ケアプラン作成の流れを7ステップで解説｜新人・家族向け
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「ケアプランってどんな手順で作るの？」と迷っていませんか。ケアプラン作成の流れは、要介護認定からモニタリングまでの7ステップで進みます。この記事では、新人ケアマネはもちろん、利用者・ご家族にも分かるよう、各ステップの目的・注意点・現場のコツを順番に解説します。全体像をつかめば、初めての面談や担当者会議でも落ち着いて動けるようになります。
この記事でわかること
- ケアプラン作成の全体像（7ステップ）と所要の目安
- 要介護認定・アセスメント・担当者会議それぞれの役割
- 第1表〜第3表の違いと、原案づくりのポイント
- 同意・モニタリング・見直しで失敗しないための注意点
目次
ケアプラン作成の流れ｜全体像は7ステップ
ケアプラン（介護サービス計画書）は、利用者が介護保険サービスを使うための土台となる書類です。場当たり的に作るものではなく、決まった流れに沿って進めることで、利用者の状態や希望に合ったプランになります。まずは全体像を表で押さえましょう。
| 段階 | ステップ | 主な目的 |
|---|---|---|
| ① | 要介護認定の結果確認 | 区分・支給限度額の把握 |
| ② | アセスメント（課題分析） | 生活課題とニーズの把握 |
| ③ | ケアプラン原案の作成 | 目標とサービスの方向づけ |
| ④ | サービス担当者会議 | 多職種で内容を調整・共有 |
| ⑤ | 利用者・家族への説明と同意 | 同意を得て正式に確定 |
| ⑥ | サービス開始（交付） | 各事業所へ計画書を交付 |
| ⑦ | モニタリングと見直し | 状態変化に合わせて修正 |
新人この順番って、必ず守らないといけないんですか？
先輩基本はこの流れよ。特に「アセスメント→原案→担当者会議→同意」は運営基準で求められる手順だから、順番を飛ばさないことが大事ね。
ケアプラン作成の流れを段階ごとに解説
STEP1 要介護認定の結果を確認する
まずは市区町村が行う要介護認定の結果を確認します。要支援1〜2、要介護1〜5の区分によって、利用できるサービスや区分支給限度基準額が変わるため、すべての出発点になります。認定結果通知書と被保険者証で区分・有効期間を必ずチェックしましょう。
STEP2 アセスメント（課題分析）
利用者本人・家族と面談し、生活状況・健康状態・本人の希望を丁寧に聞き取ります。課題分析標準項目（23項目）に沿って情報を整理すると、抜け漏れを防げます。ここで把握した生活課題（ニーズ）が、後の目標設定の根拠になります。
ポイント：本人の「したい」を引き出す「困りごと」だけでなく「どう暮らしたいか」を聞くと、目標が前向きになり、サービスの目的がぶれません。
STEP3 ケアプラン原案の作成
アセスメントをもとに原案を作成します。居宅ケアプランは複数の様式で構成され、第1表（基本方針）・第2表（課題と目標・サービス内容）・第3表（週間サービス計画）が中心です。各表の役割は次のとおりです。
| 様式 | 主な内容 |
|---|---|
| 第1表 | 利用者・家族の意向、総合的な援助の方針 |
| 第2表 | 生活課題（ニーズ）、長期・短期目標、サービス内容 |
| 第3表 | 1週間の具体的なサービス予定（週間サービス計画表） |
STEP4 サービス担当者会議
訪問介護・通所介護・訪問看護・福祉用具など、関わる事業所の担当者を集めて開催します。原案を共有し、専門職の視点で内容を調整する場です。やむを得ない場合は照会（書面）での意見聴取も認められますが、原則は会議の開催が基本です。
新人担当者会議って、毎回開かないとダメですか？
先輩新規作成のほか、更新認定・区分変更・サービス内容の大きな変更のときは必要よ。会議録（第4表）への記録も忘れずにね。
STEP5 利用者・家族への説明と同意
完成したプランは利用者・家族に説明し、同意を得て交付することで正式に確定します。同意のサインや交付の記録が運営指導でも確認されるポイントです。疑問や不安はこの段階で解消しておきましょう。
STEP6 サービス開始（交付）
確定したケアプランを各事業所へ交付し、サービスが始まります。事業所はこの計画書をもとに個別援助計画を作成します。連携の起点となるため、交付漏れがないか確認します。
STEP7 モニタリングと見直し
ケアプランは作って終わりではありません。居宅では原則として月1回の利用者宅訪問とモニタリング記録が必要です。状態の変化や目標の達成状況に応じて、必要なら担当者会議を開き、プランを修正します。
注意：月1回の訪問・記録は基本ルール居宅介護支援費の算定では、少なくとも月1回の訪問とモニタリング結果の記録が求められます。未実施は減算や返還につながるため、確実に行いましょう。
ケアプラン作成のポイントと注意点
利用者本人の希望を尊重する
制度上の制約がある中でも、本人の思いを反映することがプランの質を左右します。本人の言葉を第1表の意向欄に活かすと、目的が明確になります。
家族の負担にも目を向ける
介護を担う家族の負担軽減も大切な視点です。本人と家族、双方の声を聞き取り、無理のない支援体制を組み立てます。
サービスのバランスを意識する
身体介護・生活援助・リハビリ・社会参加など、多面的な視点でプランを組むと、生活の質（QOL）が高まります。サービスの量だけでなく「目標とのつながり」を意識しましょう。
ケアプラン作成でつまずきやすいポイントと対処法
流れは理解できても、実務では細かい部分でつまずきがちです。新人ケアマネが特に迷いやすいポイントを、先回りして押さえておきましょう。
アセスメント情報が「事実」と「解釈」で混ざる
聞き取った内容を記録する際、観察した事実と、ケアマネ側の判断（解釈）が混ざると、課題分析の精度が落ちます。事実は事実として書き、解釈は分けて整理すると、第2表の課題（ニーズ）につなげやすくなります。
長期目標・短期目標が抽象的になりすぎる
「元気に過ごす」のような目標は評価ができません。期間・到達点・誰が見ても判断できる表現に落とし込むと、モニタリングでの達成度評価がスムーズです。短期目標は長期目標を達成するための段階として設定します。
ポイント：ニーズ→目標→サービスを一直線に第2表は「課題（ニーズ）」「目標」「サービス内容」が論理的につながっていることが重要です。サービスありきで埋めると、運営指導で根拠を問われやすくなります。
交付・同意・記録の「証拠」が残っていない
説明・同意・交付は行っていても、記録に残っていなければ「やっていない」と見なされかねません。同意のサイン・交付日・担当者会議の記録は、運営指導でも確認される基本書類です。日々こまめに残す習慣をつけましょう。
新人記録が追いつかなくて、いつも後回しになってしまいます…
先輩記録は「その場でメモ→当日中に清書」が鉄則よ。文例やテンプレートを使うと、迷う時間が減って一気にラクになるわ。
ケアプラン作成の流れ｜よくある質問
ケアプラン作成にかかる費用は利用者負担がありますか？
居宅介護支援（ケアプラン作成）の費用は全額が介護保険から給付され、利用者の自己負担は原則ありません。安心して相談できます。
要支援の場合も同じ流れですか？
要支援1・2は介護予防ケアプランとなり、地域包括支援センターが中心に作成します。流れは似ていますが、様式や目標の立て方が異なります。
原案と本案の違いは何ですか？
担当者会議や本人同意を経る前の案が「原案」、説明・同意・交付を経て確定したものが正式なケアプランです。同意のないプランは確定とはいえません。
サービス担当者会議に本人や家族も参加しますか？
原則として利用者・家族の参加が望ましいとされています。体調などで難しい場合は、事前に意向を確認したうえで進めます。
まとめ
- ケアプラン作成の流れは「要介護認定→アセスメント→原案→担当者会議→同意→交付→モニタリング」の7ステップ。
- 第1表〜第3表の役割を理解し、本人の意向を起点に目標を立てることが質を高めるカギ。
- 同意を得ての交付、月1回のモニタリングと記録は運営基準上の必須ポイント。
- 流れを知っておくと、新人ケアマネも家族も安心してサービス利用に臨める。
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編集:中央法規「ケアマネジャー」編集部
ポチップ
