ケアマネのモニタリング業務のコツ｜記録の書き方と見落とし防止

2025年4月6日2026年10月9日

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ケアマネジャーの業務のなかでも、モニタリングは「ケアプランの点検・調整」を担う重要な仕事です。けれど「月1回訪問しているのに、変化に気づけなかった」「記録が毎回『変わりなし』になる」と悩む方は少なくありません。

結論から言うと、モニタリングの質は「訪問前の準備」と「前回との比較」でほぼ決まります。この記事では、運営基準で決められたルールを押さえたうえで、訪問前の準備、観察のチェックリスト、記録の書き方（良い例・悪い例）、ケアプラン見直しの判断基準まで、新任から中堅まで使える形で整理します。

この記事でわかること

モニタリングの目的と運営基準のルール（訪問頻度・テレビ電話の要件）
訪問前の準備と、当日の観察チェックリスト
あとで活きるモニタリング記録の書き方と良い例・悪い例
ケアプランを見直すべきサインと判断の流れ
質を安定させる仕組みづくり

モニタリングとは？目的と運営基準のルール

モニタリングとは、ケアプランに沿ったサービスが適切に提供され、利用者の目標達成に向かっているかを定期的に確認・評価する業務です。ケアマネジメントの流れ（アセスメント→ケアプラン原案→サービス担当者会議→サービス提供→モニタリング→再アセスメント）の中で、プランを回し続けるための「点検・調整」の役割を担います。

たとえば転倒でADL（日常生活動作）が下がった、認知機能が変化した、家族の介護体制が変わったといったときには、サービスの内容や頻度を見直す必要があります。その変化をいち早くつかむのがモニタリングです。

居宅介護支援のモニタリングの基本ルール

項目	運営基準の考え方
訪問・面接	少なくとも月1回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接する
記録	少なくとも月1回、モニタリングの結果を記録する
テレビ電話装置等の活用	2024年度の改定で、一定の要件を満たせばテレビ電話装置等での面接も可能になった（利用者の同意、サービス担当者会議等での主治医・担当者等の合意、少なくとも2月に1回は居宅を訪問する等）
特段の事情	入院など利用者側の事情で訪問・面接ができない場合は、その事情を記録に残す

注意：細かな運用は最新の基準と保険者の解釈を確認テレビ電話の要件や「特段の事情」の扱いは、通知・Q&Aや保険者（市区町村）の運用で細部が異なることがあります。迷うときは事業所の管理者や保険者に確認しておきましょう。

モニタリングを訪問できない例外の扱いは、モニタリングの「特段の事情」の解説記事で詳しくまとめています。

新人

毎月訪問しているのに、記録が「変わりなし」ばかりになってしまいます……。

先輩

「変わりなし」と書く前に、前回と何を比べたかを思い出してみて。比較する物差しを持つだけで、見える変化がぐっと増えるのよ。

モニタリングの質を決める訪問前の準備

モニタリングは、訪問してから考えるのではなく、訪問前に「今月確認すること」を3つに絞っておくことで質が上がります。準備に使う時間は10〜15分で十分です。

前回の記録と第2表を読み返す前回のモニタリング内容と、ケアプラン第2表の短期目標・サービス内容を確認します。
事業所からの報告を確認する訪問介護の実施記録、通所の連絡帳、訪問看護の報告書などから、気になる記載を拾います。
医療・生活の出来事を確認する受診・入退院、薬の変更、家族の状況の変化がなかったかを把握します。
今月の確認ポイントを3つ書き出す「入浴後のふらつき」「デイの欠席理由」「主介護者の睡眠」など、具体的に書きます。

当日の観察チェックリスト｜見落としを防ぐ視点

本人の「大丈夫」という言葉だけで判断せず、表情・声・部屋の様子・生活の痕跡も含めて観察します。毎回同じ物差しで見ると、小さな変化に気づきやすくなります。

視点	確認したいこと	気づきの例
身体状況	歩行・移乗、食事量、体重、皮膚、睡眠	歩く速さが遅い、ズボンがゆるい
精神・認知	表情、会話の反応、意欲、物忘れ	同じ話のくり返しが増えた
服薬・医療	飲み忘れ、残薬、受診状況	薬カレンダーに飲み残しが多い
生活環境	室内の片づけ、冷蔵庫、ごみ、室温	冷蔵庫に賞味期限切れの食品が増えた
サービス利用	利用状況、満足度、欠席の理由	デイを休みがちになっている
家族・介護者	介護負担、体調、仕事との両立	主介護者の表情が疲れている
目標の達成度	短期目標に近づいているか	「一人で買い物に行く」が実現できた

ポイント：家族や事業所からも情報を集める本人が言わない・気づかないことを、家族や訪問介護員、通所の職員が気づいていることはよくあります。訪問前後に電話1本で様子を聞くだけでも、判断の精度が上がります。

新人

本人が「大丈夫」と言うと、つい安心してしまいます。

先輩

言葉と事実がずれていないかを見るのが私たちの仕事よ。冷蔵庫、薬の残り、家族の表情――言葉以外のサインに目を向けてみてね。

モニタリング記録の書き方と注意点

主観的情報と客観的情報を分けて書く

記録では、利用者や家族が述べた内容（主観）と、ケアマネが観察・確認した事実（客観）を分けて書きます。「本人は『問題なく過ごせている』と話していたが、居間から台所への移動時に2回ふらつきが見られた」のように、言葉と事実のずれも含めて書くと、後の判断材料として活きます。

記録に入れたい5つの要素

訪問日時・場所・面接した人（本人・家族）
サービスの実施状況（計画どおり提供されているか）
本人・家族の満足度や意見
心身・生活の状況と、前回からの変化
目標の達成状況と、今後の方針（継続・調整・見直し）

良い記録・悪い記録の例

悪い例	良い例
元気そうだった。特に問題なし。	訪問時、居間で杖を使い移動。前回と比べ歩行速度に変化なし。この1か月の転倒なし。
デイを楽しんでいる様子。	週2回の通所を計画どおり利用。本人「体操の時間が楽しみ」。連絡帳では食事を全量摂取。
家族も問題ないとのこと。	長女より「夜間のトイレ介助で眠れない日が週2回ほどある」と話あり。介護負担の増加がうかがえる。
プラン継続。	短期目標「自宅内を一人で移動できる」は達成に向かっている。現行プランを継続し、次回は入浴時の様子を確認する。

注意：記録は「見直しの根拠」になる書類モニタリング記録は、運営指導でも確認される重要な書類です。サービスが目標達成に向かっているか、課題に変化はないかという視点を必ず一文入れておくと、プランを継続・変更した理由を説明できます。

記録の文例をまとめて見たい人は、モニタリングシートの文例760記入例も参考にしてください。

ケアプランを見直すべきサインと判断の流れ

変化に気づいても、変化＝すぐにプラン変更ではありません。目標の達成や課題の解決に支障があるかどうかで判断します。

サイン	考えられる対応
転倒・入院・病状の変化があった	再アセスメントを行い、必要に応じてサービス担当者会議を開いてプランを見直す
サービスを嫌がる・休みがち	理由を本人と事業所に確認し、時間帯や内容、事業所の変更を検討する
短期目標を達成した	次の目標を本人と話し合い、プランを更新する
家族の介護負担が増えた	ショートステイや訪問系サービスの追加、家族の相談先の案内を検討する
心身の状態が大きく変わった	区分変更申請の必要性を検討する