ケアマネ向け！課題整理総括表の記入例を200文例紹介〜看取り〜
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看取り期のケアマネジメントでは、「医療」「介護」だけでなく、本人の意思・家族の思い・精神的支援・宗教観・経済的課題など、多面的な視点が求められます。
課題整理総括表においては、単なる身体状況の記載ではなく、人生の最終段階における生活課題と支援の方向性を整理することが重要です。
本記事では、ケアマネジャーがそのまま参考にできるよう、看取り期に活用できる200文例を紹介します。
目次
課題整理総括表の記入例を200文例紹介〜看取り〜
①身体状況・医療的課題（1〜40）
- 終末期がんにより全身状態が不安定
- 食事摂取量が著しく低下している
- 水分摂取量が減少している
- 嚥下機能が低下している
- 経口摂取が困難になっている
- 点滴管理が必要
- 持続的な疼痛がある
- モルヒネ使用中
- 痛みのコントロールが不十分
- 呼吸困難感がある
- 酸素療法を実施中
- 痰の貯留がある
- 意識レベルが低下傾向
- 昼夜逆転がみられる
- 体重減少が著しい
- 浮腫がみられる
- 褥瘡リスクが高い
- 既に褥瘡がある
- 体位変換が必要
- 排尿回数減少
- 尿量減少
- 便秘が続いている
- 下痢症状がある
- 発熱がみられる
- 感染症リスクが高い
- 倦怠感が強い
- 失禁がある
- 皮膚脆弱化
- 体動困難
- 寝たきり状態
- 経管栄養中
- 医療依存度が高い
- バイタル変動が大きい
- 不穏状態がある
- せん妄がみられる
- 急変リスクが高い
- 在宅酸素管理が必要
- 医療的処置が頻回
- 看護師の関与が必須
- 終末期医療方針の確認が必要
②本人の意思・心理面の課題（41〜80）
- 自宅で最期を迎えたい意向がある
- 延命治療を希望していない
- 延命治療の意思確認が未実施
- ACP（人生会議）未実施
- 不安感が強い
- 死への恐怖がある
- 家族への負担を心配している
- 痛みへの恐怖が強い
- 入院への拒否感がある
- 医療処置への不安
- 宗教的配慮が必要
- 精神的落ち込みがある
- うつ傾向がみられる
- 眠れない日が続いている
- 混乱がみられる
- 孤独感がある
- 誰にも迷惑をかけたくない思いが強い
- 家族に本音を言えない
- 最期の場所を迷っている
- 意思表示が困難
- 認知症により意思確認困難
- 判断能力低下
- 不安定な感情変動
- 希望と絶望を繰り返す
- 死後の手続きへの心配
- 葬儀の希望がある
- 遺言未作成
- 財産整理未実施
- 面会希望者がいる
- 会いたい人がいる
- 思い出の場所に行きたい希望
- 最期に食べたい物がある
- 家族との時間を望んでいる
- 医療説明を十分理解できていない
- 病状受容が困難
- 急変への不安
- 呼吸苦への恐怖
- 看取りへの心構え不足
- 精神的サポートが必要
- グリーフケア視点が必要
③家族・介護者の課題（81〜120）
- 家族が看取りに不安を抱えている
- 家族が延命を希望している
- 家族間で意見対立がある
- 介護者の疲労が強い
- 夜間対応に不安
- 急変時の対応に不安
- 医療知識不足
- 看取り経験がない
- 精神的動揺が大きい
- 家族が現実を受け入れられない
- 家族が過度に延命を望む
- 兄弟間で意見不一致
- 遠方家族との調整必要
- 家族が就労中
- 介護休暇未取得
- 経済的不安
- 医療費負担が心配
- 介護サービス調整困難
- 家族の健康状態不良
- 介護者高齢
- 家族が医療説明を理解できていない
- 看取り方針の共有不足
- 家族が罪悪感を抱いている
- 在宅看取りへの恐怖
- 入院を強く希望
- 在宅死への抵抗
- 緊急搬送を望む家族がいる
- 夜間付き添い困難
- 介護力不足
- 家族が孤立している
- 支援者が少ない
- 親族間の関係悪化
- 家族が過度に介入
- 本人の意思より家族意向優先
- 看取り後の生活不安
- 喪失への不安
- 家族間コミュニケーション不足
- 医療者との信頼関係不足
- 感情的衝突がある
- グリーフケア支援必要
④環境・支援体制の課題（121〜160）
- 在宅医療体制未整備
- 訪問看護導入未実施
- 24時間対応体制未確認
- 夜間緊急連絡体制不明確
- 主治医との連携不足
- 多職種連携不足
- 情報共有不足
- 医療機器設置環境未整備
- 住宅が狭い
- ベッド設置困難
- トイレまでの動線が長い
- バリアフリー未対応
- 家族の居住スペース不足
- 介護用品不足
- 衛生管理不十分
- 看取りマニュアル未整備
- 緊急時搬送基準未確認
- 看取り同意書未取得
- ACP記録未作成
- 役所手続き未確認
- 死亡時の連絡先未整理
- 葬儀社未決定
- 近隣への説明未実施
- 宗教者未調整
- 介護保険サービス過不足
- 福祉用具未導入
- 医療材料不足
- 看護師訪問回数不足
- 看取り場所未決定
- 施設入所検討中
- 在宅か施設か未決定
- 入院調整困難
- 退院支援不足
- 情報提供不足
- 支援会議未実施
- 役割分担未明確
- 連絡帳未活用
- 支援者間認識差
- 緊急時シミュレーション未実施
- 看取り後支援計画未作成
⑤支援目標・方向性文例（161〜200）
- 本人の意思を尊重した療養支援
- 苦痛緩和を最優先とする
- 痛みのコントロール強化
- 呼吸苦緩和支援
- 安楽な体位保持
- 安心できる環境整備
- 在宅看取り体制構築
- 家族への精神的支援
- ACP実施
- 意思確認の継続
- 多職種連携強化
- 情報共有の徹底
- 夜間対応体制整備
- 緊急時対応方針明確化
- 家族間の合意形成支援
- グリーフケア導入
- 家族負担軽減
- 介護者休息確保
- 不安軽減支援
- 医療説明の理解促進
- 看取り準備の支援
- 宗教的配慮
- 最期の希望実現支援
- 安心できる療養環境確保
- 急変時の対応共有
- 延命治療方針確認
- 生活の質向上
- 家族との時間確保
- 本人の尊厳保持
- 看取り後支援計画作成
- 家族へのフォロー面談
- 支援会議実施
- 退院前カンファレンス実施
- 訪問看護強化
- 医師連携強化
- 不穏対応支援
- 安心して最期を迎えられる体制構築
- 本人中心のケア徹底
- 看取りに向けた準備支援
- 尊厳ある最期を支える体制づくり
まとめ
看取り期の課題整理総括表では、身体的課題だけでなく、本人の意思・家族の感情・支援体制・将来への準備まで整理することが重要です。
看取り支援は、正解があるものではありません。
だからこそ、
・本人の思いは何か
・家族はどう感じているか
・どこまで在宅で支えられるか
・急変時どうするか
を丁寧に言語化することが、ケアマネジャーの大切な役割です。
本記事の200文例を参考に、実践に活かしてください。
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編集:中央法規「ケアマネジャー」編集部
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