【ケアマネが仕事で使える】居宅療養管理指導のケアプランの文例240事例を紹介

居宅療養管理指導は、通院が難しい在宅の要介護者にとって欠かせない介護保険サービスのひとつです。医師・歯科医師・薬剤師・管理栄養士・歯科衛生士などの専門職が自宅を訪問し、療養上の管理や指導を行います。

医療系の専門職が関わるサービスのため、「ケアプランにどう書けばいいか」「長期目標と短期目標をどう設定するか」「サービス内容をどこまで具体的に書くか」と悩むケアマネジャーは少なくありません。この記事では、居宅療養管理指導のケアプラン文例を240事例、職種別・項目別に整理して紹介します。あわせて、作成時のポイントや注意点、似たサービスとの違いまでわかりやすく解説します。

居宅療養管理指導とは？ケアプランでの位置づけ

居宅療養管理指導は、通院が困難な在宅の要介護者に対し、医療系の専門職が訪問して療養上の管理・指導を行う介護保険サービスです。サービスを提供する職種は、医師・歯科医師・薬剤師・管理栄養士・歯科衛生士などです。

たとえば、薬剤師による服薬管理、管理栄養士による栄養相談、歯科医師・歯科衛生士による口腔ケア指導などが代表的です。ケアプランでは「医療と介護の橋渡し」という意味あいが強く、健康状態の維持・合併症の予防・生活習慣の改善を明確に位置づけることが大切です。

ケアプラン作成時に押さえるべきポイント

1. 医療と介護の両面を意識する。服薬管理や栄養改善は、介護負担の軽減にも直結する。
2. 専門用語を避け、利用者・家族が「なぜ必要か」を理解できる言葉で書く。
3. 状態変化に応じて、モニタリングを行いながら柔軟にプランを見直す。
4. 医療系サービスのため、主治医等の意見を求めたうえでケアプランに位置づける。

【コピペOK】居宅療養管理指導のケアプラン文例240事例

ここからは、ニーズ・長期目標・短期目標・職種別サービス内容の文例を240事例紹介します。番号は通し番号です。利用者の状況に合わせて言葉を調整してください。

ニーズの文例（1〜30）

• 通院が困難なため、医師の管理を自宅で受けながら療養を続けたい。
• 持病の管理を続け、在宅で安定した生活を送りたい。
• 服薬の種類が多く、自分で正しく管理できるようになりたい。
• 飲み忘れや残薬をなくし、薬を確実に飲めるようにしたい。
• 低栄養を防ぎ、健康的な食生活を続けたい。
• 食事の工夫を知り、体重の減少を防ぎたい。
• 口の中を清潔に保ち、誤嚥性肺炎を予防したい。
• 義歯の不具合を解消し、しっかり食べられるようになりたい。
• 嚥下機能の低下に対応し、安全に食事を続けたい。
• 体調の変化を早めに把握し、悪化を防ぎたい。
• 糖尿病の管理を続け、合併症を予防したい。
• 血圧を安定させ、安心して在宅生活を送りたい。
• 医療と介護がうまく連携した支援を受けたい。
• 家族が服薬や食事の管理に不安を感じており、専門職の助言がほしい。
• 退院後の在宅療養を、医療的な管理を受けながら安定させたい。
• 認知機能の低下があり、服薬管理に支援が必要である。
• 通院の負担を減らし、自宅で必要な医療管理を受けたい。
• 在宅酸素療法など医療的ケアを、安全に続けたい。
• 複数の薬の飲み合わせに不安があり、確認してもらいたい。
• 食欲の低下が続いており、栄養面の相談をしたい。
• 口腔ケアの方法がわからず、専門職に指導してほしい。
• 入退院を繰り返しており、在宅での医療管理を強化したい。
• 終末期にあり、苦痛を和らげながら在宅で過ごしたい。
• 服薬や療養について、本人・家族とも正しく理解したい。
• 自宅での療養生活に不安があり、医療職の定期的な関わりがほしい。
• 慢性疾患の自己管理が難しく、専門職の支援を受けたい。
• 摂食・嚥下の状態に合った食事で、安全に栄養をとりたい。
• 体調を医療職に定期的に診てもらい、家族も安心して介護したい。
• 在宅での療養を続けるため、医療面の助言を生活に取り入れたい。
• 病状に合わせた療養指導を受け、生活の質を保ちたい。

長期目標の文例（31〜60）

• 持病の悪化を予防し、在宅で安定した生活を継続できる。
• 薬を正しく服用し、安定した健康状態を保つことができる。
• 栄養状態を維持・改善し、低栄養を予防できる。
• 口腔環境を清潔に保ち、誤嚥性肺炎を予防できる。
• 体調の変化に早く気づき、適切に医療につなげることができる。
• 医療と介護の連携のもとで、安心して在宅生活を続けられる。
• 通院が困難でも、必要な医療管理を受けながら療養できる。
• 糖尿病の管理を続け、合併症を予防できる。
• 血圧が安定し、健康的な生活を維持できる。
• 服薬を自己管理し、持病をコントロールできる。
• 嚥下機能に合った食事で、安全に栄養をとり続けられる。
• 義歯や口腔の状態を整え、しっかり食事ができる。
• 家族が服薬・食事の管理に安心して取り組めるようになる。
• 退院後の在宅療養が安定し、再入院を予防できる。
• 苦痛が和らいだ状態で、自分らしい在宅生活を続けられる。
• 病状に応じた療養生活を送り、生活の質を保つことができる。
• 医療的ケアを安全に継続し、在宅生活を続けられる。
• 認知機能の低下があっても、確実に服薬を続けられる。
• 体重を維持し、活動的な生活を続けられる。
• 健康状態を安定させ、本人も家族も安心して暮らせる。
• 自己管理の力を高め、持病とうまく付き合っていける。
• 在宅酸素療法などの医療的管理を安全に継続できる。
• 食生活が改善し、健康的な毎日を送ることができる。
• 口腔機能を保ち、食べる楽しみを維持できる。
• 医療職の支援を受けながら、安心して在宅療養を続けられる。
• 病状を安定させ、できる限り入院せずに在宅で過ごせる。
• 栄養と服薬の管理が整い、体調が安定する。
• 療養上の不安が軽減され、前向きに生活できる。
• 家族と協力しながら、安定した在宅療養生活を送れる。
• 持病を管理しつつ、本人の望む在宅生活を継続できる。

短期目標の文例（61〜90）

• 服薬の飲み忘れや重複服薬をなくすことができる。
• 服薬カレンダーなどを活用し、薬を確実に飲める。
• 残薬の有無を確認し、適切に服薬できる。
• 食事内容を見直し、バランスのよい食生活を続けられる。
• 必要な栄養を、無理なくとれるようになる。
• 毎日の口腔ケアを習慣にできる。
• 義歯を正しく手入れし、快適に使用できる。
• 嚥下しやすい食事形態で、安全に食事ができる。
• 体調の変化を、医療職と家族で共有できる。
• 血圧や血糖などの数値を、定期的に把握できる。
• 服薬の意味を理解し、自分で管理しようとする意欲を持てる。
• 体重の減少を防ぎ、現状を維持できる。
• 口腔内を清潔に保ち、トラブルを予防できる。
• 持病の症状を、早めに気づけるようになる。
• 服薬や食事について、家族が適切に支援できるようになる。
• 医師の指示を、生活の中で実行できるようになる。
• 在宅での医療的ケアを、安全に実施できる。
• 食事や水分を、必要量とれるようになる。
• 飲み合わせや副作用について、不安が軽減される。
• 療養上の注意点を、本人・家族が理解できる。
• 通院の負担を減らし、自宅で医療管理を受けられる。
• 栄養相談の内容を、日々の食事に取り入れられる。
• 口腔ケアの方法を、本人・家族が身につけられる。
• 体調に応じて、療養生活を調整できる。
• 苦痛が和らぎ、落ち着いて過ごせる時間が増える。
• 服薬状況を医療職が確認し、医師と共有できる。
• 嚥下体操や口腔ケアで、誤嚥のリスクを減らせる。
• 食欲が改善し、食事を楽しめるようになる。
• 医療職の助言で、生活習慣を見直せる。
• 自宅での療養に対する不安が、軽減される。

サービス内容の文例｜医師による居宅療養管理指導（91〜115）

• 主治医が定期的に訪問し、バイタル測定や症状の確認を行う。
• 在宅での療養上の管理について、医学的な指導・助言を行う。
• 病状に応じて投薬内容を調整し、ケアマネへ情報提供を行う。
• 体調の変化を早期に把握し、必要に応じて受診・入院につなげる。
• 持病の管理について、本人・家族に分かりやすく説明する。
• 在宅酸素療法など医療的ケアの管理・指導を行う。
• 服薬の状況を確認し、必要に応じて処方を見直す。
• 介護職や家族が行うケアについて、医学的な留意点を助言する。
• 療養上の注意点を文書で示し、関係者と共有する。
• 通院が困難な利用者に対し、自宅で必要な医療管理を行う。
• 急変時の対応について、家族・関係者と方針を確認する。
• 検査結果をもとに、生活習慣の改善点を助言する。
• リハビリや栄養管理について、他職種への指示・助言を行う。
• 認知症の症状について、医学的な観点から助言する。
• 終末期の利用者に対し、苦痛緩和を含めた療養管理を行う。
• 感染症の予防について、本人・家族に指導する。
• 服薬や医療的ケアの効果を評価し、療養方針に反映する。
• ケアマネへ療養上の情報を提供し、ケアプランへの反映を支援する。
• 必要に応じて訪問看護や訪問リハビリの導入を助言する。
• 本人の状態に合わせ、療養生活全般の管理・指導を継続する。
• 服薬や栄養について、多職種で方針を共有できるよう調整する。
• 体調管理のための受診の目安を、本人・家族に伝える。
• 在宅での看取りを見据えた療養管理を、本人・家族の意向に沿って行う。
• 持病の経過を継続的に診て、療養方針を見直す。
• 必要な医療と介護がつながるよう、ケアマネと連携する。

サービス内容の文例｜歯科医師・歯科衛生士による居宅療養管理指導（116〜145）

• 歯科医師が訪問し、口腔内の状態を診察する。
• 義歯の調整・修理を行い、しっかり噛める状態に整える。
• むし歯や歯周病の治療を、自宅で受けられるようにする。
• 口腔機能の評価を行い、療養上の助言をする。
• 嚥下機能について評価し、食事形態の助言を行う。
• 口腔内のトラブルを早期に発見し、対応する。
• 摂食・嚥下に関する指導を、本人・家族に行う。
• 口腔ケアの方針について、歯科衛生士や関係者と連携する。
• 抜歯や治療の必要性を判断し、計画的に対応する。
• 口腔の健康状態を、ケアマネへ情報提供する。
• 歯科衛生士が訪問し、歯磨きや義歯の清掃方法を指導する。
• 専門的な口腔清掃を行い、口腔内を清潔に保つ。
• 口腔ケアを毎日の習慣にできるよう、本人・家族に指導する。
• 義歯の手入れ方法を、分かりやすく説明する。
• 口腔内を観察し、異常があれば歯科医師と連携する。
• 誤嚥性肺炎の予防のため、口腔ケアの重要性を伝える。
• 舌や粘膜の清掃方法を含め、口腔ケア全般を指導する。
• 嚥下体操や口腔機能訓練を取り入れた指導を行う。
• 介護職や家族が行う口腔ケアについて助言する。
• 口腔の状態の変化を記録し、関係者と共有する。
• 口腔乾燥への対応方法を、本人・家族に指導する。
• 食後の口腔ケアの手順を、本人ができるよう支援する。
• 義歯の不具合に気づき、歯科医師の受診につなげる。
• 口腔ケアにより、食べる楽しみの維持を支援する。
• 定期的な訪問で、口腔の健康状態を継続的に管理する。
• 口腔ケアの効果を評価し、指導内容を見直す。
• 認知症のある利用者にも、無理のない口腔ケアを工夫する。
• 寝たきりの利用者に適した口腔ケアの方法を指導する。
• 口腔ケアと栄養・嚥下の関係について、家族に説明する。
• 口腔の健康を保ち、誤嚥性肺炎の予防につなげる。

サービス内容の文例｜薬剤師による居宅療養管理指導（146〜175）

• 薬剤師が訪問し、服薬状況を確認する。
• 服薬カレンダーや服薬ボックスを活用し、飲み忘れを防止する。
• 残薬を確認し、医師へ報告して処方の調整につなげる。
• 薬の飲み合わせを確認し、副作用の有無をチェックする。
• 服薬の意味や効果を、本人・家族に分かりやすく説明する。
• 服薬の自己管理ができるよう、方法を工夫して指導する。
• 一包化など、飲みやすくする工夫を医師と連携して行う。
• 副作用の早期発見のため、体調の変化を観察する。
• 服薬時間や回数について、生活リズムに合わせた助言をする。
• 飲み込みにくい薬について、剤形の変更を医師に提案する。
• 服薬に関する不安や疑問に、ていねいに応える。
• 家族が服薬管理を支援できるよう、方法を指導する。
• 複数の医療機関からの処方を確認し、重複を防ぐ。
• お薬手帳の活用を促し、服薬情報を一元化する。
• 服薬状況を、ケアマネ・医師へ情報提供する。
• 認知症のある利用者の服薬管理を、家族と連携して支援する。
• 市販薬やサプリメントとの相互作用について助言する。
• 服薬の効果を評価し、医師へフィードバックする。
• 自己中断しやすい薬について、継続の重要性を説明する。
• 服薬に関する生活上の注意点を、本人・家族に伝える。
• 医療用麻薬などの管理方法を、家族に指導する。
• 服薬支援の方法を、訪問介護員などと共有する。
• 体調や検査値に応じた服薬の留意点を助言する。
• 服薬カレンダーのセットを、家族とともに行う。
• 残薬を整理し、医療費の無駄を減らす。
• 在宅での薬の保管方法について助言する。
• 服薬を続ける力（アドヒアランス）の向上に向けた支援を行う。
• 嚥下状態に応じた服薬の工夫を助言する。
• 服薬に関する家族の負担を軽減する方法を提案する。
• 定期的な訪問で、安全で適切な服薬を継続的に支援する。

サービス内容の文例｜管理栄養士による居宅療養管理指導（176〜200）

• 管理栄養士が訪問し、食事内容の聞き取りと栄養相談を行う。
• 栄養状態を評価し、低栄養の予防・改善に向けた助言をする。
• 嚥下機能に合った食事形態を提案する。
• 調理方法や食材の工夫を、本人・家族に具体的に助言する。
• 持病に応じた食事（減塩・糖尿病食など）の指導を行う。
• 体重の変化を確認し、栄養面の課題を把握する。
• 必要に応じて栄養補助食品の活用を提案する。
• 食欲低下への対応方法を、本人・家族に助言する。
• 水分摂取の工夫について指導し、脱水を予防する。
• 家族が無理なく食事を準備できるよう、調理の工夫を伝える。
• 配食サービスなどの活用について助言する。
• 食事姿勢や食べ方の工夫を、嚥下に配慮して指導する。
• 栄養状態を、ケアマネ・医師へ情報提供する。
• 食事の楽しみを保ちながら、栄養バランスを整える。
• 低栄養のリスクが高い利用者を、継続的に支援する。
• 一人暮らしの利用者の食生活の課題に応じた助言をする。
• 栄養指導の内容が、日々の食事に取り入れられるよう支援する。
• 摂取量を把握し、必要な栄養が確保できているか確認する。
• 経管栄養と経口摂取の併用について、医師と連携して助言する。
• 行事食や好みを取り入れ、食事意欲を高める工夫を伝える。
• 体調や季節に応じた食事の注意点を助言する。
• 家族の介護負担に配慮した食事の工夫を提案する。
• 栄養改善の効果を評価し、指導内容を見直す。
• 食事に関する不安や疑問に、ていねいに応える。
• 定期的な訪問で、栄養状態の維持・改善を継続的に支援する。

状況・疾患別のサービス内容文例（201〜240）

• 糖尿病のある利用者に対し、医師・管理栄養士が連携して血糖管理と食事指導を行う。
• 心疾患のある利用者に対し、医師が体調を管理し、塩分・水分の管理を栄養士が支援する。
• 高血圧のある利用者に対し、服薬管理と減塩の食事指導を多職種で行う。
• 認知症のある利用者に対し、家族と連携して服薬管理を支援する。
• 嚥下機能が低下した利用者に対し、歯科医師等が口腔機能を評価し、栄養士が食事形態を助言する。
• 退院直後の利用者に対し、医師が在宅療養の管理を行い、服薬・栄養を多職種で支援する。
• 終末期の利用者に対し、医師が苦痛緩和を含めた療養管理を行う。
• 低栄養のリスクが高い利用者に対し、管理栄養士が継続的に栄養状態を評価する。
• 在宅酸素療法中の利用者に対し、医師が機器と体調の管理・指導を行う。
• 独居の利用者に対し、薬剤師が服薬管理を支援し、飲み忘れを防ぐ。
• 服薬の種類が多い利用者に対し、薬剤師が一包化を医師に提案し、服薬を簡素化する。
• 口腔内が不衛生になりがちな利用者に対し、歯科衛生士が定期的に口腔ケアを行う。
• 義歯が合わず食事量が減っている利用者に対し、歯科医師が義歯を調整する。
• 体重減少が続く利用者に対し、管理栄養士が栄養補助食品の活用を提案する。
• 慢性腎臓病のある利用者に対し、医師・管理栄養士が連携して食事と服薬を管理する。
• 誤嚥性肺炎を繰り返す利用者に対し、口腔ケアと嚥下機能の管理を多職種で行う。
• 自己判断で服薬を中断しやすい利用者に対し、薬剤師が継続の重要性を説明する。
• 介護する家族の負担が大きい場合、服薬・食事の管理方法を専門職が家族に指導する。
• パーキンソン病のある利用者に対し、医師が症状と服薬を管理する。
• 脳血管疾患の後遺症がある利用者に対し、嚥下に配慮した食事と口腔ケアを支援する。
• がんの療養中の利用者に対し、医師が症状管理と療養上の助言を行う。
• 食欲不振が続く利用者に対し、管理栄養士が食べやすい食事を提案する。
• 服薬と栄養の両面に課題がある利用者に対し、薬剤師と管理栄養士が連携して支援する。
• 認知症で口腔ケアを拒みやすい利用者に対し、無理のない方法を歯科衛生士が工夫する。
• 複数の医療機関を受診している利用者に対し、薬剤師が処方の重複を確認する。
• 体調が変動しやすい利用者に対し、医師が定期的に診て療養方針を調整する。
• 寝たきりの利用者に対し、口腔ケアと栄養管理を多職種で継続的に行う。
• 退院後に在宅療養へ移行した利用者に対し、医療管理を継続して再入院を予防する。
• 服薬の自己管理に不安のある利用者に対し、薬剤師が管理方法を一緒に整える。
• 低栄養と口腔機能の低下が重なる利用者に対し、栄養士と歯科衛生士が連携して支援する。
• 在宅での看取りを希望する利用者に対し、医師が苦痛緩和を中心とした管理を行う。
• 糖尿病の食事制限がストレスになっている利用者に対し、栄養士が無理のない工夫を助言する。
• 服薬時間が生活リズムに合わない利用者に対し、薬剤師が医師と相談して調整する。
• 口腔乾燥が強い利用者に対し、歯科衛生士が口腔ケアと保湿の方法を指導する。
• 持病が複数ある利用者に対し、医師が全体を診ながら療養生活を管理する。
• 食事の準備が難しい利用者に対し、栄養士が配食サービスの活用を助言する。
• 認知機能の低下で受診が滞りがちな利用者に対し、医師が訪問により医療を継続する。
• 服薬と通院の負担が大きい利用者に対し、薬剤師の訪問により在宅で服薬支援を行う。
• 摂食・嚥下に課題のある利用者に対し、歯科医師が評価し、安全な食事を支援する。
• 体調管理に不安のある利用者と家族に対し、医師が定期的な訪問で安心を支える。

職種別・第2表のセット記入例

ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容までを一続きにした記入例を、職種別に紹介します。

居宅療養管理指導と似たサービスとの違い

居宅療養管理指導は、訪問診療や訪問看護と混同されがちです。違いを整理しておきましょう。

居宅療養管理指導は「管理・指導・助言」が中心のサービスです。診察や治療そのものは訪問診療、医療的ケアは訪問看護が担います。利用者の状態に応じて、これらを組み合わせて支援します。

居宅療養管理指導を導入するときの流れ

1. 必要性を見きわめる通院が困難で、療養上の管理・指導が必要な状態かをアセスメントで確認します。
2. 主治医等の意見を求める医療系サービスのため、利用者の同意を得たうえで主治の医師等の意見を求めます。
3. ケアプランに位置づける意見を踏まえ、ニーズ・目標・サービス内容を具体的に記載します。
4. ケアプランを主治医等に交付する意見を求めた主治医等へ、できあがったケアプランを交付します。
5. モニタリングで見直す状態変化に応じて、サービス内容や目標を柔軟に見直します。

居宅療養管理指導のケアプラン作成時の注意点

よくある質問（FAQ）

居宅療養管理指導は区分支給限度基準額に含まれますか？

含まれません。居宅療養管理指導は区分支給限度基準額の対象外のサービスです。ほかのサービスの利用量に影響を与えずにケアプランへ組み込めます。

居宅療養管理指導は、どんな職種が行いますか？

医師・歯科医師・薬剤師・管理栄養士・歯科衛生士などが行います。通院が困難な在宅の利用者に対し、訪問して療養上の管理・指導を行います。それぞれの専門職が得意とする分野で関わるため、利用者の状態に応じて複数の職種が連携することもあります。

文例はそのまま使ってもいいですか？

たたき台としては有効ですが、利用者の状態や意向に合わせて調整してください。第1表の意向や課題分析の結果と、一本の流れでつながるようにしましょう。

まとめ｜「医療と介護の橋渡し」を具体的に書く

居宅療養管理指導は、医療系の専門職が在宅生活を支える大切なサービスです。「なぜ必要か」「どんな効果があるか」を具体的に書き、利用者・家族が理解できるケアプランを作成しましょう。