ケアマネが入退院連携で困ることとは？現場の課題と解決策を徹底解説

介護支援専門員（ケアマネジャー）の仕事は、利用者の生活を支えるケアプランの作成やサービス調整だけではありません。利用者が入院や退院をするときには、医療機関との入退院連携も重要な役割の一つです。

しかし実際の現場では、「病院との連携がうまくいかない」「退院支援が急で困る」といった課題が多く、ケアマネが困る場面が少なくありません。この記事では、ケアマネが入退院連携で直面する具体的な困りごとと、その背景、解決のための工夫について詳しく解説します。

ケアマネにとって入退院連携が重要な理由

• 退院後の生活をスムーズに移行するため
• 医療と介護の情報を共有するため
• 利用者や家族の不安を減らすため
• 在宅生活の継続や再入院防止のため

入退院連携は、医療と介護の橋渡し役としてケアマネが担う大切な業務です。

ケアマネが入退院連携で困ること【具体例】

1. 入院情報が遅れて届く

利用者が入院していたことを後から知るケースは少なくありません。病院からの連絡がなく、家族も忙しくて報告できないと、ケアマネは対応が後手に回ってしまいます。

2. 退院日の急な決定

「明日退院します」「来週退院予定です」と突然病院から連絡が来ることがあります。事前準備ができず、在宅サービスの手配や住宅改修、福祉用具導入が間に合わずに困ることが多いです。

3. 医療情報が不十分

退院時サマリーに必要な情報が十分でない場合や、専門的すぎて介護現場に落とし込めない場合があります。服薬内容やリハビリ方針が曖昧だと、在宅での対応に支障が出ます。

4. 病院との連絡体制の違い

病院は医師や看護師、地域連携室を通じて動きますが、ケアマネとの情報共有がスムーズでないこともあります。担当者不在で折り返しが遅れるなど、調整に時間を取られがちです。

5. 家族との認識のずれ

家族が「もう少し入院させたい」「早く退院してほしい」と希望する一方で、病院の方針が異なることもあります。ケアマネはその板挟みになり、調整に苦労します。

6. 在宅サービスの調整が間に合わない

急な退院で訪問介護や訪問看護の空きがなく、利用開始までの間に家族が負担を背負うケースがあります。

7. 利用者の状態変化に対応しづらい

入院前と退院後でADLや認知機能が大きく変化していることがあります。急に介護度が上がり、プランを大幅に見直さなければならず、調整が難航します。

なぜ入退院連携で困ることが多いのか？背景にある課題

1. 医療と介護の制度の違い
   　医療は治療優先、介護は生活重視という視点の違いがあり、情報共有のタイミングがずれやすい。
2. 病床稼働の問題
   　病院は早期退院を求められるため、退院調整が急になる傾向がある。
3. 家族の理解不足
   　介護制度やサービス内容について理解が不足し、現実的でない希望を持つことがある。
4. 地域連携体制の不十分さ
   　地域によっては病院と居宅介護支援事業所の連携が仕組みとして整っていないこともある。

ケアマネができる解決策・工夫

1. 早期の情報収集

• 定期的に家族に連絡し、入院の有無を確認する
• 地域包括支援センターや病院の連携室と関係を作っておく

2. 退院支援会議への積極参加

• 可能な限り退院前カンファレンスに出席し、介護側の視点を伝える
• サービス事業者も巻き込んで在宅移行をスムーズにする

3. 医療情報の整理と翻訳

• 医療用語を介護現場向けにかみ砕いて共有する
• 薬の内容や注意点をサービス事業者へ正確に伝える

4. サービス調整の迅速化

• 普段から複数事業所とつながりを持ち、緊急時にすぐ依頼できる体制をつくる
• 福祉用具業者とも日常的に関係を築いておく

5. 家族への丁寧な説明

• 医療と介護の視点の違いをわかりやすく説明する
• 退院後の生活の現実を具体的に伝え、納得してもらう

今後の入退院連携に求められること

• ICTの活用：オンライン会議や情報共有システムの導入
• 地域連携の強化：病院・介護事業所・行政が一体となる仕組みづくり
• 家族への啓発：退院前から介護サービスや制度を理解してもらう
• 多職種連携の強化：医師・看護師・リハ・ケアマネがチームで対応

入退院連携は今後ますます重要になります。ケアマネが孤軍奮闘するのではなく、地域全体での仕組みづくりが不可欠です。

まとめ

「入退院連携 ケアマネ 困ること」というテーマで見てきたように、ケアマネは以下の点で困難を抱えることが多いです。

• 入院情報が遅れる、退院が急に決まる
• 医療情報が不十分で介護に落とし込みにくい
• 家族と病院の意見が食い違い、調整が難しい
• サービス手配が間に合わない

これらの課題を解決するには、早期情報収集・退院支援会議への参加・医療情報の翻訳・サービス事業者との連携強化が重要です。

入退院連携はケアマネにとって大きな負担でありつつも、利用者の生活を守るために欠かせない業務です。現場の工夫と地域全体の仕組みづくりにより、よりスムーズで安心できる連携体制を築いていくことが求められます。