【コピペOK】ケアマネのモニタリングシート文例700記入例｜居宅・予防・場面別すべて網羅

居宅介護支援において月1回必須の業務といえば「モニタリング訪問」と「モニタリングシートの記録」です。

ケアマネジャーとして毎月のモニタリングを行っていると、こんな悩みにぶつかる方が多いはずです。

• 毎月同じような表現の繰り返しになって、文章が単調になる
• 何を、どこまで書けばよいかの線引きが分からない
• 監査・実地指導で「短期目標の達成度評価が不十分」と指摘された
• 認知症・看取り・退院後など特殊な場面での書き方が分からない
• ADL・IADL・認知・社会参加・家族支援など、項目別に何を書くか毎回悩む
• 1ケース30分以上かかる記録時間を短縮したい
• 新人ケアマネに「どう書けばよいか」を教えるのが難しい

本記事では、現役ケアマネジャー監修のもと、運営基準・運営指導で評価されるモニタリングシートの書き方と、そのままコピペで使える文例700記入例を、全体評価・ADL・IADL・認知・家族・サービス・看取り・退院後など20カテゴリで整理しました。

居宅介護支援・介護予防・場面別すべてに対応していますので、月次モニタリング業務の効率化と品質向上にご活用ください。

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1. モニタリングとは

1-1. モニタリングの位置付け

モニタリングとは、ケアマネジメントのPDCAサイクル（Plan-Do-Check-Action）における Check（評価） にあたる業務で、ケアプランに沿ったサービスが適切に提供され、利用者の状態が望ましい方向に向かっているかを定期的に評価する活動です。

居宅介護支援におけるモニタリングは、月1回以上の利用者宅訪問と評価記録が運営基準で義務づけられています。

1-2. モニタリングの根拠（運営基準・通知）

モニタリングの根拠は次の通りです。

• 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（厚生省令第38号）第13条第14号：少なくとも1月に1回、利用者の居宅を訪問し、本人と面接すること。少なくとも1月に1回、モニタリングの結果を記録すること
• 同基準第13条第13号：継続的な実施状況の把握
• 居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について（老振発第0331第3号）：モニタリング記録の趣旨

居宅介護支援費（基本報酬）の算定要件にも月1回の訪問とモニタリング記録が含まれており、未実施の場合は減算となります。

1-3. モニタリングの主な目的

モニタリングには次の5つの目的があります。

1. 目標達成度の評価：短期目標の達成状況を確認
2. 状態変化の把握：利用者の心身・生活状況の変化を把握
3. サービスの妥当性評価：現行サービスが効果的か評価
4. 新たな課題の発見：新しいニーズの早期発見
5. 記録の保存：運営指導での説明資料

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2. モニタリングシートの書き方の基本ルール

2-1. モニタリングシートに書くべき項目

モニタリングシートは事業所により様式が異なりますが、最低限以下の項目を含めるのが一般的です。

• 訪問日・面接者・場所
• ご本人の状態（ADL・IADL・健康状態・服薬・栄養・睡眠・認知）
• ご家族の状況（介護負担・関わり）
• サービス利用状況（提供回数・満足度）
• 短期目標の達成度評価
• 新たに把握した課題
• ケアプラン変更の必要性
• 全体評価・総括
• 次回モニタリング予定

2-2. SOAP方式の応用

医療現場のSOAP方式を応用するとモニタリングシートが論理的にまとまります。

項目	内容
Subjective（主観）	本人・家族の発言「〜」
Objective（客観）	バイタル・観察事項・他職種からの情報
Assessment（アセスメント）	ケアマネの専門的判断
Plan（プラン）	今後の対応・ケアプランの見直し

2-3. 監査・指導で見られる10チェックポイント

実地指導・運営指導の現場で、モニタリングシートについて多く指摘されるポイントは次の通りです。

1. 月1回以上の訪問が確実に行われているか
2. 本人と面接していることが記録から確認できるか
3. 本人・家族の発言がカギカッコで引用されているか
4. 短期目標の達成度評価が具体的に書かれているか（達成・概ね達成・一部達成・未達等）
5. 状態変化・新たな課題が把握されているか
6. サービスの妥当性評価が行われているか
7. ケアプラン変更の必要性が判断されているか
8. 更新時に過去のコピペになっていないか
9. 多職種からの情報が反映されているか
10. 全体評価・総括が論理的に書かれているか

2-4. NG表現と修正例（Before / After）

Before（NG例）	問題点	After（OK例）
「変化なし」	何を観察したか不明	「バイタル安定。本人より『体調は変わりない』との発言。ADL維持、サービス満足度高い」
「特に問題なし」	アセスメントが不十分	「短期目標の『歩行器で屋内移動が見守りで可能となる』は達成。ADL・IADL・社会参加とも維持されている」
「ご家族と話した」	内容不明	「長女様より『食事量が減ってきた』との心配あり。栄養補助食品の活用を提案」
「現行サービス継続」	妥当性評価が見えない	「現行サービス（訪問介護週2回・通所介護週2回・福祉用具貸与）は本人状態と目標に整合している。継続が妥当と判断」
「ケアマネ判断で対応」	判断根拠が不明	「最近の食事量減少と体重減少から、低栄養リスクが高まっていると判断。栄養補助食品の活用と訪問看護の評価を提案」

2-5. 効率化のための文例集の活用法

モニタリングシートの記録時間を短縮するには、事業所内で文例集を共有することが最も効果的です。

• 本記事の文例集を事業所のWord・Excelに保存
• カテゴリ別に整理して、該当箇所をコピペ
• 個別ケースに合わせて固有情報を置き換え
• 新人教育にも活用

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3. カテゴリ別 モニタリングシート文例700記入例

ここからは、実務でそのまま使えるモニタリングシートの文例をカテゴリ別に整理しました。各文例は実際のケースに合わせて固有名詞・数値・サービス名を置き換えてご活用ください。

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3-1. 全体評価・総括（80事例）

安定期・状態維持（25例）

1. 本人・ご家族とも「変わりなく経過」とのこと。ADL・服薬・栄養・睡眠・社会参加とも維持。現行サービス継続が妥当。
2. ご本人より「サービスは満足している」との発言。バイタル安定、ADL現状維持。短期目標は概ね達成。次期も同方向で支援を継続。
3. 体調・生活ともに大きな変化なく安定推移。サービス内容も本人・家族のニーズに整合。継続が妥当。
4. ご本人「自宅で穏やかに過ごせている」とのこと。介護者である長女様も介護負担を訴えず。安定期。
5. ADL現状維持、認知機能変化なし、社会参加機会も確保されている。サービス内容は妥当。
6. 訪問介護・通所介護とも本人の生活を支えている。介護者の負担軽減効果も見られる。継続が妥当。
7. ご家族関係も良好で、介護環境が整っている。今期は大きな課題発生なし。
8. 服薬遵守・体調安定・体重維持。生活全般において目標どおりに進捗している。
9. 通所介護での社会参加が継続しており、生活のリズムが整っている。引き続き支援を継続。
10. 福祉用具の活用で安全な生活動線が確保されている。ADL維持に寄与。
11. 訪問看護による医療管理が定着し、慢性疾患のコントロールも安定している。
12. 在宅生活継続の意向が強く、現状のサービス内容で本人意向に応えられている。
13. 介護者である配偶者の体調も維持されており、老老介護世帯として安定。
14. 認知症の進行も緩やかで、現在のサービス内容で対応可能な状況。
15. 社会的交流の機会が確保されており、意欲も維持されている。
16. ご家族の介護スキルが向上しており、自立した在宅生活が継続できている。
17. 緊急時の連絡体制が機能しており、本人・家族とも安心して在宅生活を継続している。
18. 季節の変化に応じて活動量を調整しながら、健康状態を維持。
19. 訪問介護・訪問看護の連携が機能しており、医療と介護のバランスが取れている。
20. 通所リハビリでの機能訓練効果が現れており、ADL維持・向上の兆しあり。
21. ご本人のお気持ちに寄り添った支援ができており、信頼関係が築かれている。
22. 介護者教室への参加で、長女様の介護スキルが向上。家族支援が機能している。
23. 認知症対応型デイの利用が定着し、BPSDの予防にも寄与している。
24. 服薬管理を訪問看護が担い、確実な医療継続ができている。
25. 在宅生活継続を希望する本人意向に沿った支援が継続できている。

改善傾向（15例）

26. リハビリの効果が現れ、屋内歩行が見守りで可能となった。短期目標達成。次期目標を更新する。
27. 通所介護での社会参加により、本人の生活意欲が向上。引きこもり傾向が改善している。
28. 服薬遵守が定着し、血圧コントロールが安定。降圧剤の調整も主治医と連携実施。
29. 嚥下訓練の継続により、経口摂取量が増加。STと連携して継続。
30. 福祉用具の活用で転倒回数が減少。安全な生活動線が確保された。
31. ヘルパーとの関係が築かれ、本人の表情が穏やかに。サービス満足度も向上。
32. 介護者の介護スキルが向上し、家族の介護負担感が軽減傾向。
33. 認知症のBPSDが軽減され、服薬と環境調整の効果が現れている。
34. 退院後3カ月で生活機能が回復、ADLが入院前のレベルに近づきつつある。
35. デイサービスでの活動が楽しみとなり、社会参加機会が増えている。
36. 訪問看護による医療管理で、心不全症状が安定化している。
37. 配食サービスで栄養状態が改善、体重が安定方向。
38. 訪問リハビリの効果でADL改善、介護者の介助負担も軽減。
39. 本人のセルフケア能力が向上し、自立度が高まっている。
40. 介護予防プログラムの効果が見られ、要支援度の進行を予防できている。

状態悪化・課題発生（20例）

41. 本人の食欲低下と体重減少（2kg）あり。低栄養リスクが高まっていると判断。主治医・栄養士と連携し、栄養補助食品の導入を提案。
42. 認知症の進行が見られ、服薬管理が困難に。訪問薬剤師の活用と訪問介護による声かけ強化を提案。
43. 夜間徘徊・帰宅願望が増加。介護者の睡眠不足が深刻化。レスパイト目的のショートステイ追加を提案。
44. 転倒回数が増加（今月3回）。住宅環境の再評価と機能訓練の強化を提案。訪問リハビリと連携。
45. ADL低下が顕著で、自宅入浴が困難に。訪問入浴の導入を本人・家族と協議。
46. 介護者である配偶者の体調不良が続いている。介護負担軽減のため訪問サービスの頻度増を検討。
47. 本人の認知機能低下が進行。意思確認が困難になりつつあり、ACPの実施を家族・主治医と協議。
48. 心不全の症状が悪化。下肢浮腫・体重増加あり。主治医との連携で服薬調整中。
49. サービス事業所からの報告で、本人のサービス参加意欲が低下。原因をアセスメントし、サービス内容の見直しを検討。
50. 経済的な不安が増している。社会福祉協議会の貸付制度の情報提供を実施。
51. 家族介護者の心身負担が深刻化。家族会の紹介とレスパイト追加で対応。
52. 嚥下機能低下が顕著。誤嚥リスクが高まっている。STの導入と食事形態調整を提案。
53. 認知症のBPSDが悪化。介護拒否・暴言が見られる。主治医・認知症外来との連携で対応中。
54. 老衰による全身機能低下。ADL・IADLとも低下傾向。サービス内容の見直しが必要。
55. 主介護者の就労状況の変化で、日中の見守りが困難に。デイ・訪問介護の頻度増を検討。
56. 退院後の在宅復帰がうまくいっていない。訪問リハビリの集中投入を提案。
57. 独居の不安が増している。緊急通報装置と見守りサービスの追加を提案。
58. 服薬の飲み忘れが頻発。お薬カレンダーと訪問薬剤師の活用を提案。
59. 入浴拒否が始まっている。デイでの入浴を訪問入浴に変更することを協議。
60. ご家族間の意見の不一致が見られ、家族カンファレンスでの調整が必要。

サービス調整提案（10例）

61. 短期目標の達成を踏まえ、長期目標の修正と新たな短期目標設定が必要。次回ケアプラン更新で対応。
62. 本人・家族のニーズの変化を踏まえ、訪問介護の時間延長を提案。サービス担当者会議を予定。
63. 認知症の進行を踏まえ、認知症対応型デイへの変更を提案。家族・サービス事業所と協議。
64. 退院後の生活への移行期として、訪問サービスから通所サービスへの段階移行を計画。
65. 看取り期に入ったため、訪問診療・訪問看護24時間対応への切り替えを提案。
66. 区分変更申請後の認定結果に基づき、サービス内容の再構築が必要。
67. 福祉用具の追加・住宅改修を提案。福祉用具事業所と訪問リハビリで評価予定。
68. 通所サービスの曜日変更を本人希望で実施。ケアプランは軽微な変更で対応。
69. 主介護者の体調を踏まえ、ショートステイ月8日追加を提案。
70. 介護予防から介護給付への切り替えを認定変更後に検討。

退院後・特殊状況（10例）

71. 退院後1カ月のモニタリング。ADLは入院前と比較し低下しているが、訪問リハビリの効果で徐々に回復。
72. 退院後3カ月のモニタリング。在宅生活が安定。通所サービスへの段階移行を本人・家族と協議。
73. 看取り期入り後の初回モニタリング。訪問診療・訪問看護24時間体制が機能。家族の心理的支援を強化。
74. ターミナル期のモニタリング。苦痛緩和良好、家族のグリーフケアも視野に支援継続。
75. 区分変更後のモニタリング。要介護2→3に重度化、サービス内容の見直しを実施。
76. 認定更新前のモニタリング。要介護度継続を主治医・サービス事業所と確認。
77. 入院中のモニタリング。病院に見舞い訪問し、退院前カンファレンスの準備を進める。
78. 災害（台風等）後のモニタリング。避難状況・サービス再開を確認。
79. 感染症（コロナ等）対応のモニタリング。サービス調整と感染予防対策を継続。
80. 引継ぎ後の初回モニタリング。前任ケアマネからの情報を踏まえ、関係構築を継続。

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3-2. ADL（日常生活動作）関連（70事例）

移動・歩行（15例）

1. 屋内移動は歩行器を使用し見守りで安全に可能。屋外は車いすを使用。
2. 歩行能力が向上し、屋内歩行が自立。短期目標を更新する方針。
3. すくみ足が時折見られるが、歩行訓練の効果でリズム維持できている。
4. 階段昇降は手すり使用で見守り可能。安全に階段を利用できている。
5. 杖歩行が定着。屋外でも杖を使い、近所への買い物が可能。
6. 床からの立ち上がりに介助が必要。下肢筋力訓練を継続。
7. 歩行時のふらつきが見られ、転倒リスクが高い。福祉用具と環境整備で対応。
8. 起居動作は自立。ベッドからの起き上がり・立ち上がりが可能。
9. 移動範囲が縮小傾向。リビング〜寝室〜トイレの動線のみに限定。
10. 屋外歩行が困難になり、車いす使用範囲が拡大。
11. リハビリにより歩行能力が向上、見守りから自立に近づいている。
12. パーキンソン病のON時に歩行可能、OFF時は見守り必要。
13. 杖を使った屋外歩行が継続できている。社会参加機会の確保にも寄与。
14. 退院後ADL低下が見られたが、訪問リハビリで改善傾向。
15. 介助バーの活用で起居動作が容易になった。

起居・移乗（10例）

16. ベッドからの起き上がりは介助バー使用で自立。
17. 移乗は車いすへの方向転換ができ、見守りで可能。
18. リフトを活用した移乗で安全性が向上、介護者の負担も軽減。
19. ベッド上での起居動作は自立。座位保持も30分以上可能。
20. 移乗時に介助が必要だが、本人の協力動作あり。
21. 寝返り・起き上がりが自立。ADL維持に寄与している。
22. 移乗時の痛みあり、痛み止めの調整を主治医と相談中。
23. 電動ベッドの活用で起居動作が楽になった。
24. 移乗時の介護者負担が大きいため、リフト導入を検討。
25. 寝たきり予防のため、1日2回の離床を目標に支援継続。

食事（10例）

26. 食事動作は自立。自助具不要で食べられている。
27. 自助具（曲がりスプーン）の使用で食事が自立。
28. 食事介助が必要だが、本人の口を開ける協力動作あり。
29. 食事中のむせが時折見られる。嚥下訓練を継続。
30. 食事形態をきざみ食に変更。誤嚥予防のため。
31. 食事量が安定し、栄養状態が維持されている。
32. 食欲低下傾向、栄養補助食品の活用を継続。
33. 経管栄養と並行して経口摂取（少量）を継続できている。
34. 配食サービスで栄養バランスを確保。本人も満足。
35. 食事介助時の姿勢調整で誤嚥リスクが軽減。

排泄（10例）

36. 日中はトイレで排泄自立。夜間はポータブルトイレ使用。
37. オムツ使用も日中は声かけでトイレ誘導が成功。
38. 失禁回数が減少し、排泄パターンが整った。
39. 排泄介助が必要だが、本人の協力動作あり。
40. ポータブルトイレ設置で夜間の安全性が向上。
41. 排尿パターンを把握し、声かけ・誘導が定着。
42. 便秘傾向だったが、食事内容調整で排便リズムが整った。
43. 失禁による皮膚トラブルなし。スキンケア定着。
44. 排泄自立度が低下傾向、訪問看護でアセスメント中。
45. ストマケアが本人・家族で継続できている。

入浴・清潔（10例）

46. デイサービスで週2回の入浴を継続。皮膚状態良好。
47. 訪問入浴を週1回利用、清潔保持できている。
48. 自宅入浴は見守りで可能。福祉用具活用で安全。
49. 入浴拒否傾向あり。本人のペースに合わせた声かけで対応。
50. 訪問入浴で清潔保持と気分転換ができている。
51. 入浴中の血圧変動があり、訪問看護同行入浴を検討。
52. 部分浴・清拭で清潔保持を継続。
53. 入浴後のスキンケアが定着。皮膚トラブルなし。
54. 通所サービスでの入浴が楽しみとなっている。
55. 入浴介助負担軽減のため、訪問入浴の頻度増を検討。

整容・更衣（5例）

56. 整容（洗顔・歯磨き）は自立。自分のペースで実施。
57. 更衣は前開きの衣服で自立。後開きは介助が必要。
58. 髭剃りは電動シェーバーを使用し自立。
59. 髪の手入れは訪問理美容を月1回利用。
60. 整容時の声かけが必要だが、自発的な行動も増えている。

寝返り・体位変換（5例）

61. 寝返りは自立。褥瘡予防の体位変換も自分で実施。
62. 寝返り介助が必要だが、家族とヘルパーで分担できている。
63. エアマット使用で体圧分散ができている。褥瘡なし。
64. 体位変換のスケジュールを介護職・家族で共有。
65. 寝返り訓練を訪問リハビリで継続中。

その他ADL（5例）

66. 一連のADLが自立しており、自己管理能力が高い。
67. ADL全般に介助が必要だが、本人の協力動作で介助量が少ない。
68. ADL低下が進行傾向、サービス内容の見直しを検討中。
69. ADL改善傾向、リハビリの効果が現れている。
70. ADL現状維持。サービス内容と本人状態が整合している。

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3-3. IADL（手段的日常生活動作）関連（50事例）

家事（10例）

1. 簡単な家事（洗濯物たたみ等）は本人実施。残存機能を活かしている。
2. 調理はヘルパーが援助、本人は味付け確認等で参加。
3. 掃除はヘルパーに依頼、本人は自分の周りの整理を行う。
4. 洗濯は本人が物干しまで実施、家族が取り込み・たたみを担当。
5. 食器洗いは本人が継続。家事への参加意欲を維持。
6. 認知症進行に伴い家事困難となったため、ヘルパーが担当。
7. 自助具の活用で家事動作が継続できている。
8. 家事の一部を本人が担当することで、生活の張り合いを維持。
9. 季節の家事（衣替え等）はヘルパーと一緒に実施。
10. 家事援助の頻度を本人状態に応じて調整できている。

買い物・金銭管理（10例）

11. 近所のスーパーまでヘルパー同行で買い物可能。
12. 買い物はヘルパーに依頼、本人はリストを作成。
13. 金銭管理は本人実施。家計簿もつけている。
14. 認知機能低下のため、家計管理を長女様に委ねる予定。
15. 成年後見人〇〇 様による財産管理が定着。
16. 配食サービスで食事関連の買い物負担を軽減。
17. 通帳・印鑑の管理を家族と共有、本人の安心感あり。
18. 金銭トラブル防止のため、訪問販売対応を家族と協議。
19. 必要な買い物リストをヘルパーと共有して効率化。
20. 経済的支援（生活保護等）の活用で生活基盤が安定。

服薬管理（10例）

21. 1日3回の服薬を自己管理。お薬カレンダーで確実に服用。
22. お薬カレンダーの活用で飲み忘れがゼロに。
23. 訪問薬剤師による週1回の整理で服薬遵守できている。
24. 訪問看護による服薬声かけが定着。
25. 認知症進行に伴い服薬管理困難に、訪問薬剤師導入を検討。
26. 1包化を活用し、家族の服薬支援が容易になった。
27. ヘルパー訪問時の服薬声かけが定着、飲み忘れなし。
28. インスリン自己注射は訪問看護による管理。
29. 服薬カレンダーへのセットを訪問薬剤師が担当。
30. 残薬整理を訪問薬剤師が実施、無駄なく服薬できている。

食事準備・栄養（10例）

31. 簡単な食事準備（朝食等）は本人実施。
32. ヘルパーとの共同調理で食事の楽しみを維持。
33. 配食サービスで1日2食を確保、栄養バランス良好。
34. 食材の買い物はヘルパー、調理は本人が中心。
35. 認知機能低下で食事準備困難に、ヘルパーの援助を増加。
36. 経管栄養と並行して、好きな食べ物を経口で楽しんでいる。
37. 栄養補助食品の活用で体重維持できている。
38. 嚥下機能に応じた食事形態（きざみ食）に調整。
39. 食事の楽しみを維持するため、本人の好みを反映。
40. 季節の食材を取り入れ、本人の食欲増進に寄与。

コミュニケーション・電話・交通機関（10例）

41. 電話の応対は本人で可能。家族との連絡も自分で実施。
42. スマートフォンを活用し、遠方家族とビデオ通話。
43. 補聴器の使用で会話のコミュニケーションが改善。
44. 失語症があるが、コミュニケーションボードで意思疎通可能。
45. 介護タクシーを活用し、通院・外出を継続。
46. 公共交通機関の利用が困難になり、介護タクシーへ移行。
47. 認知症のため電話対応に混乱、家族と相談しながら支援。
48. メモを活用したコミュニケーションが定着。
49. 訪問者への対応が本人で可能、認知機能維持の指標。
50. 文字盤・コミュニケーションボードの活用が定着。

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3-4. 認知症・精神面（60事例）

認知機能（15例）

1. 認知機能維持。会話のやり取り・質問への応答ともスムーズ。
2. HDS-R 24/30、MCIから初期認知症の段階。
3. 認知機能低下傾向、HDS-R前回より3点低下。
4. 短期記憶障害が顕著。同じ話を繰り返すことが増えた。
5. 見当識障害（時間・場所）あり、日付・予定の確認支援が必要。
6. 認知症対応型デイで認知トレーニング実施、機能維持に寄与。
7. 認知症外来での服薬調整で症状が安定。
8. 認知機能の進行は緩やか、本人の自尊心も保たれている。
9. 認知症初期の段階、家族にも病状理解を進める。
10. 重度認知症で意思確認困難、推定意思を尊重した支援を継続。
11. 認知機能のばらつきあり（夜間悪化）、生活リズム調整で対応。
12. レビー小体型認知症の特性（幻視・認知変動）を踏まえた対応が機能。
13. 前頭側頭型認知症の行動症状（脱抑制）に対し環境調整で対応。
14. 若年性認知症で就労中だが、配慮しながら継続できている。
15. 認知機能の急激な低下なし、現状維持。

BPSD（行動・心理症状）（15例）

16. BPSDは見られず、穏やかに過ごされている。
17. 帰宅願望が時折あるが、声かけで落ち着く。
18. 夕方〜夜間の不穏（夕暮れ症候群）が見られる。
19. 徘徊傾向あり、GPS機器の活用で家族の安心が確保。
20. 介護拒否（特に入浴）あり、なじみの職員での対応で改善。
21. 暴言が時折あるが、原因分析と対応の工夫で減少。
22. 物盗られ妄想が見られる、家族と対応のコツを共有。
23. 不安・焦燥感が強い、訪問看護師の継続的な関わりで安定。
24. 介護拒否なし、ヘルパーとの関係も良好。
25. 夜間不穏が改善、生活リズム調整と服薬調整の効果。
26. BPSDが悪化、認知症外来との連携で薬剤調整中。
27. 暴力行為あり、家族の安全確保と専門医との連携で対応。
28. 幻視（レビー小体型認知症）への対応、家族と共有。
29. 帰宅願望時の対応として、家族写真や思い出の品で安心感を確保。
30. BPSDが軽減傾向、環境調整と認知症対応型デイの効果。

精神面・気分（10例）

31. 気分は安定している。本人の表情も穏やか。
32. うつ傾向あり、精神科主治医との連携で対応中。
33. 不安が強い時間帯（夜間等）あり、訪問サービスで対応。
34. 配偶者死別後の喪失感が継続、グリーフケアと心理的支援を実施。
35. 意欲低下が見られる、興味のある活動を提案。
36. 気分の波が大きい、原因分析と対応中。
37. 精神疾患の症状が安定、服薬遵守できている。
38. 自殺念慮なし、訪問看護による継続観察で確認。
39. 怒りっぽさが軽減、介護者との関係改善も寄与。
40. 落ち着いて過ごされている、サービス内容も適切。

意欲・社会参加（10例）

41. 趣味活動（カラオケ・園芸等）への参加意欲が高い。
42. デイでの他者交流が楽しみとなっている。
43. 社会参加機会が確保され、意欲も維持されている。
44. 引きこもり予防のため、外出機会を意識的に確保。
45. 役割活動（家事の一部・地域活動）が継続できている。
46. 興味関心の幅が広がっている、新しい趣味の提案も検討。
47. 地域サロンへの参加が定着、社会的つながりが維持。
48. 意欲低下傾向、興味のある活動を再提案。
49. 季節の行事への参加で気分転換ができている。
50. 配偶者との時間を大切にされ、夫婦関係が良好。

コミュニケーション（10例）

51. 言語的コミュニケーションが可能、意思疎通も明確。
52. 失語症があるが、コミュニケーションボードで対応。
53. 補聴器の使用で会話の聞き取りが改善。
54. 認知機能低下で会話の理解が困難、シンプルな表現で対応。
55. 表情・うなずきでの意思表示が可能、推定意思を尊重。
56. STの言語訓練継続、コミュニケーション能力維持。
57. 視覚障害があるが、声かけでコミュニケーション可能。
58. 家族との関わりが良好、感謝の気持ちも表現。
59. 関係事業所との関係性も良好、本人の安心につながっている。
60. ジェスチャー・絵カードの活用が定着。

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3-5. 家族・環境（60事例）

家族関係（15例）

1. ご家族（長女）との関係が良好、介護分担も成立。
2. 配偶者との関係が良好、お互いを支え合っている。
3. ご家族間の意見の相違あり、家族カンファレンスで調整中。
4. 兄弟姉妹で交代しながら介護に関わっている。
5. 遠方家族との連絡が継続、ICTツールで情報共有。
6. 主介護者である長女様の介護負担が増加、対策を検討中。
7. ご家族との信頼関係が築かれている、相談しやすい環境。
8. ご家族関係に課題あり、地域包括と連携で対応。
9. 一人暮らしだが、近隣・遠方家族との連携で見守りができている。
10. 子・孫世代も介護を理解、家族全体で支援。
11. 介護者教室への家族の参加が定着、スキル向上。
12. 家族会への参加でご家族の心理的支援が継続。
13. 配偶者死別後、ご家族の関わりが強化されている。
14. ヤングケアラー世帯、若年家族の支援も並行。
15. 老老介護世帯、双方の支援が継続できている。

介護負担（15例）

16. 主介護者の介護負担は許容範囲、サービス活用で軽減できている。
17. 介護負担が増加傾向、レスパイト追加で対応中。
18. 介護者の体調不良があり、訪問サービスの頻度増を検討。
19. ショートステイの計画的利用で介護者のレスパイトが確保。
20. 介護者の就労継続ができている、サービス時間の調整が機能。
21. 介護者倒壊時のバックアップ体制（緊急ショート）を整備済み。
22. 介護負担軽減のため、福祉用具と訪問介護の組み合わせが効果的。
23. 介護者の心身負担が深刻、家族会の紹介と心理的支援を強化。
24. 介護者の通院・休養機会が確保されている。
25. 介護者の介護スキル向上で、介助負担感が軽減。
26. ダブルケア（介護と育児）世帯、双方の支援を継続。
27. 介護離職予防のため、就労時間に合わせたサービス調整を実施。
28. 介護者教室への参加で、介護方法の習得が進んでいる。
29. 老老介護世帯で介護者の体調管理も支援。
30. 介護者の社会的孤立予防のため、家族会・サロンへの参加を促進。

住環境（15例）

31. 自宅環境は安全に整備されている。住宅改修の効果あり。
32. 玄関・浴室・トイレに手すりを設置済み、転倒予防に寄与。
33. 介護ベッドの活用で起居動作が容易、介護者の負担も軽減。
34. 住宅改修（段差解消）の検討中、福祉用具事業所と協議。
35. 寝室と居間が同じフロアにあり、生活動線が短い。
36. 自宅環境の課題発生、再評価が必要。
37. 福祉用具の活用で安全な生活動線が確保されている。
38. 認知症対応の環境整備（IH調理器・センサー等）が機能。
39. 庭の手入れが本人の楽しみ、屋外環境も活かしている。
40. 段差解消スロープの設置で車いす移動が安全に。
41. 階段昇降機の導入で2階生活が継続できている。
42. 浴室・トイレの環境整備で自宅入浴・排泄を継続。
43. リフトの導入で介護者の腰痛予防にも寄与。
44. ポータブルトイレの設置で夜間の安全性向上。
45. 自宅環境を看取り期に適した形に整備中。

経済状況（5例）

46. 経済状況は安定、必要な介護費用が確保されている。
47. 経済的不安が見られる、福祉サービスの活用を提案。
48. 介護保険負担限度額認定証の活用で費用負担を軽減。
49. 生活保護受給世帯、必要な医療・介護を継続。
50. 経済的虐待の懸念あり、地域包括と連携で対応中。

地域とのつながり（10例）

51. 民生委員・近隣との関係が良好、見守りが機能。
52. 地域サロン・ボランティアへの参加が継続。
53. 認知症カフェへの参加で社会参加機会を確保。
54. 地域包括支援センターとの連携が継続。
55. 地域行事への参加が本人の生きがいとなっている。
56. 近所の方々の見守り・声かけがある、地域支援が機能。
57. 友人・知人との交流が継続、社会的孤立を予防。
58. 自治会・町内会との関わりが維持されている。
59. 介護家族会・地域の家族会への参加が定着。
60. 地域とのつながりが課題、地域包括と連携で支援を検討。

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3-6. 目標達成度評価（50事例）

達成（15例）

1. 短期目標「歩行器で屋内移動が見守りで可能となる」は達成。次期目標を更新。
2. 短期目標「服薬を自己管理できるようになる」は達成。お薬カレンダー定着。
3. 短期目標「デイサービスへの参加が定着する」は達成。週2回の利用が継続。
4. 短期目標「家族とのコミュニケーションが取れる」は達成。会話量が増加。
5. 短期目標「自宅入浴が安全にできる」は達成。福祉用具活用で安全。
6. 短期目標「外出機会が週3回以上確保される」は達成。社会参加機会増加。
7. 短期目標「夜間の睡眠が確保される」は達成。生活リズム整う。
8. 短期目標「便秘が解消される」は達成。食事内容調整の効果。
9. 短期目標「自助具で食事自立する」は達成。OTの訓練の効果。
10. 短期目標「血圧130/80以下を維持できる」は達成。服薬遵守。
11. 短期目標「再骨折予防策が定着する」は達成。住宅改修と機能訓練の効果。
12. 短期目標「家族の介護スキルが向上する」は達成。介護者教室への参加。
13. 短期目標「ヘルパーとの関係が築かれる」は達成。サービス満足度向上。
14. 短期目標「服薬カレンダーが定着する」は達成。飲み忘れゼロ。
15. 短期目標「移乗動作が見守りで可能となる」は達成。リハビリの効果。

概ね達成（10例）

16. 短期目標「歩行器で屋内移動が見守りで可能」は概ね達成。一部介助残存。
17. 短期目標「外出機会が確保される」は概ね達成。週2回程度の外出。
18. 短期目標「服薬遵守する」は概ね達成。月1回程度の飲み忘れ。
19. 短期目標「夜間の睡眠が確保される」は概ね達成。一部夜間覚醒あり。
20. 短期目標「家族のレスパイトが確保される」は概ね達成。
21. 短期目標「サービス満足度が向上する」は概ね達成。一部課題残存。
22. 短期目標「ADLが現状を維持する」は概ね達成。一部機能低下傾向。
23. 短期目標「機能訓練が継続できる」は概ね達成。週○回継続。
24. 短期目標「自宅入浴が継続できる」は概ね達成。デイ入浴と併用。
25. 短期目標「家事支援を活用する」は概ね達成。本人の参加もあり。

一部達成（10例）

26. 短期目標「歩行能力が向上する」は一部達成。屋内のみ自立、屋外は介助必要。
27. 短期目標「服薬管理が自立する」は一部達成。家族の声かけが継続必要。
28. 短期目標「サービス利用が定着する」は一部達成。一部サービスで拒否あり。
29. 短期目標「他者交流が増える」は一部達成。デイのみで自宅外活動なし。
30. 短期目標「ADLが向上する」は一部達成。1部分のみ向上、他は維持。
31. 短期目標「家族の介護負担が軽減する」は一部達成。一部時間帯のみ軽減。
32. 短期目標「外出機会が増える」は一部達成。天候や体調次第で変動。
33. 短期目標「認知機能が維持される」は一部達成。緩やかな低下あり。
34. 短期目標「夜間の徘徊が減る」は一部達成。週○回程度に減少。
35. 短期目標「便秘が解消される」は一部達成。食事内容で改善傾向。

未達成（10例）

36. 短期目標「歩行器で歩行が自立する」は未達成。機能訓練を継続必要。
37. 短期目標「服薬を自己管理する」は未達成。認知機能低下で困難、訪問薬剤師導入を提案。
38. 短期目標「サービス満足度が向上する」は未達成。原因分析中。
39. 短期目標「ADLが向上する」は未達成。状態悪化傾向、サービス見直しが必要。
40. 短期目標「家族の介護負担が軽減する」は未達成。レスパイト追加を提案。
41. 短期目標「外出機会が確保される」は未達成。本人の意欲低下、原因分析中。
42. 短期目標「認知機能が維持される」は未達成。進行傾向、認知症外来との連携。
43. 短期目標「BPSDが軽減する」は未達成。薬剤調整を主治医と協議中。
44. 短期目標「夜間の睡眠が確保される」は未達成。生活リズム調整が継続課題。
45. 短期目標「ヘルパーとの関係構築」は未達成。担当変更も視野に入れて協議。

評価変更（5例）

46. 状態変化により、短期目標を変更する必要あり。次回ケアプラン更新で対応。
47. 退院後の状態を踏まえ、短期目標を再設定する必要あり。
48. 区分変更後の状態を踏まえ、目標設定を見直し中。
49. 看取り期入りに伴い、目標を「苦痛緩和」「家族支援」中心に変更。
50. 急性増悪を踏まえ、当面の目標を「症状安定」に絞る。

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3-7. サービス利用状況・満足度（40事例）

サービス利用状況（20例）

1. 訪問介護週2回、通所介護週2回、福祉用具貸与で利用継続。
2. 計画通りのサービス利用ができている。
3. 訪問看護週1回、訪問リハビリ週1回で医療と介護の連携。
4. ショートステイ月8日の利用が定着。介護者のレスパイト確保。
5. 通所リハビリ週3回で集中的なリハビリ実施。
6. 配食サービスで栄養確保、ヘルパーで生活援助。
7. 訪問入浴週1回、デイ入浴週1回で清潔保持。
8. 福祉用具（ベッド・車いす・手すり）を活用。
9. 認知症対応型デイで本人の特性に合わせたケア。
10. 訪問薬剤師月1回、服薬管理が定着。
11. 訪問歯科衛生士週1回、口腔ケアが継続。
12. 居宅療養管理指導（医師・薬剤師・歯科衛生士）が機能。
13. 介護タクシー月2回、通院介助で医療継続。
14. 緊急通報装置を活用、独居の安全確保。
15. 訪問介護のサービス時間延長で家族支援強化。
16. 看護小規模多機能で柔軟な対応が可能。
17. 介護予防訪問介護・通所介護で要支援者の在宅支援。
18. 介護施設系サービス（特養）への入所決定。
19. 退院後3カ月、訪問サービスから通所サービスへ段階移行。
20. 看取り期、訪問診療・訪問看護24時間体制で対応。

サービス満足度（20例）

21. ご本人「サービスは満足している」とのこと。
22. ヘルパーとの相性が合わず不満あり、対応を協議中。
23. デイサービスでの活動が楽しみとなっている。
24. 通所先の友人ができ、社会参加機会が充実。
25. 訪問看護師との信頼関係が築かれている。
26. ご家族「サービスのおかげで介護を続けられている」とのこと。
27. ショートステイの満足度高い、職員との関係も良好。
28. 福祉用具の使用に満足、生活が楽になった。
29. サービス内容に課題あり、改善対応を進めている。
30. デイでの食事が楽しみ、栄養面でも貢献。
31. ヘルパーの清掃・調理に満足。
32. リハビリの効果を実感している、意欲も向上。
33. 訪問入浴の気持ちよさで満足度高い。
34. 訪問薬剤師の説明が分かりやすく、安心している。
35. 通所リハビリのスタッフとの関係が良好。
36. サービス事業所との連携が機能、本人・家族の安心につながっている。
37. 介護タクシーの送迎で通院がスムーズに。
38. 配食サービスの味付けに満足、継続して利用。
39. 認知症対応型デイの個別ケアに満足。
40. サービス全体に満足、改善要望なし。

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3-8. 健康・医療管理（50事例）

バイタル（10例）

1. バイタル安定。血圧130/80、脈拍72、体温36.5度。
2. 血圧やや高め（150/90）、主治医と相談中。
3. 体温微熱（37.2度）あり、経過観察。
4. SpO2 94%、呼吸状態の継続観察。
5. 体重維持（変動0.5kg以内）。
6. 血糖値コントロール良好（HbA1c 6.5%）。
7. 浮腫なし、心不全症状安定。
8. 脈拍不整あり、循環器内科で経過観察。
9. 在宅酸素2L/分使用、SpO2 96%維持。
10. バイタル全般に変化なし。

服薬（10例）

11. 服薬遵守できている、お薬カレンダー定着。
12. 残薬なし、訪問薬剤師の管理が機能。
13. 飲み忘れが減少傾向、訪問介護の声かけが効果。
14. 1包化により服薬が容易になった。
15. 服薬管理困難になり、訪問薬剤師導入を検討。
16. 服薬時間を栄養剤投与時刻と調整、効率的に実施。
17. インスリン注射は訪問看護で管理、低血糖発作なし。
18. 麻薬使用中、疼痛コントロール良好。
19. 服薬の副作用なし、継続が妥当。
20. お薬手帳を活用、複数科受診を一元管理。

健康状態・症状（15例）

21. 全身状態安定、慢性疾患のコントロールも良好。
22. 食欲低下傾向、栄養補助食品で対応。
23. 睡眠は確保されている、夜間覚醒も少ない。
24. 倦怠感の訴えあり、原因をアセスメント中。
25. 痛みの訴えなし、疼痛コントロール良好。
26. 排便のリズムが整っている、便秘・下痢なし。
27. 排尿状態安定、尿閉・失禁なし。
28. 皮膚状態良好、褥瘡・皮膚トラブルなし。
29. 嚥下機能維持、誤嚥なし。
30. 呼吸状態安定、SpO2維持。
31. 体重維持、栄養状態良好。
32. 認知機能維持、変化の兆しなし。
33. 関節可動域維持、拘縮なし。
34. 筋力維持、機能訓練の効果あり。
35. 全体的に健康状態安定、現行サービス継続が妥当。

医療連携（15例）

36. 主治医との連携が機能、月2回の訪問診療で医療継続。
37. 訪問看護による医療管理が定着、慢性疾患コントロール良好。
38. 訪問リハビリでADL維持、PT・OT・STの介入が効果。
39. 訪問歯科衛生士による口腔ケアで誤嚥予防。
40. 訪問薬剤師の服薬管理で確実な服薬。
41. 退院前カンファレンスでの情報共有が支援に反映されている。
42. 救急時の連絡体制が整備、緊急対応が可能。
43. 認知症外来との連携継続、専門的助言を支援に反映。
44. 精神科主治医との連携でメンタル面のケアが機能。
45. 多職種カンファレンスでの方針共有が機能。
46. 主治医意見書の更新を予定、スムーズな情報共有。
47. 病院・診療所との情報共有が継続、医療継続できている。
48. 訪問診療24時間体制で安心の医療連携。
49. ターミナルケア加算算定要件を満たす支援が継続。
50. 多職種で本人の状態を継続評価、サービス調整に反映。

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3-9. 介護負担・家族支援（30事例）

1. 主介護者の介護負担は許容範囲、サービス活用で軽減できている。
2. 介護者の心身負担が深刻化、家族会の紹介とレスパイト追加で対応。
3. 介護者の通院機会が確保されている、サービス時間調整で対応。
4. 介護者の就労継続ができている、サービス内容の最適化が機能。
5. 主介護者倒壊時のバックアップ体制（緊急ショート）整備済み。
6. 老老介護世帯、双方の体調管理を並行支援。
7. 遠距離介護のご家族、ICTツールでの情報共有が定着。
8. 兄弟姉妹で介護分担、家族カンファレンスでの調整が機能。
9. 介護者教室への参加で、介護スキル向上。
10. 家族会への参加でご家族の心理的支援が継続。
11. 介護負担軽減のため、訪問介護の頻度増を検討。
12. ショートステイの計画的利用で、介護者のレスパイトが確保。
13. ダブルケア（育児と介護）世帯、双方の支援が継続。
14. 介護離職予防のため、サービス時間の調整を実施。
15. ヤングケアラー世帯、若年家族の支援も並行。
16. 介護者である配偶者の体調不良があり、訪問サービスを増加。
17. 認知症介護のスキル向上のため、家族介護教室への参加を促進。
18. 子・孫世代も介護を理解、家族全体で支援。
19. 介護者の社会的孤立予防のため、家族会・サロンへの参加を促進。
20. 看取り期に向けたご家族の心理的準備を支援中。
21. ご家族のグリーフケアまで視野に入れた支援を継続。
22. 介護者の心身ケアのため、自己ケアの大切さも共有。
23. ヘルパー・看護師等の専門職との連携でご家族の安心を確保。
24. 介護負担分散のため、複数のサービスを組み合わせ。
25. 介護者教室・家族会・サロン等のインフォーマル資源を活用。
26. 介護者の本人への関わりも丁寧に、心理的サポートを実施。
27. 介護者の主治医とも連携、健康面のフォロー。
28. 看取り後のグリーフケア訪問を計画。
29. ご家族間の合意形成支援を継続実施。
30. 介護者の人生設計（仕事・育児等）を踏まえた支援を実施。

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3-10. 状態変化・サービス調整（30事例）

1. 状態悪化傾向、サービス内容の見直しを次回ケアプラン更新で対応。
2. ADL改善傾向、リハビリの効果。短期目標を更新する方針。
3. 認知症進行、認知症対応型サービスへの変更を提案。
4. 退院後の状態に合わせて、訪問サービスを集中投入。
5. 看取り期入り、訪問診療・訪問看護24時間体制への切り替え。
6. 主介護者の体調不良、レスパイト追加を実施。
7. 区分変更により、サービス内容を見直し。
8. 認定更新前、現行サービス内容を確認。
9. 軽微な変更（時間延長）を実施、サービス担当者会議は省略。
10. 全面的なケアプラン更新を予定、サービス担当者会議を開催。
11. 福祉用具の追加・変更を提案、福祉用具事業所と協議。
12. 住宅改修の提案、訪問リハビリと共同評価。
13. 通所サービスの曜日変更、本人希望で対応。
14. 訪問介護の時間延長を提案、家族の介護負担軽減のため。
15. ショートステイの利用増、介護者の体調不良で対応。
16. 訪問看護の頻度増、医療管理強化のため。
17. 訪問リハビリの追加、機能維持のため。
18. 配食サービスの追加、栄養確保のため。
19. 訪問薬剤師の追加、服薬管理強化のため。
20. 訪問歯科衛生士の追加、口腔ケア強化のため。
21. サービス事業所の変更、本人ニーズの変化に対応。
22. 認知症対応型デイへの変更、専門的ケアの必要性。
23. 看取り期に向けたサービス再構築。
24. ターミナル期のサービス内容を緩和ケア中心に変更。
25. 急性増悪後の集中支援を実施。
26. 退院後3カ月で段階移行、訪問→通所中心に。
27. 認定更新後の継続意向、現行サービス継続。
28. 終結に向けた準備、介護保険資格喪失等の手続き。
29. 担当変更、引継ぎ手続きを実施。
30. 関係事業所との連携強化、情報共有体制を整備。

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3-11. 看取り期のモニタリング（25事例）

1. 看取り期入り、訪問診療・訪問看護24時間体制で対応。
2. 苦痛緩和良好、麻薬管理での疼痛コントロール。
3. ご家族の心理的支援を継続、不安の傾聴とサポート。
4. ACPの再確認、本人意思に変化なし。
5. 食事低下傾向、本人意向に沿って経口摂取を継続。
6. 排泄介助が増加、ヘルパー訪問頻度を増加。
7. 体位変換と褥瘡予防を多職種で継続。
8. 口腔ケアの継続、誤嚥予防。
9. 訪問入浴で清潔保持と気分転換。
10. ご家族との時間を大切に、訪問サービスでの見守り体制。
11. 急変時対応フローを再確認、関係者で共有。
12. 訪問看護師による状態観察、訪問頻度増加。
13. 主治医・訪問診療医との連絡体制が機能。
14. ご家族の身体的・心理的疲労に配慮、レスパイトも検討。
15. 看取り期のACPを多職種カンファレンスで継続。
16. 苦痛なく穏やかに過ごされている、サービス継続。
17. ご家族「自宅で看取れて良かった」とのお気持ち。
18. 看取り後のグリーフケア訪問を計画。
19. 看取り場所の希望（自宅）を尊重した支援が継続。
20. 文化的・宗教的な希望を踏まえた支援を実施。
21. 死前喘鳴・呼吸変動への対応、訪問看護24時間で対応。
22. 子・孫世代も看取りを理解、家族全体で支援。
23. ターミナルケア加算算定要件を満たす支援が継続。
24. 看取り完了、お悔やみと家族支援を継続。
25. 終結処理とグリーフケアを実施。

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3-12. 退院後・退院支援のモニタリング（25事例）

1. 退院翌日のモニタリング、本人「自宅に戻れて嬉しい」とのこと。
2. 退院後1週間、訪問サービスを集中投入中。
3. 退院後1カ月、ADLが入院前より低下しているが、リハビリで回復傾向。
4. 退院後3カ月、在宅生活が安定。通所サービスへ段階移行を協議。
5. 退院前カンファレンスの内容を支援に反映できている。
6. 退院後の医療継続が機能、訪問看護による服薬・症状観察。
7. 自宅環境の整備（住宅改修・福祉用具）が退院前に完了。
8. ご家族の介護スキルが向上、訪問看護の指導の効果。
9. 退院後の急変なし、訪問看護24時間対応で安心。
10. 退院後の認知症悪化（せん妄）なし、環境調整で対応。
11. 退院後の食事・栄養が維持、配食と訪問介護の効果。
12. 退院後3カ月で集中支援期間終了、サービス内容の見直し。
13. 退院後の介護者の心身負担、レスパイト追加で対応。
14. 退院後の通院介助が機能、医療継続できている。
15. 退院後の自宅環境への適応、訪問リハビリで支援。
16. 退院後の社会参加機会の確保、通所サービス導入で対応。
17. 退院後の褥瘡予防、訪問看護による皮膚観察が継続。
18. 退院後の経管栄養管理、ご家族による日常管理が定着。
19. 退院後のリハビリ効果、ADL再獲得が見られる。
20. 退院後3カ月でサービス段階移行、訪問→通所中心に。
21. 退院後のご家族の安心感が確保、信頼関係も築かれている。
22. 退院後の口腔ケア継続、誤嚥性肺炎予防。
23. 退院後の入浴支援、訪問入浴で清潔保持。
24. 退院後の急変時の対応フローが機能。
25. 退院後の支援が安定、現行サービス継続が妥当。

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3-13. 認定変更・更新時のモニタリング（20事例）

1. 認定有効期間が3カ月後に終了、更新手続きを準備中。
2. 区分変更申請を実施、認定調査の同行を予定。
3. 区分変更結果（要介護2→3）、サービス内容の見直しを実施。
4. 認定更新後、要介護度継続。現行サービス継続。
5. 認定更新後、要介護度軽快。サービス内容の見直しを実施。
6. 認定調査同行、本人状態を補足説明。
7. 主治医意見書の依頼、〇月までに発行予定。
8. 認定結果待ち、現行サービス継続。
9. 認定更新後の新ケアプラン作成を予定。
10. 区分変更による重度化、サービス内容の追加を協議。
11. 区分変更による軽度化、サービス内容の縮小を協議。
12. 認定有効期間内のサービス内容を確認。
13. 認定変更後の認定情報を関係事業所に共有。
14. 認定変更時のサービス担当者会議を開催。
15. 認定更新後、ケアプラン全面更新を実施。
16. 認定変更後の介護保険負担額を確認、本人・家族と共有。
17. 認定変更によるサービス枠の確認、過不足のないサービス組立。
18. 介護予防から介護給付への切り替え時の支援継続。
19. 介護給付から介護予防への切り替え時の支援継続。
20. 認定変更時の運営指導対応、記録の整備。

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3-14. 服薬管理（30事例）

服薬の継続（10例）

1. 1日3回の服薬を自己管理、お薬カレンダー定着。
2. お薬カレンダーで残薬なし、確実な服薬。
3. 訪問薬剤師による週1回整理、服薬遵守。
4. 訪問看護による服薬声かけが定着。
5. ヘルパー訪問時の服薬声かけで飲み忘れなし。
6. 1包化により服薬が容易、家族の支援も軽減。
7. 服薬時間と栄養剤投与時刻を調整、効率的。
8. インスリン注射は訪問看護で管理、低血糖発作なし。
9. 麻薬使用中、疼痛コントロール良好、副作用なし。
10. 服薬の副作用観察を訪問看護で継続。

服薬の課題（10例）

11. 飲み忘れが頻発、訪問薬剤師の活用を提案。
12. 認知機能低下で服薬管理困難、訪問薬剤師導入を検討。
13. 服薬の副作用（眠気・ふらつき）あり、主治医と調整中。
14. 残薬が多い、訪問薬剤師の整理が必要。
15. 服薬拒否がある、なじみの職員での声かけで改善傾向。
16. 服薬時間が不規則、生活リズム調整で対応。
17. 服薬量の調整が必要、主治医と相談中。
18. 経口困難で代替投与経路が必要、薬剤師と相談。
19. 多剤併用（10剤以上）、ポリファーマシー対応を検討。
20. 服薬カレンダーの活用ができていない、家族と共に設定。

服薬の改善（10例）

21. お薬カレンダー導入で飲み忘れがゼロに。
22. 1包化により服薬が容易になった。
23. 訪問薬剤師の導入で残薬が減少。
24. 訪問看護の声かけで服薬遵守できるようになった。
25. ヘルパーの声かけで服薬時間が定着。
26. 主治医の処方見直しで服薬数が減少（多剤併用解消）。
27. 服薬時刻と食事時刻を調整、生活リズムが整う。
28. 服薬カレンダーセットを訪問看護師が担当、確実に。
29. 副作用が軽減、薬剤調整の効果。
30. 認知症進行に対応した服薬支援体制が確立。

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3-15. 栄養・食事（30事例）

1. 1日3食を確実に摂取、栄養バランス良好。
2. 食事量維持、体重も安定。
3. 配食サービスで栄養バランスを確保。
4. ヘルパーとの共同調理で食事の楽しみを維持。
5. 嚥下機能に応じた食事形態（きざみ・とろみ）に調整。
6. 経管栄養と並行して経口摂取を継続。
7. 食欲低下傾向、栄養補助食品の活用を継続。
8. 体重減少（2kg）あり、低栄養リスクを判断、栄養士介入。
9. 食事時間が楽しいものとなっている、本人の好みを反映。
10. 塩分制限食を継続、配食サービスで対応。
11. 糖尿病食を継続、血糖値コントロール良好。
12. 訪問歯科衛生士の口腔ケアで経口摂取維持。
13. 食事中のむせがあり、嚥下訓練と食事姿勢調整。
14. 経口摂取困難になり、家族・主治医と方針協議中。
15. 経管栄養（胃ろう）の管理が定着、合併症なし。
16. 水分摂取量が適切、脱水予防できている。
17. 食事介助時の姿勢調整で誤嚥予防。
18. 食事の好みを反映、本人の満足度高い。
19. 季節の食材を取り入れ、食欲増進。
20. 栄養士の助言で家族の調理スキル向上。
21. 食事の自立度低下、ヘルパー介助を増加。
22. 飲み込み困難になりつつある、ST介入で対応。
23. 経管栄養の量・速度を調整、便通安定。
24. 食事の楽しみを最後まで支える方針、看取り期も継続。
25. 介護施設・グループホームでの食事内容も適切。
26. 経口摂取再開の可能性を継続評価、嚥下訓練を実施。
27. 食事時の見守りを多職種で実施、誤嚥予防。
28. 介護者の食事介助負担、訪問介護で分担。
29. 食事内容の写真記録を共有、ご家族の安心。
30. 看取り期の食事は本人の希望に沿って柔軟に対応。

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3-16. 排泄（30事例）

1. 日中はトイレで排泄自立、夜間はポータブルトイレ使用。
2. 排泄介助が必要だが、本人の協力動作あり。
3. 失禁回数が減少、排泄パターン把握で改善。
4. 便秘なし、排便のリズムが整っている。
5. 尿閉・尿失禁なし、排尿状態安定。
6. オムツ交換を訪問介護で確実に実施。
7. ポータブルトイレ設置で夜間の安全性向上。
8. 排泄介助時の声かけで本人の協力が得られる。
9. 排泄パターンを把握し、声かけ・誘導が定着。
10. 失禁による皮膚トラブルなし、スキンケア定着。
11. ストマケアが本人・家族で継続できている。
12. 膀胱留置カテーテル管理が訪問看護で定着。
13. 便秘傾向、食事内容調整で改善傾向。
14. 排尿日誌の記録で排尿パターンを把握。
15. 排泄自立度の低下傾向、原因をアセスメント中。
16. 排泄時の転倒リスクへの対応、福祉用具と環境整備。
17. オムツ・パッドの選定が適切、漏れなし。
18. 排泄介助負担、家族とヘルパーで分担。
19. 排泄訓練の継続、骨盤底筋訓練の効果。
20. 排泄環境の整備（手すり・温水洗浄便座）が効果。
21. 認知症があっても排泄誘導で失禁回避。
22. 経管栄養者の便通管理、栄養剤調整で対応。
23. 痔・脱肛等の処置を訪問看護で実施。
24. 透析後の排尿管理を訪問看護でモニタリング。
25. 排泄時の苦痛軽減、疼痛緩和の調整。
26. 終末期の排泄ケア、尊厳を守った関わり。
27. 排泄介助の手順を多職種で統一、効率化。
28. 排泄記録を関係者で共有、状態把握。
29. 排泄関連の福祉用具（リハパン・防水シーツ等）の活用。
30. 排泄自立支援、本人の意欲も維持。

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3-17. 入浴・清潔保持（30事例）

1. デイサービスで週2回の入浴を継続、皮膚状態良好。
2. 訪問入浴を週1回利用、清潔保持できている。
3. 自宅入浴が見守りで可能、福祉用具活用で安全。
4. 入浴拒否傾向、本人のペースに合わせた声かけで対応。
5. 訪問入浴で清潔保持と気分転換。
6. 入浴中の血圧変動あり、訪問看護同行入浴を検討。
7. 部分浴・清拭で清潔保持を継続。
8. 入浴後のスキンケアが定着、皮膚トラブルなし。
9. 通所サービスでの入浴が楽しみ、本人満足。
10. 入浴介助負担軽減のため、訪問入浴の頻度増を検討。
11. 浴室の手すり設置で安全性向上。
12. 浴槽用手すり・シャワーチェアの活用が定着。
13. 入浴時の急変リスクへの対応、看護機能のあるサービス活用。
14. 寝たきりでも訪問入浴で清潔保持。
15. 認知症があっても入浴を継続、なじみの職員でケア。
16. 経管栄養者の入浴、訪問看護と連携で安全。
17. 看取り期も清拭で清潔保持、訪問介護で継続。
18. 介護者の入浴介助負担、訪問入浴・通所で分担。
19. 入浴拒否時の対応、清拭・部分浴で代替。
20. 髭剃り・洗髪も訪問サービスで実施。
21. 入浴後のリラックスが本人の安らぎとなっている。
22. 浴室・脱衣所の温度管理で血圧変動予防。
23. 入浴時間の調整で本人の体調に配慮。
24. 入浴前後の水分補給を徹底、脱水予防。
25. 入浴の頻度を本人の希望に合わせて調整。
26. 訪問入浴の安全な実施、皮膚トラブルなし。
27. 入浴と機能訓練を組み合わせたプログラムが効果。
28. 介護施設・GHでの入浴も適切。
29. 看取り期も入浴を諦めず、訪問入浴で支援。
30. 入浴時のコミュニケーションが本人の楽しみ。

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3-18. 睡眠・生活リズム（25事例）

1. 夜間の睡眠が確保されている、夜間覚醒も少ない。
2. 生活リズムが整っている、デイ参加で日中活動量確保。
3. 不眠傾向、原因をアセスメント中。
4. 夜間徘徊あり、生活リズム調整で対応中。
5. 昼夜逆転傾向、日中の活動量を増やして対応。
6. 睡眠薬の調整で睡眠が改善。
7. 睡眠時無呼吸の疑い、主治医に相談中。
8. 早朝覚醒あり、日中の活動量で改善傾向。
9. 入眠困難、寝室環境の調整で対応。
10. 中途覚醒あり、原因をアセスメント中。
11. 睡眠の質の向上、リハビリと運動の効果。
12. 夜間の不安が強い、訪問看護による継続支援。
13. デイの活動量増加で夜間の睡眠が確保される。
14. 認知症の夜間不穏、薬剤調整と環境調整で対応。
15. 配偶者との寝室共有で安心感が得られている。
16. 介護用ベッドの活用で起居動作と睡眠が改善。
17. 寝具の選定で睡眠の質が向上。
18. ナイトケアの内容を訪問介護で調整。
19. 看取り期の睡眠状態、訪問看護で観察。
20. 夜間の見守り体制（家族・センサー等）が機能。
21. 夜間の排泄介助、家族とヘルパーで分担。
22. 終末期の不眠への対応、訪問看護で薬剤調整連携。
23. 睡眠日誌の記録で睡眠パターンを把握。
24. 生活リズムの再調整、デイ・ヘルパー時間の見直し。
25. 睡眠と食事のリズムが整い、全体的なADLも安定。

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3-19. 安全・転倒予防（25事例）

1. 転倒なし、住宅改修と福祉用具の効果。
2. 転倒回数が減少、機能訓練と環境整備の効果。
3. 転倒1回（軽度）あり、原因を分析し対策を強化。
4. 転倒3回あり、住宅環境再評価とリハビリ強化。
5. 転倒予防プログラムが定着、デイで継続実施。
6. 玄関・浴室・トイレの手すり設置で安全性向上。
7. 段差解消スロープの設置で車いす移動が安全に。
8. 滑り止めマットの活用で浴室の安全確保。
9. 夜間移動の安全確保、ポータブルトイレと夜間照明。
10. 服薬性転倒の予防、主治医による服薬調整。
11. 起立性低血圧による転倒予防、生活指導が機能。
12. 視覚障害があっても転倒予防、環境整備で対応。
13. 認知症利用者の転倒予防、見守り強化。
14. 機能訓練特化型デイでの筋力訓練が転倒予防に寄与。
15. 訪問リハビリでの自宅環境評価が機能。
16. 福祉用具（杖・歩行器・車いす）の選定が適切。
17. 介助方法の工夫で安全な移乗ができている。
18. ベッドからの転落予防、サイドレールと床マットで対応。
19. 階段昇降の安全確保、手すりと階段昇降機の活用。
20. 屋外歩行時の転倒予防、ヘルパー同行で支援。
21. 介護者の介助負担と本人の安全のバランスを意識。
22. リフトの活用で安全な移乗、介護者の負担も軽減。
23. 緊急通報装置の活用で転倒時の早期発見。
24. 転倒予防の意識付けが定着、本人もリスク認識。
25. 多職種で転倒予防策を共有、統一した対応。

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4. まとめ

モニタリングシートは、ケアマネジメントのPDCAサイクルを完結させる重要な書類です。

本記事のポイントを再確認します。

• 月1回以上の利用者宅訪問と本人面接を実施する
• 5W1H・SOAP方式を意識して書く
• 本人・家族の発言はカギカッコで引用する
• 短期目標の達成度評価（達成・概ね達成・一部達成・未達）を具体的に記載する
• 状態変化・新たな課題を継続的に把握する
• 更新時は前期との変化点を必ず1文反映する
• 多職種からの情報も支援経過に反映する
• ケアプラン変更の必要性を判断する
• 看取り期・退院後・認定変更時は特に詳細な記録を心がける
• 事業所内で文例集を共有し、品質と効率を両立する

本記事の文例700記入例は、現場ですぐに使える形でまとめています。場面・状況に応じて、固有名詞・日時・サービス名を置き換えてご活用ください。

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