ケアプラン作成の流れをわかりやすく解説｜利用者・家族・新人ケアマネ向け

ケアプラン（介護サービス計画書）は、介護保険サービスを利用するための基本となる重要な書類です。

しかし「どうやって作られるの？」「どんな手順があるの？」と疑問に思う方も多いでしょう。

特に初めて介護サービスを利用する家族や、新人ケアマネにとっては全体像を理解することが大切です。

本記事では、ケアプラン作成の流れを段階ごとに分かりやすく解説し、利用者や家族が安心してサービスを受けられるようサポートします。

ケアプラン作成の全体像

ケアプランは大きく分けて以下の流れで作成されます。

1. 要介護認定の結果を確認
2. 利用者・家族へのアセスメント（課題分析）
3. サービス担当者会議の開催
4. ケアプランの原案作成
5. 利用者・家族への説明・同意
6. サービス開始
7. 定期的なモニタリングと見直し

これらのステップを繰り返しながら、利用者の状態や希望に合わせた最適なプランを維持していきます。

ケアプラン作成の流れを段階ごとに解説

1. 要介護認定の結果を確認

まずは市区町村が行う要介護認定の結果が出てから、ケアプラン作成が始まります。要介護1〜5、または要支援1〜2の区分によって利用できるサービス内容や支給限度額が異なるため、最初の大切な基準となります。

2. アセスメント（課題分析）

ケアマネジャーが利用者本人や家族と面談し、生活状況・健康状態・介護の希望などを詳しく聞き取ります。ここで得られる情報がケアプランの土台となるため、丁寧な聞き取りと観察が欠かせません。

3. サービス担当者会議

訪問介護、デイサービス、訪問看護、福祉用具など関わる事業所の担当者を集め、利用者の状態や希望を共有します。多職種で意見交換しながらサービス内容を調整する重要な場です。

4. ケアプランの原案作成

アセスメントや会議での意見をもとに、具体的なケアプランを作成します。第1表（基本情報）、第2表（解決すべき課題と目標）、第3表（サービス内容）という3つの書式を用いて整理されます。

5. 利用者・家族への説明と同意

完成したケアプランは利用者・家族に説明され、同意を得て初めて正式なプランとして確定します。不安や疑問があれば、この段階で確認して調整することが大切です。

6. サービス開始

ケアプランに基づき、訪問介護や通所介護などのサービスが開始されます。各事業所はケアマネと連携し、利用者の生活を支えていきます。

7. モニタリングと見直し

ケアプランは一度作成して終わりではありません。月1回のモニタリングや定期的な評価を通じて、利用者の状態や生活環境に応じた見直しが行われます。必要に応じて再度サービス担当者会議を開き、プランを修正していきます。

ケアプラン作成のポイントと注意点

利用者本人の希望を尊重する

制度上の制約がある中でも、本人の思いを反映することがケアプランの質を高める最大のポイントです。

家族の意見も丁寧に聞く

介護を担う家族の負担軽減も重要な目的です。本人と家族の両方の声を取り入れることが必要です。

サービスのバランスを意識する

身体介護・生活援助・リハビリ・社会参加など、多面的な視点でプランを組み立てると、生活の質が向上します。

まとめ

ケアプラン作成の流れは、要介護認定から始まり、アセスメント、会議、原案作成、同意、サービス開始、モニタリングというステップで進みます。

重要なのは「利用者本人の思いを尊重すること」と「多職種で連携すること」です。

ケアマネジャーにとっては複雑な業務ですが、家族にとっては生活の安心を支える大切なプロセスです。

流れを理解しておくことで、サービス利用時の不安も減らすことができます。