【コピペOK】透析のケアプラン文例225事例｜通院・体調・食事・水分・家族支援

2025年9月25日2026年6月4日

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慢性腎不全などで人工透析を受ける利用者は、週3回・1回4時間前後の通院を続けながら、体調管理・食事制限・水分制限・服薬管理と多くの自己管理を求められます。ケアマネジャーには、透析治療と在宅生活を両立できるケアプランづくりが期待されます。

この記事では、ケアマネが第2表のサービス内容や援助目標にそのまま使える透析のケアプラン文例を200事例以上、通院支援・体調管理・合併症予防・シャント管理・食事・水分・服薬・生活・家族支援などの切り口で整理して紹介します。コピペしたうえで、利用者一人ひとりの状況に合わせて調整してお使いください。

この記事でわかること

透析利用者のケアプランで押さえるべき5つの視点
通院・体調・食事・水分・服薬・家族支援など200事例以上の文例
第1表・第2表の記入例（透析ケースのサンプル）
文例をそのまま使うときの注意点と活用のコツ
透析のケアプランに関するよくある質問（FAQ）

新人

透析の利用者さんを初めて担当しました。何を意識してケアプランを書けばいいのか不安で…。

ベテラン

透析は通院・体調・食事・水分・家族支援が大きな柱よ。まずは全体像をつかんで、利用者さんの状況に合う文例を選んでいきましょうね。

ケアマネが押さえたい透析の基礎知識

適切なケアプランを立てるには、透析がどのような治療かを理解しておくことが欠かせません。専門的な医療管理は医療職の役割ですが、生活への影響を知ることで支援の質が上がります。

人工透析には、機械で血液をろ過する血液透析（HD）と、腹膜を使って自宅で行う腹膜透析（PD）があります。日本では血液透析が大半を占め、多くの場合週3回・1回あたり4時間前後の通院が必要です。通院日は半日以上を治療に費やすため、生活リズムや他のサービス利用に大きく影響します。

透析患者は、体内の余分な水分や老廃物を自力で排出しにくいため、水分・塩分・カリウム・リンの管理が重要になります。管理がうまくいかないと、血圧の変動や心不全、高カリウム血症などのリスクが高まります。また、透析を受けるための血管（シャント）の管理や、貧血・骨の異常といった合併症への配慮も必要です。

こうした医療的な背景を踏まえると、ケアマネの役割は「治療を続けながら、その人らしい在宅生活をどう支えるか」を多職種とともに設計することだと整理できます。

透析利用者のケアプランで押さえる5つの視点

透析を受ける利用者の支援は範囲が広く、ばらばらに対応すると抜け漏れが起きがちです。次の5つの視点で整理すると、ニーズを取りこぼしにくくなります。

1. 通院・送迎の継続支援

透析は中断できない治療です。通院手段の確保と乗降・付き添いの安全を最優先で計画します。送迎サービスや介護タクシー、家族の付き添い分担などを具体的に位置づけます。

2. 体調管理と合併症予防

透析患者は血圧変動・貧血・心不全・感染症などのリスクを抱えます。バイタルや体重の記録、シャント部の観察を通じて、異常の早期発見につなげます。

3. 食事・水分・服薬の自己管理支援

塩分・カリウム・リン・水分の制限と確実な服薬は、透析効果を左右します。栄養士と連携し、本人・家族が無理なく続けられる工夫を計画に盛り込みます。

4. 生活リズムとQOLの維持

透析日と非透析日でリズムが変わりやすいため、活動・休養・趣味のバランスを整えます。「できること」を維持・拡大する視点が意欲につながります。

5. 家族支援と社会資源の活用

通院付き添いや食事管理は家族の負担になりがちです。レスパイトや医療費助成など、家族と本人の双方を支える資源を組み合わせます。

ポイント透析のケアプランは「治療の継続」と「在宅生活の安定」を両立させることが目的です。医療職任せにせず、生活全体を見渡す司令塔としてケアマネが調整役を担います。

文例をそのまま使うときの注意点

以下の文例はあくまでテンプレートです。次の点に気をつけ、利用者本位の表現に整えてからお使いください。

ここに注意

主治医の指示・透析条件（回数・時間・ドライウェイト等）を確認し、矛盾しない内容にする。
本人・家族の意向と同意を踏まえ、画一的な制限の押し付けにならないようにする。
「〜させる」など指示的な表現は避け、本人の自己決定を尊重した書き方にする。
アセスメント・課題（ニーズ）と援助目標・サービス内容の整合をとる。

新人

文例を選んだら、そのままコピペして完成でいいですか？

ベテラン

土台にはなるけれど、必ず利用者さんの状態や希望に合わせて言葉を調整してね。同意のない制限を書き込まないことが大切よ。

透析のケアプラン文例【200事例以上】

カテゴリ別に通し番号で掲載します。第2表の「サービス内容」「援助目標」「短期目標」などに合わせて加工してご活用ください。

通院・送迎支援に関する文例

週3回の透析通院が滞りなく行えるよう、介護タクシーまたは送迎サービスを利用する。
通院時の転倒を防ぐため、送迎車両への乗降介助を行う。
透析日程を家族と共有し、忘れずに通院できるよう声かけ支援を行う。
通院途中の体調変化に備え、必要に応じて同行支援を検討する。
送迎車の運行状況を事業所間で確認し、通院が中断しないよう調整する。
通院時に必要な荷物（着替え・お薬手帳・医療記録等）を忘れないよう確認支援する。
天候不良時でも安心して通院できるよう、関係事業所と連携体制を整える。
透析後の倦怠感を考慮し、帰宅時は介助者が付き添えるよう調整する。
通院中の水分摂取量に留意し、安全に通院できるよう支援する。
通院が困難になった場合に備え、在宅透析の可否を主治医と情報共有する。
乗降が不安定なため、手すり付き車両や福祉用具を導入して通院を継続する。
通院に伴う経済的負担に対し、医療費助成制度を活用できるよう情報提供する。
通院日に合わせて訪問介護のスケジュールを調整し、生活が乱れないようにする。
通院前の準備時間を確保し、本人が落ち着いて出発できるようにする。
通院前にバイタルチェックを行い、異常があれば速やかに主治医へ報告する。
通院後の疲労を考慮し、帰宅直後は安静に過ごせる環境を整える。
持ち物チェックリストを作成し、忘れ物による通院トラブルを防止する。
通院にかかる体力負担を軽減するため、家族と協力して付き添い体制を組む。
送迎・付き添いに関するケアチームの役割分担を明確にし、連携を強化する。
通院支援を通じて透析治療を安定的に継続できるようにする。
通院ルートや所要時間を把握し、無理のない通院計画を立てる。
夏季・冬季は車内温度に配慮し、体調を崩さず通院できるよう調整する。
通院日の前日に体調と予定を確認し、安心して当日を迎えられるよう支援する。
待ち時間の負担を軽減するため、座位保持のクッション等を準備する。
急な欠席が生じた際の連絡手順を家族・事業所間で共有しておく。

体調管理・バイタル管理に関する文例

透析前後の体調変化を観察し、必要に応じて主治医へ報告する。
血圧測定を毎日行い、透析治療に支障が出ないよう管理する。
透析後は十分な休養を取り、体調の回復を支援する。
足のむくみや倦怠感の訴えを確認し、早めに対応する。
体重の増減を記録し、適切な体液管理につなげる。
透析後のふらつきが生じやすいため、安静と見守りを行う。
体温・血圧・脈拍を記録し、透析効果の指標として活用する。
体調変化に合わせて介護サービスの利用時間を柔軟に調整する。
疲労をため込まないよう、生活の中に休養の時間を組み込む。
血圧手帳・体重記録を活用して状態をモニタリングする。
バイタルに異常が見られた際の緊急搬送体制を整えておく。
日々の体調を本人と一緒に確認し、自己管理意識を高める。
夜間の体調変化に備え、家族による見守りを行う。
透析間日の体重増加が目標範囲に収まるよう生活面を支援する。
だるさや息切れが続く場合は速やかに医療職へ連絡する。
血圧低下による転倒を防ぐため、立ち上がり時の動作をゆっくり行うよう助言する。
体調が安定しない時期は外出や活動量を調整する。
発熱・下痢などの体調不良時に備え、連絡先と対応手順を明確にする。
日中の覚醒状態を確認し、過度な傾眠がないか観察する。
季節の変わり目は体調を崩しやすいため、こまめに状態を確認する。
自宅でのバイタル測定を習慣化できるよう支援する。
皮膚の乾燥やかゆみの訴えに注意し、スキンケアを支援する。
血圧変動が大きい際は主治医と相談し、活動計画を見直す。
透析後の食事・休息のリズムを整え、体調回復を促す。
体調の良い時間帯を把握し、活動や入浴のタイミングを調整する。

合併症予防に関する文例

貧血症状が見られた際は、速やかに主治医へ連絡する。
心不全のリスクに留意し、体重・むくみ・呼吸状態を観察する。
高血圧の管理を意識し、減塩と服薬支援を行う。
脳血管疾患のリスクについて家族・本人と情報を共有する。
骨や関節の異常（骨ミネラル代謝異常）に注意し、転倒予防を行う。
かゆみや皮膚トラブルの訴えを確認し、清潔保持を支援する。
感染症予防のため、手洗い・うがい・マスク着用を習慣づける。
感染症流行期は人混みを避け、体調管理を徹底する。
低血糖・高血糖に注意し、糖尿病性腎症の場合は血糖管理を支援する。
合併症の早期発見のため、定期受診と検査結果の確認を支援する。
心負担を軽減するため、適切な活動量を保てるよう助言する。
足の傷や壊疽を防ぐため、フットケアと観察を行う。
栄養士・医師と連携し、合併症予防の管理体制を整える。
視力低下など糖尿病合併症に注意し、生活環境の安全を確保する。
血圧・血糖・体重の記録を多職種で共有し、合併症予防に役立てる。
感染兆候（発熱・倦怠感等）を早期に把握し、受診につなげる。
循環動態の変化に注意し、急変時の対応手順を整えておく。
合併症に関する不安に寄り添い、必要な情報を提供する。
水分・塩分管理を徹底し、心不全・肺水腫の予防につなげる。
定期的な検査データをもとに、ケア内容を見直す。

シャント・カテーテル管理に関する文例

シャント部の清潔保持を徹底し、感染を予防する。
シャント側の腕で重い物を持たないよう本人・家族に助言する。
シャント部の腫れ・発赤・痛みを毎日観察し、異常時は受診につなげる。
シャント側の腕で血圧測定や採血を行わないよう関係者に周知する。
シャント音（スリル）の確認方法を本人・家族に伝え、自己観察を支援する。
シャント部を圧迫しない衣服や寝具を選べるよう助言する。
入浴時にシャント部を強くこすらないよう注意喚起する。
シャント閉塞が疑われる際の連絡手順を整えておく。
カテーテル管理が必要な場合は、看護師と連携し清潔操作を支援する。
シャント部の保護方法を介護職・家族で共有する。
シャント側の腕の可動域を保ち、日常生活に支障が出ないようにする。
シャントトラブル時に備え、緊急連絡先を明確にしておく。
透析後の止血状況を確認し、出血がないか観察する。
シャント部を就寝中に圧迫しないよう、寝る姿勢を工夫する。
シャント管理に関する知識を家族にわかりやすく説明する。

食事・栄養管理に関する文例

塩分を控えた食事を提供し、血圧と体液のコントロールを支える。
高カリウム食品を控えられるよう、調理の工夫を助言する。
リン制限を意識した食事を家族と工夫する。
良質なたんぱく質を適量取り入れ、栄養バランスを保つ。
食欲が低下した際は、栄養補助食品の導入を検討する。
管理栄養士の指導内容を家族と共有し、食事制限を実践できるようにする。
外食時にも食事制限を意識できるよう、選び方を助言する。
野菜は茹でこぼしを行い、カリウムを減らす調理法を提案する。
食事制限に家族が協力できるよう、献立の工夫を一緒に考える。
塩分を控えながらも食事を楽しめるよう、だしや香辛料の活用を提案する。
週に一度は好物を少量取り入れ、制限のストレスを軽減する。
透析スケジュールに合わせた食事時間を設定し、体調を整える。
本人が買い物に参加し、制限食の食材を選べるよう支援する。
栄養状態(アルブミン値等)を確認し、低栄養を予防する。
咀嚼・嚥下状態に応じて食形態を調整する。
季節の食材を取り入れ、食生活の楽しみを維持する。
間食の内容を見直し、エネルギーと栄養を確保する。
食事記録を活用し、制限が守れているか本人と確認する。
宅配弁当や配食サービスを活用し、制限食を無理なく継続する。
高リン食品（加工食品・乳製品等）の摂り方を助言する。
主治医・栄養士と連携し、検査値に応じた食事内容に調整する。
食欲や嗜好の変化を把握し、無理のない食事支援を行う。
調理が難しい場合は、訪問介護による調理支援を導入する。
食事介助が必要な場合は、安全な姿勢と介助方法を整える。
栄養面の不安に寄り添い、家族の負担軽減も図る。

水分管理に関する文例

水分摂取量を日ごとに記録し、適正量を守れるよう支援する。
コップに目安ラインを設定し、水分量を視覚的に管理しやすくする。
のどの渇きを和らげるため、氷やうがいの活用を提案する。
冷たい飲み物を少量ずつ分けて摂取する工夫を行う。
水分制限の理由を本人と一緒に確認し、理解を深める。
透析間日の体重増加が目標範囲に収まるよう水分量を調整する。
内服時の水分量も含めて1日の総量を管理する。
夏季は脱水と過剰摂取のバランスに注意し、こまめに状態を確認する。
汁物の量を減らす工夫を献立に取り入れる。
家族と水分管理の方法を共有し、声かけで支援する。
水分摂取の記録を多職種で共有し、体液管理に役立てる。
のどの渇きが強い時の対処法を本人と一緒に考える。
飲み物の置き方を工夫し、無意識の過剰摂取を防ぐ。
発熱・下痢時の水分管理について主治医の指示を確認する。
水分管理を通じて体調の安定と透析効果の維持を図る。

服薬管理に関する文例

医師の指示に基づき、確実に服薬できるよう支援する。
リン吸着薬を食事に合わせて服用できるよう声かけを行う。
服薬カレンダーや一包化を活用し、飲み忘れを防止する。
服薬状況を記録し、飲み忘れや重複がないか確認する。
降圧薬の服用タイミングを透析日程に合わせて調整できるよう医師と相談する。
複数の薬の管理が難しい場合は、訪問看護・薬局と連携する。
副作用の有無を観察し、異常があれば速やかに報告する。
お薬手帳を活用し、医療機関との情報共有を行う。
自己管理が難しい場合は、家族や介護職による服薬確認を行う。
透析日と非透析日で服薬内容が異なる場合は、わかりやすく整理する。
鉄剤・造血薬など貧血治療薬の服用を支援する。
残薬を確認し、薬局・医師と調整して適正服薬につなげる。
嚥下状態に応じて剤形(粉砕・OD錠等)を医師・薬剤師と相談する。
服薬に関する不安や疑問に寄り添い、必要な情報を提供する。
服薬支援を通じて治療効果の維持と合併症予防を図る。

生活習慣・活動・リハビリに関する文例

規則正しい生活リズムを整え、透析治療と両立できるようにする。
睡眠時間を確保し、体調の回復を支援する。
日中は離床して活動し、廃用症候群を予防する。
体調に合わせた軽い運動を取り入れ、体力の維持を図る。
自宅内を整理整頓し、転倒リスクを減らす。
入浴は透析後の体調を考慮し、安全に行えるよう支援する。
非透析日を活動的に過ごし、生活リズムを安定させる。
在宅リハビリと透析通院を組み合わせて生活を整える。
歩行能力の維持に向けて、無理のない運動メニューを検討する。
離床や活動の動機づけとして、趣味や役割を活用する。
自宅での簡単な家事を担い、生活の張りを持たせる。
デイサービス利用を透析日程と両立できるよう調整する。
外出予定は透析日程と調整し、無理のない生活を送る。
着替えや身だしなみを整える習慣を保ち、自己肯定感を支える。
活動量を記録し、過不足がないか確認する。
転倒予防のため、住環境の改善（手すり設置等）を検討する。
体調の良い時間帯に活動を集中させ、効率よく過ごせるようにする。
季節の行事に参加し、生活意欲を高める。
リハビリ職と連携し、筋力低下の予防に取り組む。
日常生活の中で「できること」を増やし、QOLの維持を図る。

精神面・意欲・QOLに関する文例

透析生活への不安に寄り添い、気持ちを傾聴する。
治療の継続による精神的負担を軽減できるよう支援する。
趣味活動を継続し、精神的な安定を支える。
家族や友人との交流を保ち、孤立を防ぐ。
本人の希望や思いを尊重し、生活目標を一緒に考える。
気分の落ち込みが見られる際は、医療職と連携して対応する。
小さな達成感を積み重ね、前向きな気持ちを支える。
透析患者会など、同じ立場の人とのつながりを紹介する。
生活の楽しみを維持できるよう、好きな活動を取り入れる。
孫や家族と過ごす時間を設け、社会的な交流を維持する。
精神的な支えとなる人や場を確認し、必要な支援につなげる。
本人のペースを尊重し、無理のない範囲で活動を促す。
将来の生活への不安について、必要な情報を提供し安心につなげる。
気持ちの変化を観察し、必要に応じて専門職へ相談する。
自己肯定感を保てるよう、本人の努力や工夫を認める声かけを行う。

家族支援・介護負担軽減に関する文例

家族と透析スケジュールを共有し、支援体制を整える。
家族の介護負担を軽減するため、介護サービスを導入する。
家族に透析や食事制限の知識を伝え、理解を深める。
家族と協力して体調管理を行う体制をつくる。
家族が安心して介助できるよう、看護師と情報共有する。
通院付き添いを家族が無理なく行えるよう調整する。
介護負担を軽減するため、ショートステイの利用を検討する。
家族が休養できるよう、レスパイトサービスを活用する。
家族の不安や疲労を把握し、必要な支援を追加する。
家族が通院・服薬・食事の支援を分担できるよう調整する。
医療職・ケアマネ・家族が定期的に情報共有を行う。
家族の介護負担を見える化し、サービス調整に役立てる。
家族が透析治療を理解しやすいよう、医師・看護師の説明をサポートする。
家族の生活と介護が両立できるよう、支援計画を調整する。
家族支援を通じて、安心して透析を続けられる体制を整える。
独居の場合は見守り体制を整え、緊急時に備える。
遠方の家族とも連絡を取り合い、支援方針を共有する。
家族の急な事情にも対応できるよう、代替支援を準備する。
家族の心理的負担に寄り添い、相談先を紹介する。
利用者と家族が共に安心して暮らせるよう、生活全体を支援する。

社会資源・制度活用に関する文例

医療費助成（自立支援医療・特定疾病療養費等）の活用を情報提供する。
身体障害者手帳の取得や更新について必要に応じて情報提供する。
介護保険サービスを適切に組み合わせ、在宅生活を支える。
透析患者会など当事者団体を紹介し、心理的支えを得られるようにする。
通院に関わる移動支援・福祉有償運送の活用を検討する。
経済的な不安に対し、相談窓口（地域包括・行政等）を案内する。
必要な福祉用具をレンタル・購入で導入し、生活を支える。
住宅改修制度を活用し、安全な住環境を整える。
利用できる減免・助成制度を整理し、家族に説明する。
成年後見制度など、必要に応じて権利擁護の仕組みを紹介する。
地域の見守りネットワークを活用し、独居生活を支える。
医療と介護の制度を組み合わせ、切れ目のない支援を行う。
配食サービスや家事支援など地域資源を活用する。
災害時の医療継続に備え、必要な情報を整理しておく。
社会資源の活用を通じて、在宅療養の継続を可能にする。

多職種連携・緊急時対応に関する文例

主治医・透析クリニックと定期的に情報共有を行う。
訪問看護と連携し、医療的な観察と管理を継続する。
管理栄養士と連携し、食事・栄養管理を支援する。
サービス担当者会議を開催し、支援方針を多職種で共有する。
透析施設・在宅サービス間の連携体制を整える。
急変時の連絡先と対応手順を関係者で共有しておく。
緊急搬送が必要な場合に備え、医療情報を整理しておく。
体調悪化の兆候を早期に把握し、医療職へつなげる。
災害・停電時の透析継続について、施設と対応を確認しておく。
服薬・処置に関する指示を多職種で共有し、漏れを防ぐ。
退院時カンファレンスに参加し、在宅移行をスムーズにする。
医療・介護の情報を一元化し、支援の質を高める。
緊急時に家族が落ち着いて対応できるよう、手順を説明しておく。
関係機関と役割分担を明確にし、支援の重複・漏れを防ぐ。
多職種連携を通じて、安全で継続的な透析生活を支える。

第1表・第2表の記入例（透析ケース）

文例を組み合わせた記入例です。実際のアセスメント結果に合わせて調整してください。

第1表利用者及び家族の生活に対する意向の例

項目	記入例
本人	透析は続けないといけないが、できるだけ自宅で今までどおりの生活を送りたい。通院で疲れないようにしたい。
家族	仕事をしながらの送迎が負担なので、無理なく通院を続けられる体制を整えたい。体調の変化に早く気づきたい。
総合的な援助の方針	透析治療を安全に継続できるよう通院・体調・食事・水分・服薬を多職種で支援し、家族の負担に配慮しながら在宅生活の継続を図る。

第2表ニーズ・目標・サービス内容の例

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
透析の通院を安全に続けたい	通院を継続し在宅生活を維持できる	転倒なく安全に通院できる	送迎サービスの利用、乗降介助、通院前のバイタルチェック
体調を崩さず透析を受けたい	合併症を予防し体調が安定する	血圧・体重を記録し異常を早期に把握できる	訪問看護による観察、バイタル・体重記録、主治医との情報共有
食事・水分制限を続けたい	検査値が安定し体調を維持できる	塩分・水分の目安を守れる	管理栄養士の指導、配食サービス、家族・本人への声かけ支援

※記入例は一例です。保険者の様式や指導方針に合わせて記載してください。

透析のケアプラン文例の活用のコツ

アセスメントで課題を絞る：通院・体調・食事・水分・家族支援のどこに困りごとがあるかを整理します。
該当カテゴリの文例を選ぶ：本記事のカテゴリから、利用者の状況に合う文例を抜き出します。
本人の言葉・意向に置き換える：制限の押し付けにならないよう、本人が納得できる表現に整えます。
目標とサービス内容の整合をとる：ニーズ→長期目標→短期目標→サービス内容が一本の線でつながるか確認します。
多職種・主治医に確認する：透析条件や医療的指示と矛盾しないか、担当者会議等で共有します。

よくある質問（透析のケアプラン）

透析は医療保険なのに、ケアプランに書く必要はありますか？

透析治療そのものは医療保険ですが、通院支援・体調管理・食事や水分の自己管理支援などは介護保険サービスや生活支援と関わります。生活全体を支える視点で、必要な支援を第2表に位置づけることが大切です。

水分・塩分制限の数値はケアプランに書くべきですか？

具体的な制限量は主治医・管理栄養士の指示に基づきます。ケアプランには「指示された範囲を守れるよう支援する」といった表現を用い、数値は医療職の指示と整合させるのが安全です。

送迎は介護保険で対応できますか？

透析の通院送迎は介護保険の訪問介護(通院等乗降介助)で対応できる場合がありますが、要件や算定の可否は状況により異なります。保険者・主治医と確認のうえ、介護タクシーや福祉有償運送なども含めて検討します。

シャント管理で介護職が気をつけることは？

シャント側での血圧測定や圧迫を避ける、清潔を保つ、腫れ・痛み・発赤などの異常を観察する、といった点が基本です。医療行為は看護師等が行い、介護職は観察と連絡の役割を担います。

腹膜透析（PD）の利用者でも同じ文例が使えますか？

通院や送迎に関する文例は血液透析向けの内容が多いため、自宅で行う腹膜透析の場合は調整が必要です。腹膜透析では、清潔操作や排液の観察、感染（腹膜炎）予防、物品の管理といった在宅での自己管理支援が中心になります。本記事の体調管理・食事・水分・家族支援の文例を土台に、訪問看護や主治医と連携しながら内容を整えてください。

文例はそのままコピペして提出してよいですか？

そのまま使うとアセスメント結果と合わない場合があります。本記事の文例は土台として活用し、必ず利用者の状態・意向に合わせて調整してください。

まとめ