糖尿病のケアプラン文例200事例【コピペOK】疾患別の書き方も解説

2025年9月25日2026年6月4日

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糖尿病は生活習慣と深く関わる慢性疾患であり、食事・運動・服薬・血糖コントロールのいずれかが崩れると、合併症や入院のリスクにつながります。ケアマネジャーには、利用者が自宅で安心して糖尿病管理を継続できるケアプランを作成することが求められます。

とはいえ、「どんな長期目標・短期目標を立てればいいのか」「サービス内容の文章が思いつかない」と、ケアプランの文章づくりに悩むケアマネは少なくありません。

本記事では、糖尿病を抱える方の在宅生活支援に役立つケアプラン文例を200事例、9つのカテゴリに分けて紹介します。コピペしてそのまま使えるうえ、利用者の状態に合わせてアレンジもしやすい構成です。第1表・第2表の記入例や、文例を使うときの注意点、よくある質問までまとめているので、糖尿病のケアプラン作成に悩んだときの「文例辞典」としてブックマークしてご活用ください。

糖尿病の利用者は、軽度の方から、インスリン管理や合併症のある重度の方まで状態がさまざまです。だからこそ、一つの定型文に頼るのではなく、複数の文例を組み合わせてその人らしいプランをつくることが、よりよい支援につながります。

この記事でわかること

糖尿病のケアプラン作成で押さえるべき5つの視点
そのままコピペで使える糖尿病のケアプラン文例200事例（カテゴリ別）
第1表・第2表の記入例と、文例を使うときの注意点
血糖コントロールと生活の質を両立させる支援のコツ

新人

糖尿病の利用者さんのケアプラン、毎回どう書けばいいか迷ってしまって…。文章がワンパターンになりがちなんです。

先輩

わかるわ。糖尿病は「食事・服薬・運動・体調管理・家族支援」を軸に考えると整理しやすいのよ。今日は使いやすい文例をたっぷり紹介するわね。

そもそも糖尿病とは？在宅介護で押さえたい基礎知識

糖尿病は、インスリンの分泌不足や働きの低下によって血糖値が高い状態が続く病気です。高齢者に多いのは生活習慣と関わりの深い2型糖尿病で、自己免疫などが関わる1型糖尿病とは管理の重点が異なります。いずれも血糖コントロールが乱れると、神経障害・網膜症・腎症といった三大合併症や、心筋梗塞・脳卒中などの重い病気につながりかねません。

在宅で暮らす高齢者の場合、加齢による認知機能や身体機能の低下が重なり、「薬を飲み忘れる」「インスリン注射の手技が難しくなる」「低血糖に気づきにくい」といった課題が生じやすくなります。だからこそ、ケアマネジャーが多職種と連携し、本人の生活に無理なく溶け込む支援を組み立てることが重要になります。

ポイント

高齢者糖尿病では、血糖を下げ過ぎることによる低血糖のリスクにも配慮が必要です。厳格すぎる管理ではなく、本人のADLや認知機能に合わせた「ちょうどよい目標」を医師と相談して設定しましょう。

糖尿病のケアプラン作成で押さえたい5つの視点

糖尿病のケアプランは、単に「血糖値を下げる」ことが目的ではありません。利用者が在宅で安全に・無理なく自己管理を続けられることを目指して組み立てます。次の5つの視点を意識すると、ニーズの抜け漏れを防げます。

視点	主なポイント
① 食事管理	適正カロリー・栄養バランス・間食コントロール
② 服薬・インスリン管理	飲み忘れ防止・自己注射・低血糖予防
③ 運動・身体活動	無理のない運動習慣・活動量の確保
④ 体調・合併症予防	定期受診・フットケア・感染予防・各種検査
⑤ 家族支援・社会資源	家族の協力体制・多職種連携・介護負担軽減

ポイント

長期目標は「合併症を予防し、住み慣れた自宅で安定した生活を続ける」など生活全体の姿で、短期目標は「血糖値を測る習慣をつける」など具体的で達成しやすい行動で設定すると、本人の意欲につながります。

文例をそのまま使うときの3つの注意点

新人

文例をそのままコピペしても大丈夫ですか？

先輩

便利だけど、必ず利用者さん一人ひとりに合わせて調整してね。ここだけは外さないでほしい3点を伝えるわ。

本人の同意と意向を反映する…文例はあくまでたたき台です。アセスメントで把握した本人の希望に沿って言葉を選びます。
医師の治療方針と矛盾させない…食事制限の程度や運動強度、インスリン管理は、必ず主治医の指示の範囲内に整えます。
実現可能な内容にする…理想的でも実行できない目標は逆効果です。今の生活で続けられる粒度に落とし込みます。

注意

文例の「看護師が指導する」「訪問看護を導入する」などは、実際にそのサービスを位置づける場合にのみ使用してください。提供しないサービスを記載しないのが原則です。

糖尿病のケアプラン文例200事例【カテゴリ別・コピペOK】

ここからが本題です。状況に応じて使いやすいよう、9カテゴリ・通し番号で整理しました。第2表の「サービス内容」「短期目標」などに合わせて言い回しを調整してお使いください。

食事管理に関する文例（30事例）

食事療法は糖尿病管理の土台です。「制限」だけでなく、本人が続けやすい工夫や家族の協力を引き出す視点で文例を選びましょう。

管理栄養士の指導に基づき、糖尿病食を継続して実践できるよう支援する。
1日の適正摂取カロリーを守り、血糖コントロールの安定を図る。
塩分・糖分を控えた食事を続け、合併症の予防につなげる。
食事時間を毎日一定に保ち、血糖値の急激な変動を防ぐ。
野菜から先に食べる順番を意識し、食後高血糖を抑える。
食物繊維を多く取り入れ、血糖値の上昇をゆるやかにする。
間食の回数と量を見直し、過剰な糖分摂取を控える。
甘味料や低糖質食品を上手に使い、無理なく食事療法を継続する。
毎日の食事内容を記録し、振り返りに活かして自己管理を高める。
家族に糖尿病食の調理方法を学んでもらい、協力体制を整える。
外食時も糖尿病に配慮したメニューを選べるよう情報提供する。
主食の量を適正に調整し、食べ過ぎを防ぐ。
水分は無糖の飲料を選び、清涼飲料水による糖分摂取を控える。
規則正しい3食を基本とし、欠食や夜食を避ける。
嚥下状態に配慮しつつ、栄養バランスの取れた食事を準備する。
配食サービスを活用し、栄養管理された食事を安定して摂取する。
調味料の使い方を工夫し、薄味でも満足できる食事にする。
食欲低下時も必要な栄養を確保できるよう、形態や品数を工夫する。
季節の食材を取り入れ、楽しみながら食事療法を続ける。
食事量や内容を医師・栄養士と共有し、治療方針に沿って調整する。
低栄養を防ぐため、たんぱく質を意識的に摂取する。
アルコールは医師の指示範囲内にとどめ、適量を守る。
食後の血糖変動を抑えるため、ゆっくりよく噛んで食べる。
買い物や調理が難しい場合は、生活援助で食事準備を支援する。
高血糖が続くときは食事内容を見直し、栄養士に相談する。
栄養補助食品を活用し、不足しがちな栄養を補う。
本人の嗜好を尊重しながら、無理のない食事制限を継続する。
間食したいときの代替品をあらかじめ決めておく。
食事療法のストレスを軽減し、長く続けられる工夫を取り入れる。
腎機能に配慮し、必要に応じてたんぱく質や塩分の量を調整する。

服薬・インスリン管理に関する文例（30事例）

服薬・インスリン管理は、飲み忘れや手技の困難、低血糖など安全面の課題が直結する領域です。医療職との連携を前提に記載します。

医師の指示どおりに経口血糖降下薬を服薬できるよう支援する。
服薬カレンダーや一包化を活用し、飲み忘れを防ぐ。
家族と連携し、毎日の服薬状況を確認できる体制を整える。
訪問看護師の指導を受け、インスリン自己注射を安全に行う。
インスリン注射のタイミングを忘れないよう、生活リズムを整える。
注射部位を順番に変え、皮膚トラブルや硬結を予防する。
インスリンを適切な温度で保存し、品質を保つ。
服薬を確実に行えるよう、声かけやリマインダーを活用する。
内服薬とインスリンの併用管理を、医療職と連携して支援する。
薬の飲み忘れに気づいたときの対応を、本人・家族が理解する。
医師の指示変更に合わせて、服薬計画を速やかに見直す。
自己注射が困難になった場合は、訪問看護の導入を検討する。
副作用や体調変化があれば、速やかに医師へ報告する。
血糖測定の結果を、服薬・注射量の管理に活かす。
家族がインスリン手技を理解し、見守りできるよう支援する。
残薬を定期的に確認し、過不足のない服薬を継続する。
薬局の一包化や訪問薬剤管理を活用し、確実な服薬につなげる。
認知機能の低下に配慮し、服薬支援の方法を工夫する。
服薬時間と食事時間の関係を理解し、適切に内服する。
血糖コントロールが乱れた際は、服薬状況を再確認する。
お薬手帳を活用し、複数医療機関の処方を一元管理する。
シックデイ時の服薬・注射の調整方法を、医師に確認しておく。
服薬支援にデイサービスや訪問介護の見守りを組み合わせる。
新たな薬が追加された際は、飲み合わせを医師・薬剤師に確認する。
服薬アドヒアランス向上のため、薬の目的を本人に説明する。
注射針や使用済み医療廃棄物を、安全に管理・処分する。
低血糖を起こしやすい薬を把握し、服用後の様子を観察する。
服薬管理が不安な場合は、地域の薬局と連携を図る。
視力低下がある場合は、インスリン単位の確認方法を工夫する。
服薬・注射管理を通じて、安定した在宅療養を継続する。

運動・身体活動に関する文例（25事例）

運動は血糖コントロールに有効ですが、転倒や低血糖のリスクにも配慮が必要です。本人の身体状況に合わせた無理のない内容にします。

医師の指示に基づき、無理のない運動を継続する。
毎日30分程度のウォーキングを習慣化し、血糖コントロールを図る。
食後に軽い散歩を取り入れ、食後高血糖を抑える。
日常生活に家事動作を取り入れ、活動量を確保する。
筋力維持のため、椅子に座ってできる体操を日課とする。
離床時間を増やし、廃用症候群を予防する。
在宅リハビリを活用し、身体機能の維持・向上を図る。
通所介護で運動プログラムに参加し、活動量を増やす。
外出の機会を増やし、生活範囲の拡大を図る。
運動強度は医師・リハビリ職の指導を受けて調整する。
天候に応じて室内でできる運動を取り入れ、習慣を途切れさせない。
家族と一緒に運動し、楽しみながら継続できる環境をつくる。
転倒に注意しながら、安全に運動を行える環境を整える。
運動前後に血糖値を確認し、低血糖を予防する。
水分補給を行いながら、安全に運動を継続する。
下肢の筋力を維持し、歩行の安定を図る。
趣味活動や外出を通じて、活動意欲を高める。
日中は活動的に過ごし、夜間の良眠を促す。
ラジオ体操やストレッチで、毎日の運動習慣を定着させる。
体調に合わせて運動量を調整し、無理なく継続する。
運動の効果を定期的に確認し、意欲の維持につなげる。
歩数計を活用し、目標を持って活動量を増やす。
デイケアで専門職の指導を受け、効果的に運動する。
生活不活発を防ぐため、こまめに体を動かす習慣をつくる。
運動習慣を通じて、血糖コントロールと体力の維持を図る。

血糖自己管理・測定に関する文例（20事例）

血糖自己管理は、本人が自分の状態を「見える化」する大切な取り組みです。測定が負担にならない頻度・方法を意識します。

血糖自己測定を習慣化し、日々の変化を記録する。
測定した血糖値をもとに、食事や運動を振り返る。
血糖測定器の正しい使い方を理解し、安全に測定する。
測定値の記録を医師に見せ、治療方針の検討に役立てる。
高血糖・低血糖の目安を理解し、適切に対応する。
持続血糖測定器（CGM）を活用し、血糖変動を把握する。
測定の手技が難しい場合は、訪問看護が支援する。
血糖手帳を活用し、受診時に情報を共有する。
測定値が安定しないときは、生活習慣を見直す。
穿刺部位を清潔に保ち、感染を予防する。
本人が測定の意味を理解し、自己管理への意欲を高める。
家族が測定の見守りや記録を手伝えるよう支援する。
測定器の電池や試験紙の残量を確認し、切らさないようにする。
視力や手指機能に配慮し、測定しやすい機器を選ぶ。
測定のタイミング（食前・食後）を理解して実施する。
血糖値の傾向を多職種で共有し、ケアに反映する。
測定が負担にならないよう、頻度を医師と相談する。
異常値が出た際の連絡先と対応を、あらかじめ決めておく。
測定結果を生活改善の目標設定に活用する。
血糖自己管理を通じて、合併症予防と生活の質の向上を図る。

体調管理・合併症予防に関する文例（30事例）

合併症予防は糖尿病ケアの最重要テーマです。定期受診・各種検査・感染予防を生活の中に組み込む視点で記載します。

定期通院を継続し、医師の管理下で治療を続ける。
定期的な血液検査を受け、合併症の早期発見に努める。
HbA1cの推移を確認し、長期的な血糖コントロールを評価する。
血圧・脂質の併存症管理を行い、動脈硬化を予防する。
毎日のバイタルチェックで、体調変化に早期対応する。
視力低下に備え、定期的に眼科を受診する。
糖尿病網膜症の早期発見のため、眼底検査を継続する。
腎機能の低下に注意し、定期的に検査を受ける。
神経障害の有無を確認し、生活上の安全を確保する。
体調変化があった際は、早めに医師へ報告する。
感染症予防のため、手洗い・うがい・マスクを徹底する。
インフルエンザや肺炎球菌などの予防接種を適切に受ける。
口腔ケアを徹底し、歯周病や誤嚥性肺炎を予防する。
体重・血圧を自宅で測定し、変化を記録する。
脱水を防ぐため、こまめに水分を補給する。
合併症リスクに応じたケアを多職種で検討する。
高血糖が続く場合は受診を検討し、悪化を防ぐ。
感染症流行期は外出を控え、体調維持を優先する。
体調に応じて介護サービスの利用時間を柔軟に調整する。
医師の治療方針を家族と共有し、体調管理に活かす。
便秘や食欲不振など、体調の小さな変化も見逃さない。
皮膚の乾燥やかゆみに注意し、清潔と保湿を心がける。
定期健診を継続し、早期発見・早期対応につなげる。
心疾患・脳血管疾患のリスクを理解し、生活習慣を改善する。
服薬と生活習慣の両面から、血糖の安定を図る。
体調不良時は無理をせず、安静と受診を優先する。
睡眠の質を整え、血糖コントロールの安定につなげる。
ストレスを軽減し、血糖変動への影響を抑える。
禁煙・節酒に取り組み、合併症リスクを低減する。
合併症予防を意識し、日常生活に工夫を取り入れる。

フットケア・皮膚管理に関する文例（15事例）

足の壊疽や潰瘍を防ぐフットケアは、糖尿病の方に欠かせません。毎日の観察と清潔保持を習慣化する文例を活用しましょう。

毎日足を観察し、傷・水疱・変色の早期発見に努める。
足を清潔に保ち、指の間まで丁寧に洗って乾かす。
爪は深爪を避け、まっすぐ切って巻き爪・感染を防ぐ。
足の乾燥を防ぐため、保湿クリームでケアする。
自分に合った靴を選び、靴擦れや圧迫を予防する。
靴下を着用し、けがや低温やけどから足を守る。
胼胝（タコ）や魚の目は自己処理せず、医療職に相談する。
しびれや感覚低下がある場合は、足のけがに特に注意する。
やけど予防のため、湯たんぽや暖房器具の使用に配慮する。
訪問看護師によるフットケアを定期的に受ける。
足の異常を見つけたら、早めに医師に相談する。
入浴前に湯温を確認し、低温やけどを防ぐ。
足白癬（水虫）の治療と予防を継続する。
家族が足の観察を手伝えるよう、ポイントを共有する。
フットケアを習慣化し、足病変の重症化を予防する。

低血糖・シックデイ対応に関する文例（15事例）

低血糖やシックデイ（体調不良時）への備えは、命に関わる安全管理です。あらかじめ対応手順を決めておく文例が役立ちます。

低血糖の症状を本人・家族が理解し、早期に対応する。
低血糖時に備えてブドウ糖やジュースを常備する。
低血糖を起こしたときの対処手順を、わかりやすく掲示する。
低血糖を繰り返す場合は、医師に服薬内容を相談する。
発熱・下痢・嘔吐などシックデイ時の対応を確認しておく。
シックデイ時は水分補給を行い、脱水を防ぐ。
食事が摂れないときの服薬・注射の調整を医師に確認する。
体調不良時の連絡先と受診の目安を、あらかじめ決めておく。
低血糖の前兆を見逃さないよう、家族が見守る。
夜間低血糖に注意し、就寝前の血糖値を確認する。
外出時もブドウ糖を携帯し、低血糖に備える。
低血糖後は原因を振り返り、再発防止に努める。
緊急時に備え、糖尿病であることがわかる情報を携帯する。
シックデイ時は無理をせず、早めに医療機関へ相談する。
低血糖・シックデイ対応を理解し、安心して在宅生活を続ける。

家族支援・介護負担軽減に関する文例（20事例）

在宅療養は家族の支えなしには続きません。家族の負担に配慮しつつ、協力体制を整える視点で文例を選びます。

家族に糖尿病管理の基礎知識を伝え、協力体制をつくる。
家族と共に食事療法に取り組み、支援体制を整える。
家族が服薬・注射の見守りをできるよう支援する。
家族と一緒に血糖測定の記録を確認する。
介護サービスを組み合わせ、家族の介護負担を軽減する。
ショートステイを活用し、家族の休養を確保する。
家族が安心して介護できるよう、医療職との連携を図る。
ケアマネが相談役となり、家族の不安に対応する。
家族会議を通じて、支援体制を定期的に見直す。
遠方の家族とも、電話やオンラインで情報を共有する。
家族の health literacy に配慮し、わかりやすく説明する。
介護者自身の体調にも配慮し、必要な支援につなげる。
家族の役割分担を整理し、特定の人に負担が偏らないようにする。
緊急時の連絡体制を家族と確認し、共有しておく。
家族が糖尿病に過度な不安を抱かないよう、相談体制を整える。
本人と家族の意向を尊重し、生活に合った支援を行う。
介護と仕事の両立に配慮し、利用しやすいサービスを提案する。
家族の介護疲れを早期に把握し、レスパイトを調整する。
本人の自立を支えつつ、必要な部分を家族が補えるようにする。
家族とケアチームが協力し、安心して在宅生活を継続する。

社会資源・多職種連携に関する文例（15事例）

医療と介護をつなぐ多職種連携は、ケアマネの腕の見せどころです。各サービスの役割を明確にする文例を活用し、切れ目のない在宅療養体制を築きましょう。

医師・看護師・栄養士と連携し、一貫した療養支援を行う。
訪問看護を導入し、医療的管理と健康観察を強化する。
訪問栄養指導を活用し、専門的な食事管理を受ける。
デイサービスを利用し、生活リズムと活動量を整える。
薬剤師による訪問服薬指導で、確実な服薬を支援する。
糖尿病患者会やサポートグループの情報を提供する。
医療費助成や高額療養費制度の利用について情報提供する。
サービス担当者会議で、多職種が治療方針を共有する。
地域包括支援センターと連携し、必要な資源につなぐ。
緊急時に備え、医療機関との連携体制を整える。
社会資源を活用し、経済的負担の軽減を図る。
本人・家族・多職種で情報を共有し、切れ目ない支援を行う。
在宅療養を支えるため、医療と介護のサービスを併用する。
ケアプランに各サービスの役割を明確に位置づける。
多職種連携により、在宅での安定した糖尿病療養を支える。

第1表・第2表の記入例セット

文例を組み合わせて、実際の様式に落とし込むイメージを2例紹介します。

記入例①：インスリン自己注射を行う独居の方

項目	記入例
第1表利用者の意向	「自分で注射を続けて、できるだけ長く自宅で暮らしたい」
第1表総合的な援助の方針	医療職と連携し、インスリン管理と血糖コントロールを支えながら、独居生活の継続を支援する。
第2表長期目標	低血糖や合併症を起こさず、自宅での生活を安定して続けられる。
第2表短期目標	インスリン注射と血糖測定を毎日継続できる。
第2表サービス内容	訪問看護師の指導を受け、インスリン自己注射を安全に行う／低血糖時に備えてブドウ糖を常備する。

記入例②：家族と同居し食事管理が必要な方

項目	記入例
第1表家族の意向	「血糖値を安定させ、合併症を防ぎたい。食事の管理を一緒に頑張りたい」
第2表長期目標	合併症を予防し、家族とともに安定した在宅生活を続けられる。
第2表短期目標	適正なカロリー・栄養バランスの食事を継続できる。
第2表サービス内容	管理栄養士の指導に基づき糖尿病食を実践する／家族に糖尿病食の調理方法を学んでもらい協力体制を整える。