【コピペOK】脳梗塞・脳出血のケアプラン文例300事例｜片麻痺・失語症・嚥下障害・高次脳機能障害まで完全網羅
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ケアマネジャーの担当ケースで最も多い疾患のひとつが脳血管疾患（脳梗塞・脳出血・くも膜下出血）です。後遺症が多岐にわたり、ケアプラン作成も複雑になります。
- 片麻痺・失語症・嚥下障害・高次脳機能障害など多様な後遺症への対応
- 急性期・回復期・維持期で書き分けが必要
- 退院直後の集中支援と段階移行
- 再発予防と医療管理の重要性
- 認知症併発時の対応
- 看取り期に向けた支援
本記事では、現役ケアマネジャー監修のもと、脳血管疾患のケアマネジメントの基本と、そのままコピペで使えるケアプラン文例300事例を、症状別・状態別・場面別に整理しました。
目次
1. 脳血管疾患の基本
1-1. 主な脳血管疾患の種類
| 種類 | 主な特徴 | 後遺症 |
|---|---|---|
| 脳梗塞 | 血管の閉塞 | 片麻痺・失語症・嚥下障害・高次脳機能障害等 |
| 脳出血 | 血管の破裂 | 同上、出血部位による |
| くも膜下出血 | くも膜下腔への出血 | 認知機能低下・水頭症等 |
| 一過性脳虚血発作（TIA） | 一時的な虚血 | 後遺症なし、再発リスク高 |
1-2. 主な後遺症と対応
- 片麻痺：理学療法士による歩行訓練、住宅改修、福祉用具
- 失語症：言語聴覚士による言語訓練
- 嚥下障害：STと歯科衛生士による嚥下訓練、食事形態調整
- 高次脳機能障害：作業療法士による生活訓練、認知リハビリ
- 構音障害：STによる構音訓練
1-3. 法的根拠・医療連携
- 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（厚生省令第38号）
- 脳卒中・心臓病等総合支援センターの整備：医療と介護の連携
- 医療と介護の連携：訪問診療・訪問看護・主治医意見書
2. 脳血管疾患のケアマネジメントの基本ルール
2-1. ケアマネジメントの主要ポイント
- 再発予防：服薬・血圧管理を徹底
- 機能回復：医療と介護のリハビリ集中投入
- ADL再獲得：訪問・通所リハビリ
- 嚥下機能維持：誤嚥性肺炎予防
- コミュニケーション支援：失語症・構音障害への対応
- 家族支援：介護スキル習得
- 退院支援：退院前カンファレンスでの情報共有
2-2. 監査・指導で見られる10チェックポイント
- 後遺症の種類・程度が正確に把握されているか
- 再発予防策が支援内容に反映されているか
- 多職種連携（PT・OT・ST）の体制が明記されているか
- 嚥下評価と食事形態調整がされているか
- 退院前カンファレンスの内容が反映されているか
- 家族の介護スキル習得支援が含まれているか
- 服薬・血圧管理が確実か
- 進行段階に応じたサービス見直しがされているか
- 本人・家族の意向との整合性
- 認知症併発の可能性が考慮されているか
3. 症状別 ケアプラン文例
3-1. 片麻痺（左片麻痺・右片麻痺）（30事例）
ニーズ・長期目標・短期目標（10セット）
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 片麻痺でも歩行を回復したい | 歩行器使用で屋内歩行が見守りで可能 | 訪問リハビリで歩行訓練が週2回継続できる |
| 利き手交換訓練を続けたい | 食事・更衣のADLが自立してできる | OTによる利き手交換訓練が継続できる |
| 自宅環境を整えて安全に生活したい | 自宅内の動線が安全に確保される | 住宅改修と福祉用具導入が完了する |
| 装具の使用方法を習得したい | 短下肢装具を活用した歩行ができる | PTの指導で装具使用が定着する |
| 入浴を安全に行いたい | 自宅または通所での安全な入浴ができる | 通所介護での入浴が定着する |
| 麻痺側の関節可動域を維持したい | 関節可動域が現状を維持する | 訪問リハビリで関節可動域訓練が継続できる |
| 寝返り・起き上がりを楽にしたい | 起居動作が自立または見守りでできる | 介護ベッド・介助バーの活用が定着する |
| 移乗動作を安全に行いたい | 移乗動作が見守りで安全にできる | スライディングシート等の活用が定着する |
| 排泄の自立を取り戻したい | 排泄が自立または見守りでできる | 排泄パターンに合わせた支援が定着する |
| 屋外歩行を再開したい | 杖・歩行器で屋外歩行ができる | 訪問リハビリで耐久性訓練が継続できる |
援助の方針・サービス内容（20事例）
- 訪問リハビリ（PT）週2回で歩行訓練を継続
- 通所リハビリ週3回で集中的なリハビリ
- 福祉用具（車いす・杖・歩行器）の活用
- 住宅改修（手すり設置・段差解消）の実施
- 訪問看護による服薬・血圧管理の継続
- 訪問介護による身体介護・生活援助
- 通所介護で入浴・社会参加機会の確保
- 訪問リハビリ（OT）でADL訓練・自助具指導
- 主治医・神経内科との定期連携
- 退院前カンファレンスでの情報共有
- 退院後3カ月の集中リハビリ期間設定
- ご家族への介護スキル指導
- ショートステイによるレスパイト
- 介護ベッド・エアマットの導入
- 移動用リフトの導入で介護負担軽減
- 装具（短下肢装具等）の活用
- 在宅復帰訓練の実施
- 主治医意見書の更新
- 認定変更の検討
- 看取り期に向けたACPの実施
3-2. 失語症・構音障害（25事例）
状況分析（10例）
- 運動性失語症（ブローカ失語）あり
- 感覚性失語症（ウェルニッケ失語）あり
- 全失語あり、コミュニケーション困難
- 構音障害により発話困難
- 読み書き困難（失読・失書）
- 計算能力低下（失算）
- 数字の認識困難
- 復唱困難
- 自発話の減少
- 言語理解の低下
援助の方向性（15例）
- 訪問リハビリ（ST）週1回で言語訓練
- 通所リハビリでSTセッション
- コミュニケーションボードの活用
- 筆談ノートの活用
- ジェスチャー・絵カードの併用
- 家族・関係者へコミュニケーションのコツ共有
- 失語症友の会への参加促進
- ICT活用（音声入力アプリ等）
- STによる構音訓練の継続
- 食事中の見守り（嚥下機能評価）
- 認知機能評価との連携
- 主治医・神経内科との連携
- 進行段階に応じた評価・サービス調整
- 家族の心理的支援
- 多職種カンファレンスでコミュニケーション情報共有
3-3. 嚥下障害（25事例）
状況分析（10例）
- 食事中のむせがある
- 飲み込みに時間がかかる
- 経口摂取量の低下
- 体重減少傾向
- 食事形態の調整必要（きざみ・とろみ等）
- 誤嚥性肺炎の既往あり
- 食事中のむせ・咳込み
- 嚥下評価未実施
- 経管栄養（胃ろう等）併用
- 経口摂取困難
援助の方向性（15例）
- 訪問リハビリ（ST）週1回で嚥下訓練
- 訪問歯科衛生士による週1回の口腔ケア
- 食事形態の調整（きざみ食・とろみ・ペースト等）
- 食事姿勢の調整
- 誤嚥性肺炎予防のための口腔ケア徹底
- 訪問看護で誤嚥兆候のモニタリング
- 通所サービスでの口腔機能向上加算活用
- 経管栄養（胃ろう等）の導入検討
- 経管栄養と経口摂取の併用方針
- 多職種で食事形態の評価・統一
- 介護職への食事介助方法指導
- 家族への食事介助方法指導
- 食事時の見守り体制
- 摂食嚥下リハビリの専門評価
- 看取り期も最後まで経口摂取の楽しみを支える
3-4. 高次脳機能障害（20事例）
状況分析（10例）
- 注意障害（注意散漫・選択的注意困難）
- 遂行機能障害（段取り困難）
- 記憶障害（短期記憶・エピソード記憶）
- 半側空間無視
- 失認・失行
- 易疲労性
- 感情コントロール困難
- 社会的行動の障害
- 病識欠如
- うつ症状の併発
援助の方向性（10例）
- 訪問リハビリ（OT）週1回で生活訓練
- 認知リハビリの実施
- 環境調整（混乱を最小化）
- 介護職への対応のコツ共有
- 家族への病態理解促進
- 通所リハビリでの認知機能訓練
- 主治医・神経内科との連携
- 多職種カンファレンスでの情報共有
- 高次脳機能障害支援センターとの連携
- 就労支援機関との連携（若年者）
3-5. 再発予防（20事例）
状況分析（10例）
- 過去の脳血管疾患の既往あり
- 高血圧の管理が必要
- 糖尿病の管理が必要
- 心房細動あり、抗凝固薬使用中
- 脂質異常症の管理
- 肥満傾向
- 喫煙歴あり
- 飲酒習慣あり
- ストレス管理の必要性
- 服薬遵守の不安
援助の方向性（10例）
- 訪問看護による服薬・血圧管理
- 主治医による定期受診
- 食事療法（塩分・脂肪制限）
- 通所サービスでの運動継続
- 禁煙支援
- 飲酒指導
- 体重管理
- 主治医意見書での再発予防方針共有
- 急変時対応フローの整備
- 家族への再発兆候の早期発見指導
3-6. 退院後支援（25事例）
状況分析（10例）
- 退院直後でADL低下が顕著
- 入院前との比較が必要
- 自宅環境への適応が必要
- 家族の介護スキル不足
- 退院前カンファレンスの活用
- 退院後3カ月の集中支援期間
- 自宅環境（住宅改修・福祉用具）の整備
- 服薬・通院の継続
- 再入院予防
- 段階的サービス移行（訪問→通所）
援助の方向性（15例）
- 退院前カンファレンスへの参加
- 退院後3カ月の集中リハビリ期間設定
- 訪問看護週3回投入
- 訪問リハビリ（PT・OT・ST）週3回投入
- 訪問介護による身体介護・生活援助
- 福祉用具・住宅改修の退院前整備
- 家族への介護スキル指導
- 主治医・連携病院との情報共有
- 服薬管理の継続支援
- 嚥下評価の実施
- 認知機能評価
- 通所サービスへの段階移行（3カ月後）
- 認定変更（区分変更）の検討
- 家族のレスパイト確保
- 看取り期も視野に入れた長期計画
4. 状態別 脳血管疾患ケアプラン
4-1. 急性期直後・退院直後（30事例）
集中リハビリ期間（15例）
- 退院後3カ月は訪問リハビリ週3回
- 通所リハビリ週3回で集中的支援
- PT・OT・STの3職種連携
- 訪問看護週3回で医療管理
- 訪問介護1日2〜3回で身体介護
- 福祉用具の即日納品調整
- 住宅改修の即時実施
- 退院前カンファレンス情報の支援反映
- 主治医意見書の活用
- 再入院予防の体制整備
- 嚥下評価の実施
- 認知機能評価
- 高次脳機能障害評価
- 家族の介護スキル習得支援
- 緊急時連絡体制の整備
集中期間後の段階移行（15例）
- 3カ月後にADL評価実施
- 通所サービスへの移行検討
- 訪問サービス頻度の見直し
- 機能訓練特化型デイへの導入
- 通所介護での社会参加
- ショートステイ計画的利用
- 福祉用具の継続評価
- 認定変更（区分変更）の検討
- 主治医・連携病院との継続情報共有
- 家族の介護負担評価
- レスパイト機会の確保
- 役割活動・社会参加の再開
- 自宅環境の継続評価
- 趣味活動の再開支援
- 長期的な在宅生活継続の計画
4-2. 維持期・在宅生活継続（20事例）
- 通所リハビリ週2回で機能維持
- 通所介護週3回で社会参加・入浴
- 訪問看護週1回で医療管理
- 訪問介護週○回で生活援助
- 福祉用具継続貸与
- 主治医月2回受診（または訪問診療）
- 再発予防の生活習慣維持
- 服薬・血圧の毎日測定
- 介護者教室への参加
- 認知症併発の早期発見
- 嚥下機能の継続評価
- 認定更新時の状態確認
- 状態変化時の柔軟なサービス調整
- 季節の変化への対応
- 体力維持のための運動継続
- 趣味活動の継続
- 家族との時間の確保
- 地域とのつながり維持
- 緊急時連絡体制の継続
- 長期的な看取り期視野
4-3. 重度化・寝たきり（20事例）
- 訪問看護週3回以上で医療管理
- 訪問介護1日3〜4回で身体介護
- 訪問入浴週1〜2回で清潔保持
- 訪問リハビリで関節可動域訓練継続
- エアマット導入で褥瘡予防
- 体位変換の徹底（毎日2時間ごと）
- 経管栄養（胃ろう等）の管理
- 訪問歯科衛生士による週1回口腔ケア
- 摂食嚥下リハビリ継続
- 訪問薬剤師による服薬管理
- ご家族への介護スキル指導継続
- ショートステイ計画的利用
- 認知症併発時の対応
- ターミナル期に向けたACP
- 多職種カンファレンス月1回
- 介護リフト導入で移乗介助負担軽減
- ストマケア・カテーテル管理
- 緊急時対応の24時間体制
- 在宅看取り視野の支援
- 家族のグリーフケア準備
4-4. 看取り期（15事例）
- 訪問診療・訪問看護24時間対応
- 訪問介護による身体介護増加
- 苦痛緩和（疼痛・呼吸困難等）
- ACPの定期実施
- 家族のグリーフケア視野
- 多職種カンファレンス月1回以上
- 食事の楽しみを最後まで支える
- 入浴・清潔保持の継続
- 経管栄養の継続・中止判断
- 急変時対応フローの確認
- 救急搬送の希望確認・文書化
- 在宅看取りの体制整備
- 看取り後のグリーフケア訪問計画
- 家族の心理的支援
- 多職種で看取り方針共有
5. 認知症併発時のケアプラン（15事例）
- 認知症外来との連携
- 服薬調整（脳血管性認知症対応）
- 認知症対応型デイへの導入
- BPSD対応のスキル共有
- 訪問看護による認知機能評価
- 家族への認知症介護指導
- 意思決定支援ガイドラインに沿った関わり
- 成年後見制度の活用検討
- 多職種カンファレンスで方針共有
- グループホーム入居の段階検討
- ショートステイによるBPSD緩和
- 環境調整（GPS・センサー等）
- 家族のレスパイト確保
- 看取り期に向けたACPの早期実施
- 推定意思を尊重した支援
6. 訪問リハビリ・通所リハビリの活用
6-1. 訪問リハビリ（10事例）
- PT週2回で歩行訓練・関節可動域
- OT週1回でADL訓練・自助具指導
- ST週1回で嚥下訓練・言語訓練
- PT・OT合同訓練（パーキンソン病併発時）
- 訪問リハビリで自宅環境訓練
- 退院後3カ月の集中投入
- 屋外歩行訓練の実施
- 階段昇降訓練の実施
- 排泄動作訓練の実施
- 入浴動作訓練の実施
6-2. 通所リハビリ（10事例）
- 機能訓練特化型デイで集中リハビリ
- PT・OT・ST配置事業所の活用
- リハビリマネジメント加算Ⅰ・Ⅱの活用
- 個別機能訓練加算の活用
- 短時間（3時間）の集中リハビリ
- 長時間（7-8時間）でのリハビリ＋社会参加
- 嚥下リハビリの継続
- 集団リハビリ＋個別リハビリ
- 退院後3カ月の集中投入
- リハビリ目標の3カ月評価・更新
7. 訪問看護・医療連携（15事例）
- 訪問看護週1〜3回で医療管理
- 服薬管理の継続支援
- 血圧・血糖・脈拍の継続モニタリング
- 抗凝固薬の効果判定（PT-INR等）
- 嚥下評価の継続
- 褥瘡予防・処置
- 認知機能の継続評価
- 主治医・神経内科との連絡
- 訪問診療24時間対応
- 退院前カンファレンスの活用
- 連携病院との情報共有
- 急変時対応フロー
- 在宅酸素・経管栄養等の管理
- 訪問薬剤師との連携
- 訪問歯科衛生士との連携
8. 福祉用具・住宅改修（20事例）
8-1. 福祉用具（10例）
- 介護ベッド・電動機能の活用
- エアマットレス導入で褥瘡予防
- 車いす（自走式・介助式）の選定
- 杖・歩行器の選定
- 短下肢装具の活用
- 移動用リフトの導入
- ポータブルトイレの設置
- シャワーチェアの活用
- 浴槽用手すり
- 滑り止めマット
8-2. 住宅改修（10例）
- 玄関・廊下に手すり設置
- 浴室・トイレに手すり設置
- 玄関の段差解消（スロープ）
- 廊下・浴室の床材変更
- トイレへの引き戸変更
- 温水洗浄便座の設置
- 階段への手すり設置
- 階段昇降機の設置
- 玄関上がり框の改修
- 寝室の動線整備
9. 家族支援（15事例）
- 退院前の家族介護スキル指導
- 訪問看護師による家族指導
- 介護家族会への参加
- 家族介護教室への参加
- ショートステイによるレスパイト
- 通所サービスによる日中独居時間の見守り
- 老老介護世帯への支援
- 遠距離介護のICT活用
- 兄弟姉妹間の介護分担調整
- 介護離職予防のサービス調整
- 認知症併発時の家族対応指導
- 看取り期の家族の心理的支援
- グリーフケアの準備
- 家族のメンタルヘルスケア
- 経済的負担への支援
10. よくある質問（FAQ）
Q1. 退院後の集中リハビリ期間はどのくらい？
A. 3カ月が目安です。3カ月後にADL評価を実施し、通所サービスへ段階移行します。
Q2. 失語症のケアマネジメントで気をつけることは？
A. STによる継続的な言語訓練と、コミュニケーション手段（ボード・筆談等）の確保、家族・関係者への対応のコツ共有が重要です。
Q3. 嚥下障害がある場合の食事はどうする？
A. STによる嚥下評価で食事形態を決定します。きざみ食・ペースト食・とろみ等の調整を多職種で統一します。
Q4. 再発予防で最も重要なことは？
A. 服薬遵守と血圧管理です。訪問看護による継続的なモニタリングと、主治医との連携が中核です。
Q5. 高次脳機能障害がある場合の家族支援は？
A. 病態の理解と対応のコツを家族に伝え、心理的負担への支援も並行します。高次脳機能障害支援センターとの連携も検討します。
11. まとめ
脳血管疾患のケアマネジメントは、多様な後遺症への対応と再発予防が中核です。
本記事のポイントを再確認します。
- PT・OT・STの3職種連携で機能回復
- 退院後3カ月の集中リハビリ期間
- 再発予防の服薬・血圧管理を徹底
- 嚥下機能維持で誤嚥性肺炎予防
- 失語症・高次脳機能障害への専門的対応
- 退院前カンファレンスの活用
- 段階的サービス移行（訪問→通所）
- 家族支援・介護負担軽減
本記事の文例300事例を、ケースに合わせてアレンジしてご活用ください。
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編集:中央法規「ケアマネジャー」編集部
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