【コピペOK】心不全のケアプラン文例を210事例紹介

2025年9月30日2026年5月24日

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心不全は高齢者に多い疾患で、再入院のリスクが高いことが特徴です。在宅でも施設でも、介護支援の重要なテーマになります。ケアマネジャーには、日常生活の支援だけでなく、医療との連携を常に意識したケアプランの作成が求められます。

この記事では、心不全に対応できるケアプラン文例を210事例、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容に分けて掲載します。在宅・施設のどちらの現場でも応用できる内容です。

この記事でわかること

心不全のケアプラン作成のポイント
ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容の文例210事例
急変予防・安静・水分塩分管理・医療連携の視点
文例を使うときの注意点

心不全とケアプランの考え方
ニーズ（課題）の文例 50
長期目標の文例 40
短期目標の文例 60
サービス内容の文例 60
文例を使うときの注意点
よくある質問（FAQ）

新人ケアマネ

心不全のケアプラン、どんな点を重視すればよいでしょう？

ベテランケアマネ

「急変・再入院を防ぐこと」と「生活の質を保つこと」の両立よ。心臓への負担を減らす視点を、生活の場面ごとに盛り込んでね。

心不全とケアプランの考え方

心不全は、心臓のポンプの働きが低下し、全身に十分な血液を送りにくくなる状態です。息切れ、むくみ（浮腫）、疲れやすさ、体重の増加などがサインになります。慢性的に経過しながらも、塩分や水分のとりすぎ、感染、服薬の中断などをきっかけに急に悪化し、再入院に至ることが少なくありません。

そのためケアプランでは、心臓への負担を減らすこと（安静・活動量の調整）、悪化のサインに早く気づくこと（体重・むくみ・息切れの観察）、塩分・水分の管理、服薬と医療との連携、そして生活の質を保つことを軸に組み立てます。急変や再入院を防ぎながら、その人らしい生活を支えることが目標です。

POINT

心不全のケアプランは「急変・再入院の予防」と「生活の質の維持」を両立させることが鍵です。安静度や塩分・水分の制限は、必ず主治医の指示にもとづいて設定してください。

ニーズ（課題）の文例 50

第2表「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」に使える文例です。本人・家族の困りごとや希望を起点に表現しています。

No.	ニーズの文例
1	息切れがあり、心臓に負担をかけずに生活したい。
2	心不全の悪化を防ぎ、入院せずに自宅で過ごしたい。
3	むくみや体重増加に早く気づき、悪化を防ぎたい。
4	疲れやすいので、無理のない範囲で生活を続けたい。
5	移動時の息切れがつらいので、安全に動けるようにしたい。
6	急に体調が悪くなったとき、すぐ対応できる体制がほしい。
7	減塩の食事を続け、心不全の悪化を予防したい。
8	水分のとり方を整え、体重が増えすぎないようにしたい。
9	薬を飲み忘れず、心臓の状態を安定させたい。
10	退院後の生活を、医療の支えを受けながら続けたい。
11	入浴で心臓に負担をかけず、清潔を保ちたい。
12	排泄を、息切れなく安全に行いたい。
13	夜間の体調変化が不安なので、安心して眠りたい。
14	家族が心不全のケアを理解し、協力できるようにしたい。
15	呼吸が楽な姿勢で過ごし、苦しさを減らしたい。
16	活動量を保ちながら、心臓の負担を増やさないようにしたい。
17	定期的に受診し、心臓の状態を確認したい。
18	体重を毎日測り、変化を把握できるようにしたい。
19	趣味や楽しみを続けながら、無理なく過ごしたい。
20	独居のため、体調の異変を見守ってもらいたい。
21	外出の機会を保ちつつ、心臓に負担をかけずに過ごしたい。
22	息切れで動けない不安を減らし、前向きに過ごしたい。
23	家族の介護負担を軽くしながら、在宅生活を続けたい。
24	急変時に救急車を呼ぶ判断ができる体制を整えたい。
25	便秘によるいきみを避け、心臓への負担を減らしたい。
26	酸素療法を続けながら、安心して生活したい。
27	食欲が落ちているので、必要な栄養をとりたい。
28	転倒を防ぎ、安全に移動できるようにしたい。
29	本人と家族が安心できる介護体制を整えたい。
30	医療と介護が連携した支援を受けたい。
31	体調に合わせて活動量を調整できるようにしたい。
32	気になる症状をすぐ相談できる関係をつくりたい。
33	清潔を保ち、気持ちよく毎日を過ごしたい。
34	孤立せず、人との交流を続けたい。
35	住み慣れた自宅で、自分らしい生活を続けたい。
36	水分や塩分の制限の必要性を、理解して取り組みたい。
37	体調を理由に外出をためらわず、生活範囲を保ちたい。
38	家族が急変時の対応を知り、落ち着いて動けるようにしたい。
39	感染症を予防し、心不全の悪化を防ぎたい。
40	食事を楽しみながら、減塩を続けたい。
41	息苦しさが和らぎ、穏やかに過ごしたい。
42	体力の低下を防ぎ、できる生活動作を保ちたい。
43	通院を続けられるよう、移動の負担を減らしたい。
44	家族と一緒に過ごす時間を保ち、生活意欲を保ちたい。
45	体調が不安定な時期も、安心して療養したい。
46	主治医の指示を守りながら、自分らしく暮らしたい。
47	夜間の息苦しさに備え、楽な姿勢で休みたい。
48	介護負担で家族が疲れすぎないようにしたい。
49	急変の不安を減らし、落ち着いて生活したい。
50	医療・介護・家族が連携し、安心して暮らし続けたい。

長期目標の文例 40

第2表「長期目標」に使える文例です。おおむね6か月〜1年で目指す状態を表しています。

No.	長期目標の文例
1	心不全が安定し、自宅での生活を継続できている。
2	急変・再入院を防ぎ、安定した生活を送れている。
3	悪化のサインに早く気づき、対応できている。
4	心臓への負担が抑えられ、無理なく過ごせている。
5	減塩・水分管理が続けられ、体重が安定している。
6	服薬が続けられ、心臓の状態が安定している。
7	息切れが和らぎ、穏やかに生活できている。
8	医療と介護が連携し、切れ目のない支援を受けられている。
9	本人・家族が心不全のケアに取り組めている。
10	入浴・排泄が安全に行えている。
11	活動量が適切に保たれ、体力が維持できている。
12	夜間も安心して眠れている。
13	必要な栄養がとれ、栄養状態が安定している。
14	家族の介護負担が軽くなり、ケアを続けられている。
15	本人らしい生活の質が保たれている。
16	趣味や交流を続け、生活意欲が保たれている。
17	急変時に医療につながる体制が整っている。
18	定期受診が続けられ、心臓の状態を把握できている。
19	転倒なく、安全に移動できている。
20	本人が安心感をもって療養生活を送れている。
21	むくみが管理され、体調が安定している。
22	感染症を予防し、心不全の悪化を防げている。
23	酸素療法を安定して続けられている。
24	退院後の生活が軌道に乗っている。
25	本人・家族が安心できる介護体制が整っている。
26	体重測定が習慣化し、変化に気づける状態が保たれている。
27	清潔が保たれ、快適に過ごせている。
28	便秘が予防され、心臓への負担が抑えられている。
29	家族が急変時に落ち着いて対応できている。
30	体調に合わせた生活リズムが保たれている。
31	呼吸が楽な姿勢で過ごせている。
32	孤立せず、人とのつながりが保たれている。
33	気になる症状を相談でき、安心して生活できている。
34	本人の希望を尊重した支援が受けられている。
35	外出の機会を保ちながら、無理なく過ごせている。
36	主治医の指示にそった生活が続けられている。
37	食事を楽しみながら、減塩が続けられている。
38	家族が介護を続けやすい状態が保たれている。
39	心身が安定し、自分らしい生活を続けられている。
40	住み慣れた地域で、安心して暮らし続けられている。

短期目標の文例 60

第2表「短期目標」に使える文例です。おおむね3〜6か月で達成を目指す、評価しやすい表現にしています。

No.	短期目標の文例
1	息切れに合わせ、無理のない範囲で移動できる。
2	こまめに休憩をとりながら活動できる。
3	呼吸が楽な姿勢を保てる。
4	急な動作を避け、ゆっくり動ける。
5	息切れ時にすぐ座って休める。
6	体調に合わせて移動距離を調整できる。
7	外出は短時間とし、疲労を防げる。
8	夜間も見守りを受け、安全に移動できる。
9	排泄時に息切れなく、安全に動作できる。
10	夜間はポータブルトイレを使い、移動の負担を減らせる。
11	便秘を予防し、いきみによる負担を減らせる。
12	排泄時の体調変化に早く気づける。
13	定時のトイレ誘導で、失禁を予防できる。
14	入浴を短時間で行い、心臓の負担を減らせる。
15	シャワー浴や清拭で、清潔を保てる。
16	入浴前後に体調を確認できる。
17	入浴中にこまめに休憩をとれる。
18	浴室の温度差に配慮し、安全に入浴できる。
19	入浴後に十分な休養をとれる。
20	減塩の食事を続けられる。
21	水分摂取量を、指示の範囲で管理できる。
22	少量多回食で、心臓の負担を減らせる。
23	毎日体重を測定し、変化を把握できる。
24	食欲が低下しても、必要な栄養をとれる。
25	食後に休養をとり、心臓の負担を減らせる。
26	服薬を忘れずに行える。
27	利尿薬の効果を確認しながら服薬できる。
28	薬の副作用に気づき、医師へ報告できる。
29	血圧・脈拍を定期的に測定できる。
30	むくみや息切れの変化に早く気づける。
31	通院を予定どおり続けられる。
32	急変時の連絡先と手順を、本人・家族が把握できる。
33	酸素療法を、医師の指示どおりに続けられる。
34	体位を工夫し、呼吸が楽な姿勢を保てる。
35	趣味活動を、無理のない範囲で続けられる。
36	家族と過ごす時間をもち、生活意欲を保てる。
37	デイサービスを利用し、活動の機会を確保できる。
38	会話の機会をもち、孤独感を軽減できる。
39	家族が心不全のケア方法を理解できる。
40	水分・塩分管理の必要性を理解できる。
41	転倒を防ぎ、安全に移動できる。
42	夜間の不安が軽減される。
43	感染症の予防に取り組める。
44	体調に応じて活動量を段階的に調整できる。
45	排泄時のプライバシーが守られ、安心して行える。
46	長距離移動時は介護タクシーを利用できる。
47	外出時に車椅子を使い、安全に移動できる。
48	体調変化があれば、すぐ動作を中止し休める。
49	緊急コールを使い、安心して入浴できる。
50	栄養補助食品を活用し、栄養状態を保てる。
51	家族と排泄・服薬の管理方法を共有できる。
52	季節の行事に参加し、社会交流を保てる。
53	レスパイトケアを利用し、家族が休養できる。
54	食事環境を整え、落ち着いて食べられる。
55	下痢時に迅速に対応し、脱水を予防できる。
56	爪切りや整髪を行い、清潔感を保てる。
57	入浴後に水分補給を行い、脱水を防げる。
58	本人・家族が安心して相談できる関係を築ける。
59	医師の指示にもとづき、安静度を守れる。
60	急変時に迅速に医療につながれる。

サービス内容の文例 60

第2表「サービス内容」欄に使える文例です。誰が何を行うかが伝わるように記載しています。

No.	サービス内容の文例
1	訪問介護で、無理のない範囲の移動を介助する。
2	生活動線を平面で完結できるよう、住環境を整える。
3	訪問介護で、こまめに休憩をとれるよう支援する。
4	長距離移動は、介護タクシーを利用する。
5	外出時に車椅子を活用し、安全に移動する。
6	息切れ時に休めるよう、椅子を配置する。
7	訪問介護で、室内移動を見守る。
8	医師の指示にもとづき、必要時に酸素を使用する。
9	急変時に備え、緊急連絡体制を整える。
10	訪問介護で、呼吸が楽な姿勢を保てるよう支援する。
11	訪問介護で、トイレ移動を介助する。
12	夜間用にポータブルトイレを設置する。
13	水分・食事の管理により、便秘を予防する。
14	訪問看護で、排泄時の体調変化を観察する。
15	訪問介護で、定時のトイレ誘導を行う。
16	訪問介護で、入浴を短時間で行えるよう介助する。
17	デイサービスで、シャワー浴を中心に入浴支援を行う。
18	訪問看護で、入浴前後の体調を観察する。
19	浴室に椅子を設置し、座位で洗身できるようにする。
20	訪問介護で、入浴を補う清拭を行う。
21	浴室に緊急コールを設置する。
22	管理栄養士の助言にもとづき、減塩食を提供する。
23	訪問介護で、水分摂取量を管理し記録する。
24	少量多回食を取り入れ、心臓の負担を軽減する。
25	家族に、減塩の調理方法を指導する。
26	訪問看護で、定期的に体重を測定する。
27	栄養補助食品を活用し、栄養状態を維持する。
28	食欲低下時は、医師・管理栄養士と連携する。
29	訪問介護で、誤嚥を防ぐ座位を保ち食事を支援する。
30	訪問看護で、服薬管理を行い内服忘れを防ぐ。
31	訪問看護で、利尿薬の服薬状況と効果を確認する。
32	訪問看護で、血圧・脈拍を定期的に測定する。
33	医師の指示にもとづき、酸素療法を導入する。
34	ケアマネが、通院スケジュールを管理する。
35	医療機関と情報を共有し、連携を強化する。
36	急変時の対応手順を、家族に指導する。
37	医師の指示にもとづき、安静度を調整する。
38	薬剤師と連携し、服薬内容を確認する。
39	医師の指示のもと、点滴や処置を行う。
40	家族に、服薬の重要性を説明する。
41	急変時に迅速に救急搬送できる体制を整える。
42	訪問看護で、副作用や体調変化を観察し医師へ報告する。
43	訪問看護で、むくみや息切れの状態を観察する。
44	訪問介護で、活動量を無理なく維持できるよう支援する。
45	本人の希望を尊重し、趣味活動の継続を支援する。
46	デイサービスを利用し、活動機会を確保する。
47	訪問介護で、会話の機会をもち孤独感を軽減する。
48	家族に、心不全のケア方法を説明し不安を軽減する。
49	レスパイトケアを導入し、家族の介護負担を軽減する。
50	家族と協力し、食事・服薬の管理を行う。
51	ケアマネが、家族の気持ちに寄り添い相談に応じる。
52	訪問介護で、夜間の移動を見守り、転倒・急変を防ぐ。
53	訪問看護で、排尿状況を記録し浮腫に配慮する。
54	洋式トイレを使用し、排泄時の負担を軽減する。
55	家族と連携し、排泄介助の方法を統一する。
56	訪問看護で、体調観察を行い異常時に医師へ報告する。
57	季節に応じて、入浴頻度を調整する。
58	ケアマネがサービス担当者会議を開き、多職種で連携する。
59	家族に、活動制限の必要性を理解してもらう。
60	医療と介護が連携し、安心した療養生活を支援する。

文例を使うときの注意点

注意

掲載した文例は、そのまま使える形にしていますが、利用者の心不全の程度や生活状況に合わせて言葉を調整することが欠かせません。とくに安静度・活動量、塩分や水分の制限、酸素療法の扱いは、必ず主治医や訪問看護師の指示にもとづいて設定してください。

心不全は、慢性的に経過しながらも急変のリスクが常にある疾患です。体重・むくみ・息切れといった悪化のサインを早くとらえることが、再入院の予防につながります。モニタリングで小さな変化を見逃さず、その都度ケアプランを見直していきましょう。文例は土台として活用し、最後は必ず利用者一人ひとりに合った表現に仕上げてください。

よくある質問（FAQ）

心不全のケアプランで、特に重視すべき点は何ですか？

急変・再入院の予防と、生活の質の維持を両立させることです。心臓への負担を減らす安静・活動量の調整、体重やむくみの観察、塩分・水分の管理、服薬と医療連携を、生活の場面ごとに盛り込みます。

塩分や水分の制限はケアマネが決めてよいですか？

塩分・水分の制限や安静度は、心不全の状態によって異なり、主治医が判断するものです。医師の指示を確認し、その内容をケアプランに整理して、関係者で共有しましょう。

文例はそのまま使ってよいですか？

たたき台としては使えますが、必ず利用者の心不全の程度や生活状況に合わせて調整してください。心不全の状態は変化するため、モニタリングで小さな変化をとらえ、ケアプランを見直すことが大切です。

まとめ

心不全のケアプランは「急変予防」と「生活の質維持」が鍵

心不全は慢性的に経過しながらも、急変や再入院のリスクが常に伴う疾患です。ケアプランでは、心臓への負担軽減、排泄・入浴での安全確保、減塩・水分管理、服薬と医療との連携、家族への説明と支援が特に重要になります。本記事の210事例は、在宅・施設のどちらの現場でも応用できます。文例は土台として活用し、利用者の状態や生活背景に応じて調整しながら、急変を防ぎ、その人らしい生活を支えるケアプランに仕上げてください。