【コピペOK】末期がんのケアプラン文例200事例｜第2表 ニーズ・目標・サービス

末期がんの利用者へのケアプランは、延命よりも生活の質（QOL）の維持と尊厳の保持が中心になります。痛みや不安の緩和、家族へのサポート、本人が望む場所での療養や看取りなど、医療と介護の多職種が連携した支援が欠かせません。

この記事では、ケアマネジャーが第2表を作成するときにそのまま下書きとして使える文例を、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容に分けて合計200事例掲載します。あわせて、計画作成で大切にしたい視点、第2表の記入例セット、活用のコツ、よくある質問まで整理しました。利用者と家族の状況にあわせて言葉を整え、ご活用ください。

末期がんのケアプラン作成で大切にしたい視点

末期がんのケアプランでは、症状の緩和・生活の支援・精神的な支え・家族の支援・看取りの体制という5つの柱を意識すると、計画が立てやすくなります。病状は短い期間で変化することが多いため、こまめなモニタリングと、状態に応じた柔軟な見直しが重要です。

また、第2号被保険者（40〜64歳）でも、末期のがんは特定疾病に含まれるため、要介護認定を受けて介護保険サービスを利用できます。医療保険による訪問診療・訪問看護とも組み合わせ、本人の「どう過ごしたいか」という意思を中心に据えて支援を組み立てます。

ニーズ（生活全般の解決すべき課題）の文例50

第2表の「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」に使える文例です。本人の希望や困りごとを起点に、苦痛の緩和・生活・気持ち・家族・療養環境の視点から表現しています。ニーズは支援の出発点になるため、専門職目線の課題だけでなく、本人が実際に口にした「〜したい」という言葉を生かして書くと、その後の目標やサービス内容にも一貫性が生まれます。

• 痛みをやわらげ、できるだけ穏やかな毎日を過ごしたい。
• つらい症状を抑えて、自分らしい時間を大切にしたい。
• 夜間も痛みに悩まされず、安心して眠りたい。
• 吐き気や食欲のなさをやわらげ、少しでも食べたい。
• 息苦しさを軽くして、落ち着いて呼吸したい。
• 体のだるさがあっても、無理なく一日を過ごしたい。
• 排泄の不快感をやわらげ、気持ちよく過ごしたい。
• 床ずれをつくらず、肌を清潔で快適に保ちたい。
• 体力にあわせて、できることは自分で続けたい。
• 転倒なく、安全に身の回りのことを行いたい。
• 清潔を保ち、さっぱりとした気持ちで過ごしたい。
• 食べやすい食事で、好きなものを少しでも味わいたい。
• こまめに水分をとり、脱水を防ぎたい。
• 楽な姿勢で過ごし、体のつらさを減らしたい。
• 不安な気持ちを聞いてもらい、心を落ち着けたい。
• これからのことへの不安をやわらげ、安心して過ごしたい。
• 家族と一緒に過ごす時間を大切にしたい。
• 趣味や好きなことを、できる範囲で続けたい。
• 住み慣れた自宅で、できるだけ長く過ごしたい。
• 自分の希望を伝え、納得できるケアを受けたい。
• 気がかりなことを、家族や支援者に相談したい。
• 大切な人と思い出を分かち合う時間を持ちたい。
• つらいときにすぐ相談できる体制のなかで過ごしたい。
• 急に体調が変わっても、慌てず対応してもらいたい。
• 夜間や休日も安心して連絡できる支えがほしい。
• 介護してくれる家族の負担を軽くしたい。
• 家族が休息をとれるよう、支えてもらいたい。
• 家族が介護の不安をやわらげられるようにしたい。
• 本人と家族の希望をくみ取った支援を受けたい。
• 療養に必要な環境を整え、安心して過ごしたい。
• 静かで落ち着いた居室で、ゆっくり療養したい。
• 必要な医療と介護を、切れ目なく受けたい。
• 服薬による苦痛の緩和を、適切に続けたい。
• 気持ちのつらさを抱え込まず、支えてもらいたい。
• 残された時間を、自分の望むかたちで過ごしたい。
• 最期をどこで迎えたいか、自分の希望を尊重してほしい。
• 不必要な負担を避け、穏やかな環境で過ごしたい。
• 体調にあわせて、サービスを柔軟に調整してほしい。
• 信頼できる支援者に見守られながら過ごしたい。
• 大切にしている習慣を、できる限り続けたい。
• 移動が難しくなっても、安全に過ごしたい。
• 清潔な口腔を保ち、不快感なく過ごしたい。
• 気分転換できる時間を、生活のなかに持ちたい。
• 家族と医療・介護チームが連携した支援を受けたい。
• 体調や気持ちの変化を、こまめに見てもらいたい。
• 痛みや不安を我慢せず、伝えられるようにしたい。
• 家族が看取りに向けて、準備や心構えをできるようにしたい。
• 自分の意思を、ケアにかかわる人たちに共有してほしい。
• 体を起こす・座るなどの動作を、楽に続けたい。
• 穏やかな気持ちで、その人らしい毎日を送りたい。

長期目標の文例50

長期目標は、本人の希望にそった「どう過ごしていたいか」を表します。末期がんでは、回復ではなく安楽・安心・その人らしさの維持に焦点を当てて表現します。

• 痛みがやわらぎ、穏やかに毎日を過ごせる。
• つらい症状が抑えられ、自分らしい時間を持てる。
• 夜間も安らかに眠り、十分な休息をとれる。
• 吐き気や食欲不振がやわらぎ、食事を楽しめる。
• 息苦しさが軽くなり、落ち着いて過ごせる。
• だるさのなかでも、無理のないペースで過ごせる。
• 排泄の不快感が減り、気持ちよく過ごせる。
• 床ずれをつくらず、清潔で快適な肌を保てる。
• 体力にあわせて、できることを続けられる。
• 転倒なく、安全に身の回りのことを行える。
• 清潔を保ち、さっぱりとした気持ちで過ごせる。
• 食べやすい工夫で、好きなものを味わえる。
• 水分が十分にとれ、脱水を防げる。
• 楽な姿勢を保ち、体のつらさが少なく過ごせる。
• 不安な気持ちを話せ、心を落ち着けられる。
• これからへの不安がやわらぎ、安心して過ごせる。
• 家族と過ごす時間を、大切に持てる。
• 趣味や好きなことを、できる範囲で続けられる。
• 住み慣れた自宅で、安心して療養を続けられる。
• 自分の希望が反映された、納得できるケアを受けられる。
• 気がかりなことを相談でき、ひとりで抱え込まずに済む。
• 大切な人と、思い出を分かち合う時間を持てる。
• つらいときにすぐ相談でき、安心して過ごせる。
• 急な体調変化にも、落ち着いて対応してもらえる。
• 夜間・休日も連絡できる体制のなかで安心できる。
• 家族の介護負担が軽くなり、在宅での療養を続けられる。
• 家族が適度に休息をとりながら、介護を続けられる。
• 家族の介護への不安がやわらぐ。
• 本人と家族の希望をふまえた支援を受けられる。
• 療養しやすい環境のなかで、安心して過ごせる。
• 落ち着いた居室で、ゆっくり療養できる。
• 必要な医療と介護を、切れ目なく受けられる。
• 苦痛の緩和が続けられ、安楽に過ごせる。
• 気持ちのつらさを支えてもらい、安心して過ごせる。
• 残された時間を、自分の望むかたちで過ごせる。
• 本人が望む場所で、穏やかに過ごせる。
• 不必要な負担がなく、穏やかな環境で過ごせる。
• 体調にあわせてサービスが調整され、無理なく過ごせる。
• 信頼できる支援者に見守られ、安心して過ごせる。
• 大切にしている習慣を、できる限り続けられる。
• 移動が難しくなっても、安全に過ごせる。
• 口の中を清潔に保ち、不快感なく過ごせる。
• 気分転換できる時間を、生活のなかに持てる。
• 家族と多職種が連携した支援のなかで過ごせる。
• 体調や気持ちの変化を、こまめに見守ってもらえる。
• 痛みや不安を我慢せず、伝えられるようになる。
• 家族が看取りに向けた心構えと準備を進められる。
• 本人の意思が、ケアチーム全体に共有される。
• 起き上がりや座位の動作を、楽に行える。
• 穏やかな気持ちで、その人らしい毎日を送れる。

短期目標の文例50

短期目標は、長期目標へ近づくための具体的で評価しやすい段階です。末期がんでは期間を短めに設定し、症状や体調の変化に応じてこまめに見直します。

• 医師の指示に基づき、痛み止めを決まった時間に使える。
• 痛みが強まったとき、すぐに医療職へ伝えられる。
• 夜間の痛みに備え、頓服薬を手元に準備しておく。
• 吐き気のあるときに、無理なく食べられる工夫をする。
• 息苦しいときに、楽な姿勢をとれる。
• だるさの強い日は、活動と休息のバランスをとれる。
• 排便・排尿のリズムを整え、不快感を減らせる。
• 体位変換を行い、床ずれを予防できる。
• 体調にあわせて、できる範囲の動作を続けられる。
• 移動や立ち座りを、見守りや介助のもと安全に行える。
• 清拭や入浴で、清潔を保てる。
• 少量ずつ、食べやすい形態の食事をとれる。
• こまめに水分をとり、脱水を防げる。
• クッションや枕を使い、楽な姿勢を保てる。
• 不安な気持ちを、支援者に話せる。
• 気がかりなことを、その都度相談できる。
• 家族と過ごす時間を、生活のなかに持てる。
• 体調のよいときに、好きなことに取り組める。
• 自宅で必要なケアを受けながら過ごせる。
• 自分の希望を、ケアにかかわる人に伝えられる。
• つらい気持ちを抱え込まず、相談できる。
• 大切な人と話したり過ごしたりする時間を持てる。
• 困ったときの相談先を、本人・家族が把握している。
• 体調が急変したときの対応手順を確認しておく。
• 夜間・休日の連絡先を、家族が把握している。
• 訪問介護を利用し、家族の介護負担を軽くする。
• 家族が休息をとれるよう、サービスを調整する。
• 家族が介護方法を理解し、不安をやわらげられる。
• 本人と家族の希望を、計画に反映できる。
• 療養しやすいよう、居室の環境を整える。
• 静かで落ち着いた居室で休めるようにする。
• 医療職と介護職が、こまめに情報を共有する。
• 服薬の管理を、本人・家族・支援者で行える。
• 気持ちのつらさに、支援者が寄り添える。
• 本人が今したいことを、できる範囲で実現できる。
• 本人が望む療養場所を、家族と確認しておく。
• 負担の少ない方法で、日々のケアを受けられる。
• 体調の変化に応じて、サービス内容を調整できる。
• 見守りの体制を整え、安心して過ごせるようにする。
• 大切にしている習慣を、生活に取り入れられる。
• 車椅子などを活用し、安全に移動できる。
• 口腔ケアを行い、口の中を清潔に保てる。
• 気分転換になる時間を、一日のなかに持てる。
• サービス担当者会議で、支援方針を共有できる。
• 体調や気持ちの変化を、こまめに確認してもらえる。
• 痛みや不安を、我慢せず伝えられる。
• 家族が看取りについて、相談・準備を進められる。
• 本人の意思を、ケアチームで共有できる。
• 起き上がりや座位を、介助のもと楽に行える。
• 穏やかに過ごせる時間を、毎日持てる。

サービス内容（援助内容）の文例50

第2表の「サービス内容」欄に使える文例です。誰が・何を行うかが伝わるよう表現しています。担当（家族・訪問介護・訪問看護・主治医など）を補って活用してください。末期がんでは医療と介護が密接に関わるため、医療職が担う部分と介護職・家族が担う部分を整理し、それぞれの役割が重ならず、かつ抜け落ちないように位置づけることが、切れ目のない支援のポイントになります。

• 医師の指示に基づき、訪問看護師と連携して疼痛コントロールを行う。
• 痛みの増強時には、すみやかに主治医へ報告し対応する。
• 夜間の痛みに備え、頓服薬（レスキュー薬）を準備しておく。
• 吐き気や嘔吐に対応できるよう、医師の指示で制吐薬を用いる。
• 呼吸困難時は、医師・訪問看護師と連携して対応する。
• 倦怠感の強いときは無理な活動を避け、休養を優先する。
• 排便・排尿の状態を確認し、便秘や下痢の苦痛を軽減する。
• 定期的な体位変換とスキンケアにより、床ずれを予防する。
• 本人が自分でできる動作を尊重し、見守りながら支援する。
• 起居・移乗動作を介助し、安全に移動できるようにする。
• 体調にあわせて清拭や入浴を選び、清潔保持を図る。
• 食べやすい形態の食事を、少量ずつ提供する。
• 水分補給をこまめに行い、脱水を予防する。
• クッションや枕を用いて、安楽な姿勢を保持する。
• 不安や気持ちのつらさに、傾聴の姿勢で寄り添う。
• これからの不安に対し、本人・家族と繰り返し話し合う。
• 家族と過ごす時間を確保できるよう、サービスを調整する。
• 趣味や好きな活動を、体調にあわせて取り入れる。
• 在宅療養を支えるため、医療と介護の連携体制を整える。
• 本人の希望を確認し、ケアプランへ反映する。
• 気がかりなことを相談できる窓口を、本人・家族へ案内する。
• 大切な人と過ごす時間が持てるよう、環境を整える。
• 24時間対応の訪問看護を導入し、相談体制を整える。
• 急変時の対応手順を、本人・家族・関係職種で共有する。
• 夜間・休日の緊急連絡先を、家族へ明確に伝えておく。
• 訪問介護を導入し、家族の介護負担を軽減する。
• 家族が休息をとれるよう、ショートステイなどを活用する。
• 家族へ介護方法を説明し、不安の軽減を図る。
• 家族会議を行い、ケア方針を共有する。
• 療養しやすいよう、福祉用具を活用して居室環境を整える。
• 静かで落ち着いて休める居室環境を整える。
• 医療職・介護職がこまめに情報共有を行う。
• 服薬の管理を、本人・家族・支援者が協力して行う。
• 気持ちのつらさに、必要に応じて専門職の支援につなぐ。
• 本人が今したいことを把握し、実現できるよう支援する。
• 本人が望む療養場所を確認し、計画に反映する。
• 本人の負担が少ない方法で、日々のケアを提供する。
• 体調の変化に応じて、サービス内容を柔軟に見直す。
• 見守りの体制を整え、安心して過ごせるよう支援する。
• 本人が大切にしている習慣を、生活に取り入れる。
• 車椅子などの福祉用具を活用し、安全な移動を支援する。
• 口腔ケアを行い、口の中の清潔と快適さを保つ。
• 音楽や趣味など、気分転換になる時間を取り入れる。
• サービス担当者会議を開き、多職種で支援方針を共有する。
• 体調や気持ちの変化を、こまめにモニタリングする。
• 痛みや不安を伝えやすい関係づくりを心がける。
• 看取りに向け、家族への説明と心理的支援を行う。
• 本人の意思（療養や延命に関する希望）をチームで共有する。
• 起き上がりや座位を、安全に介助する。
• 本人の尊厳を守り、穏やかに過ごせる支援を継続する。

末期がんで起こりやすい症状とケアの視点

末期がんでは、複数の症状が同時に現れ、しかも短い期間で変化していくことが少なくありません。どの症状にどう向き合うかをあらかじめ整理しておくと、ニーズや目標、サービス内容の文例を選びやすくなります。ここでは、ケアプランで意識しておきたい代表的な症状と、その視点を整理します。

痛み（疼痛）への対応

痛みは、末期がんの利用者がもっともつらく感じる症状の一つです。痛みを我慢すると、睡眠・食事・気持ちのすべてに影響が及びます。「痛みは我慢しないもの」という前提に立ち、医師の指示にもとづいた定期的な鎮痛薬と、痛みが強まったときの頓服薬（レスキュー薬）を組み合わせて使えるよう、訪問看護師と連携した体制を整えます。ケアマネジャーは、痛みの強さや変化を本人・家族が遠慮なく伝えられる関係づくりを支えましょう。

食欲不振・吐き気・倦怠感

病状の進行や薬の影響で、食欲が落ちたり、吐き気や強いだるさが現れたりします。「食べられないこと」に本人や家族が強い不安を抱くことも多いため、無理に食べさせようとせず、食べやすい形態・量・タイミングを工夫することが大切です。だるさが強い日は活動を控え、休息を優先するなど、その日の体調にあわせた柔軟な過ごし方を計画に織り込みます。

呼吸のつらさ・睡眠の問題

息苦しさや夜間の不眠は、本人の不安を大きくします。楽な姿勢を保てるようクッションや電動ベッドなどの福祉用具を活用し、医療職と連携して対応します。夜間に症状が強まることも多いため、夜間・休日も連絡できる体制を整え、「何かあればすぐ相談できる」という安心感を支えることが、症状そのものの緩和にもつながります。

気持ちのつらさ（スピリチュアルペイン）

身体の症状だけでなく、「これからどうなるのか」という不安や、生きる意味への問いといった精神的なつらさも、末期がんのケアでは欠かせない視点です。答えを出すことよりも、本人の言葉にていねいに耳を傾ける姿勢が支えになります。必要に応じて、医療ソーシャルワーカーや緩和ケアの専門職につなぐことも検討しましょう。

家族支援と看取りに向けたポイント

在宅での療養を支えるうえで、家族への支援は本人へのケアと同じくらい重要です。介護の負担や、大切な人を看取ることへの不安は、家族の心身に大きくのしかかります。家族が倒れてしまっては在宅療養を続けられないため、家族を「支援する対象」として計画に位置づけることが大切です。

具体的には、訪問介護やショートステイの活用で介護負担を分散し、家族が休息をとれる時間を確保します。あわせて、急変時にどう動けばよいか、誰に連絡すればよいかをあらかじめ家族と確認しておくと、いざというときの混乱を防げます。「これでよいのだろうか」と迷う家族の気持ちに寄り添い、その都度ねぎらいの言葉をかけることも、ケアマネジャーの大切な役割です。

看取りが近づく時期には、本人の意思（療養や延命に関する希望）をケアチーム全体で共有し、サービス担当者会議や日々の連絡を通じて方針を一致させておきます。本人が望む場所で穏やかに過ごせるよう、医療と介護の役割分担を明確にし、切れ目のない支援体制を最後まで維持することが、その人らしい最期を支えることにつながります。

第2表の記入例セット（ニーズ→目標→サービス）

上の文例を組み合わせると、第2表が一本の流れでつながります。場面別に2つの記入例を示します。本人・家族の状況にあわせて言葉を調整してください。

記入例①｜痛みの緩和を中心に据えたケース

記入例②｜在宅での看取りを希望するケース

文例を上手に活用する3つのステップ

1. 本人の言葉を起点にするアセスメントで聞き取った本人の希望や困りごとを、文例の主語にあてはめる。「〜したい」という本人の声をそのまま活かす。
2. 目標期間を短く設定する病状の変化に対応できるよう、短期目標は1〜2か月程度を目安に。状態が変わったらすぐ見直す前提で書く。
3. 担当と医療連携を明記するサービス内容には「誰が・何を」を補い、主治医や訪問看護師との連携を必ず位置づける。

計画作成時の注意点

よくある質問（FAQ）

末期がんの目標期間はどのくらいに設定しますか？

病状の変化が早いため、長期目標も数か月程度、短期目標は1〜2か月程度と短めに設定するのが一般的です。状態が変わったらすぐ見直す前提で組み立て、モニタリングもこまめに行います。期間にこだわりすぎず「今の安楽・安心」を優先しましょう。

40〜64歳の人も介護保険を使えますか？

使えます。末期のがんは介護保険の特定疾病に含まれるため、第2号被保険者（40〜64歳）でも要介護認定を受けてサービスを利用できます。医療保険の訪問診療・訪問看護と組み合わせて支援を組み立てる場面が多くなります。

医療保険と介護保険のサービスは併用できますか？

併用できます。とくに末期がんの訪問看護は、原則として医療保険の対象になるなど、状態によって適用される保険が変わります。誰が何をどの保険で担うかを整理し、サービス担当者会議で多職種と共有することが、切れ目のない支援につながります。

文例はそのまま使ってよいですか？

あくまで下書きとしてご利用ください。利用者一人ひとりの希望・状態・家族状況は異なります。本人の言葉や具体的な場面を反映して言葉を整えることで、その人らしい計画になります。医療的な内容は必ず主治医・訪問看護師と確認しましょう。

本人に病状を伝えられていない場合、目標はどう書きますか？

本人・家族の意向や告知の状況に配慮し、「穏やかに過ごせる」「つらさが軽くなる」など、生活の安楽や安心に焦点を当てた表現にすると書きやすくなります。表現や情報共有の範囲は、主治医・家族とあらかじめ相談して決めておきましょう。

モニタリングはどのくらいの頻度で行えばよいですか？

居宅介護支援では原則として月1回以上の訪問が必要ですが、末期がんのように状態の変化が早い場合は、それより短い間隔での確認が望ましい場面が多くなります。電話連絡や訪問看護師からの情報共有も活用しながら、体調や気持ちの変化をこまめに把握し、必要に応じて計画を見直しましょう。記録には、確認した内容と判断の経緯を残しておきます。

入院や入所が必要になった場合、ケアプランはどうなりますか？

状態の変化で入院・入所となった場合は、在宅のケアプランはいったん終了または中断となります。本人・家族の意向を確認しながら、医療機関や施設の相談員と情報を引き継ぐことが大切です。再び在宅へ戻る可能性がある場合は、退院・退所後を見据えて、医療職や関係機関との連携を続けておくと、スムーズな在宅復帰につながります。

まとめ｜本人の意思を中心に、最期までその人らしく

末期がんのケアプランでは、苦痛の緩和・生活の支援・精神的な支え・家族の支援・看取りの体制という5つの視点が柱になります。本記事の200事例を下書きとして使いながら、本人の意思を中心に据え、多職種と連携して、その人らしい時間を最期まで支える計画づくりに役立ててください。