【コピペOK】看護小規模多機能型居宅介護（看多機）のケアプラン文例210事例

2026年6月6日

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看護小規模多機能型居宅介護（看多機）のケアプランは、医療ニーズと生活ニーズを一体で組み立てるのがコツです。この記事では、退院支援・医療処置・ターミナルケアまで、現役ケアマネが参考にできる第2表の文例を210事例掲載し、看多機ならではの書き方を解説します。

この記事でわかること

看多機（看護小規模多機能型）のケアプランの書き方のコツ
医療ニーズと生活ニーズを一体で捉える視点
退院支援・医療処置・ターミナルに対応した第2表の文例210事例
主治医・訪問看護との連携の書き方と記入例
文例をそのまま使うときの注意点とよくある質問

看護小規模多機能型居宅介護（看多機）とは｜医療ニーズに対応する一体型サービス

看護小規模多機能型居宅介護（看多機）は、小規模多機能型居宅介護（通い・訪問・泊まり）に「訪問看護」を組み合わせたサービスです。介護と看護を同じ事業所が一体的に提供するため、医療ニーズの高い方でも住み慣れた自宅での生活を続けやすいのが特長です。

退院直後で病状が不安定な方、喀痰吸引や経管栄養などの医療処置が必要な方、がん末期などのターミナル期の方まで、幅広く対応できます。ケアプランでは、医療ニーズと生活ニーズの両方を一体で位置づけるのがポイントです。

新人

看多機と小多機は何が違うんですか？

先輩

看多機は小多機に訪問看護が加わったものよ。だから医療依存度が高い方の在宅生活を支えられるの。ケアプランも医療ニーズをしっかり書くのがコツね。

看多機のケアプランを書くときの3つの重要な視点

① 医療ニーズと生活ニーズを一体で捉える

看多機の強みは医療と介護の一体提供です。処置・服薬・観察などの医療ニーズと、食事・入浴・活動などの生活ニーズを切り分けず、生活全体の中で位置づけて書きましょう。

② 主治医・訪問看護との連携を明記する

医療処置や病状管理は主治医の指示に基づくことを前提に、連携体制をサービス内容に反映します。

③ 状態変化への柔軟な対応と24時間体制を活かす

退院直後やターミナル期は状態が変わりやすいため、「状態に応じて頻度を調整」「急変時は訪問・泊まりで対応」といった柔軟性を記載します。

新人

医療処置はケアプランにどこまで書けばいいですか？

先輩

『主治医の指示に基づき訪問看護が○○を行う』と書くのが基本よ。処置の根拠と連携先がわかるように書くといいわね。

文例をそのまま使うときの注意点

注意：医療処置は必ず主治医の指示を前提に本記事の医療処置に関する文例は一般的な例です。実際の処置は主治医の指示書に基づいて行うものであり、利用者の病状・指示内容に合わせて記載してください。文例の丸写しは厳禁です。

ポイント：制度・報酬は最新の確認を看多機の報酬・加算は改定で変わります。算定要件や対応可能な医療行為の範囲は、最新の告示・通知や保険者の取り扱いで必ず確認してください。

【コピペOK】看護小規模多機能型居宅介護（看多機）のケアプラン文例210事例

ここからは、医療ニーズの場面別に第2表の文例を210事例紹介します。ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容のセットで掲載していますので、利用者の病状や主治医の指示に合わせて言葉を置き換えてご活用ください。

訪問看護による医療管理（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
複数の慢性疾患があり日々の健康管理に医療の目が必要	訪問看護を含む支援で病状を安定させ在宅生活を続けられる	定期的に健康状態を観察・管理できる	看多機の訪問看護でバイタル測定・病状観察を定期的に行う
血圧・血糖が不安定で受診の合間の管理が不安	看護師の管理で数値を安定させられる	毎回、血圧・血糖を測定・記録できる	訪問看護で血圧・血糖測定と記録、異常時に主治医へ報告する
心不全があり増悪の兆候を早期に把握したい	増悪を早期発見し入院を防げる	体重・浮腫・呼吸の変化を確認できる	訪問看護で体重・浮腫・呼吸状態を観察し変化時に連絡する
内服管理が難しく病状コントロールが乱れがち	看護師の管理で確実に服薬できる	指示どおり服薬を継続できる	訪問看護が服薬管理・確認を行い主治医と連携する
自宅での療養に医療面の不安が大きい	医療と介護が一体の支援で安心して療養できる	医療面の不安なく在宅で過ごせる	看護・介護を一体で提供し療養を支える
通院が困難で在宅での医療管理が必要	在宅で必要な医療管理を受けられる	通院負担を減らし療養できる	訪問看護と通院支援を組み合わせ医療を継続する
発熱や急変時にすぐ医療的対応をしてほしい	急変時に速やかに医療対応を受けられる	急変時に看護師が対応できる	24時間連絡体制で訪問看護が急変に対応する
複数の医療機関の指示を整理して管理してほしい	医療情報を一元化し安全に療養できる	指示内容を整理・共有できる	訪問看護が医療情報を整理し関係者と共有する
病状の変化を家族が判断できず不安	病状変化を看護師が判断し対応できる	変化時に専門的判断を得られる	訪問看護が病状を評価し主治医・家族へ報告する
慢性疾患の悪化を防ぎ入院を避けたい	在宅療養を続け入院を予防できる	病状を安定して保てる	看護・介護を一体で提供し病状悪化を防ぐ
医療と介護の連携が取れず支援がばらばら	医療と介護が連携し一体的に支援を受けられる	支援が一体化される	看多機内で看護・介護が情報を共有し連携する
リハビリと医療管理を同じ事業所で受けたい	リハと医療管理を一体で受け機能を保てる	機能訓練と医療管理を両立できる	通いで機能訓練、訪問看護で医療管理を一体提供する
夜間も体調変化に備えた看護対応がほしい	夜間も看護の支援で安心して過ごせる	夜間の体調変化に対応できる	泊まり・夜間連絡で看護対応の体制を整える
退院後の病状が不安定で観察を強化したい	退院後の病状を安定させられる	退院後の観察を強化できる	退院直後に訪問看護の頻度を増やし観察する
医療依存度が高く施設では受け入れが難しい	在宅で医療を受けながら生活を続けられる	医療を受けつつ在宅で暮らせる	看多機の看護体制で医療依存度の高い在宅生活を支える

退院直後の在宅移行支援（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
退院直後で在宅生活の立ち上げに不安がある	退院後の生活を安定して立ち上げられる	退院後2週間で生活リズムを整えられる	退院直後に通い・訪問・看護を集中的に提供する
退院後の医療処置が継続して必要	在宅で医療処置を継続し療養できる	処置を確実に継続できる	訪問看護で処置を継続し家族にも手技を指導する
入退院を繰り返し在宅復帰が安定しない	再入院を防ぎ在宅生活を安定させられる	再入院せず在宅を続けられる	看護・介護を一体で提供し病状を管理する
退院前カンファレンスから切れ目ない支援がほしい	切れ目なく在宅へ移行できる	退院初日から支援を受けられる	退院前から連携し退院日から支援を開始する
退院後の服薬が複雑で管理が難しい	服薬を整理し確実に管理できる	新しい処方を確実に服薬できる	訪問看護が服薬を整理・管理し主治医と連携する
退院後の体力低下で生活動作が制限される	体力を回復し生活動作を取り戻せる	生活動作を段階的に再獲得できる	通いで生活リハビリ、看護で体調管理を行う
退院後の創部・術後管理が必要	術後の経過を安定させ合併症を防げる	創部を清潔に保ち治癒できる	訪問看護で創部処置・観察を行う
退院直後で家族が介護に慣れていない	家族が介護に慣れ在宅を続けられる	家族が基本的な介護を行える	職員・看護師が介護方法を指導する
退院後の急変が心配で夜間の備えが必要	退院後も夜間安心して過ごせる	夜間の急変に対応できる	24時間連絡体制と泊まりで急変に備える
在宅酸素を導入して退院し管理が必要	在宅酸素を安全に管理し療養できる	酸素機器を安全に使用できる	訪問看護で酸素管理・指導を行う
経管栄養を導入して退院した	経管栄養を安全に継続できる	注入を安全に行える	訪問看護で経管栄養の管理・指導を行う
退院後の通院手段がなく受診が不安	受診を継続し病状を管理できる	定期受診を続けられる	通院同行・受診調整で受診を支える
退院後すぐは見守りを手厚くしたい	退院後の見守りで安全に過ごせる	退院後の生活を安全に送れる	退院直後は通い・訪問を増やし見守る
退院後のリハ継続で在宅復帰を確実にしたい	リハを継続し在宅生活を確立できる	機能を維持・向上できる	通いで機能訓練を継続する
退院支援から看取りまで一貫して関わってほしい	退院後から最期まで一貫した支援を受けられる	状態に応じた支援を継続できる	看多機で退院から看取りまで一体的に支援する

医療処置（吸引・経管栄養・点滴など）（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
喀痰吸引が必要で家族だけでは対応が難しい	安全に喀痰吸引を受け呼吸を保てる	必要時に吸引を受けられる	訪問看護・研修修了者が喀痰吸引を実施する
経管栄養（胃ろう）の管理が必要	経管栄養を安全に継続し栄養を保てる	注入・管理を安全に行える	訪問看護で胃ろう管理・注入を行い家族へ指導する
点滴・注射などの医療処置が定期的に必要	医療処置を在宅で安全に受けられる	処置を確実に受けられる	主治医の指示に基づき訪問看護が処置を行う
インスリン注射の管理・実施が必要	血糖を管理し合併症を予防できる	インスリンを確実に実施できる	訪問看護がインスリン管理・血糖測定を行う
在宅酸素療法の管理が必要	酸素を適切に管理し呼吸を保てる	指示流量で安全に使用できる	訪問看護で酸素流量・機器・SpO2を管理する
膀胱留置カテーテルの管理が必要	カテーテルを清潔に管理し感染を防げる	カテーテルを安全に管理できる	訪問看護でカテーテル管理・交換・観察を行う
ストーマ（人工肛門）の管理が必要	ストーマを清潔に管理し生活できる	装具交換・皮膚管理を行える	訪問看護でストーマ管理と装具交換を支援する
褥瘡があり処置と管理が必要	褥瘡を治癒・予防できる	褥瘡が悪化せず改善する	訪問看護で褥瘡処置・体位変換・除圧を行う
中心静脈栄養（IVH）の管理が必要	中心静脈栄養を安全に管理できる	感染なく管理できる	訪問看護でIVH管理・観察を行う
人工呼吸器を使用し医療管理が必要	呼吸器を安全に管理し在宅で過ごせる	呼吸器を安全に使用できる	訪問看護で呼吸器・気管カニューレを管理する
疼痛コントロールに医療用麻薬の管理が必要	痛みを緩和し穏やかに過ごせる	痛みを和らげられる	訪問看護が医療用麻薬を管理し疼痛を緩和する
褥瘡予防のためのスキンケアと除圧が必要	皮膚を健康に保ち褥瘡を防げる	皮膚トラブルを予防できる	訪問看護でスキンケアと除圧を行う
導尿が定期的に必要	排尿を管理し感染を防げる	定時に導尿を受けられる	訪問看護が導尿を実施し管理する
複数の医療処置が重なり管理が複雑	複数の処置を安全に一体管理できる	処置を漏れなく受けられる	訪問看護が複数処置を一体的に管理する
家族が処置を覚え在宅を続けたい	家族が処置を行え在宅を続けられる	家族が基本の処置を習得できる	訪問看護が家族へ処置手技を指導する

ターミナルケア・在宅看取り（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
末期がんで自宅で最期まで過ごしたい	在宅で穏やかに最期まで過ごせる	希望に沿った在宅療養を続けられる	看護・介護を一体で提供し在宅看取りを支える
終末期の痛みを和らげてほしい	痛みが緩和され安らかに過ごせる	痛みをコントロールできる	訪問看護が疼痛管理を行い主治医と連携する
夜間の急変や苦痛に備えた看護体制がほしい	夜間も看護の支援で安心して過ごせる	夜間の苦痛・急変に対応できる	24時間の看護連絡体制と泊まりで対応する
食事や水分が摂れなくなってきた	状態に応じた支援で穏やかに過ごせる	可能な範囲で安楽を保てる	状態に応じた水分・栄養支援と苦痛緩和を行う
呼吸が苦しく不安が強い	呼吸の苦痛が和らぎ落ち着ける	呼吸苦を緩和できる	訪問看護が呼吸状態を管理し苦痛を緩和する
最期まで本人らしい生活を保ちたい	本人らしさを保ち穏やかに過ごせる	希望を尊重した支援を受けられる	本人の希望を尊重したケアを提供する
家族が看取りに向け不安と迷いがある	家族が看取りに向き合い支えられる	家族が不安を相談できる	看護師がACPを支援し家族の意思決定を支える
褥瘡や苦痛なく清潔・安楽に過ごしたい	清潔・安楽に最期まで過ごせる	皮膚トラブル・苦痛を防げる	訪問看護が体位変換・スキンケア・苦痛緩和を行う
急な状態変化に医療がすぐ対応してほしい	状態変化に医療と連携し対応できる	変化時に医療につながる	訪問看護・主治医と密に連携し対応する
家族の介護疲れを軽減しながら看取りたい	家族の負担を軽くし看取りを支えられる	家族が休息を取れる	泊まり・訪問で家族の負担を軽減する
本人の意思を尊重した最期を迎えたい	本人の意思に沿った最期を迎えられる	意思を確認し支援できる	本人・家族の意思を確認しケアに反映する
看取り後の家族の悲嘆ケアも必要	家族が安心して見送り立ち直れる	家族が支えを得られる	看取り後もグリーフケアと相談支援を行う
最期まで口から食べる楽しみを持ちたい	可能な範囲で食の楽しみを保てる	好きなものを口にできる	安全に配慮し好きなものを楽しめるよう支援する
住み慣れた地域で医療・看護・介護を受けたい	地域で一体的なケアを受け最期まで過ごせる	切れ目ない支援を受けられる	看多機で医療・看護・介護を一体的に提供する
延命より穏やかな時間を大切にしたい	穏やかな時間を大切に過ごせる	安楽な時間を確保できる	本人・家族の意向に沿い安楽を優先したケアを行う

通い（医療的ケア対応）の活用（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
医療的ケアが必要だが日中の活動の場がほしい	医療管理を受けつつ日中を活動的に過ごせる	通いで医療管理と活動を両立できる	通いで看護師による医療管理と活動支援を行う
通所先で体調管理をしてもらいたい	通いで体調を管理し安定して過ごせる	通いの日に体調を確認できる	通いで看護師がバイタル・服薬・処置を管理する
入浴に医療的な見守りが必要	安全に入浴し清潔を保てる	看護の見守りで入浴できる	通いで看護師の見守りのもと入浴を支援する
通いで機能訓練と医療管理を一緒に受けたい	機能訓練と医療管理を一体で受けられる	リハと医療管理を両立できる	通いで機能訓練と看護管理を一体提供する
日中一人だと医療面が不安	通いで日中の医療不安を解消できる	日中安心して過ごせる	通いで看護師による見守り・医療管理を行う
食事・服薬・処置を通いでまとめて管理したい	通いで生活と医療を一体管理できる	通いで医療・生活支援を受けられる	通いで食事・服薬・処置を一体的に支援する
認知症があり医療的ケアの拒否がある	本人に合わせ医療的ケアを受けられる	抵抗なくケアを受けられる	なじみの看護師が本人のペースで医療ケアを行う
通いで人と交流しながら医療管理も受けたい	交流と医療管理を両立し意欲を保てる	交流の場で医療管理を受けられる	通いで交流の場と看護管理を提供する
通いの日に主治医への報告をまとめたい	通いを通じ医療と連携できる	体調を医療に共有できる	通いの観察記録を主治医・訪問看護と共有する
通いで栄養・水分の管理をしてほしい	通いで栄養・水分を管理できる	必要な栄養・水分を摂れる	通いで看護師が栄養・水分摂取を管理する
血糖や血圧の変動が大きく日中の管理が必要	通いで血糖・血圧を管理し安定できる	日中の数値を管理できる	通いで看護師が血糖・血圧を測定・管理する
呼吸器疾患があり日中の観察が必要	通いで呼吸状態を観察し安定できる	呼吸状態を確認できる	通いで看護師がSpO2・呼吸状態を観察する
通いで褥瘡や皮膚の観察をしてほしい	通いで皮膚を観察しトラブルを防げる	皮膚状態を確認できる	通いで看護師が皮膚観察・スキンケアを行う
リハ・入浴・医療管理を一日で受けたい	通いで一日を有効に過ごせる	必要な支援を一日で受けられる	通いで機能訓練・入浴・医療管理を提供する
通いを軸に在宅療養を続けたい	通いを軸に在宅療養を継続できる	通いで療養を支えられる	通いを中心に訪問・泊まりを組み合わせ療養を支える

泊まり（医療対応の宿泊）の活用（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
夜間に医療的な見守りが必要で泊まりを使いたい	泊まりで夜間の医療管理を受けられる	泊まりの夜も医療管理を受けられる	泊まりで看護師による夜間の医療管理を行う
家族の負担軽減のため医療対応の泊まりが必要	泊まりで家族が休息し在宅を続けられる	計画的に泊まりで休息できる	医療対応の泊まりでレスパイトを提供する
退院直後で夜間の観察を強化したい	泊まりで夜間の観察を強化できる	回復期に夜間も観察を受けられる	退院後一定期間、泊まりで夜間観察を行う
夜間に喀痰吸引など処置が必要	泊まりで夜間の処置を安全に受けられる	夜間も処置を受けられる	泊まり時に看護師・研修修了者が処置を行う
夜間の急変が心配で家族が眠れない	泊まりで夜間の急変に備え家族が休める	泊まりの夜は家族が安心して休める	泊まりで夜間の見守り・看護対応を行う
在宅酸素や呼吸器の夜間管理が必要	泊まりで夜間の呼吸管理を受けられる	夜間も呼吸管理を受けられる	泊まりで看護師が酸素・呼吸器を管理する
終末期で夜間の苦痛緩和が必要	泊まりで夜間も苦痛を和らげられる	夜間の苦痛を緩和できる	泊まりで疼痛・苦痛の緩和ケアを行う
夜間の服薬・インスリン管理が必要	泊まりで夜間の服薬・処置を管理できる	夜間も確実に服薬・処置できる	泊まりで看護師が夜間の服薬・処置を管理する
台風・災害時に医療管理を続けたい	災害時も泊まりで医療管理を続けられる	災害時も安全に療養できる	災害時は泊まりで受け入れ医療管理を継続する
夜間の体位変換・褥瘡予防が必要	泊まりで夜間の褥瘡予防ができる	夜間も体位変換を受けられる	泊まりで夜間の体位変換・除圧を行う
介護者の入院時に医療対応で預かってほしい	介護者の入院時も泊まりで療養できる	介護者不在時に泊まれる	介護者の入院時に医療対応の泊まりで受け入れる
夜間の経管栄養・水分管理が必要	泊まりで夜間の栄養・水分を管理できる	夜間も栄養・水分を確保できる	泊まりで看護師が経管栄養・水分を管理する
夜間の不穏と医療管理を同時に支えてほしい	泊まりで夜間の不穏と医療を支えられる	夜間も安心して過ごせる	泊まりで見守りと医療管理を一体で行う
看取り期に夜間の安心を確保したい	泊まりも活用し夜間も安心して過ごせる	必要時に泊まりで安心を得られる	看取り期は泊まりも活用し夜間の看護を行う
生活リズムを整えるため定期的な泊まりを使いたい	定期的な泊まりで生活リズムと医療を整えられる	週1回の泊まりを習慣化できる	週1回の泊まりで生活リズムと医療管理を整える

訪問（看護・介護一体）の活用（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
自宅での医療処置と介護を一度に受けたい	訪問で医療と介護を一体で受けられる	訪問時に医療・介護を受けられる	訪問で看護師の処置と介護職の生活支援を一体提供する
朝の服薬・処置と身支度を支援してほしい	訪問支援で朝の医療と生活を整えられる	毎朝、処置と身支度を行える	早朝訪問で処置・服薬・整容を支援する
退院後の自宅での観察を頻回に行いたい	訪問の観察で病状を安定させられる	退院後の病状を観察できる	訪問看護の頻度を高め病状を観察する
自宅で点滴や注射などの処置が必要	自宅で安全に処置を受けられる	処置を確実に受けられる	訪問看護が主治医の指示に基づき処置を行う
褥瘡の処置を自宅で継続したい	訪問で褥瘡を治癒・予防できる	褥瘡が悪化せず改善する	訪問看護で褥瘡処置と除圧を行う
自宅での服薬管理を看護師に任せたい	訪問の服薬管理で確実に内服できる	指示どおり服薬できる	訪問看護が服薬を管理・確認する
自宅での入浴・清潔保持に医療配慮が必要	訪問支援で安全に清潔を保てる	清潔を安全に保てる	訪問で看護・介護が連携し清潔ケアを行う
夜間・早朝の医療的な対応が必要	訪問で夜間・早朝の医療に対応できる	必要時に訪問対応を受けられる	随時対応の訪問で夜間・早朝の医療に対応する
自宅での経管栄養の注入を支援してほしい	訪問で経管栄養を安全に継続できる	注入を安全に行える	訪問看護が経管栄養の注入・管理を行う
急な発熱・体調変化に自宅で対応してほしい	訪問で急な体調変化に対応できる	変化時に訪問対応を受けられる	随時の訪問看護で体調変化に対応する
自宅での排泄・カテーテル管理が必要	訪問で排泄・カテーテルを管理できる	清潔に管理できる	訪問看護がカテーテル・排泄を管理する
自宅でのリハビリ的な関わりも受けたい	訪問で機能維持の支援を受けられる	生活動作を維持できる	訪問で生活リハビリと看護管理を行う
家族の処置手技を自宅で指導してほしい	家族が処置を覚え在宅を続けられる	家族が処置を習得できる	訪問看護が自宅で家族へ手技を指導する
通いに行けない日も医療支援を続けたい	通いの代わりに訪問で医療を続けられる	不調時も医療支援を受けられる	体調不良時は通いを訪問看護に切り替える
自宅での看取りに向け訪問を強化したい	訪問を強化し在宅看取りを支えられる	看取り期の支援を強化できる	看取り期に訪問看護・介護を強化する

服薬・疼痛管理（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
複数の薬と医療用麻薬の管理が必要	薬を安全に管理し痛みを緩和できる	確実に服薬・疼痛管理できる	訪問看護が服薬・医療用麻薬を管理する
インスリンと血糖の管理が必要	血糖を安定させ合併症を防げる	血糖と注射を管理できる	訪問看護が血糖測定とインスリンを管理する
抗凝固薬など管理に注意が必要な薬がある	薬を安全に管理し副作用を防げる	副作用なく服薬できる	訪問看護が服薬状況と副作用を観察する
疼痛が強く鎮痛薬の調整が必要	痛みを緩和し穏やかに過ごせる	痛みをコントロールできる	訪問看護が疼痛を評価し主治医と薬を調整する
服薬数が多く飲み忘れ・重複がある	薬を整理し確実に服薬できる	指示どおり服薬できる	一包化・カレンダーで管理し訪問看護が確認する
頓服薬の使い方の判断が難しい	頓服を適切に使い症状を管理できる	頓服を適切に使える	訪問看護が頓服使用を判断・指導する
副作用の早期発見のため観察が必要	副作用を早期に発見し対応できる	服薬後の状態を観察できる	訪問看護が服薬後の状態を観察し報告する
吸入薬の手技が難しく効果が出ない	吸入を正しく行い症状を管理できる	吸入手技を習得できる	訪問看護が吸入手技を指導・確認する
貼付薬・坐薬などの管理が必要	各種薬剤を安全に使用できる	正しく使用できる	訪問看護が貼付薬・坐薬を管理・指導する
服薬と病状の関連を整理してほしい	服薬と病状を整理し管理できる	服薬の効果を確認できる	訪問看護が服薬と病状の関連を評価する
薬の飲み合わせや受診先の整理が必要	薬を一元管理し安全に服薬できる	飲み合わせを確認できる	訪問看護・薬局と連携し薬を一元管理する
認知症で拒薬があり管理が難しい	本人に合わせ服薬を継続できる	声かけで服薬できる	なじみの看護師が本人に合わせ服薬を支援する
点眼・軟膏など細かな処置薬が多い	処置薬を確実に使用できる	処置薬を正しく使える	訪問看護が点眼・軟膏などを管理する
病状変化に応じ薬の調整が頻回	病状に応じ薬を適切に調整できる	変化に応じ服薬を調整できる	訪問看護が病状を評価し主治医と薬を調整する
家族が服薬管理を担えるよう支援したい	家族が服薬管理を行え在宅を続けられる	家族が服薬管理を習得できる	訪問看護が家族へ服薬管理を指導する

認知症＋医療ニーズの複合（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
認知症があり医療処置の必要性を理解できない	本人に合わせ医療処置を継続できる	抵抗なく処置を受けられる	なじみの看護師が本人のペースで処置を行う
認知症で服薬管理ができず病状が乱れる	支援により服薬と病状を管理できる	声かけで服薬を継続できる	訪問看護・介護が連携し服薬を管理する
認知症と慢性疾患の両方で在宅が難しい	支援を組み合わせ在宅生活を続けられる	医療と介護の支援を受けられる	看護・介護を一体で提供し在宅を支える
徘徊があり医療管理との両立が難しい	見守りと医療管理を両立できる	安全と医療を両立できる	見守りと医療管理を一体で提供する
認知症で痛みや不調を言葉で訴えられない	看護師が不調を察知し対応できる	不調を早期に把握できる	訪問看護が表情・行動から不調を評価する
認知症で食事・水分が不安定で脱水が心配	支援により栄養・水分を保てる	必要な栄養・水分を摂れる	看護・介護が連携し栄養・水分を管理する
夜間の不穏と医療管理を同時に支えたい	夜間の不穏と医療を一体で支えられる	夜間も安心して過ごせる	泊まり・訪問で見守りと医療管理を行う
認知症の進行で医療依存度が高まっている	進行に応じ医療・介護を強化できる	状態に応じ支援を増やせる	進行に合わせ看護・介護を強化する
認知症で受診の継続が難しい	在宅で医療を継続し受診負担を減らせる	在宅で医療を受けられる	訪問看護と通院支援で医療を継続する
認知症と褥瘡リスクの両方に対応が必要	褥瘡を予防し穏やかに過ごせる	褥瘡を予防できる	訪問看護がスキンケア・除圧を行う
認知症で家族が医療面の対応に疲弊	家族の負担を軽くし在宅を続けられる	家族の負担を軽減できる	看護・介護とレスパイトで家族を支える
認知症で口腔ケアを拒み誤嚥が心配	支援により口腔を清潔に保てる	口腔ケアを受けられる	看護・介護が本人に合わせ口腔ケアを行う
認知症と複数疾患で服薬・処置が複雑	複雑な医療を安全に一体管理できる	医療を漏れなく受けられる	訪問看護が服薬・処置を一体管理する
認知症で生活全体に医療と介護の支援が必要	医療と介護を一体で受け生活を続けられる	生活全般を支援される	看多機で医療・看護・介護を一体提供する
認知症の看取り期に医療と介護を一体で受けたい	看取り期も一体的なケアを受けられる	穏やかに最期を迎えられる	看護・介護を一体で提供し看取りを支える

在宅酸素・呼吸管理（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
在宅酸素療法を導入し管理が必要	酸素を適切に管理し呼吸を保てる	指示流量で安全に使用できる	訪問看護で酸素流量・SpO2・機器を管理する
COPDで息切れが強く活動が制限される	呼吸を整え活動範囲を保てる	息切れを軽減し活動できる	訪問看護が呼吸管理と呼吸リハを支援する
呼吸状態が不安定で観察が必要	呼吸状態を管理し悪化を防げる	SpO2・呼吸を確認できる	訪問看護・通いでSpO2と呼吸状態を観察する
痰が多く喀痰吸引が必要	吸引で呼吸を保ち誤嚥を防げる	必要時に吸引を受けられる	看護師・研修修了者が喀痰吸引を行う
人工呼吸器（NPPV）の管理が必要	呼吸器を安全に管理し過ごせる	呼吸器を安全に使える	訪問看護が呼吸器・マスクを管理する
気管切開部の管理が必要	気管切開部を清潔に管理できる	清潔に管理できる	訪問看護が気管カニューレ・切開部を管理する
呼吸苦による不安が強い	呼吸苦が和らぎ落ち着ける	呼吸苦を緩和できる	訪問看護が呼吸管理と安楽な体位を支援する
入浴時の呼吸負担が大きい	安全に入浴し呼吸を保てる	呼吸を保ち入浴できる	通いで看護管理のもと入浴を支援する
夜間の呼吸状態が心配	夜間も呼吸を管理し安心して過ごせる	夜間の呼吸を管理できる	泊まり・夜間連絡で呼吸を管理する
酸素機器の使い方が不安	機器を正しく使い安全に療養できる	機器を使いこなせる	訪問看護が機器の使用を指導・確認する
呼吸器感染を繰り返しやすい	感染を予防し呼吸を保てる	感染を予防できる	訪問看護が感染予防と早期発見を行う
呼吸リハで機能を維持したい	呼吸機能を維持し活動できる	呼吸機能を保てる	通いで呼吸リハと看護管理を行う
酸素しながらの生活動作に支援が必要	酸素下でも生活動作を保てる	酸素下で生活できる	看護・介護が連携し生活動作を支援する
呼吸状態の変化を医療に伝えたい	変化を医療に共有し対応できる	変化を共有できる	訪問看護が呼吸状態を主治医へ報告する
終末期の呼吸苦を和らげたい	呼吸苦を緩和し安らかに過ごせる	呼吸苦を緩和できる	訪問看護が呼吸苦の緩和ケアを行う

褥瘡・スキンケア・創傷管理（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
褥瘡があり処置と予防が必要	褥瘡を治癒し再発を防げる	褥瘡が改善する	訪問看護で褥瘡処置・体位変換・除圧を行う
寝たきりで褥瘡のリスクが高い	褥瘡を予防し皮膚を保てる	皮膚トラブルを予防できる	訪問看護がスキンケアと除圧・体位変換を行う
皮膚が乾燥・脆弱でスキンテアが起きやすい	皮膚を保護しトラブルを防げる	皮膚を健康に保てる	訪問看護が保湿・保護ケアを行う
失禁による皮膚炎がある	皮膚炎を改善し清潔を保てる	皮膚炎が改善する	排泄後の清潔保持と皮膚保護を行う
術後の創部管理が必要	創部を清潔に保ち治癒できる	創部が治癒する	訪問看護で創部処置・観察を行う
浮腫があり皮膚トラブルが起きやすい	浮腫と皮膚を管理しトラブルを防げる	浮腫・皮膚を管理できる	訪問看護が浮腫・皮膚を観察しケアする
ストーマ周囲の皮膚トラブルがある	ストーマ周囲を健康に保てる	皮膚トラブルが改善する	訪問看護がストーマ周囲のスキンケアを行う
白癬・湿疹など皮膚疾患の処置が必要	皮膚疾患を改善し清潔を保てる	皮膚疾患が改善する	訪問看護が処置薬の塗布・観察を行う
体位変換が一人ではできず褥瘡が心配	定時の体位変換で褥瘡を防げる	定時に体位変換を受けられる	訪問・泊まりで定時の体位変換を行う
入浴・清拭時の皮膚観察が必要	皮膚を観察しトラブルを早期発見できる	皮膚状態を確認できる	入浴・清拭時に看護師が皮膚を観察する
褥瘡予防の体圧分散用具の調整が必要	用具を活用し褥瘡を防げる	用具を適切に使える	体圧分散用具を選定・調整する
皮膚の感染兆候を早期に把握したい	感染を早期発見し悪化を防げる	感染兆候を確認できる	訪問看護が皮膚の感染兆候を観察する
栄養不良で皮膚の治癒が遅い	栄養を整え皮膚の治癒を促せる	栄養状態を改善できる	看護・介護が栄養管理とスキンケアを行う
家族がスキンケアを覚え在宅を続けたい	家族がスキンケアを行え在宅を続けられる	家族がケアを習得できる	訪問看護が家族へスキンケアを指導する
終末期の皮膚を清潔・安楽に保ちたい	皮膚を清潔・安楽に保てる	清潔・安楽を保てる	訪問看護が終末期のスキンケアを行う

排泄・カテーテル管理（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
膀胱留置カテーテルの管理が必要	カテーテルを清潔に管理し感染を防げる	清潔に管理できる	訪問看護がカテーテル管理・交換・観察を行う
定期的な導尿が必要	排尿を管理し感染を防げる	定時に導尿を受けられる	訪問看護が導尿を実施・管理する
ストーマ（人工肛門）の管理が必要	ストーマを管理し生活を続けられる	装具交換・管理ができる	訪問看護がストーマ管理・装具交換を支援する
便秘が強く摘便や浣腸が必要	排便を整え快適に過ごせる	定期的な排便を確保できる	訪問看護が排便コントロール・処置を行う
尿路感染を繰り返しやすい	感染を予防し体調を保てる	感染を予防できる	訪問看護が清潔ケアと水分管理を行う
失禁があり皮膚トラブルが起きやすい	清潔を保ち皮膚を守れる	皮膚を清潔に保てる	看護・介護が排泄後の清潔保持を行う
排泄の自立度が低下し介助が必要	清潔な排泄環境を保てる	定時の排泄介助を受けられる	看護・介護が定時の排泄介助を行う
下痢が続き脱水・皮膚炎が心配	排便を整え体調を保てる	下痢を管理できる	訪問看護が排便状況を管理し医療と連携する
カテーテルの自己抜去が心配	安全にカテーテルを管理できる	抜去を防げる	訪問看護が管理と見守りを行う
排泄に関する医療処置を家族が覚えたい	家族が処置を行え在宅を続けられる	家族が処置を習得できる	訪問看護が家族へ処置を指導する
夜間の排泄・カテーテル管理が必要	夜間も排泄を安全に管理できる	夜間も管理を受けられる	泊まり・訪問で夜間の排泄管理を行う
排尿・排便の量や性状の観察が必要	排泄状況を管理し異常を発見できる	排泄状況を確認できる	訪問看護が排泄状況を観察・記録する
浣腸・坐薬などの処置が定期的に必要	排便を整え快適に過ごせる	定期的に処置を受けられる	訪問看護が浣腸・坐薬を実施する
排泄ケアと褥瘡予防を同時に行いたい	排泄管理と褥瘡予防を両立できる	清潔と皮膚を保てる	看護・介護が排泄管理とスキンケアを行う
排泄の問題で外出をためらう	安心して外出・活動できる	外出時も排泄に対応できる	外出時の排泄管理を支援する

栄養・嚥下・経管栄養（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
経管栄養（胃ろう）で栄養を管理している	経管栄養を安全に継続し栄養を保てる	注入・管理を安全に行える	訪問看護が胃ろう管理・注入を行う
嚥下機能が低下し誤嚥のリスクが高い	安全に栄養を摂り誤嚥を防げる	安全な方法で栄養を摂れる	看護が嚥下を評価し安全な食形態を提案する
低栄養で体重減少が続いている	栄養を改善し体重を回復できる	体重減少を止められる	看護・介護が栄養管理と摂取量を管理する
脱水になりやすく水分管理が必要	脱水を予防し体調を保てる	必要な水分を摂れる	看護・介護が水分摂取を促し管理する
糖尿病で食事療法と栄養管理が必要	血糖を安定させ栄養を保てる	食事療法を続けられる	看護が栄養管理し主治医と連携する
中心静脈栄養（IVH）の管理が必要	中心静脈栄養を安全に管理できる	感染なく管理できる	訪問看護がIVHを管理・観察する
経口摂取への移行を進めたい	安全に経口摂取へ移行できる	少しずつ経口で食べられる	看護が嚥下評価し段階的に経口摂取を進める
食事中のむせ込みが多く誤嚥性肺炎が心配	安全に食事し肺炎を防げる	むせ込みを減らせる	看護が姿勢・食形態を調整し誤嚥を防ぐ
口腔内が不衛生で誤嚥性肺炎のリスクが高い	口腔を清潔に保ち肺炎を防げる	毎食後に口腔ケアできる	看護・介護が口腔ケアを行う
栄養剤の種類・量の調整が必要	栄養を適切に管理できる	栄養剤を適切に使える	看護が栄養剤を管理し主治医と調整する
食欲低下で必要な栄養が摂れない	栄養を確保し体力を保てる	必要な栄養を摂れる	看護・介護が栄養補助食品などで栄養を補う
胃ろうのトラブル(漏れ・肉芽)がある	胃ろうを健康に管理できる	トラブルが改善する	訪問看護が胃ろう周囲を観察・処置する
経管栄養を家族が安全に行えるようにしたい	家族が経管栄養を行え在宅を続けられる	家族が手技を習得できる	訪問看護が家族へ注入手技を指導する
栄養状態の変化を医療と共有したい	栄養状態を医療と共有し管理できる	栄養状態を共有できる	看護が栄養状態を評価し主治医へ報告する
終末期の栄養・水分を本人に合わせ調整したい	本人に合わせ栄養・水分を調整できる	安楽に過ごせる	状態に応じ栄養・水分を調整し安楽を優先する

家族支援・医療不安の軽減（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
医療的ケアへの不安が強く介護に自信がない	医療不安が和らぎ在宅介護を続けられる	医療の相談先を持てる	看護師が医療面の相談に応じ不安を軽減する
処置の手技を覚えたいが教わる機会がない	処置を覚え在宅介護を続けられる	基本の処置を習得できる	訪問看護が家族へ処置手技を指導する
夜間の医療対応で家族が疲弊している	泊まり・夜間対応で家族が休息できる	夜間の負担を軽減できる	医療対応の泊まり・夜間訪問で負担を軽くする
急変時の対応がわからず不安	急変時の対応を理解し安心できる	急変時に連絡・対応できる	急変時の対応方法を指導し連絡体制を整える
就労と医療的介護の両立が難しい	支援活用で就労を続けられる	勤務日に医療・介護を受けられる	勤務に合わせ通い・訪問・泊まりを調整する
看取りに向け家族の不安・迷いが強い	家族が看取りに向き合い支えられる	不安を相談しながら過ごせる	看護師がACPを支援し家族を支える
家族自身が高齢で医療的介護が負担	支援を増やし老老介護を支えられる	介護負担を軽減できる	看護・介護を増やし家族の負担を軽くする
医療と介護の窓口が多く調整が大変	窓口が一本化され負担が軽くなる	相談窓口を一本化できる	看多機が医療・介護の窓口を一体化する
家族が医療情報を理解しきれない	医療情報を理解し対応できる	病状を理解できる	看護師が病状をわかりやすく説明する
介護うつ気味で心身が限界に近い	休息と相談で心身を保てる	休息と相談を得られる	レスパイトと相談支援で家族を支える
本人の状態変化に家族が対応できない	状態変化に応じ支援を増やせる	変化に対応できる	状態に応じ看護・介護を柔軟に増やす
遠方の家族が医療面で心配している	離れていても医療情報を共有できる	状況を共有できる	連絡体制を整え病状を家族と共有する
家族が医療的ケアを抱え込み孤立している	支援につながり孤立を防げる	相談先を持てる	看護・関係機関と連携し家族を支える
看取り後の家族の心のケアが必要	家族が見送り立ち直れる	支えを得られる	看取り後もグリーフケアと相談支援を行う
本人を在宅で看たいが医療面で限界を感じる	医療支援を活かし在宅介護を続けられる	在宅介護を継続できる	看護・介護を一体で提供し在宅を支える

医療ニーズに対応した第1表・第2表の記入例

参考として、医療ニーズに対応した第2表の記入例を示します。医療と生活を一体で支えている点に注目してください。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容（種別）
退院直後で経管栄養や服薬管理など医療的ケアが必要だが、家族だけでは対応が難しい	医療と介護を一体で受け、住み慣れた自宅での生活を続けられる	訪問看護による医療管理を受け、退院後の生活を安定させられる	看護小規模多機能型居宅介護（訪問看護毎日・通い週3回・泊まり週1回／状態に応じ調整）
末期がんで苦痛があり、自宅で穏やかに最期まで過ごしたい	苦痛が緩和され、本人らしく在宅で最期まで過ごせる	疼痛がコントロールされ、家族も安心して支えられる	看護小規模多機能型居宅介護（訪問看護による疼痛管理・24時間対応・泊まりでのレスパイト）

第1表の総合的な援助の方針には、「主治医・訪問看護と連携し、医療と介護を一体的に提供して在宅生活（在宅看取り）を支える」といった方針を記載するとよいでしょう。