入院中でモニタリングできない時はどうしたら良いの？

ケアマネジャーとして担当している利用者が入院した場合、「モニタリングはどうすればいいのか？」「訪問できないけれど実施扱いになるのか？」「記録はどう書けばいいのか？」と悩む方は多いのではないでしょうか。

特に在宅支援を前提としている居宅介護支援では、入院期間中の対応を誤ると、記録不備や算定ミスにつながる可能性もあります。

本記事では、入院中で通常のモニタリングができない場合の対応方法を、ケアマネ向けに実務目線で詳しく解説します。

入院中は原則「居宅サービス利用がない状態」

まず大前提として、入院中は居宅サービスの利用がありません。

つまり、

• 訪問介護
• デイサービス
• 福祉用具貸与
• 訪問看護

などは原則中止になります。

このため、通常の「居宅訪問によるモニタリング」は実施できません。

しかし、モニタリングが完全に不要になるわけではありません。

入院中でもケアマネが行うべきこと

① 入院情報の把握

まず行うべきは、入院理由・病状・治療方針の確認です。

確認事項の例：

• 入院理由（転倒・肺炎・脳梗塞など）
• 手術の有無
• ADLの変化予測
• 退院見込み時期
• 退院後の生活への影響

ここを把握しないと、退院支援が遅れます。

② 医療機関との情報共有

可能であれば、

• 病棟看護師
• 医療ソーシャルワーカー（MSW）
• 主治医

と情報共有を行います。

特に重要なのは、

• 退院調整カンファレンスの参加
• 退院時のサービス再調整

です。

入院中は「モニタリング」というよりも、「退院支援準備期間」と考えると分かりやすいです。

③ 家族への状況確認

本人と直接会えない場合は、家族からの情報収集も重要です。

確認ポイント：

• 現在の状態
• 家族の不安
• 退院後の希望
• 在宅復帰か施設か

家族支援もケアマネの重要な役割です。

入院中のモニタリングは実施扱いになるの？

ここが多くのケアマネが悩むポイントです。

原則

入院中は「居宅にいない」ため、通常の訪問モニタリングは実施できません。

そのため、

• 訪問できない
• 利用サービスもない

という状態になります。

では何を記録すればいい？

入院中のモニタリング記録としては、以下のように整理します。

入院中モニタリング記録の書き方例

記入例①

「〇月〇日より〇〇病院へ入院中。肺炎治療中。病棟看護師より状態確認。ADL低下が予測されるため、退院後サービス調整が必要と判断。」

記入例②

「入院中のため居宅訪問は未実施。家族より病状確認。退院時期未定。退院支援カンファレンス参加予定。」

記入例③

「主治医より、退院後は車椅子生活となる可能性ありとの情報。福祉用具再選定が必要。」

ポイントは、

• 入院事実
• 情報収集内容
• 今後の支援方針

を明確にすることです。

入院が長期化した場合はどうする？

長期入院になる場合、

• 在宅復帰の可能性
• 施設入所検討
• 要介護度変更の可能性

を検討します。

必要に応じて：

• 区分変更申請
• 介護保険サービス一旦終了
• 契約終了手続き

を行う場合もあります。

退院前に必ず行うべきこと

① 退院前カンファレンス参加

• 医師
• 看護師
• MSW
• リハ職
• 家族

と情報共有。

② サービス再構築

入院前と同じプランで良いとは限りません。

• ADL低下
• 認知機能低下
• 医療依存度上昇

がある場合、プラン全面見直しになります。

入院中に注意すべきこと

1. 連絡を放置しない
2. 家族支援を怠らない
3. 退院日直前に慌てない
4. 記録を残す
5. 情報共有を徹底する

入院中に何もしないのが一番のリスクです。

よくある質問

Q1：入院中は毎月モニタリングしないといけない？

居宅にいないため通常訪問はできませんが、状況確認と記録は必要です。

Q2：入院中でも居宅介護支援費は算定できる？

状況によって異なります。長期入院で在宅支援見込みがない場合は終了検討も必要です。

ケアマネとしての基本姿勢

入院は「支援が止まる期間」ではありません。

むしろ、

• 退院後の生活を左右する重要な時期

です。

入院中にどれだけ情報収集と準備ができるかが、ケアマネの力量差になります。

まとめ

入院中でモニタリングできない場合でも、ケアマネがやるべきことは多くあります。

・入院情報の把握
・医療機関との連携
・家族支援
・退院支援準備
・記録の整理

「訪問できない＝何もしない」ではありません。

入院期間を、退院後支援の準備期間と捉え、質の高いケアマネジメントを実践しましょう。