【コピペOK】ペースメーカーのケアプラン文例215事例｜安全・医療連携まで網羅

2025年9月18日2026年6月9日

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ペースメーカーを植え込んだ利用者のケアプランでは、体調観察・服薬・電磁干渉への配慮・緊急時対応まで、ふだんの支援に加えて押さえるべき視点が一気に増えます。「どう書けば安全面が伝わるのか」「医療連携の表現が難しい」と悩む方も多いはずです。この記事では、居宅・施設・サービス担当者会議でそのまま使えるペースメーカー利用者向けケアプラン文例を215事例、カテゴリ別に紹介します。コピペOK・アレンジOKで、明日からの書類作成がぐっとラクになります。

この記事でわかること

ペースメーカー利用者のケアプランで必ず押さえる視点と注意点
体調管理・服薬・通院・生活・安全・家族支援などカテゴリ別215文例
第1表・第2表（ニーズ・長期短期目標・サービス内容）の記入例
文例をそのまま使うときの注意点と、安全に仕上げるコツ
ペースメーカーのケアプランでよくある疑問（FAQ）

ペースメーカーのケアプラン作成で押さえる基本

ペースメーカー（恒久型心臓ペースメーカー）は、脈が遅くなる徐脈性不整脈などに対して、心臓に電気刺激を送り脈拍を保つ医療機器です。植え込み後は「普通の生活が送れる」ことが大前提ですが、ケアマネジメントでは医療機器を体内に持つ方ならではの配慮が欠かせません。

具体的には、定期点検（外来でのチェック）、電池交換時期の把握、強い電磁波を出す機器との距離、動悸・めまい・失神などの体調変化の観察、そして緊急時に医療へつなぐ体制づくりです。これらをケアプランの言葉に落とし込むことで、多職種が同じ方向を向いて支援できます。

新人

ペースメーカーの方って、特別なことを書かないといけない気がして身構えてしまいます…。何を意識すればいいですか？

先輩

難しく考えなくて大丈夫よ。「異常に気づく仕組み」と「気づいたら医療につなぐ道筋」をプランに書くこと。あとは定期点検を欠かさない工夫を入れれば、ぐっと実用的になるわ。

ペースメーカー利用者のケアプランで大切な3つの視点

① 体調変化を早期に発見する仕組み

めまい・動悸・息切れ・失神・しゃっくりが止まらない、植え込み部の腫れや発赤などは、機器や心臓の不調のサインになることがあります。「誰が・どのタイミングで・どう確認するか」を具体的に書くと、観察が形だけにならず機能します。

② 電磁干渉（EMI）への配慮を生活に落とし込む

多くの家電は通常使用なら問題ありませんが、強い磁気・電流を出す一部の機器には注意が必要です。生活支援の文例に、携帯電話の使い方やIH・電気毛布などの配慮を自然に織り込みます。

③ 医療と介護の連携体制を明確にする

定期点検の通院、主治医・循環器科・訪問看護との情報共有、緊急時の連絡先一覧など、「医療につながる導線」をプランに残すことが安心につながります。

ポイント：本人の不安をすくい取る「日常生活で何ができて、何に気をつけるのか」が分かると、利用者の不安は大きく減ります。説明と傾聴をケアプランの一部として位置づけましょう。

文例をそのまま使うときの注意点

注意：必ず利用者ごとに調整を本文例は汎用的な表現です。実際のプランでは、主治医の指示・本人の意向・電池交換予定・併存疾患（心不全・心房細動など）に合わせて文言を必ず調整してください。医学的判断を要する表現は、主治医・訪問看護の指示に基づいて記載します。

機種（リード式・リードレス）や設定により注意点が変わるため、点検結果を反映する
「医師へ報告」「訪問看護と共有」など連携先は、担当者に合わせて具体名に置き換える
抗凝固薬の有無で出血・転倒の注意度が変わる点を確認する
MRI対応機種かどうかは手帳・主治医に確認し、安易に断定しない

ペースメーカーのケアプラン文例215事例【カテゴリ別】

ここからは実務でそのまま使える文例を、12カテゴリ・通し番号で紹介します。短期目標・サービス内容・第2表のニーズ欄など、用途に合わせて取捨選択してご活用ください。

【体調管理・観察】No.1〜20

ペースメーカー作動に伴う体調変化を観察し、異常があれば速やかに医師へ報告する。
バイタルサインを定期的に測定し、動悸・息切れなどの変化を記録する。
胸部不快感やめまいの訴えがあった場合、直ちに医療機関へ連絡できる体制を整える。
不眠や倦怠感などの症状を本人から聞き取り、訪問看護と情報共有する。
浮腫や体重増加が見られた場合は、心不全の兆候として注意し報告する。
入浴や運動後の体調を確認し、無理のない生活リズムを整える。
発熱や感染症状がある場合は、植え込み部の感染も念頭に医師へ報告する。
本人に体調日誌をつけてもらい、モニタリングと受診時の情報提供に活用する。
定期受診の結果を共有し、今後の生活指導に反映する。
複数職種で体調情報を共有し、早期発見・早期対応を徹底する。
脈拍を毎日同じ時間に測定し、極端な徐脈・頻脈がないか確認する。
植え込み部位の腫れ・発赤・痛みの有無を入浴時に観察する。
しゃっくりが続く・筋肉のピクつきがある場合はリード不具合の可能性を考え受診を勧める。
失神やふらつきの既往を記録し、再発時の対応手順を共有する。
息切れの程度（階段・平地・安静時）を聞き取り、変化を時系列で把握する。
夜間の呼吸困難・起座呼吸がないか確認し、心不全増悪を早期に察知する。
食欲低下や急な体重変化を家族と共有し、受診の目安を決めておく。
血圧の日内変動を記録し、低血圧によるふらつきに注意する。
体調の「いつもと違う」サインを本人・家族が言語化できるよう支援する。
季節の変わり目や猛暑・寒暖差の時期は体調観察を強化する。

【服薬管理】No.21〜40

不整脈治療薬を確実に内服できるよう、服薬支援を行う。
抗凝固薬の副作用（出血・あざ・歯ぐきからの出血）に注意し、異常時は医師に連絡する。
服薬アラームやお薬カレンダーを活用し、飲み忘れを予防する。
家族に服薬状況を確認してもらい、ダブルチェック体制をとる。
薬の変更があった場合、サービス担当者に迅速に情報共有する。
本人に薬の必要性を説明し、服薬意欲を高める。
飲み込みに不安がある場合は、訪問看護と連携し剤形の相談を行う。
副作用と思われる症状を観察し、記録に残して受診時に伝える。
内服薬と市販薬・サプリメントの飲み合わせに注意するよう助言する。
医師の指示を守り、自己判断で服薬を中止しないよう本人へ説明する。
一包化や訪問薬剤管理指導を活用し、飲み間違いを防ぐ。
残薬を定期的に確認し、飲み忘れの傾向を早期に把握する。
抗凝固薬服用中は転倒・打撲時の出血リスクを家族に説明する。
薬局と連携し、剤形や服用回数の負担軽減を検討する。
利尿薬服用時はトイレ動線の安全と脱水兆候に配慮する。
降圧薬による起立性低血圧に注意し、立ち上がり動作を支援する。
服薬時間と食事・通所のスケジュールが合うよう調整する。
視力低下がある場合は薬の識別がしやすいよう工夫する。
独居の場合は服薬確認の訪問・電話の仕組みを組み込む。
服薬に関する不安や負担を傾聴し、継続できる方法を一緒に考える。

【通院・受診支援】No.41〜60

ペースメーカー定期点検（外来）の通院予定をカレンダーで管理する。
通院日の送迎を家族・事業所と調整し、安心して受診できるようにする。
通院時に医師からの指示をケアマネが確認し、ケアプランに反映する。
病院受診後に薬局での薬受け取りまでを支援する。
本人が通院理由を理解できるよう、わかりやすく説明する。
通院結果を記録し、家族やサービス担当者に共有する。
主治医・循環器科との連携を密にし、異常時の受診体制を明確にする。
訪問看護と通院日程を調整し、医療情報を継続的に共有する。
通院への抵抗感を軽減するため、事前に準備物を確認して支援する。
定期点検を欠かさないよう、本人・家族に受診日の声かけを継続する。
電池交換時期の見込みを把握し、計画的に受診できるよう支援する。
受診同行が必要な場合は介護タクシーや家族と調整する。
受診時に体調日誌や血圧記録を持参できるよう準備を支援する。
かかりつけ医と専門病院の役割分担を整理し、受診先を明確にする。
遠方の専門病院への通院負担を考慮し、移動手段を検討する。
感染症流行期はオンライン診療や受診時期の相談を行う。
受診結果で生活上の制限が変わった場合、速やかにプランへ反映する。
歯科・他科受診時にペースメーカー手帳を提示するよう助言する。
予約変更・キャンセル時の連絡を支援し、点検漏れを防ぐ。
通院が難しくなった場合は訪問診療への移行を主治医と相談する。

【日常生活支援】No.61〜80

携帯電話・スマートフォンは植え込み部から離して使用するよう助言する。
IH調理器や電子レンジは取扱説明書に沿って通常の距離を保って使う。
重い荷物の運搬や力仕事は避け、心臓に負担の少ない生活を支援する。
日常生活動作を無理なく行えるよう、訪問介護や福祉用具を組み合わせる。
睡眠・休養を十分にとり、過労を防ぐ生活習慣を整える。
植え込み側の腕を急に大きく動かす動作に配慮し、衣服の着脱を支援する。
買い物や掃除など負担の大きい家事は家族・ヘルパーと分担する。
食事はバランス良く摂取し、塩分・水分を医師の指示に合わせて調整する。
本人が可能な範囲で役割を持ち、自立心を保てるようにする。
趣味活動を継続できるよう環境を整え、生活の質を高める。
入浴は体調の良い時間帯に行い、長湯や熱すぎる湯を避ける。
水分摂取量を意識し、脱水による体調不良を予防する。
気温差の大きい場所の移動（ヒートショック）に注意する。
外出時は休憩を取りながら、無理のないペースで行動できるよう支援する。
電気毛布・電気カーペットは長時間の密着を避けるよう助言する。
調理・配膳など負担の少ない家事から役割を持てるよう支援する。
排泄動作でのいきみすぎを避け、便秘対策を生活に取り入れる。
規則正しい生活リズムを保ち、生活不活発を防ぐ。
金属探知機（空港等）では手帳提示が必要なことを事前に説明する。
本人の生活歴・習慣を尊重しつつ、負担の大きい動作だけを調整する。

【安全確保・緊急時対応】No.81〜100

救急搬送先や主治医の連絡先を一覧にして見やすい場所に掲示する。
ペースメーカー手帳を常に携帯するよう助言する。
災害時の避難計画にペースメーカー利用と電池交換情報を盛り込む。
夜間に体調不良が出た場合、家族が迅速に対応できる体制を整える。
外出時は連絡手段を確保し、緊急時に対応できるようにする。
自宅の段差に手すりを設置し、転倒・打撲のリスクを減らす。
入浴中の体調急変に備え、家族や訪問介護に見守りを依頼する。
保険証・お薬手帳・ペースメーカー手帳をまとめて保管する。
訪問介護職員が異常を察知した場合の連絡ルートを明確にする。
家族に緊急時の対応方法と受診の目安を説明し、安心して生活できるようにする。
失神・転倒時の対応手順（声かけ・救急要請・連絡先）を共有する。
緊急通報装置や見守りセンサーの導入を検討し、独居の安全を高める。
停電時に在宅医療機器がある場合の備え（予備電源等）を確認する。
抗凝固薬服用中の出血・打撲に備え、応急対応を家族に伝える。
避難所での生活を想定し、手帳と薬の持ち出し袋を準備する。
夜間・休日の医療相談窓口（♯7119等）を家族と共有する。
外出先での急変に備え、緊急連絡カードを携帯するよう支援する。
転倒予防のため、住環境の照明・滑り止めを整える。
急変時に救急隊へ伝える情報（機種・主治医）をカード化しておく。
定期的に緊急連絡先・搬送先の情報を更新し、最新に保つ。

【家族支援・介護者支援】No.101〜120

家族にペースメーカー管理の注意点と観察ポイントを説明する。
緊急時の連絡手順を家族に周知し、いつでも確認できるようにする。
家族が介護疲れを抱えないよう、ショートステイの利用を提案する。
家族とケアマネで定期的に情報共有を行い、不安を軽減する。
家族が体調変化に気づけるよう、具体的な観察ポイントを伝える。
家族に服薬管理を協力してもらい、飲み忘れ防止を図る。
家族が通院同行できるよう、日程調整を支援する。
家族会や地域支援団体を紹介し、孤立を防ぐ。
家族の負担が過大な場合、訪問介護を組み合わせて支援する。
家族の不安をケアマネが受け止め、相談できる場を確保する。
遠方家族とも電話・オンラインで状況を共有できる体制をつくる。
主介護者の体調や就労状況に配慮し、レスパイトを計画する。
家族が緊急時に慌てないよう、対応手順を紙でわたしておく。
家族の希望や生活状況を踏まえ、無理のない支援分担を決める。
独居の場合、見守りや安否確認に協力してくれる人を整理する。
家族へ災害時の避難方法とペースメーカー情報の持ち出しを伝える。
家族が抱える経済的不安に対し、利用できる制度を情報提供する。
介護と仕事の両立に向け、介護休業制度などの情報を提供する。
家族の介護観・看取りの希望を確認し、ケアプランに反映する。
家族同士の意見の違いを調整し、支援方針を共有する。

【リハビリ・運動・活動】No.121〜140

医師の許可範囲で、無理のない運動を継続できるよう支援する。
リハビリ専門職と連携し、安全な歩行訓練を実施する。
心臓に負担をかけないストレッチや体操を取り入れる。
日常生活動作を維持できるよう運動習慣を整える。
運動後の体調を観察し、異常時は医師へ報告する。
家族と一緒に軽い散歩を習慣化できるよう支援する。
運動内容を本人に理解してもらい、納得して取り組めるようにする。
呼吸を止めずに行う運動を心がけ、急な負荷を避ける。
疲労時は休養を優先し、無理のない範囲で運動を続ける。
訪問リハビリと連携し、在宅でも継続的に訓練を行う。
植え込み側の腕の可動域を、医師の許可に応じて少しずつ広げる。
通所リハビリを活用し、専門職の見守り下で運動機会を確保する。
転倒予防の下肢筋力訓練・バランス訓練を取り入れる。
運動強度の目安（息切れ・脈拍）を本人と共有する。
暑い・寒い時間帯を避け、安全に活動できる環境を整える。
活動量計や歩数の記録でモチベーションを保つ工夫をする。
関節痛や持病に配慮し、座位でできる運動も提案する。
外出を兼ねた活動で、運動と社会参加を同時に支援する。
過度な負荷をかけないよう、運動メニューを定期的に見直す。
本人の好きな活動を取り入れ、楽しみながら続けられるようにする。

【心理的支援】No.141〜155

ペースメーカー植え込みへの不安を傾聴し、安心感を与える。
「日常生活はこれまで通り送れる」ことを説明し、意欲を高める。
気分の落ち込みがある場合、訪問看護や主治医に相談する。
家族や友人との交流を促し、孤立を防ぐ。
趣味活動を継続できるよう支援し、生活意欲を高める。
利用者が安心して相談できるよう、ケアマネが定期的に傾聴する。
施設利用時も安心できるよう、スタッフに体調情報を伝える。
本人の希望を尊重し、ケアプランに反映する。
精神的に不安定なときは、家族と連携して対応する。
必要に応じて専門医やカウンセリングを紹介する。
体調への過度な不安には、正しい知識を伝えて安心を促す。
機器を体内に持つことへの抵抗感を受け止め、ペースを尊重する。
できていることに目を向け、自己効力感を支える声かけを行う。
将来への不安を一緒に整理し、できる準備を具体化する。
本人らしい暮らしの希望を言語化し、支援目標に結びつける。

【社会参加・生活の質】No.156〜170

デイサービスを利用し、社会交流を維持する。
地域のサークルや集まりに参加できるよう支援する。
施設利用時に安心して活動できるよう、情報を共有する。
本人の得意分野を活かし、役割を持てるようにする。
季節の行事に参加し、生活の楽しみを持つ。
趣味活動を継続できるよう、必要な支援を行う。
地域包括支援センターと連携し、生活の場を広げる。
外出機会を増やし、閉じこもりを防ぐ。
家族との外食や旅行を、体調に配慮しながら楽しめるよう計画する。
本人の希望に沿った余暇活動を支援する。
ボランティアや通いの場を紹介し、人とのつながりを保つ。
移動手段を確保し、社会参加のハードルを下げる。
役割や生きがいを通じて、生活の張りを支える。
地域の見守りネットワークと連携し、安心して外出できるようにする。
本人のペースに合わせ、無理のない社会参加を支援する。

【環境調整・電磁干渉（EMI）対策】No.171〜185

強い磁気・電流を発する機器に近づきすぎないよう生活環境を確認する。
携帯電話は通話時、植え込み部と反対側の耳で使うよう助言する。
IH調理器・電気毛布など熱・磁気を出す機器は適切な距離・時間で使う。
店舗の盗難防止ゲートは立ち止まらず通り抜けるよう説明する。
空港の金属探知機では手帳を提示し、ボディチェックを依頼する。
MRI検査の可否は手帳と主治医に確認し、他科受診時に必ず申告する。
低周波治療器・磁気健康器具の使用は主治医に相談するよう伝える。
溶接機など強い電磁波を出す作業環境を避けるよう助言する。
自宅の家電配置を見直し、安全に過ごせる動線を整える。
転倒予防のため照明・手すり・滑り止めなど住環境を整備する。
福祉用具を活用し、心臓に負担の少ない移動・移乗を支援する。
冬季の寒暖差対策として脱衣所・浴室の暖房を検討する。
停電・災害に備え、医療情報と非常用持ち出し品を準備する。
家庭内の機器使用について、家族にも注意点を共有する。
新しい家電・機器を導入する際は、念のため主治医に確認するよう促す。

【独居・認知症のある方への対応】No.186〜200

独居の場合、服薬・体調確認の訪問や電話の仕組みを組み込む。
安否確認のため、見守りセンサーや緊急通報装置の導入を検討する。
定期点検の受診忘れを防ぐため、声かけ・同行の支援体制をつくる。
認知症がある場合、手帳・連絡先を分かりやすい場所に常備する。
体調変化の訴えが乏しい方は、表情・食欲・活動量から異変を察知する。
近隣・民生委員と連携し、見守りの目を増やす。
服薬管理が難しい場合は一包化・訪問看護・配薬支援を活用する。
急変時に本人が説明できない前提で、情報カードを携帯してもらう。
BPSDや不安が強いときは、医療と連携して環境を調整する。
受診同行や付き添いを支援し、医療とのつながりを切らさない。
独居の食事・水分管理を配食や訪問介護で支える。
緊急時の鍵の預け先・連絡網を整理しておく。
本人の理解度に合わせ、注意点を繰り返し分かりやすく伝える。
成年後見・日常生活自立支援事業など権利擁護の活用を検討する。
地域包括支援センターと連携し、見守り体制を多重化する。

【将来への見通し・看取り】No.201〜215

介護度が変化した場合も、継続して生活できるようサービスを調整する。
体調悪化時の入院・受診体制を明確にしておく。
今後の生活希望を本人と話し合い、記録に残す。
家族と一緒に将来の暮らし方を検討する。
介護サービス利用を継続し、在宅生活を支える。
定期的にケアプランを見直し、必要な支援を反映する。
主治医と情報交換を行い、医療と介護の連携を深める。
電池交換（ジェネレーター交換）の時期に備え、家族と計画を共有する。
施設入所が必要になった場合の選択肢を整理しておく。
利用者の生活の質を最優先に、柔軟にサービス調整を行う。
人生の最終段階における本人の意向（ACP）を、繰り返し確認する。
急変・看取り期の対応方針を主治医・家族と共有しておく。
ペースメーカーの取り扱いに関する本人・家族の希望を医療と確認する。
本人が大切にしたい暮らし・過ごし方を支援目標に位置づける。
状態変化に応じて医療・介護・家族で方針を都度すり合わせる。

第1表・第2表の記入例（ペースメーカー利用者）

文例を組み合わせて、第1表の意向や第2表のニーズ・目標に落とし込むと、プラン全体に一貫性が生まれます。下記は記入イメージです。

新人

文例は集まったのですが、第2表のニーズと目標にどう落とし込めばいいか迷います…。

先輩

「不安→こうなりたい（目標）→そのための支援」の順でつなげるといいわ。ニーズは本人の言葉に近づけると伝わりやすいわよ。

第1表（利用者・家族の意向）記入例

区分	記入例
本人の意向	ペースメーカーを入れたので、無理せず今までどおり自宅で生活を続けたい。体調の不安があるので、何かあったときにすぐ相談できると安心。
家族の意向	仕事があり日中は不在になる。体調の変化に早く気づける見守りと、緊急時の連絡体制を整えてほしい。
総合的な援助の方針	定期点検と服薬を継続し、体調変化を多職種で早期に把握する。電磁干渉や転倒に配慮しながら、本人が望む在宅生活を安全に支える。

第2表（ニーズ・長期／短期目標・サービス内容）記入例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
ペースメーカーの作動状況を保ち、安心して在宅生活を続けたい	定期点検を継続し、体調を安定させて自宅生活を送れる	受診・点検を予定どおり受け、体調変化に早く気づける	通院支援、訪問看護による体調観察、体調日誌の記録、多職種での情報共有
薬を確実に飲み、不整脈や合併症を予防したい	服薬を継続し、副作用なく安定して過ごせる	飲み忘れがなく、副作用の兆候に気づける	服薬管理支援、お薬カレンダー、訪問薬剤管理指導、家族によるダブルチェック
緊急時に慌てず対応できる体制をつくりたい	急変時にも速やかに医療につながり安心して暮らせる	緊急連絡先と対応手順を本人・家族・事業所が共有できる	緊急連絡先一覧の掲示、緊急通報装置、家族・訪問介護との連絡体制整備