【コピペOK】心疾患のケアプラン文例225事例｜観察・服薬・再発予防

心疾患（心不全・心筋梗塞・狭心症・不整脈など）は、高齢者の在宅生活でよく見られる病態です。症状が安定していても急変リスクが高く、生活全般にきめ細かい支援が欠かせません。この記事では、ケアマネジャーがそのまま使える心疾患のケアプラン文例を225事例、9つのカテゴリーに分けて紹介します。コピー＆ペーストして、利用者の状態に合わせてアレンジしてください。第2表の記入例セットや、文例を使うときの注意点もまとめています。

心疾患のケアプランで押さえる5つの視点

心疾患のケアプランでは、症状観察・服薬管理・生活支援・再発予防・家族支援の5つの視点をバランスよく盛り込むことが大切です。心臓の状態は日々変動し、わずかな兆候の見逃しが急変につながることもあるためです。

• 症状観察：血圧・脈拍・体重・むくみ・息切れなどの変化を早期に把握する
• 服薬管理：利尿薬・降圧薬などを確実に継続し、飲み忘れ・自己中断を防ぐ
• 生活支援：活動と休養のバランス、減塩・水分管理など生活全般を支える
• 再発予防：禁煙・体重管理・併存症コントロールで増悪と再入院を防ぐ
• 家族支援：観察ポイントや緊急時対応を家族と共有し、介護負担を軽減する

新人

心疾患の方のプラン、何から書けばいいか迷ってしまって…。

先輩

まずは5つの視点で考えると整理しやすいわよ。観察・服薬・生活・再発予防・家族支援。下の文例をこの順で組み合わせれば、抜けのないプランになるわ。

心疾患の主な種類と、在宅で見るべきポイント

ひとくちに心疾患といっても、種類によって在宅で注意すべき点は変わります。ケアプランを立てる前に、その人の疾患の特徴を押さえておくと、文例の選び方がぶれません。代表的な4つを整理します。

心不全

心臓のポンプ機能が低下し、全身に十分な血液を送れなくなった状態です。在宅では体重の急増・むくみ・息切れ・夜間の呼吸困難が増悪のサインになります。数日で2〜3kgの体重増加があれば、心不全悪化を疑い早めの受診につなげます。減塩・水分管理と確実な服薬（特に利尿薬）が支援の中心です。

狭心症・心筋梗塞

心臓に栄養を送る冠動脈が狭くなったり詰まったりする病気です。胸の痛みや圧迫感が特徴で、心筋梗塞は命に関わるため、症状が出たときの対応をあらかじめ家族と決めておくことが重要です。発作時の頓服薬の有無や、救急要請の判断基準を医療職と共有しておきましょう。

不整脈

脈のリズムが乱れる状態で、動悸やめまい、ふらつきとして現れます。抗凝固薬を服用している場合は、出血傾向や食事の注意点を家族・サービス事業者と共有します。脈の乱れが続くときは早めの受診につなげます。

共通して大切なこと

いずれの心疾患でも、共通するのは「日々の小さな変化を見逃さないこと」です。本人・家族・訪問看護・主治医が観察した情報を共有し、急変の前に手を打てる体制をつくることが、再入院を防ぐ最大のポイントになります。次の章から、こうした支援を具体化する文例をカテゴリー別に紹介します。

① 症状管理・観察に関する文例

心不全の増悪兆候を早期に見つけるための、観察・モニタリングの文例です。

• 1. 毎日、血圧と脈拍を測定し、記録を継続する。
• 2. 体重を毎日同じ時間に測定し、心不全の兆候を早期に発見する。
• 3. 呼吸苦が出現した場合は安静を保ち、速やかに医師へ報告する。
• 4. 下肢や顔のむくみ（浮腫）の有無を観察し、変化を記録する。
• 5. 労作時の息切れの程度を確認し、活動量を調整する。
• 6. 夜間に呼吸困難や起座呼吸がないか観察する。
• 7. 胸痛が出現した場合は、すぐに医師・救急へ連絡できるようにする。
• 8. 脈の乱れ（不整脈）を感じたら、家族が医師へ報告する。
• 9. 数日で2〜3kgの急な体重増加があれば受診を促す。
• 10. 倦怠感が強い日は活動を控え、休養を優先する。
• 11. 咳や痰の増加を確認し、呼吸状態の悪化に注意する。
• 12. 服薬後の副作用や体調変化を観察する。
• 13. 発作時にすぐ動けるよう、救急搬送の体制を確認しておく。
• 14. バイタル測定の結果を訪問看護師と共有する。
• 15. 血圧が高い時は、塩分摂取の状況をあわせて確認する。
• 16. 受診時に症状を正確に伝えられるよう、記録を整理しておく。
• 17. 自覚症状を本人に聞き取り、生活日誌に残す。
• 18. 心不全の増悪兆候（むくみ・息切れ・体重増）を家族と共有する。
• 19. 動悸が続く場合は、早めの受診につなげる。
• 20. 日々の症状観察を通じて、安定した生活の継続を支援する。
• 21. 起床時と就寝前の血圧変動を把握し、記録する。
• 22. SpO2（血中酸素飽和度）を測定できる場合は数値の変化に注意する。
• 23. 食欲低下が続く場合は、心機能低下のサインとして注意する。
• 24. 冷や汗・顔色の変化など、急変の前ぶれを家族が把握する。
• 25. めまい・ふらつきの有無を確認し、転倒予防につなげる。
• 26. 排便時のいきみによる症状変化を観察する。
• 27. 入浴前後のバイタルの変化を確認する。
• 28. 季節の変わり目は症状が出やすいため、観察を強化する。
• 29. 服薬と症状の関係を記録し、医療職と共有する。
• 30. 観察した情報を多職種で共有し、早期対応につなげる。

② 日常生活支援（活動と休養）に関する文例

心臓に負担をかけない動作と、活動・休養のバランスを支える文例です。

• 31. 活動と休養のバランスを取り、無理のない生活を送る。
• 32. 睡眠環境を整え、夜間の安眠を促す。
• 33. 階段の昇降は家族が付き添い、安全を確保する。
• 34. 入浴は短時間とし、体調に応じて清拭に切り替える。
• 35. 更衣動作は休憩を挟みながら、ゆっくり行う。
• 36. 排泄時に強くいきまないよう配慮する。
• 37. 安静を保てるよう、ベッド周囲を整える。
• 38. 室温を一定に保ち、急な温度差による負担を防ぐ。
• 39. 外出は体調に応じて短時間にとどめる。
• 40. 呼吸苦が強い時は、安楽な姿勢（起座位）をとれるよう工夫する。
• 41. 疲労をためないよう、活動スケジュールを調整する。
• 42. 日中の活動量を見ながら、こまめに休憩を取り入れる。
• 43. 立ち上がりや移動はゆっくり行い、急な動作を避ける。
• 44. 家事の負担を減らすため、訪問介護を活用する。
• 45. トイレまでの動線を整え、移動の負担を軽減する。
• 46. 朝の身支度は時間に余裕をもって行う。
• 47. 脱衣所・浴室の温度差に配慮する。
• 48. 長時間の同一姿勢を避け、適度に体位を変える。
• 49. 趣味や軽い活動で気分転換を図り、過度な安静を防ぐ。
• 50. 体調の良い時間帯に活動を集中させる。
• 51. 重い物を持つ動作を避け、必要時は介助を受ける。
• 52. 日常生活動作（ADL）の変化を記録し、支援を調整する。
• 53. 睡眠時の呼吸状態に注意し、必要時は受診につなげる。
• 54. 生活リズムを整え、昼夜逆転を防ぐ。
• 55. 移動時はふらつきに注意し、見守りや手すりを活用する。
• 56. 体調に合わせて通所サービスの利用日を調整する。
• 57. 過度な運動や無理な外出を控えるよう助言する。
• 58. 排泄の自立を支えつつ、負担の大きい動作は介助する。
• 59. 本人のできる動作を尊重し、過介助にならないよう配慮する。
• 60. 生活全体を支援し、安定した在宅生活を維持する。

新人

「安静が大事」と思って、つい活動を制限しすぎてしまいそうです。

先輩

そこが落とし穴ね。制限しすぎると体力も意欲も落ちてしまうの。医師の指示の範囲で「活動と休養のバランス」を取るのがコツよ。

③ 食事・栄養・水分塩分管理に関する文例

減塩・水分管理を中心に、心臓に負担をかけない食生活を支える文例です。

• 61. 栄養バランスを考慮し、心疾患に適した食事を整える。
• 62. 食塩制限を意識した味付け・調理を行う。
• 63. 水分制限がある場合は、1日の目安量を守れるよう支援する。
• 64. 食事は少量頻回とし、胃への負担を軽減する。
• 65. 食事内容を日誌に記録し、栄養士と共有する。
• 66. 家族と協力して減塩レシピを工夫する。
• 67. 加工食品や汁物の塩分に注意するよう助言する。
• 68. 適正体重を維持できるよう、食事量を調整する。
• 69. 水分の摂りすぎ・不足の両方に注意する。
• 70. 食欲が落ちた時は、食べやすい形態・内容に工夫する。
• 71. アルコールは控えめにし、心臓への負担を減らす。
• 72. 配食サービスを活用し、栄養管理の負担を軽減する。
• 73. 出汁や香辛料を活用し、減塩でも満足できる食事にする。
• 74. 服薬と食事のタイミングを整える。
• 75. 便秘予防のため、食物繊維と適切な水分を意識する。
• 76. 体重と食事量の関係を記録し、変化に気づけるようにする。
• 77. 嚥下状態を確認し、必要に応じて食事形態を見直す。
• 78. 外食・市販総菜の塩分量に気をつける。
• 79. 主治医・栄養士の指示に沿った食事制限を継続する。
• 80. 家族が買い物時に塩分表示を確認できるよう助言する。
• 81. 過度な制限で食の楽しみや意欲を損なわないよう配慮する。
• 82. 水分摂取の記録を、本人・家族が一緒につける。
• 83. 脱水と溢水（水分過多）の両方の兆候に注意する。
• 84. 栄養状態の低下が見られたら、医療・栄養職と連携する。
• 85. 安定した栄養管理で、在宅生活の継続を支える。

④ 服薬・通院・医療連携に関する文例

確実な服薬と医療機関との連携で、症状悪化と再入院を防ぐ文例です。

• 86. 医師の指示どおりに服薬を継続する。
• 87. 服薬カレンダーやお薬ボックスで飲み忘れを防ぐ。
• 88. 家族が毎日、服薬状況を確認する。
• 89. 通院日をカレンダーに記録し、受診忘れを防ぐ。
• 90. 通院に家族が付き添い、診察内容を共有する。
• 91. 医師の説明を家族と一緒に聞き、理解を深める。
• 92. 服薬後に体調変化があれば、速やかに報告する。
• 93. 内服薬の残量を確認し、薬を切らさないようにする。
• 94. 利尿薬の服用時は、排尿状況や体重変化を観察する。
• 95. 複数の薬を飲む際は、薬剤師の指導（一包化など）を受ける。
• 96. 訪問看護師が服薬状況を確認する。
• 97. 家族と連携し、服薬を生活習慣として定着させる。
• 98. 通院前に症状やバイタルを整理して持参する。
• 99. 医師の指示変更があれば、関係者へすぐに共有する。
• 100. 副作用への対応について、医療職と連携する。
• 101. 受診後の指示を家族と確認し、生活に反映する。
• 102. 予防的に処方された薬を、自己判断で中止しない。
• 103. 通院が困難な場合は、訪問診療を検討する。
• 104. 服薬支援を通じて、症状悪化・再入院の予防につなげる。
• 105. かかりつけ薬局を決め、薬の重複・相互作用を防ぐ。
• 106. お薬手帳を一冊にまとめ、受診時に持参する。
• 107. 飲み忘れ・飲み過ぎがあった場合の対応を家族と確認する。
• 108. 訪問看護・薬剤師と連携し、服薬管理体制を整える。
• 109. 認知機能の低下がある場合は、服薬の見守りを強化する。
• 110. 緊急時に連絡できる医療機関を明確にしておく。
• 111. 抗凝固薬の服用中は、出血傾向や食事の注意点を共有する。
• 112. 検査結果（採血など）を踏まえ、生活上の注意を確認する。
• 113. 在宅酸素療法を行う場合は、機器の管理と注意点を共有する。
• 114. 多職種でカンファレンスを行い、治療方針を共有する。
• 115. 継続的な医療連携で、安定した在宅療養を支える。

新人

利尿薬を飲んでいる方は、特に何を見ればいいですか？

先輩

体重とむくみ、それから排尿の様子ね。急な体重増加は心不全悪化のサインだから、訪問看護と数字を共有しておくと安心よ。

⑤ 再発予防・生活習慣改善に関する文例

増悪・再入院を防ぐための、生活習慣の見直しに関する文例です。

• 116. 禁煙を継続し、心疾患の悪化を防ぐ。
• 117. 飲酒を控え、心臓への負担を軽減する。
• 118. 適正体重を維持できるよう支援する。
• 119. 栄養士と連携し、心疾患に適した食事を継続する。
• 120. 水分・塩分の管理を、記録で“見える化”する。
• 121. 運動療法は医師の指示に基づいて実施する。
• 122. 軽い運動・体操を日課に取り入れる。
• 123. 無理のない範囲でウォーキングを行う。
• 124. 十分な睡眠時間を確保する。
• 125. 趣味や交流でストレスを減らす。
• 126. 過労を避け、休養を優先する。
• 127. 季節ごとの体調変化に注意する。
• 128. 高血圧や糖尿病など併存症の管理を徹底する。
• 129. 定期健診・受診を継続し、再発を予防する。
• 130. 体調変化を毎日記録する習慣をつける。
• 131. 食事・運動・服薬を総合的に管理する。
• 132. 健康に関する情報を、わかりやすく提供する。
• 133. 本人に合った生活習慣改善を、無理なく続ける。
• 134. 感染予防（手洗い・予防接種など）で増悪を防ぐ。
• 135. 便秘を予防し、排便時の負担を減らす。
• 136. 体重・血圧の目標値を本人・家族と共有する。
• 137. 急激な気温変化（ヒートショック）への対策を行う。
• 138. 心臓リハビリの指導内容を生活に取り入れる。
• 139. 再発のサインを本人・家族が理解できるよう支援する。
• 140. 再発予防を意識した生活全体を支援する。

⑥ 家族支援・介護負担軽減に関する文例

家族が安心して支えられるよう、理解促進と負担軽減を図る文例です。

• 141. 家族に心疾患の特徴と注意点を説明し、理解を深める。
• 142. 家族と一緒に血圧・体重測定を行う。
• 143. 家族に服薬管理の重要性を伝える。
• 144. 家族会議を開き、介護方針を共有する。
• 145. 緊急時の対応方法を、家族に具体的に伝える。
• 146. 家族の介護負担を軽減するため、訪問介護を導入する。
• 147. 家族の休養のため、ショートステイの利用を検討する。
• 148. 家族が安心して介護できるよう、医療職と連携する。
• 149. 家族に日常生活上の注意点を説明する。
• 150. 家族に減塩・水分管理の工夫を伝える。
• 151. 主介護者の体調・心理面にも気を配る。
• 152. 家族が相談できる窓口（包括・事業所）を案内する。
• 153. 介護への不安を傾聴し、必要な支援につなげる。
• 154. 家族の就労状況に配慮し、サービスを調整する。
• 155. 通所サービスを活用し、家族の介護時間を確保する。
• 156. 家族が体調変化のサインを学べるよう支援する。
• 157. 介護負担が大きい時は、サービスの追加・見直しを検討する。
• 158. 遠方の家族とも連絡を取り、情報を共有する。
• 159. レスパイトケアを取り入れ、共倒れを防ぐ。
• 160. 家族の介護知識を高め、安心できる体制をつくる。
• 161. 経済的な不安には、利用できる制度・助成を案内する。
• 162. 認知症を併せ持つ場合は、家族の対応方法も助言する。
• 163. 介護うつや孤立を防ぐため、定期的に状況を確認する。
• 164. キーパーソンを明確にし、連絡・意思決定をスムーズにする。
• 165. 家族支援を通じて、在宅生活の継続を可能にする。

⑦ 環境整備・安全管理に関する文例

転倒やヒートショックを防ぎ、安全に暮らせる住環境を整える文例です。

• 166. 転倒防止のため、動線上の障害物を片づける。
• 167. 手すりを設置し、移動・立ち上がりの安全を確保する。
• 168. 室温・湿度を適切に保つよう家族と共有する。
• 169. 寝室を静かで落ち着いた環境に整える。
• 170. 浴室・脱衣所の温度差を減らし、ヒートショックを防ぐ。
• 171. 夜間も移動しやすいよう、足元灯を設置する。
• 172. ベッドの高さ・位置を調整し、起き上がりやすくする。
• 173. 段差を解消し、つまずきによる転倒を防ぐ。
• 174. 福祉用具（歩行器・手すりなど）を適切に導入する。
• 175. 緊急通報装置の設置を検討する。
• 176. 在宅酸素を使用する場合は、火気管理に注意する。
• 177. 滑りにくい床材・マットで安全を確保する。
• 178. トイレに手すりを設け、排泄時の負担を軽減する。
• 179. 必要な物が手の届く範囲にあるよう配置する。
• 180. 住宅改修を活用し、安全な生活環境を整える。
• 181. 季節に応じた室温管理（冷暖房）を行う。
• 182. 階段に手すり・滑り止めを設置する。
• 183. 避難経路を確保し、災害時の備えを家族と確認する。
• 184. 福祉用具業者と連携し、定期的に状態を点検する。
• 185. 安全な住環境を整え、安心して暮らせるよう支援する。

⑧ 緊急時対応・急変への備えに関する文例

急変時に落ち着いて動けるよう、体制とサインの共有を図る文例です。

• 186. 緊急連絡先（主治医・訪問看護・家族）を一覧にして共有する。
• 187. 急変時の対応手順を、家族とあらかじめ確認する。
• 188. 胸痛・強い息切れなどの危険なサインを家族が理解する。
• 189. 救急要請の判断基準を、医療職と共有しておく。
• 190. 夜間・休日の連絡体制を明確にする。
• 191. かかりつけ医・搬送先病院をあらかじめ決めておく。
• 192. お薬手帳・既往歴をまとめ、緊急時にすぐ提示できるようにする。
• 193. 急な体重増加・むくみが見られたら、早めに受診につなげる。
• 194. 緊急通報システムの使い方を、本人・家族が確認する。
• 195. 訪問看護による緊急時訪問の体制を整える。
• 196. 状態悪化時のサービス追加・変更の手順を共有する。
• 197. 急変時の希望（本人・家族の意向）を確認し、記録する。
• 198. 一人暮らしの場合は、見守り体制を強化する。
• 199. 急変時の連絡フローを多職種で共有する。
• 200. 入院が必要になった場合の連絡・対応手順を確認する。
• 201. 災害時に備え、予備の薬や医療物品を準備する。
• 202. 体調急変の記録を残し、受診時に正確に伝える。
• 203. 家族が落ち着いて対応できるよう、手順を紙で渡す。
• 204. 緊急時にも在宅生活へ戻れるよう、関係者で備える。
• 205. 早期発見・早期対応で、重症化と再入院を防ぐ。

⑨ 心理・社会的支援・意欲の維持に関する文例

不安を和らげ、その人らしい生活を続けられるよう支える文例です。

• 206. 病気への不安を傾聴し、安心して療養できるよう支える。
• 207. 本人の思いや希望を尊重し、ケアに反映する。
• 208. 過度な活動制限による意欲低下を防ぐ。
• 209. できることを活かし、自信や役割を持てるよう支援する。
• 210. 趣味や楽しみを続けられるよう環境を整える。
• 211. 地域や知人との交流を保ち、孤立を防ぐ。
• 212. 通所サービスで他者との交流の機会をつくる。
• 213. 気分の落ち込みが続く場合は、医療職と連携する。
• 214. 本人のペースを尊重し、焦らせない関わりをする。
• 215. 生活の目標を一緒に考え、前向きに取り組めるよう支える。
• 216. 不安や疑問に丁寧に応え、信頼関係を築く。
• 217. 季節の行事や外出で、生活に張りをもたせる。
• 218. 本人の価値観・生活歴を踏まえた支援を行う。
• 219. 自己管理への意欲を高められるよう、肯定的に関わる。
• 220. 必要に応じて、相談支援や心理的サポートにつなげる。
• 221. 本人と家族の関係性に配慮し、双方を支える。
• 222. 看取りを見据える場合は、本人・家族の意向を確認する。
• 223. 安心して在宅生活を続けられるよう、多職種で支える。
• 224. 本人と家族が前向きに暮らせるよう、継続的に支援する。
• 225. 本人の尊厳を守り、その人らしい生活を支える。

第2表の記入例（心疾患のケアプラン）

上記の文例を、第2表の流れ（ニーズ→長期目標→短期目標→サービス内容）に当てはめた記入例です。利用者の状態に合わせて組み替えてください。

文例をそのまま使うときの注意点

新人

文例があると助かります！そのままコピペして使って大丈夫ですか？

先輩

そのまま使えるけど、必ずその人の状態に合わせて手直ししてね。アセスメントとずれた文例を貼るだけだと、ケアプランの意味が薄れてしまうから。

心疾患のケアプラン文例を上手に活用するコツ

• ①カテゴリーから選ぶ9つのカテゴリーから、その利用者に必要な視点（観察・服薬・生活など）の文例を選びます。
• ②本人の状態に合わせて修正固有名詞・数値・できること/できないことを反映し、その人に合う表現に整えます。
• ③第2表の流れに当てはめるニーズ→長期/短期目標→サービス内容の順に並べ、一貫性を確認します。
• ④多職種と共有する主治医・訪問看護などと内容をすり合わせ、観察・対応の役割分担を決めます。
• ⑤モニタリングで見直す状態の変化に応じて、文例を入れ替え・追加してプランを更新します。

心疾患のケアプランは「立てて終わり」ではありません。心臓の状態は季節や体調、服薬状況によって変動するため、モニタリングのたびに見直すことが欠かせません。例えば、夏場は脱水、冬場はヒートショックや感染症による増悪が起こりやすく、同じ利用者でも重点を置く文例が変わります。状態が安定している時期は観察と生活支援を中心に、増悪が疑われる時期は症状管理・服薬・緊急時対応の文例を厚くするなど、時期や状態に合わせて柔軟に組み替える意識を持つと、生きたケアプランになります。また、本人・家族が「何を・どこまで観察すればよいか」を理解できているかも、モニタリングのたびに確認しておくと安心です。

よくある質問（FAQ）