出血を記録・報告できる	出血兆候の観察、医療職への速やかな連絡
92	夜間の体調変化に備えたい	夜間の急変にも備え安心して過ごせる	夜間の体調変化を家族・支援者に伝えられる	緊急時連絡体制の整備、夜間対応の確認
93	低血糖の症状に早く気づいて対応したい	低血糖を早期に発見し安全に対処できる	低血糖症状と対処法を理解できる	低血糖時の対応周知、補食の準備支援
94	薬の効き具合を医師に正しく伝えたい	効果・副作用が医師に正しく伝わり調整できる	症状の変化を受診時に伝えられる	受診同行・情報提供、症状記録の整理
95	転倒につながる症状を早く把握したい	転倒リスクとなる症状に早く対応できる	ふらつき・めまいを記録できる	転倒予防の環境調整、症状の共有
96	発熱や脱水の兆候を見逃さないようにしたい	発熱・脱水を早期に発見し対応できる	体温・水分摂取を記録できる	バイタル観察、医療職への報告体制
97	精神状態の変化を見守ってほしい	気分や不眠の変化に早く対応できる	気分・睡眠の変化を伝えられる	状態観察、医療職との連携
98	複数の症状を整理して受診に備えたい	症状が整理され、受診で適切に相談できる	気になる症状を一覧にできる	症状メモの作成支援、受診準備

家族・介護者の服薬支援負担を軽くしたい

No	ニーズ（生活全般の解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容・援助内容
99	家族の服薬管理の負担を減らしたい	家族の負担が軽くなり、無理なく支援を続けられる	家族以外の支援で服薬管理ができる	訪問介護・一包化等による服薬支援、家族負担の軽減
100	仕事をしながらでも親の服薬を支えたい	就労を続けながら服薬支援ができる	日中の服薬を支援者に任せられる	日中の訪問サービスによる服薬支援
101	遠方に住む家族でも服薬状況を把握したい	離れていても服薬状況を確認でき安心できる	服薬状況の報告を受けられる	支援経過の共有、連絡体制の整備
102	家族が服薬介助の方法を知りたい	家族が正しい方法で服薬を支援できる	家族が服薬介助のコツを理解する	服薬介助方法の助言、薬剤師による指導
103	介護者が休めるよう服薬支援を分担したい	介護者の休息が確保され、支援を継続できる	レスパイト時も服薬が継続される	ショート・通所利用時の服薬支援体制づくり
104	家族が服薬の声かけに疲れないようにしたい	声かけの負担が減り、穏やかに関われる	支援者と協力し服薬の声かけができる	声かけの役割分担、関わり方の助言
105	夫婦ともに高齢で服薬支援が難しい	高齢世帯でも服薬支援を受けて安心できる	外部支援を受けて服薬を管理できる	訪問サービスの導入、一包化・カレンダー管理
106	家族が服薬の判断に迷わないようにしたい	家族が迷わず適切に対応できる	困った時に相談できる先が分かる	相談窓口の明確化、医療職との連携
107	複数の介護者で服薬情報を共有したい	関わる人全員が服薬情報を共有できる	服薬情報が記録で共有される	服薬記録・連絡ノートの活用
108	家族の急用時にも服薬が止まらないようにしたい	家族不在時も服薬が継続できる	代替の支援者が服薬を支援できる	緊急時の支援体制・バックアップの確保
109	家族の精神的な負担を和らげたい	家族の不安が軽減し、支援を続けられる	不安や悩みを相談できる	家族の傾聴・相談支援、社会資源の紹介
110	服薬を巡る家族間の認識を統一したい	家族間で服薬方針が共有され混乱がなくなる	家族で服薬方針を確認できる	家族間の情報共有支援、カンファレンスの調整
111	介護者自身の体調にも配慮しながら支援したい	介護者の健康を保ちつつ服薬支援ができる	介護者が無理なく支援を続けられる	負担状況の確認、サービス調整による軽減
112	家族が薬の受け取りに行けない時に備えたい	家族が受け取れない時も薬を確保できる	薬の配達・受け取り代行を利用できる	薬局の配達サービス・受け取り支援の調整
113	子世代が育児と介護を両立しながら服薬を支えたい	育児と両立しつつ親の服薬を支えられる	日中の服薬支援を外部に任せられる	通所・訪問サービスの活用、負担の分散
114	家族が安心して見守れる体制を作りたい	家族が安心して服薬を見守れる	服薬状況がいつでも確認できる	記録・報告体制の整備、定期的な情報共有

医療・薬剤師との連携で服薬を支えたい

No	ニーズ（生活全般の解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容・援助内容
115	薬剤師に自宅で服薬を見てもらいたい	居宅療養管理指導により服薬が適正に管理される	薬剤師の訪問で服薬指導を受けられる	居宅療養管理指導の導入、薬剤師との連携
116	主治医と服薬の状況を共有したい	主治医と情報が共有され、適切に処方調整できる	服薬状況を主治医に伝えられる	受診同行・情報提供書、医療連携の調整
117	お薬手帳を一冊にまとめて連携したい	お薬手帳が一元化され、安全に服薬できる	全ての薬を一冊の手帳で管理できる	お薬手帳の統合支援、各機関との共有
118	退院後の服薬を医療と連携して続けたい	退院後も医療と連携し服薬を継続できる	退院時の服薬情報を在宅支援者が把握する	退院時カンファレンス、情報共有の調整
119	訪問看護と協力して服薬管理したい	訪問看護と連携し服薬が安全に管理される	看護師による服薬確認を受けられる	訪問看護との連携、服薬状況の共有
120	かかりつけ薬剤師に相談できるようにしたい	かかりつけ薬剤師に気軽に相談できる	薬の疑問を薬剤師に相談できる	かかりつけ薬剤師の選定・相談支援
121	複数の医療機関の情報を集約したい	各医療機関の情報が集約され安全に服薬できる	受診先の処方情報を共有できる	医療機関間の情報集約・共有支援
122	服薬に関する多職種で方針を決めたい	多職種で服薬方針が共有され一貫した支援を受けられる	担当者会議で服薬方針を確認できる	サービス担当者会議での服薬方針の協議
123	薬の管理状況を看護師に確認してほしい	看護師の確認により安全に服薬を続けられる	定期的に服薬状況を確認してもらえる	訪問看護による服薬状況の確認・指導
124	緊急時に医療職へすぐ連絡できる体制を作りたい	緊急時に医療職へ速やかに連絡でき安心できる	急変時の連絡先と手順が分かる	緊急時連絡体制の整備、関係機関との共有
125	処方変更を在宅チームで共有したい	処方変更が在宅チームで共有され混乱がなくなる	処方変更を支援者全員が把握できる	処方変更時の情報共有、記録の更新
126	服薬指導を定期的に受けたい	定期的な服薬指導で安全に服薬を続けられる	定期的に薬剤師の指導を受けられる	居宅療養管理指導の継続的な実施
127	検査結果を踏まえた服薬調整につなげたい	検査結果に応じた服薬調整が行われる	検査結果を医療職と共有できる	検査結果の共有、服薬調整の橋渡し
128	在宅医療と連携して服薬を支えたい	在宅医療と連携し安心して服薬を続けられる	訪問診療で服薬を確認してもらえる	在宅医・訪問薬剤師との連携体制づくり
129	服薬情報を災害時にも持ち出せるようにしたい	災害時にも服薬情報を持ち出せて安心できる	服薬情報の控えを準備できる	お薬手帳の控え・服薬情報カードの整備
130	薬の保管・管理について専門職の助言を受けたい	適切な保管で薬の品質が保たれる	薬を適切な場所・方法で保管できる	保管方法の助言、薬剤師による確認

認知症があっても安全に服薬したい

No	ニーズ（生活全般の解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容・援助内容
131	認知症があっても飲み忘れずに服薬したい	支援を受けて服薬が安定し、症状が落ち着く	声かけにより毎食後服薬できる	訪問介護・家族による服薬の声かけと確認
132	飲んだことを忘れて重複服薬しないようにしたい	重複服薬が防がれ、安全に服薬できる	服薬後に確認できる仕組みがある	服薬チェック・薬の管理者の明確化
133	薬をしまい込んで紛失しないようにしたい	薬の紛失がなくなり、確実に服薬できる	薬を決まった場所で管理できる	薬の保管場所の固定、管理支援
134	服薬を拒むことがあるが安全に続けたい	拒否時も工夫により服薬が継続できる	落ち着いた関わりで服薬できる	拒否時対応の統一、安心できる声かけ
135	薬の量や種類を本人が混乱しないようにしたい	混乱なく決まった薬を服用できる	一包化で迷わず服薬できる	一包化の導入、分かりやすい表示
136	見守りのもとで安全に服薬したい	見守りにより誤薬なく服薬できる	支援者の見守りで服薬できる	服薬時の見守り、誤薬防止の確認
137	夜間の不穏時にも服薬を整えたい	夜間も落ち着いて服薬・休息できる	眠前薬を穏やかに服用できる	就寝前の関わりの工夫、医療職との相談
138	BPSDに配慮しながら服薬を支えたい	行動・心理症状に配慮し服薬を続けられる	本人が安心して服薬に応じられる	本人の状態に合わせた関わり、医療連携
139	家族の負担なく認知症の服薬を支えたい	家族の負担を抑えつつ服薬を管理できる	外部支援で服薬管理ができる	訪問サービス・一包化による支援
140	服薬を生活リズムの中で習慣づけたい	服薬が生活習慣として定着する	食事と合わせて服薬できる	生活リズムに沿った服薬支援
141	誤薬を防ぐ管理方法を整えたい	誤薬が防止され、安全に服薬できる	正しい薬を正しい時間に服用できる	服薬管理者の明確化、ダブルチェック
142	服薬の声かけに穏やかに応じられるようにしたい	穏やかな関わりで服薬を続けられる	安心できる声かけで服薬できる	声かけの工夫、信頼関係づくり
143	通所先と自宅で一貫した服薬支援を受けたい	通所先・自宅で一貫した支援を受けられる	どこでも同じ方法で服薬できる	通所先と在宅での服薬方法の統一
144	服薬状況を多職種で見守りたい	多職種の見守りで服薬が安定する	服薬状況が支援者間で共有される	服薬記録の共有、担当者会議での確認
145	薬の管理を少しでも自分で続けたい	できる範囲で服薬に関われ、自尊心が保たれる	声かけで薬を手に取れる	残存機能を活かした服薬支援
146	急な体調変化に気づける体制を作りたい	体調変化に早く気づき対応できる	変化を支援者が把握できる	状態観察、緊急時の連絡体制

残薬・一包化・お薬カレンダーで整理したい

No	ニーズ（生活全般の解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容・援助内容
147	たまった残薬を整理したい	残薬が整理され、必要な薬を確実に服用できる	残薬を医師・薬剤師へ報告できる	残薬の確認・整理、処方調整の依頼
148	お薬カレンダーで服薬を見える化したい	服薬状況が見える化され、飲み忘れが減る	カレンダーで服薬の有無を確認できる	お薬カレンダーの設置・セット支援
149	一包化で薬を分かりやすくしたい	一包化により服薬が簡単で確実になる	一袋ずつ取り出して服薬できる	一包化の依頼、薬剤師との調整
150	飲む時間ごとに薬を分けて管理したい	時間ごとに整理され、迷わず服薬できる	朝昼夕眠前を分けて管理できる	服薬ボックス・カレンダーの活用
151	残薬を減らして医療費の無駄をなくしたい	残薬が減り、医療費の無駄がなくなる	残薬を踏まえた処方を受けられる	残薬報告、処方日数の調整支援
152	薬の補充タイミングを把握したい	薬を切らさず計画的に補充できる	残量から補充時期が分かる	残薬管理、受診・補充の予定管理
153	複数の薬を取り違えないよう整理したい	取り違えなく正しい薬を服用できる	薬を判別して服用できる	色分け・一包化による識別支援
154	古い薬と新しい薬を区別したい	古い薬が整理され、最新の処方を服用できる	現在の処方薬だけを管理できる	古い薬の整理、薬剤師への確認
155	服薬ボックスを使って自己管理したい	服薬ボックスで服薬を自己管理できる	ボックスから薬を取り出せる	服薬ボックスの導入・セット練習
156	一包化に日付・名前を入れて管理したい	日付入りで確実に服薬できる	袋の日付を見て服薬できる	日付・氏名入り一包化の依頼
157	飲み忘れた分の残薬を把握したい	飲み忘れが把握され、対応につなげられる	残薬から飲み忘れが分かる	残薬チェック、医療職への報告
158	薬の保管場所を整理したい	保管場所が整理され、管理しやすくなる	決まった場所で薬を保管できる	保管場所の整理・固定支援
159	服薬状況をひと目で家族に伝えたい	家族が服薬状況をひと目で把握できる	カレンダーで家族と共有できる	お薬カレンダーの活用、家族との共有
160	頓服薬と定時薬を分けて管理したい	頓服・定時薬が区別され安全に使える	頓服薬を必要時だけ使える	頓服・定時薬の分別管理、使用記録
161	薬の数が多くても整理して管理したい	多くの薬も整理され、確実に服薬できる	整理された薬を順に服用できる	一包化・カレンダーによる整理支援
162	定期的に残薬を確認する習慣をつけたい	定期的な残薬確認で服薬が安定する	週ごとに残薬を確認できる	残薬確認の定例化、記録支援

受診・処方の調整と通院を支えたい

No	ニーズ（生活全般の解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容・援助内容
163	定期的に受診して処方を継続したい	定期受診により処方が継続され体調が安定する	予定どおり受診できる	受診日の管理、通院支援の調整
164	通院が大変なので負担を減らしたい	通院負担が軽減され、受診を継続できる	無理なく受診できる	通院介助・送迎の調整、在宅医療の検討
165	複数の診療科を効率よく受診したい	受診が整理され、負担なく処方を受けられる	受診スケジュールを把握できる	受診調整、お薬手帳での情報共有
166	受診時に体調や服薬を正しく伝えたい	受診時に状況が正しく伝わり適切に処方される	気になる症状を医師に伝えられる	受診同行・情報提供、症状メモの準備
167	薬が切れる前に受診できるようにしたい	薬を切らさず受診・処方を受けられる	残薬から受診時期を判断できる	残薬管理、受診予約の支援
168	在宅医療に切り替えて服薬を続けたい	在宅医療により通院せず服薬を続けられる	訪問診療で処方を受けられる	在宅医療の導入支援、医療連携
169	通院の送迎を確保したい	送迎が確保され、安心して受診できる	送迎を利用して受診できる	通院介助・移動支援の調整
170	受診の付き添いを家族以外にも頼みたい	家族以外の支援で受診を継続できる	支援者の付き添いで受診できる	通院介助サービスの調整
171	処方内容の変更に対応したい	処方変更に対応し、安全に服薬を続けられる	変更点を理解して服薬できる	処方変更の確認・周知、薬剤師との連携
172	受診忘れを防ぎたい	受診忘れがなくなり、処方が継続される	受診日を事前に確認できる	受診日の管理・リマインド支援
173	体調不良時に臨時受診できるようにしたい	必要時に臨時受診でき、悪化を防げる	体調不良時に受診の判断ができる	臨時受診の目安の共有、受診調整
174	お薬手帳を受診時に活用したい	お薬手帳の活用で安全に処方を受けられる	受診時にお薬手帳を提示できる	お薬手帳の携帯・提示の習慣づけ
175	検査と服薬の予定を整理したい	検査・服薬の予定が整理され安心できる	検査・受診の予定を把握できる	スケジュール管理、医療職との調整
176	受診結果を在宅支援に反映したい	受診結果が支援に反映され一貫したケアを受けられる	受診結果を支援者に共有できる	受診結果の共有、ケアプランへの反映
177	かかりつけ医を中心に受診をまとめたい	かかりつけ医を中心に受診が整理される	かかりつけ医に相談できる	かかりつけ医の明確化、連携支援
178	受診の負担を減らし生活を優先したい	受診負担が減り、生活の質が保たれる	負担の少ない受診方法を選べる	受診方法の見直し、在宅医療の検討

インスリン・吸入・外用薬など特殊な薬を管理したい

No	ニーズ（生活全般の解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容・援助内容
179	インスリン注射を安全に続けたい	インスリン管理が安定し、血糖が良好に保たれる	正しい手技で注射できる・支援を受けられる	訪問看護による手技確認・支援、血糖管理
180	自己注射の手技を維持したい	自己注射を安全に続けられる	正しい手順で自己注射できる	手技の確認・指導、訪問看護との連携
181	吸入薬を正しく使いたい	吸入薬を正しく使い、呼吸状態が安定する	正しい手順で吸入できる	吸入手技の指導、薬剤師・看護師の支援
182	貼り薬を決まった時間に交換したい	貼付薬が適切に管理され効果が保たれる	貼り替えの時間・部位を守れる	貼付薬の管理支援、交換の確認
183	点眼薬を確実にさしたい	点眼が確実に行われ、症状が安定する	正しく点眼できる・支援を受けられる	点眼の支援・手技確認
184	インスリンの低血糖に備えたい	低血糖に備え、安全にインスリンを続けられる	低血糖症状と対処を理解できる	低血糖対応の周知、補食準備、血糖記録
185	注射針や薬剤を安全に保管・廃棄したい	注射針・薬剤が安全に管理・廃棄される	針を安全に保管・廃棄できる	保管・廃棄方法の指導、医療廃棄物の管理
186	吸入後の口腔ケアを習慣にしたい	吸入後の口腔ケアで副作用を防げる	吸入後にうがい・口腔ケアができる	口腔ケアの声かけ・支援
187	座薬・浣腸を適切に使いたい	座薬等が適切に使われ、症状が緩和される	必要時に正しく使用できる・支援を受けられる	使用方法の指導、看護師の支援
188	インスリン量の変更に対応したい	インスリン量の変更に対応し血糖が安定する	変更後の単位数を確認できる	単位数の確認支援、医療職との連携
189	血糖測定を続けて服薬に活かしたい	血糖測定を継続し、適切に管理できる	血糖を測定し記録できる	測定支援・記録、医療職への報告
190	軟膏・塗り薬を適切に塗りたい	塗り薬が適切に使われ、皮膚症状が改善する	必要な部位に塗布できる・支援を受けられる	塗布の支援、皮膚状態の観察
191	在宅酸素と服薬を併せて管理したい	在宅酸素と服薬が併せて管理され安定する	酸素・服薬を決まった方法で行える	在宅酸素・服薬の管理支援、医療連携
192	自己導尿と服薬を両立して管理したい	自己導尿と服薬が両立して管理される	決められた手順で管理できる	手技の確認、看護師による支援
193	特殊な薬の保管温度を守りたい	適切な温度管理で薬の品質が保たれる	冷所保管などの条件を守れる	保管条件の確認・支援、薬剤師の助言
194	特殊な服薬手技を家族も理解したい	家族が手技を理解し、安全に支援できる	家族が手技のポイントを理解する	家族への手技指導、医療職との連携

退院・在宅移行・施設での服薬を整えたい

No	ニーズ（生活全般の解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容・援助内容
195	退院後に変わった薬を在宅で安全に続けたい	退院後の処方を在宅で安全に継続できる	退院時の処方内容を支援者が把握する	退院時カンファレンスでの服薬情報の確認・共有
196	入院前後で薬の重複や中止が混乱しないようにしたい	入退院に伴う処方変更が整理され混乱がなくなる	変更・中止された薬を把握できる	薬剤師との処方照合、お薬手帳の更新支援
197	ショートステイ利用時も服薬を継続したい	ショート利用中も服薬が漏れなく継続される	施設へ薬と服薬情報を正しく引き継げる	薬と服薬情報書の準備、施設との連携
198	通所介護利用日の昼の服薬を確実にしたい	通所日も昼の服薬が確実に行われる	通所先で昼食後に服薬できる	通所先への服薬情報提供、預け薬の管理
199	在宅復帰に向けて服薬を自己管理に戻したい	在宅で服薬を自己管理し、自立した生活に戻れる	退院後に自分で服薬を確認できる	退院前訪問・服薬練習の支援
200	施設入所中の家族が服薬状況を把握したい	家族が施設での服薬状況を把握でき安心できる	施設から服薬状況の報告を受けられる	施設との連絡体制の整備、情報共有
201	一時的な入院に備えて服薬情報を整えたい	入院時にも服薬情報が正確に伝わる	服薬情報を持参できる状態にする	お薬手帳・服薬情報書の整備
202	複数施設・サービス間で服薬情報を引き継ぎたい	各機関で服薬情報が引き継がれ一貫した支援を受けられる	サービス間で服薬情報が共有される	連絡ノート・情報提供書による引き継ぎ
203	退院後の初回受診まで薬を切らさないようにしたい	次回受診まで薬を切らさず服用できる	退院時処方を計画的に服用できる	残薬・受診予定の確認、受診調整
204	在宅と施設で服薬方法を統一したい	どこでも同じ方法で安全に服薬できる	服薬方法が支援者間で統一される	服薬方法の共有・標準化の調整

第2表の記入例セット（服薬管理）

文例を組み合わせた、第2表の記入イメージです。1つのニーズに対し長期・短期目標とサービス内容がどうつながるかの参考にしてください。

項目	記入例A（独居・飲み忘れ）	記入例B（多剤・ポリファーマシー）
ニーズ	一人暮らしでも薬を飲み忘れず、体調を崩さずに生活したい	たくさんの薬による副作用やふらつきを防ぎ、安心して服薬を続けたい
長期目標	服薬リズムが定着し、持病が安定して在宅生活を続けられる（6か月）	薬が適正に整理され、副作用やふらつきがなく生活できる（6か月）
短期目標	お薬カレンダーを使い、決まった時間に服薬できる（3か月）	お薬手帳を一元化し、服薬状況を医師・薬剤師へ伝えられる（3か月）
サービス内容	訪問介護による服薬の声かけ・残薬確認、薬剤師による一包化	居宅療養管理指導による服薬評価、受診同行による情報提供
サービス種別	訪問介護／居宅療養管理指導	居宅療養管理指導／通院介助