【ケアマネがコピペで使える】骨折後のケアプラン文例を100事例紹介

高齢者に多い転倒や骨折は、生活の自立度を大きく左右する出来事です。大腿骨頸部骨折や脊椎圧迫骨折、上肢や下肢の骨折などは、入院・手術・リハビリを経て在宅生活に戻った後も、ADL（日常生活動作）の低下や再骨折リスク、介護負担の増大といった課題につながります。

ケアマネジャーがケアプランを作成する際には、骨折後の回復段階に応じて、リハビリ支援・福祉用具の導入・家事や移動のサポート・再発予防といった多角的な支援を組み込む必要があります。

本記事では、ケアマネがそのまま活用できる 「骨折後のケアプラン文例」100事例 を紹介します。各事例は「課題」「目標」「サービス内容」の3つに整理してあるため、そのままコピペしてケアプランに反映可能です。利用者や家族の状況に応じてカスタマイズしながらご活用ください。

骨折後のケアプラン文例

1．退院直後の歩行不安

• 課題：退院後、歩行に不安があり外出できない
• 目標：歩行器を使用して安全に自宅内を移動できる
• サービス内容：福祉用具レンタルを導入し、訪問リハで歩行訓練

2．骨折部位の疼痛によるADL低下

• 課題：骨折部の痛みで生活動作が制限されている
• 目標：痛みに配慮しながら基本的なADLを維持できる
• サービス内容：訪問看護で疼痛コントロール、訪問リハで動作指導

3．入浴動作の困難

• 課題：骨折後に浴槽の出入りができない
• 目標：入浴リフトを活用し安全に入浴できる
• サービス内容：福祉用具導入、訪問介護で入浴介助

4．トイレ動作の不安

• 課題：骨折後、立ち上がりが困難でトイレが不安
• 目標：ポータブルトイレを使用して自立排泄できる
• サービス内容：福祉用具導入、訪問介護で見守り支援

5．再転倒への恐怖

• 課題：再度転倒するのが怖く外出できない
• 目標：歩行訓練を行い自信を回復できる
• サービス内容：訪問リハで転倒予防訓練、住宅改修を検討

6．食事準備の困難

• 課題：骨折後、台所に立てず調理ができない
• 目標：配食サービスを利用して栄養を確保できる
• サービス内容：配食サービス導入、訪問介護で一部調理支援

7．買い物の困難

• 課題：外出困難で買い物ができない
• 目標：訪問介護で生活必需品を確保できる
• サービス内容：週2回訪問介護で買い物代行

8．衣類の着脱困難

• 課題：骨折後に腕が動かしにくく更衣が困難
• 目標：介助を受けながら清潔を維持できる
• サービス内容：訪問介護で更衣支援を実施

9．夜間移動の不安

• 課題：夜間トイレまで移動できず転倒リスクがある
• 目標：ポータブルトイレを使用し夜間も安全に排泄できる
• サービス内容：福祉用具を導入し環境を整備

10．骨折後の活動性低下

• 課題：安静が続き筋力が低下している
• 目標：リハビリで筋力を維持・回復できる
• サービス内容：訪問リハで筋力トレーニングを実施

11．ベッドからの起き上がり困難

• 課題：骨折後、起き上がりが一人でできない
• 目標：電動ベッドを使い自力で起き上がれる
• サービス内容：福祉用具を導入し、訪問リハで動作指導

12．骨折後の精神的不安

• 課題：再骨折を恐れて活動量が減少
• 目標：自信を持って安全に日常生活を送れる
• サービス内容：訪問リハで段階的な運動、家族へ心理的支援

13．歩行補助具の未使用

• 課題：杖を使わずに転倒の危険がある
• 目標：正しく杖を使用して歩行できる
• サービス内容：訪問リハで杖の使用指導、訪問介護で見守り

14．調理器具の操作困難

• 課題：片手が不自由で包丁などが使えない
• 目標：片手用調理器具を利用し簡単な調理ができる
• サービス内容：OTが調理方法を指導、訪問介護で補助

15．入浴時の転倒リスク

• 課題：浴室が滑りやすく骨折再発の危険がある
• 目標：安全に入浴できる
• サービス内容：滑り止めマットを設置し訪問介護で見守り

16．段差昇降の困難

• 課題：玄関や室内の段差が昇降できない
• 目標：手すりやスロープを利用し安全に移動できる
• サービス内容：住宅改修を検討、訪問リハで昇降訓練

17．排泄動作の不安

• 課題：骨折後に立ち座りが不安定
• 目標：トイレ手すりを使用して自立排泄できる
• サービス内容：福祉用具導入、訪問介護で見守り支援

18．外出機会の減少

• 課題：外出を控えて気分が落ち込んでいる
• 目標：家族や介護サービスと外出できる
• サービス内容：訪問リハで屋外歩行訓練、デイサービスを利用

19．骨折後の食欲低下

• 課題：活動量減少により食欲が落ちている
• 目標：バランスよく食事を摂れる
• サービス内容：配食サービス導入、栄養士の食事指導

20．夜間不眠

• 課題：骨折部位の痛みで眠れない
• 目標：安眠できる環境を整える
• サービス内容：訪問看護で疼痛管理、寝具の調整

21．再骨折予防の意識不足

• 課題：骨粗鬆症の管理が不十分
• 目標：薬物療法や食事管理で骨を強くできる
• サービス内容：医師・薬剤師と連携し服薬管理

22．歩行距離の制限

• 課題：長距離を歩けず活動制限がある
• 目標：徐々に歩行距離を延ばせる
• サービス内容：訪問リハで歩行訓練、歩数管理

23．階段昇降の困難

• 課題：自宅の階段昇降ができない
• 目標：手すりや介助で安全に昇降できる
• サービス内容：住宅改修で手すり設置、訪問リハで練習

24．骨折部位の腫脹

• 課題：腫れがあり生活に支障
• 目標：適切なケアで腫れを軽減できる
• サービス内容：訪問看護で観察、弾性ストッキング使用

25．服薬管理の不安

• 課題：痛み止めや骨粗鬆症薬の管理ができない
• 目標：正しく服薬できる
• サービス内容：訪問介護で服薬確認、薬剤師訪問

26．筋力低下によるADL低下

• 課題：骨折後に筋力が低下
• 目標：下肢筋力を維持・回復できる
• サービス内容：訪問リハで筋力トレーニング

27．装具装着の不便

• 課題：コルセットや装具の着脱が難しい
• 目標：適切に装具を装着できる
• サービス内容：訪問看護で装具装着を確認

28．家事全般の困難

• 課題：骨折後に掃除や洗濯ができない
• 目標：家事支援を受けながら清潔を維持できる
• サービス内容：訪問介護で生活援助を導入

29．入浴時の体力不足

• 課題：疲れやすく入浴できない
• 目標：週2回入浴できる
• サービス内容：訪問介護で入浴介助、デイサービスの利用

30．転倒リスクの高い住環境

• 課題：室内が散らかり転倒しやすい
• 目標：整理整頓され安全に歩行できる
• サービス内容：訪問介護で環境整備

31．夜間トイレへの移動困難

• 課題：骨折後、夜間のトイレ移動で転倒リスクがある
• 目標：夜間も安全に排泄できる
• サービス内容：ポータブルトイレ導入、訪問介護で夜間見守り

32．痛みによる活動制限

• 課題：疼痛のため外出やADLが制限されている
• 目標：痛みを軽減し活動範囲を広げられる
• サービス内容：訪問看護で疼痛管理、主治医と連携

33．骨折後の抑うつ傾向

• 課題：活動制限から気分が落ち込みやすい
• 目標：気分を前向きに保ち生活に参加できる
• サービス内容：デイサービス利用、訪問リハで声かけ

34．杖歩行への移行支援

• 課題：松葉杖から杖歩行への切り替えが不安
• 目標：杖を正しく使用して歩行できる
• サービス内容：訪問リハで歩行指導

35．骨折後の食欲低下

• 課題：活動量減少で食欲が落ちている
• 目標：栄養バランスを確保できる
• サービス内容：配食サービス導入、栄養士指導

36．入浴動作の再獲得

• 課題：浴槽のまたぎ動作ができない
• 目標：浴槽手すりを使用し入浴できる
• サービス内容：住宅改修で手すり設置、訪問介護支援

37．ベッドから車椅子への移乗困難

• 課題：移乗介助が必要で家族負担が大きい
• 目標：福祉用具を使用して安全に移乗できる
• サービス内容：スライディングボード導入、訪問リハで指導

38．屋外歩行の不安

• 課題：外出時に転倒の恐れがある
• 目標：安全に外出できる
• サービス内容：訪問リハで屋外歩行訓練、同行支援

39．入浴回数の減少

• 課題：骨折後、入浴回数が減少している
• 目標：週2回以上入浴できる
• サービス内容：訪問介護で入浴介助、デイサービス利用

40．骨折部位の拘縮予防

• 課題：可動域が制限され関節拘縮の恐れ
• 目標：可動域訓練で関節機能を維持できる
• サービス内容：訪問リハでROM訓練

41．再骨折予防の転倒対策

• 課題：転倒リスクが高く再骨折の恐れがある
• 目標：転倒を予防し安全に生活できる
• サービス内容：住宅改修（手すり・段差解消）、訪問リハで訓練

42．食事動作の困難（上肢骨折）

• 課題：利き腕を骨折し食事が不自由
• 目標：自助具を使用して自力で食事できる
• サービス内容：OTが自助具を選定、訪問介護で支援

43．排泄後の清拭困難

• 課題：骨折で上肢が動かず清拭できない
• 目標：介助を受け清潔を維持できる
• サービス内容：訪問介護で排泄後清拭支援

44．調理中の立位保持困難

• 課題：調理時に立ち続けるのが困難
• 目標：椅子を利用して調理できる
• サービス内容：OTが調理環境を調整、訪問介護で補助

45．骨折後の活動意欲低下

• 課題：骨折をきっかけに閉じこもり傾向
• 目標：地域活動やデイサービスに参加できる
• サービス内容：デイサービス利用を促進

46．入浴時の家族負担増加

• 課題：家族の介助負担が大きい
• 目標：サービスを導入して負担を軽減する
• サービス内容：訪問介護で入浴介助を実施

47．体位変換困難

• 課題：寝返りができず褥瘡リスクがある
• 目標：体位変換を行い褥瘡を予防できる
• サービス内容：訪問介護で体位変換、エアマット導入

48．装具管理の不安

• 課題：コルセット着脱が正しくできない
• 目標：正しく装具を着脱できる
• サービス内容：訪問看護で装具管理を指導

49．骨折後の排便困難

• 課題：活動量低下で便秘傾向
• 目標：排便習慣を確立できる
• サービス内容：食事指導、水分補給、訪問介護で排泄支援

50．筋力低下による再転倒リスク

• 課題：下肢筋力低下で再転倒の危険
• 目標：筋力訓練を継続し転倒を防ぐ
• サービス内容：訪問リハで下肢筋力訓練

51．車椅子操作の不安

• 課題：車椅子操作に慣れておらず移動に不安がある
• 目標：自力で車椅子操作できる
• サービス内容：訪問リハで操作訓練

52．骨折後の服薬管理不足

• 課題：骨粗鬆症薬を飲み忘れる
• 目標：服薬を習慣化できる
• サービス内容：訪問介護で服薬確認

53．手指骨折による書字困難

• 課題：文字を書くことが困難
• 目標：補助具を使って書字できる
• サービス内容：OTが補助具を紹介

54．調理器具の操作困難（下肢骨折）

• 課題：台所に立つのが困難
• 目標：座位で調理できる
• サービス内容：OTが環境調整

55．趣味活動の制限

• 課題：趣味を諦め気分が落ち込んでいる
• 目標：可能な範囲で趣味を再開できる
• サービス内容：訪問リハで動作指導

56．外出時の付き添い必要

• 課題：一人で外出できない
• 目標：付き添いにより外出機会を確保できる
• サービス内容：訪問介護で外出支援

57．骨折後の更衣困難

• 課題：服の着脱ができず清潔保持が難しい
• 目標：介助を受けながら清潔を保てる
• サービス内容：訪問介護で更衣支援

58．浴室出入りの困難

• 課題：浴槽をまたげない
• 目標：シャワーチェアを使い入浴できる
• サービス内容：福祉用具導入

59．就寝時の体位保持困難

• 課題：体位が安定せず熟睡できない
• 目標：安楽な姿勢で休める
• サービス内容：体位保持クッション導入

60．家族の介護負担増大

• 課題：骨折後に介護量が増え家族が疲弊
• 目標：介護負担を軽減できる
• サービス内容：ショートステイ利用、訪問介護導入

61．トイレ環境の不備

• 課題：狭くて使いにくい
• 目標：安全に排泄できる
• サービス内容：住宅改修で手すり設置

62．食事中の体位保持困難

• 課題：座位保持ができず食事が取りにくい
• 目標：補助具を用いて安定して食事できる
• サービス内容：訪問リハで指導

63．骨折後の不安定歩行

• 課題：ふらつきがあり転倒リスクが高い
• 目標：歩行補助具で安定歩行できる
• サービス内容：歩行器導入

64．調理の全介助

• 課題：全く調理ができない
• 目標：サービスを活用し食事を確保できる
• サービス内容：配食サービス利用

65．外出頻度減少

• 課題：骨折後に外出が減り閉じこもり傾向
• 目標：週1回以上外出できる
• サービス内容：デイサービス利用

66．上肢骨折後の利き手不自由

• 課題：利き手が使えず日常生活困難
• 目標：非利き手や補助具で動作を代替できる
• サービス内容：OTが訓練を実施

67．骨折後の排尿困難

• 課題：立ち座りができず排尿に介助が必要
• 目標：ポータブルトイレで自立排泄できる
• サービス内容：福祉用具導入

68．歩行距離の極端な短縮

• 課題：自宅内移動がやっと
• 目標：訪問リハで歩行距離を延ばす
• サービス内容：週2回訪問リハ

69．骨折後の転倒恐怖

• 課題：恐怖心で歩けない
• 目標：安心して歩行練習ができる
• サービス内容：訪問リハで心理的支援

70．骨折後の褥瘡リスク

• 課題：寝たきりで褥瘡の危険
• 目標：褥瘡を予防できる
• サービス内容：エアマット導入、訪問看護で皮膚観察

71．骨折後の入浴恐怖

• 課題：骨折後に浴槽で転倒した経験があり入浴を怖がっている
• 目標：安心して入浴できる環境を整える
• サービス内容：シャワーチェア・手すりを導入し、訪問介護で入浴介助を実施

72．家事動作の不可能

• 課題：骨折後に掃除や炊事ができなくなった
• 目標：生活環境を清潔に保てる
• サービス内容：訪問介護で掃除・調理支援を行い、配食サービスを併用

73．外出自粛によるADL低下

• 課題：転倒を恐れて外出を控え活動量が低下
• 目標：外出機会を設けADLを維持できる
• サービス内容：デイサービスの送迎利用、訪問リハで屋外歩行訓練

74．服薬アドヒアランス低下

• 課題：骨粗鬆症治療薬を飲み忘れている
• 目標：毎日決められた時間に服薬できる
• サービス内容：訪問介護で服薬確認、服薬カレンダー使用

75．食事摂取量の減少

• 課題：骨折後に活動量低下し食欲が落ちている
• 目標：栄養バランスを保ち骨癒合を促進できる
• サービス内容：配食サービスを導入し、栄養士がメニューを調整

76．夜間不眠による体力低下

• 課題：痛みや不安で夜眠れず体力が落ちている
• 目標：安眠できる環境を整える
• サービス内容：訪問看護で疼痛コントロール、寝具調整を実施

77．骨折部位の慢性疼痛

• 課題：骨折後の慢性的な痛みで活動が制限されている
• 目標：痛みを軽減し日常生活に参加できる
• サービス内容：訪問看護で疼痛観察、主治医と連携して薬調整

78．再入院への不安

• 課題：再骨折や体調悪化で入院を繰り返す不安が強い
• 目標：安心して在宅生活を継続できる
• サービス内容：訪問看護で健康管理、定期的に主治医へ報告

79．買い物困難による栄養不足

• 課題：外出困難で必要な食材が確保できない
• 目標：必要な食材を確保し栄養を維持できる
• サービス内容：訪問介護で買い物支援、宅配サービス導入

80．義肢装具の管理不足

• 課題：装具を正しく使用できずADL低下
• 目標：適切に装具を装着・管理できる
• サービス内容：訪問看護が装具装着を確認、OTが指導

81．歩行補助具の不適切使用

• 課題：杖や歩行器を正しく使えず転倒リスクがある
• 目標：正しく補助具を使用して歩行できる
• サービス内容：訪問リハで補助具の使用方法を指導

82．家族への介護依存度上昇

• 課題：骨折後に家族への依存が強まっている
• 目標：自立できる部分は本人が行えるようにする
• サービス内容：訪問介護で必要部分のみ介助、訪問リハで自立支援

83．入浴時の体力不足

• 課題：骨折後に体力が落ち、入浴で疲労が強い
• 目標：体力に応じて安全に入浴できる
• サービス内容：訪問介護でシャワー浴を中心に支援

84．洗濯困難による清潔不良

• 課題：洗濯ができず衣類が不潔になっている
• 目標：清潔な衣類で生活できる
• サービス内容：訪問介護で洗濯代行、衣類整理支援

85．骨折後のうつ傾向

• 課題：骨折を契機に気分が落ち込み引きこもりがち
• 目標：前向きに生活できる
• サービス内容：デイサービスで交流機会を確保、ケアマネが心理支援

86．呼吸機能低下による体力減退

• 課題：長期臥床で呼吸筋が弱っている
• 目標：呼吸機能を維持・改善できる
• サービス内容：訪問リハで呼吸訓練を実施

87．夜間の介助依存

• 課題：夜間の排泄や体位変換で家族介助が必要
• 目標：夜間も安心して過ごせる
• サービス内容：夜間対応型訪問介護やポータブルトイレを導入

88．社会参加の減少

• 課題：外出できず社会交流が減少している
• 目標：地域活動や趣味に再び参加できる
• サービス内容：デイサービスや地域サロンを利用

89．服薬管理が不十分

• 課題：薬の飲み忘れが多い
• 目標：服薬支援を受けながら正しく服薬できる
• サービス内容：訪問介護で服薬確認、服薬支援ロボ導入

90．再骨折予防の意識欠如

• 課題：再転倒への注意が薄い
• 目標：生活習慣を見直し再骨折を防ぐ
• サービス内容：訪問リハで転倒予防指導、住宅改修

91．排泄介助による家族負担増

• 課題：家族が毎回排泄介助を行い疲弊している
• 目標：サービスを導入し家族負担を減らす
• サービス内容：訪問介護で排泄介助を一部代行

92．屋外移動の困難

• 課題：バスや電車を利用できず外出が困難
• 目標：介護タクシーを利用して外出できる
• サービス内容：通院等乗降介助を導入

93．趣味活動制限によるQOL低下

• 課題：骨折後に趣味を諦め生活意欲が低下
• 目標：趣味を継続・再開できる
• サービス内容：訪問リハで必要な動作訓練、家族と協力

94．嚥下機能低下（長期臥床）

• 課題：臥床期間が長く嚥下機能が低下している
• 目標：安全に食事ができる
• サービス内容：STによる嚥下訓練、訪問介護で食事介助

95．認知機能低下によるリハ意欲減少

• 課題：認知症もありリハビリを拒否しがち
• 目標：楽しみながらリハビリに参加できる
• サービス内容：訪問リハでゲーム性を持たせた訓練

96．転倒予防体操未実施

• 課題：日常的に転倒予防体操をしていない
• 目標：毎日体操を継続できる
• サービス内容：訪問リハで体操を指導、デイサービスで実践

97．再入院による生活不安

• 課題：再入院を繰り返し生活不安が強い
• 目標：在宅生活を安定して継続できる
• サービス内容：訪問看護で健康観察、主治医と連携

98．骨粗鬆症治療の継続困難

• 課題：骨粗鬆症治療を継続できていない
• 目標：治療を継続して再骨折を予防できる
• サービス内容：医師・薬剤師と連携し服薬支援

99．家事負担の増大

• 課題：家族が全ての家事を担い負担が大きい
• 目標：介護サービスを利用し家族負担を減らせる
• サービス内容：訪問介護で生活援助を実施

100．総合的な自立支援の不足

• 課題：骨折後、全体的に生活自立度が低下
• 目標：サービスを活用して在宅生活を継続できる
• サービス内容：訪問介護・訪問看護・訪問リハ・デイを組み合わせ総合支援

まとめ

骨折後の生活は、単なる骨の治癒にとどまらず、移動・入浴・排泄・家事・心理面・再発予防など、多岐にわたる課題が生じます。ケアマネジャーは本人の身体機能・環境・家族の状況を把握し、適切にサービスを組み合わせたケアプランを作成する必要があります。

今回紹介した100の文例は、退院直後から在宅での安定期、そして再発予防に至るまで幅広く対応できる内容です。ぜひ、実際の利用者の状況に合わせて活用し、安心して暮らせる在宅生活の継続につなげてください。