【コピペOK】訪問リハビリテーションのケアプランの文例を240事例を紹介

訪問リハビリテーションのケアプラン作成に悩むケアマネジャーは少なくありません。通所リハとは違い、訪問リハは利用者の「生活の場」である自宅を中心に支援が行われるため、実際の住環境や生活動作と結びついた、具体的な目標設定が大切になります。

この記事では、訪問リハビリのケアプラン作成に役立つ文例を240事例、第1表・第2表、職種別（PT・OT・ST）に整理して紹介します。あわせて、作成のポイントやセット記入例も解説するので、ゼロから文章を考える負担を減らしながら、質の高いプランづくりに役立てられます。

訪問リハビリテーションとは？ケアプラン作成時の視点

訪問リハビリテーションは、理学療法士（PT）・作業療法士（OT）・言語聴覚士（ST）が利用者宅を訪問し、住環境や生活動作に即したリハビリを行うサービスです。支援の場が自宅であることから、「生活行為の再獲得」を意識した目標設定が求められます。

ケアプラン作成では、医療的視点（疾患・機能障害への対応、再発予防）と、生活の視点（トイレ・食事・家事などの動作の再獲得、QOLの向上）の両方が必要です。単に「歩けるようになる」だけでなく、「〇〇ができるようになって、何をしたいのか」を含めた目標設定が鍵になります。たとえば「歩けるようになって、また庭の手入れをしたい」「トイレに自分で行けるようになって、家族に気兼ねなく過ごしたい」といったように、利用者の生活の場面や願いと結びつけることで、本人のリハビリへの意欲も高まります。

【コピペOK】訪問リハビリのケアプラン文例240事例

ここからは、訪問リハビリのケアプラン文例を240事例紹介します。番号は通し番号です。利用者の状況に合わせて言葉を調整してください。

ニーズの文例（1〜30）

• 杖や歩行器を使って、自宅内を安全に移動できるようになりたい。
• 一人でトイレに行けるようになりたい。
• 浴槽の出入りを安全に行えるようになりたい。
• 転倒せずに、自宅で安心して生活を続けたい。
• 屋外を歩けるようになり、外出の機会を増やしたい。
• 立ち上がりや起き上がりを、自分でできるようになりたい。
• 退院後の体力を取り戻し、在宅生活を安定させたい。
• 麻痺のある手足の機能を、少しでも改善したい。
• 家事（料理・掃除・洗濯）の一部を、また自分で行いたい。
• 食事や着替えなど、身の回りの動作を自分でできるようになりたい。
• 関節の痛みや動かしにくさを和らげ、生活動作を楽にしたい。
• 食事中のむせを減らし、安全に食べられるようになりたい。
• はっきり話せるようになり、家族と会話を楽しみたい。
• 寝たきりにならないよう、体の機能を維持したい。
• 自宅の環境に合わせて、安全に動けるようになりたい。
• 趣味や役割を再び持てるよう、できる動作を増やしたい。
• 自分が動けるようになることで、家族の介護負担を軽くしたい。
• リハビリを続け、現在の生活機能を維持したい。
• 階段や段差を、安全に上り下りできるようになりたい。
• 車椅子からの移乗を、安全に行えるようになりたい。
• 外出して、買い物や通院ができるようになりたい。
• 体を動かす習慣をつけ、活動的な生活を送りたい。
• 進行性の疾患があるなかで、できる力を保ちたい。
• 自宅で安心してリハビリを受け、機能の回復を図りたい。
• 動くことへの不安をなくし、自信を持って生活したい。
• 屋内での移動を、見守りなしで行えるようになりたい。
• 嚥下機能を保ち、口から食べる楽しみを続けたい。
• 退院後すぐにリハビリを始め、回復の遅れを防ぎたい。
• 福祉用具を上手に使い、安全に生活したい。
• 在宅でリハビリを続け、できることを少しずつ増やしたい。

長期目標の文例（31〜60）

• 自宅内の移動・トイレ動作を、安全に自立して行えるようになる。
• 自宅の浴室で、安全に入浴できるようになる。
• 家事の一部を、再び自分で行えるようになる。
• 屋外を安定して歩き、外出の機会を持てるようになる。
• 転倒なく、自宅で安心して生活を続けられる。
• 食事中のむせが減り、安全に食事ができるようになる。
• 家族とスムーズに会話ができ、意思疎通が図れるようになる。
• 退院後の体力が回復し、在宅生活が安定する。
• 麻痺のある手足の機能を維持・改善し、生活動作に活かせる。
• 身の回りの動作を、できる範囲で自立して行えるようになる。
• 関節の痛みが軽減し、生活動作が楽に行えるようになる。
• 現在の生活機能を維持し、在宅生活を継続できる。
• 立ち上がり・起き上がりを、自分の力で安全に行えるようになる。
• 自宅環境に合わせた動作を身につけ、安全に暮らせる。
• 趣味や役割を再び持ち、生活に張り合いを取り戻せる。
• 移動の自立により、家族の介護負担が軽減される。
• 寝たきりを予防し、活動的な生活を維持できる。
• 段差や階段を、安全に昇り降りできるようになる。
• 車椅子と歩行を安全に使い分け、生活範囲を広げられる。
• 嚥下機能を保ち、口から食べる生活を続けられる。
• 外出して、買い物や通院ができるようになる。
• 動くことへの不安が軽減し、自信を持って生活できる。
• 進行性の疾患があっても、できる力を保ちながら生活できる。
• 福祉用具を活用し、安全に在宅生活を送れる。
• 体を動かす習慣が定着し、機能の低下を防げる。
• 屋内移動を、見守りなしで安全に行えるようになる。
• 発語が明瞭になり、自分の思いを伝えられるようになる。
• リハビリの効果を生活に活かし、生活の質を高められる。
• 在宅での生活動作の自立度が向上する。
• 自分らしい生活を、できる限り長く続けられる。

短期目標の文例（61〜90）

• 杖歩行で、自宅内の10mの移動が安全に行えるようになる。
• 見守りのもとで、トイレへの移動と動作ができるようになる。
• 浴槽のまたぎ動作を練習し、安全に入浴できるようになる。
• ベッドからの起き上がり・立ち上がりが、安定して行えるようになる。
• 屋外を5分間、付き添いのもとで歩けるようになる。
• キッチンで立位を保ち、簡単な調理を始められる。
• 食事中のむせが減り、ゆっくり安全に食べられるようになる。
• 発声・構音の訓練により、短い会話ができるようになる。
• 衣類の着脱を、自助具を使って自分で行えるようになる。
• 関節可動域訓練により、痛みなく動かせる範囲が広がる。
• 移乗動作を練習し、見守りのもとで安全に行えるようになる。
• 玄関の段差を、手すりを使って安全に昇り降りできるようになる。
• 下肢の筋力訓練を継続し、立位の安定が増す。
• 嚥下体操を習慣にし、誤嚥のリスクを減らせる。
• 屋内の移動を、見守りなしで安全に行えるようになる。
• リハビリの内容を、家族と一緒に取り組めるようになる。
• 自宅の動線を確認し、安全な移動方法を身につける。
• 上肢の機能訓練により、食事動作がしやすくなる。
• 立ち座りの動作が安定し、転倒の不安が軽減される。
• 体を動かす習慣がつき、活動量が増える。
• 福祉用具の使い方に慣れ、安全に活用できるようになる。
• 歩行のふらつきが減り、移動の自信が持てるようになる。
• 座って過ごす時間と活動する時間のバランスが整う。
• 簡単な家事動作を、無理のない範囲で再開できる。
• 呼吸や姿勢が整い、楽に動作できるようになる。
• 訓練の成果を実感し、リハビリへの意欲が高まる。
• 屋外歩行の距離が、少しずつ延びる。
• 食形態を工夫しながら、安全に食事を続けられる。
• 痛みの出にくい動作の方法を身につける。
• 自分でできる動作が増え、生活に前向きになれる。

サービス内容の文例｜理学療法士（PT）（91〜120）

• 理学療法士が週〇回訪問し、起き上がり・立ち上がり・歩行などの基本動作訓練を行う。
• 下肢の筋力訓練を行い、移動機能の維持・向上を図る。
• 歩行訓練を行い、屋内移動の安定と自立を支援する。
• バランス訓練を取り入れ、転倒の予防を図る。
• 関節可動域訓練を行い、こわばりや痛みの軽減を図る。
• 移乗動作の訓練を行い、安全な移乗を支援する。
• 自宅の段差や階段に応じた昇降動作の訓練を行う。
• 屋外歩行の訓練を行い、外出機会の拡大を支援する。
• 麻痺側の機能訓練を行い、生活動作への活用を図る。
• 住環境を評価し、手すりの設置などの環境調整を助言する。
• 福祉用具（歩行器・杖など）の選定・使い方を助言する。
• 家族へ介助方法を指導し、安全な在宅生活を支える。
• 痛みの出にくい動作の方法を、本人・家族に指導する。
• 廃用症候群の予防のため、離床と活動を促す訓練を行う。
• 姿勢の改善を図り、楽に動作できるよう支援する。
• 退院直後の体力回復に向けた、段階的な訓練を行う。
• 拘縮の予防・改善のための訓練を継続する。
• 持久力の訓練を行い、活動量の増加を支援する。
• 訓練の進捗を評価し、医師・ケアマネへ情報提供する。
• 本人の生活動作に直結したリハビリを行い、自立を支援する。
• 立位保持の訓練を行い、家事動作などの再獲得を支援する。
• 屋内の動線に合わせた移動の練習を行う。
• 呼吸機能の訓練を取り入れ、楽に動けるよう支援する。
• 進行性疾患の利用者に対し、機能の維持を目的とした訓練を行う。
• 転倒予防体操を指導し、本人が自宅でも続けられるようにする。
• ベッド上での運動を指導し、寝たきりの予防を図る。
• 訓練内容を家族と共有し、日常生活での実践を促す。
• 動作の不安を軽減し、安全に動ける自信づくりを支援する。
• 訪問リハの目標を本人と確認しながら、訓練を進める。
• 生活機能の維持・向上に向け、継続的に訓練を行う。

サービス内容の文例｜作業療法士（OT）（121〜150）

• 作業療法士が週〇回訪問し、食事・更衣・整容などの生活動作訓練を行う。
• 浴室での動作訓練を行い、入浴の自立に向けた段階的な支援を行う。
• トイレ動作の訓練を行い、排泄の自立を支援する。
• 上肢の機能訓練を行い、手や指を使った動作の改善を図る。
• 自助具を選定し、食事や整容を自分で行えるよう支援する。
• キッチンでの調理訓練を行い、家事の再獲得を支援する。
• 掃除・洗濯など、家事動作の訓練を行う。
• 本人の趣味や役割の再開に向けた作業活動を取り入れる。
• 認知機能に配慮した生活動作の訓練を行う。
• 住環境を評価し、生活動作がしやすい環境への調整を助言する。
• 福祉用具の活用方法を、生活場面に合わせて指導する。
• 更衣動作の工夫を指導し、着替えの自立を支援する。
• 麻痺側を生活動作に活かす方法を訓練する。
• 家族へ、生活動作の介助方法や見守りのコツを指導する。
• 退院後の生活に必要な動作を、自宅で実際に練習する。
• 書字やスマートフォン操作など、生活上の細かな動作を支援する。
• 一日の生活リズムを整える活動を取り入れる。
• 本人ができる動作を見きわめ、自立を促す支援を行う。
• 訓練の進捗を評価し、医師・ケアマネへ情報提供する。
• 手指の巧緻動作の訓練を行い、生活動作の質を高める。
• 座位や立位での作業活動を通じて、持久力を高める。
• 利用者の「やりたいこと」に直結した作業を、訓練に取り入れる。
• 認知症のある利用者に、なじみのある作業活動を取り入れる。
• 整容（洗顔・歯みがき・整髪）の動作訓練を行う。
• 生活動作の達成感を通じて、意欲の向上を支援する。
• 移乗や移動を、生活動作と結びつけて訓練する。
• 福祉用具と動作訓練を組み合わせ、生活の自立を支援する。
• 本人・家族と目標を共有しながら、生活動作の訓練を進める。
• 自宅でできる自主トレーニングを指導する。
• 生活行為の再獲得に向け、継続的に作業療法を行う。

サービス内容の文例｜言語聴覚士（ST）（151〜175）

• 言語聴覚士が週〇回訪問し、構音訓練を行い発語の明瞭さを支援する。
• 発声訓練を行い、声の大きさや出しやすさの改善を図る。
• 嚥下機能を評価し、安全な食事の方法を助言する。
• 嚥下訓練を行い、誤嚥の予防を図る。
• 嚥下体操を指導し、本人・家族が日常的に行えるようにする。
• 食事の形態について、嚥下機能に合わせた助言を行う。
• 食事中の姿勢や食べ方の工夫を指導する。
• 失語症のある利用者に、コミュニケーション訓練を行う。
• 会話を支える方法を、本人・家族とともに工夫する。
• 言葉の理解や表出に関する訓練を行う。
• コミュニケーション手段（文字盤・機器など）の活用を支援する。
• 家族へ、会話を支える関わり方を助言する。
• 高次脳機能障害に配慮したコミュニケーション支援を行う。
• 発語機能の訓練を通じて、意思疎通の向上を支援する。
• むせや誤嚥のリスクを評価し、医師・関係者と共有する。
• 口腔機能の訓練を行い、食べる力の維持を支援する。
• 退院後の摂食・嚥下の状態を評価し、安全な食事を支援する。
• 訓練の進捗を評価し、医師・ケアマネへ情報提供する。
• 食事と発語の両面から、生活の質の向上を支援する。
• 認知症のある利用者に、コミュニケーションの工夫を行う。
• 進行性疾患の利用者に、コミュニケーション機能の維持を支援する。
• 安全に食べられる一口量やペースを助言する。
• 本人が「話す・食べる」楽しみを保てるよう支援する。
• 嚥下の状態に応じて、訓練内容を見直す。
• 摂食・嚥下機能の維持・向上に向け、継続的に訓練を行う。

第1表（意向・課題分析・援助方針）の文例（176〜200）

本人・家族の意向、課題分析の結果、総合的な援助の方針の文例です。

• 杖で歩けるようになって、自分の部屋からトイレまで行けるようになりたい。（本人の意向）
• 入浴は介助してもらっているが、できれば自分で入りたい。（本人の意向）
• 料理ができるようになって、また家族に食事を作ってあげたい。（本人の意向）
• はっきり話せるようになって、電話で家族と話したい。（本人の意向）
• 転ばずに歩けるようになって、外出を楽しみたい。（本人の意向）
• リハビリを続けて、できることを少しでも増やしたい。（本人の意向）
• 寝たきりにならないよう、体を動かし続けたい。（本人の意向）
• 退院後の体力を取り戻して、元の生活に近づきたい。（本人の意向）
• 一人でトイレに行けるようになれば、介護の負担が軽くなる。（家族の意向）
• 入浴時の転倒が心配なので、浴室での動作訓練をお願いしたい。（家族の意向）
• 本人が料理を再開したいと言っているので、台所での訓練をしてほしい。（家族の意向）
• 言葉が出づらく意思疎通が難しいので、STに関わってほしい。（家族の意向）
• 退院後すぐにリハビリを始め、機能の低下を防ぎたい。（家族の意向）
• 本人の自立が進むことで、家族も安心して支えられるようにしたい。（家族の意向）
• 食事中のむせが心配なので、安全に食べられるよう支援してほしい。（家族の意向）
• 脳梗塞後の片麻痺により移動・更衣・入浴に一部介助を要するが、自立意欲が高いため、訪問リハによりADLの再獲得を支援する必要がある。（課題分析）
• 退院直後で体力・生活機能が低下しているため、訪問リハにより段階的な機能回復を図る必要がある。（課題分析）
• 自宅内に段差や狭い動線があり、住環境調整を含めた支援が求められる。（課題分析）
• 嚥下機能の低下により誤嚥のリスクがあるため、STによる嚥下訓練と食事の工夫が必要である。（課題分析）
• 進行性疾患により機能の低下が見込まれるため、現在の生活機能を維持するリハビリが必要である。（課題分析）
• 利用者の「できることを増やしたい」という意向を尊重し、自宅での生活動作訓練を通じて自立度の向上を目指します。（援助方針）
• 訪問リハ職と連携し、身体状況と住環境に応じた現実的な目標を設定し、段階的に支援します。（援助方針）
• 家族との情報共有を密にし、本人・家族双方の負担軽減に向けて支援します。（援助方針）
• 主治医・リハビリ職と連携し、医療的視点と生活の視点の両面から在宅生活を支えます。（援助方針）
• 生活機能の維持・向上を通じて、本人が望む在宅生活の継続を支援します。（援助方針）

疾患・状況別のサービス内容文例（201〜240）

• 脳梗塞後の片麻痺がある利用者に対し、PTが麻痺側の機能訓練と歩行訓練を行う。
• 脳血管疾患の利用者に対し、OTが上肢機能と生活動作の訓練を行う。
• 脳血管疾患の後遺症で失語のある利用者に対し、STがコミュニケーション訓練を行う。
• 脳卒中後の体力低下に対し、PTが持久力と基本動作の訓練を行う。
• 高次脳機能障害のある利用者に対し、OTが生活動作の訓練を工夫して行う。
• 大腿骨骨折後の利用者に対し、PTが歩行訓練と筋力訓練を行う。
• 変形性膝関節症の利用者に対し、PTが疼痛に配慮した運動と動作指導を行う。
• 圧迫骨折後の利用者に対し、PTが姿勢と動作の訓練を行う。
• 関節リウマチのある利用者に対し、OTが関節保護を意識した生活動作訓練を行う。
• パーキンソン病のある利用者に対し、PTがすくみ足や姿勢に配慮した訓練を行う。
• 神経難病の利用者に対し、PT・OTが機能の維持を目的とした訓練を行う。
• ALSの利用者に対し、STがコミュニケーション手段の確保を支援する。
• 進行性疾患の利用者に対し、状態に応じてリハビリの内容を調整する。
• 廃用症候群が進んだ利用者に対し、PTが離床と基本動作の訓練を行う。
• フレイルの利用者に対し、PTが運動習慣の定着を支援する。
• 長期臥床後の利用者に対し、PTが段階的な離床訓練を行う。
• 認知症のある利用者に対し、OTがなじみのある活動を取り入れた訓練を行う。
• 認知症のある利用者に対し、PTが安心できる関わりのなかで歩行訓練を行う。
• 退院直後の利用者に対し、PTが体力回復に向けた段階的な訓練を行う。
• 退院後の在宅生活に向け、OTが必要な生活動作を自宅で練習する。
• 退院後の状態が不安定な利用者に対し、医療職と連携しながら訓練を行う。
• 心疾患のある利用者に対し、PTが負荷に配慮した運動を行う。
• 呼吸器疾患のある利用者に対し、PTが呼吸訓練と動作の工夫を指導する。
• 嚥下障害のある利用者に対し、STが嚥下訓練と食事形態の助言を行う。
• 誤嚥性肺炎を繰り返す利用者に対し、STが口腔・嚥下機能の訓練を行う。
• 転倒を繰り返す利用者に対し、PTがバランス訓練と環境調整を行う。
• 転倒への不安が強い利用者に対し、PTが安全な動作と自信づくりを支援する。
• 自宅の段差が多い利用者に対し、リハビリ職が環境評価と動作訓練を行う。
• 福祉用具の導入を検討する利用者に対し、リハビリ職が適合の評価を行う。
• 家族の介助負担が大きい場合、リハビリ職が介助方法を家族に指導する。
• 家族と訓練目標を共有し、日常生活でのリハビリの継続を支援する。
• 独居の利用者に対し、安全に生活できる動作の獲得を重点的に支援する。
• リハビリへの意欲が低下した利用者に対し、達成しやすい目標で意欲を高める。
• 趣味の再開を希望する利用者に対し、OTがその実現に向けた訓練を行う。
• 外出を希望する利用者に対し、PTが屋外歩行の訓練を行う。
• 状態が安定した利用者に対し、現在の生活機能を維持する訓練を継続する。
• 機能の低下が緩やかな利用者に対し、活動習慣の維持を支援する。
• 医療的ケアを要する利用者に対し、訪問看護等と連携してリハビリを行う。
• 病状に変化がみられた際は、主治医・関係者と情報を共有し対応する。
• 本人の生活目標に沿って、PT・OT・STが連携してリハビリを行う。

第2表のセット記入例

ニーズから長期目標・短期目標・サービス内容までを一続きにした記入例を、場面別に紹介します。

訪問リハビリのケアプラン作成のポイント

1. 生活行為に直結した目標を立てる「歩く」だけでなく「歩いてトイレに行く」「歩いて買い物に行く」など、利用者の具体的な生活の場面と結びつけて目標を設定します。
2. リハビリ職と連携するPT・OT・STの専門的な評価をふまえ、現実的で段階的な目標を設定します。担当者会議や報告を通じて、密に情報を共有しましょう。
3. 医療と生活の両視点を持つ疾患・再発予防の医療的な視点と、生活動作の再獲得という生活の視点の、両方をプランに反映します。
4. モニタリングで見直す訓練の進捗を評価し、目標やサービス内容を柔軟に見直します。状態の改善・低下のいずれにも対応できるよう、定期的な確認を行います。

よくある質問（FAQ）

訪問リハビリと通所リハビリの違いは何ですか？

訪問リハは利用者の自宅でリハビリを行い、住環境や実際の生活動作に即した支援ができます。通所リハは施設に通って行い、機器を使った訓練や他者との交流の機会が得られます。在宅生活に直結した訓練をしたい場合は訪問リハが適しています。それぞれの特徴をふまえ、利用者の状態や希望に合わせて選びましょう。

訪問リハビリに医師の指示は必要ですか？

必要です。訪問リハビリは医療系サービスであり、医師の指示にもとづいて提供されます。ケアプランに位置づける際は、主治医等の意見を求めましょう。

文例はそのまま使ってもいいですか？

たたき台としては有効ですが、利用者の状態・意向・住環境に合わせて調整してください。リハビリ職の評価をふまえ、本人にとって現実的で前向きに取り組める目標にすることが大切です。第1表の意向や課題分析の結果とも、流れがつながるように整えましょう。

まとめ｜訪問リハは「生活を取り戻す」目標設定を

訪問リハビリのケアプランは、通所系サービスと異なり、「利用者の住まいにおける課題」に直結した目標設定が求められます。医療的な視点だけでなく、利用者が「生活を取り戻す」ための、具体的で前向きなゴール設定が大切です。