【ケアマネがコピペで使える】介護老人保健施設のケアプラン文例を100事例紹介
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介護老人保健施設（老健）は、医療と介護、そしてリハビリを一体的に提供し、在宅復帰を目指すことを最大の役割としています。利用者は入院治療を終えた後や在宅生活が一時的に困難になった際に入所するケースが多く、施設での生活を通じて身体機能の維持・回復や日常生活動作の改善を図ります。
ケアマネジャーにとって、老健のケアプラン作成では「退所後の生活を見据えた支援」「家族への介護指導」「在宅復帰に向けたリハビリ計画」といった視点が求められます。しかし実際には、限られた時間の中で多様な利用者のニーズに合わせた文例を考えるのは大変です。
そこで本記事では、介護老人保健施設でそのまま使えるケアプラン文例を100事例ご紹介します。「第1表」「第2表」「第3表」に分けて整理しているため、包括的な方針から具体的な目標・サービス計画、週間スケジュールまで、実務でそのまま活用できます。必要に応じてコピペ・アレンジしてご利用ください。
目次
介護老人保健施設のケアプラン文例
第1表（総合的な援助の方針）
- 在宅復帰を目指し、医療とリハビリを組み合わせた支援を行う。
- 心身機能の維持・回復を図り、家庭復帰を目標とする。
- 医師・看護師・リハ職・介護職が連携し、多角的な支援を提供する。
- 利用者本人の意思を尊重し、自立支援に向けたケアを行う。
- 家族の意向を確認し、退所後の生活を見据えた支援を実施する。
- 在宅生活を継続できるよう、生活リハビリを重視する。
- 栄養・排泄・睡眠などの基本的生活機能を整える。
- 利用者が役割を持ち、自分らしい生活を維持できるよう支援する。
- 退所後に必要な社会資源を活用できるよう支援する。
- 医療的管理の下で、心身の安定を図る。
- 利用者の希望を取り入れ、活動の選択肢を提供する。
- 短期集中リハビリを取り入れ、在宅復帰を後押しする。
- 認知症の進行に配慮し、安全に生活できる環境を整える。
- 家族への介護技術指導を行い、退所後も安心して介護できるよう支援する。
- 在宅復帰が困難な場合も、生活の質を高める支援を実施する。
- 医療依存度のある利用者も安心して生活できるよう体制を整える。
- 利用者の尊厳を守り、自己決定を尊重する。
- レクリエーションを通じて社会性を維持する。
- 季節の行事に参加し、生活に楽しみを持てるようにする。
- 家族と定期的に連携し、在宅復帰に向けた準備を進める。
- 不安や孤独感を軽減できるよう、傾聴を重視する。
- 苦痛を最小限に抑え、快適に過ごせる環境を整える。
- 残存機能を活用し、可能な限り自立した生活を送れるよう支援する。
- 安心・安全な生活環境を整備する。
- 家族が安心して介護できるよう、介護負担の軽減を図る。
- 多職種カンファレンスを通じて支援方針を共有する。
- 退所後の生活設計を見据え、段階的に自立支援を行う。
- 医療・リハビリ・介護の連携で包括的な支援を実施する。
- 利用者が施設生活に適応できるよう支援する。
- 常に利用者の尊厳を守り、その人らしい生活を支える。
第2表（長期目標・短期目標・サービス内容）
- 長期目標：歩行機能を改善し、家庭内での自立歩行を目指す。
短期目標：毎日20mの歩行訓練を行う。 - 長期目標：排泄の自立を維持する。
短期目標：トイレ誘導を毎食後実施する。 - 長期目標：嚥下機能を維持する。
短期目標：食前に嚥下体操を行う。 - 長期目標：転倒を予防する。
短期目標：歩行時には見守り介助を徹底する。 - 長期目標：在宅復帰後も服薬を自己管理できる。
短期目標：服薬カレンダーを活用する。 - 長期目標：栄養状態を改善する。
短期目標：補助食品を1日1回摂取する。 - 長期目標：関節拘縮を予防する。
短期目標：週3回、関節可動域訓練を行う。 - 長期目標：家事動作が可能になる。
短期目標：週2回、調理動作の訓練を行う。 - 長期目標：自宅入浴を安全に行える。
短期目標：週2回の入浴訓練を実施する。 - 長期目標：家族と円滑なコミュニケーションを維持する。
短期目標：週1回の面会を調整する。 - 長期目標：血圧コントロールを安定させる。
短期目標：毎日の血圧測定を行う。 - 長期目標：糖尿病を良好に管理する。
短期目標：血糖測定と食事療法を継続する。 - 長期目標：便秘を予防する。
短期目標：毎日排便日誌を記録する。 - 長期目標：不安を軽減する。
短期目標：スタッフが1日1回以上傾聴を行う。 - 長期目標：睡眠リズムを安定させる。
短期目標：就寝前の環境調整を行う。 - 長期目標：嚥下機能を強化する。
短期目標：週3回の嚥下リハビリを行う。 - 長期目標：疼痛を軽減する。
短期目標：痛みの訴えがあれば速やかに医師へ報告する。 - 長期目標：社会参加を継続する。
短期目標：レクリエーションに週3回参加する。 - 長期目標：在宅復帰に必要な介護力を家族が習得する。
短期目標：介護技術指導を月2回行う。 - 長期目標：肺炎の再発を予防する。
短期目標：食後30分間は座位保持を行う。 - 長期目標：体重を安定させる。
短期目標：週1回の体重測定を行う。 - 長期目標：自宅での調理が安全にできる。
短期目標：包丁使用の訓練を行う。 - 長期目標：在宅復帰に必要な排泄習慣を確立する。
短期目標：昼食後のトイレ誘導を行う。 - 長期目標：呼吸状態を安定させる。
短期目標：呼吸リハビリを毎日行う。 - 長期目標：家族の介護負担を軽減する。
短期目標：定期的に家族へ療養状況を説明する。 - 長期目標：在宅復帰後の服薬管理を習得する。
短期目標：服薬支援を毎食後行う。 - 長期目標：趣味活動を継続する。
短期目標：週1回の手芸活動に参加する。 - 長期目標：在宅生活の自立度を高める。
短期目標：週2回の買い物動作訓練を行う。 - 長期目標：家族の不安を軽減する。
短期目標：月1回の家族会議を開催する。 - 長期目標：在宅復帰を円滑に進める。
短期目標：地域包括支援センターと連携する。
第3表（週間サービス計画）
- 毎朝9時にバイタル測定と服薬確認を行う。
- 午前はリハビリ、午後はレクリエーションを実施する。
- 月・木は入浴日として清潔保持を図る。
- 火・金は口腔ケア強化日とする。
- 昼食後に排泄誘導を行い、排泄リズムを整える。
- 午後3時に水分補給を促す。
- 毎週火曜は医師回診を実施する。
- 毎週水曜は多職種カンファレンスを行う。
- 木曜午後は家事動作訓練を行う。
- 金曜午後は嚥下リハビリを実施する。
- 毎週土曜は音楽療法を実施する。
- 毎週日曜は家族面会を調整する。
- 就寝前に環境調整を行い、安眠を促す。
- 毎週月曜は体重測定を行う。
- 午前の散歩を週3回実施する。
- 午後は週2回買い物動作訓練を行う。
- 水曜午後は調理動作訓練を行う。
- 毎週木曜は介護技術指導を家族に行う。
- 毎週金曜は趣味活動の時間を設ける。
- 毎週日曜は在宅復帰に向けた家族指導を行う。
まとめ
介護老人保健施設（老健）は「在宅復帰支援」が最大の特徴です。
今回紹介した100のケアプラン文例を「第1表・第2表・第3表」に分けて整理することで、現場ですぐに活用できる実用的な形にしました。
日々のケアプラン作成やカンファレンス、退所支援にお役立てください。
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編集:中央法規「ケアマネジャー」編集部
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