【コピペOK】小規模多機能型居宅介護のケアプラン文例210事例｜通い・訪問・泊まり

2026年6月6日

当ページのリンクには広告が含まれています。

小規模多機能型居宅介護（小多機）のケアプランは、通い・訪問・泊まりを一体で組み立てるのがコツです。この記事では、現役ケアマネがそのまま参考にできる第2表の文例を210事例掲載し、一体型ならではの書き方とポイントをわかりやすく解説します。

この記事でわかること

小規模多機能型居宅介護のケアプランの書き方のコツ
通い・訪問・泊まりを一体で捉える視点
そのまま使える第2表（ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容）の文例210事例
第1表・第2表の記入例と活用のステップ
文例をそのまま使うときの注意点とよくある質問

小規模多機能型居宅介護（小多機）とは｜通い・訪問・泊まり一体型のサービス

小規模多機能型居宅介護（小多機）は、「通い」を中心に、利用者の状態や希望に応じて「訪問」「泊まり」を組み合わせて提供する地域密着型サービスです。同じ事業所・同じ職員が一体的に支援するため、環境の変化に弱い認知症の方や、状態が変わりやすい方の在宅生活を柔軟に支えられます。

報酬は要介護度ごとの月額包括報酬で、回数を気にせず必要なときに必要な支援を組み合わせられるのが最大の特長です。一方でケアプランは、通い・訪問・泊まりの三つの形態を一体的に位置づけて書く必要があり、居宅サービスとは書き方のコツが異なります。

新人

小多機のケアプランって、通い・訪問・泊まりを別々に書くんですか？

先輩

いいえ、別々ではなく一体のサービスとして書くのがコツよ。生活全体の課題に対して、その日その時の状態に合わせて三つを柔軟に使う、という視点で組み立てるといいわね。

小多機のケアプランを書くときの3つの重要な視点

① 「通い・訪問・泊まり」を生活全体から一体で捉える

小多機の強みは柔軟性です。ニーズに対し「通いだけ」と決めつけず、体調や家族の状況に応じて三形態を組み合わせる視点でサービス内容を書きましょう。

② 「なじみの関係」と環境変化の最小化を意識する

同一事業所が一貫して関わる利点を活かし、認知症の方の混乱を防ぐ支援であることをプランに反映します。

③ 月額包括報酬を前提に柔軟な利用を記載する

「週○回」と固定しすぎず、「状態に応じて回数を調整する」といった表現で柔軟性を担保すると、実態に合ったプランになります。

新人

回数を固定しないと、サービス内容があいまいになりませんか？

先輩

ねらいと頻度の目安は書きつつ、『状態に応じて調整』と添えるのがコツよ。包括報酬だからこそできる柔軟さを活かしましょう。

文例をそのまま使うときの注意点

注意：そのまま使う前に必ず個別化を本記事の文例はあくまでひな形です。利用者の状態・生活歴・本人や家族の希望を反映し、固有名詞や具体的な目標値に置き換えてから使ってください。文例の丸写しは実態と合わず、給付の根拠としても不十分になります。

ポイント：制度・報酬は最新の確認を介護報酬や加算は改定で変わります。本記事は一般的な考え方を示すもので、算定要件の最終確認は最新の告示・通知や保険者の取り扱いで行ってください。

【コピペOK】小規模多機能型居宅介護のケアプラン文例210事例

ここからは、場面・ニーズ別に第2表の文例を210事例紹介します。ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容のセットで掲載していますので、利用者の状態に合わせて言葉を置き換えてご活用ください。

通い（デイサービス）の活用（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
日中に一人で過ごす時間が長く、生活リズムが乱れがちなので活動の場がほしい	通いを利用して生活リズムを整え、在宅生活を続けられる	週3回の通いに参加し、起床・食事・活動の時間を一定にできる	通いサービス（健康チェック・体操・昼食提供）を週3回提供する
閉じこもりがちで他者との交流が減り、気分の落ち込みが見られる	通いで人と関わり、笑顔で過ごせる時間が増える	月の半分以上、通いのレクリエーションに参加できる	通いでのレクリエーション・会話・季節行事への参加を支援する
自宅では入浴を拒みがちで清潔が保てない	通いの入浴で週2回以上、清潔を保てる	通いの日に抵抗なく入浴できる	通いサービスで個別対応の入浴介助を週2回提供する
昼食を抜くことが多く、低栄養が心配されている	通いで栄養バランスのとれた食事を確保できる	通いの日は完食し、必要な栄養量を摂取できる	通いで栄養に配慮した昼食とおやつを提供し、摂取量を記録する
運動不足で下肢筋力が低下し、歩行が不安定になってきた	通いの機能訓練で歩行能力を維持できる	通いの日に機能訓練へ毎回参加できる	通いで個別機能訓練（歩行・立ち座り練習）を実施する
服薬を忘れがちで血圧コントロールが安定しない	通いでの服薬確認により内服を継続できる	通いの日は確実に服薬できる	通いサービスで昼の服薬確認と血圧測定を行う
家族が日中仕事のため、見守りがなく不安が強い	通いを利用して日中を安心して過ごせる	平日週4回、通いで安全に過ごせる	平日の通いサービスで日中の見守りと活動支援を行う
外出機会がなく、季節感や社会とのつながりが乏しい	通いの外出行事で季節を感じ社会参加できる	季節ごとの外出行事に1回以上参加できる	通いで買い物・散歩・季節行事などの外出支援を行う
認知症の進行で日中の活動が単調になりがち	通いで役割や活動を持ち、穏やかに過ごせる	通いで本人ができる役割活動に取り組める	通いで配膳手伝い・洗濯たたみなど役割活動を提供する
レビー小体型認知症で日内変動があり一人だと危険	通いの見守りで安全に日中を過ごせる	調子に合わせて通いで安全に活動できる	通いで体調変動に合わせた見守りと活動調整を行う
通所への送迎を一人で待てず混乱してしまう	なじみの職員の送迎で安心して通える	送迎時に落ち着いて乗車できる	通いの送迎時に顔なじみの職員が声かけ・付き添いを行う
リハビリ意欲はあるが通所先が遠く負担が大きい	近くの通いで無理なくリハビリを続けられる	負担なく週2回通いに参加できる	身近な小多機の通いで体調に合わせた機能訓練を提供する
通いの利用で家族と離れる時間ができ介護負担を軽減したい	通いを軸に在宅介護を無理なく継続できる	家族が休息できる時間を週3回確保できる	平日昼間の通いで本人を預かり、家族の休息時間を確保する
食後すぐ横になり誤嚥や逆流が心配	通いで食後の安全な過ごし方を習慣化できる	食後30分は座位で過ごせる	通いで食後の座位保持と口腔ケアを支援する
回数や時間を柔軟に変えながら日中を過ごしたい	体調や予定に応じて通いを柔軟に利用できる	状況に合わせ通い回数を調整できる	小多機の包括報酬を活かし通い回数を柔軟に調整する

訪問（自宅でのケア）の活用（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
朝の身支度や服薬が一人ではできず生活が整わない	訪問支援で朝の生活リズムを整えられる	毎朝、身支度と服薬を確実に行える	早朝の訪問で起床・整容・服薬確認を支援する
夕方に不安が強くなり一人でいられない	夕方の訪問で安心して過ごせる	夕方の不安な時間を落ち着いて過ごせる	夕方の短時間訪問で声かけ・見守りを行う
通院日以外の自宅での見守りが必要	訪問の見守りで在宅生活を安全に続けられる	週数回の訪問で安否と体調を確認できる	定期的な訪問で安否確認・健康観察を行う
配食だけでは食事が進まず食事介助が必要	訪問の食事支援で必要な食事量を確保できる	訪問時に食事を摂取できる	昼・夕の訪問で食事の準備と見守り・介助を行う
服薬管理ができず飲み忘れ・重複がある	訪問の服薬管理で正しく内服できる	毎回、指示どおり服薬できる	訪問時に服薬セットの確認と内服支援を行う
自宅の動線に段差が多く転倒の不安がある	訪問支援で自宅内を安全に移動できる	居室・トイレ間を転倒なく移動できる	訪問で移動介助と動線の安全確認・声かけを行う
排泄の失敗が増え自尊心が低下している	訪問の排泄支援で気持ちよく過ごせる	定時の誘導で失禁を減らせる	訪問時にトイレ誘導と排泄介助、後始末を行う
入浴は通いで行うが、間の清潔保持ができない	訪問の清拭で清潔を保てる	通いのない日も清潔を保てる	通いのない日に訪問で清拭・更衣を行う
一人暮らしで急変時に発見が遅れる不安がある	訪問の安否確認で安心して在宅生活を送れる	毎日、安否と体調を確認できる	毎日決まった時間に訪問し安否・服薬・水分を確認する
掃除・洗濯など家事が滞り衛生環境が悪化	訪問支援で清潔な生活環境を保てる	居室の清潔と洗濯を保てる	訪問で本人と一緒に掃除・洗濯などの生活援助を行う
認知症で火の不始末があり調理が危険	訪問支援で安全に食事を用意できる	火を使わず安全に食事ができる	訪問で調理・配膳を行い、火元の安全を確認する
退院直後で生活が不安定、こまめな確認が必要	訪問支援で在宅生活へ円滑に移行できる	退院後の生活リズムを取り戻せる	退院後しばらく訪問回数を増やし生活全般を支援する
水分摂取が少なく脱水や便秘になりやすい	訪問の声かけで適切に水分を摂れる	1日に必要な水分量を摂取できる	訪問のたびに水分摂取を促し、摂取量を記録する
夜間の安否が心配で家族が遠方で不安	訪問と連絡体制で夜も安心して過ごせる	就寝前の状態を確認できる	就寝前の訪問で施錠・服薬・安否を確認する
通いに行けない体調不良時も支援が途切れないようにしたい	体調に応じ訪問へ切り替え在宅を継続できる	不調時も訪問で支援を受けられる	体調不良時は通いを訪問に切り替えて柔軟に対応する

泊まり（宿泊）の活用（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
家族の急な用事や冠婚葬祭時に泊まりで預かってほしい	泊まりの活用で家族が用事に対応できる	必要時に泊まりを利用できる	家族の都合に合わせ、なじみの場で泊まりを提供する
介護者が体調を崩したときの一時的な宿泊先が必要	泊まりで介護者の体調回復を支えられる	介護者の不調時に安心して泊まれる	介護者の体調不良時に泊まりで本人を受け入れる
台風や大雪など災害時に一人にしておけない	泊まりで悪天候時も安全に過ごせる	災害・悪天候時に安全な場で過ごせる	悪天候・災害時に泊まりで安全を確保する
夜間に不穏があり家族が眠れず疲弊している	泊まりの活用で家族が十分に休める	泊まりの日は家族がしっかり休める	定期的に泊まりを利用し、夜間の見守りを行う
退院直後で夜間も観察が必要な時期がある	泊まりで夜間の体調変化に対応できる	回復期に夜間も見守りを受けられる	退院後一定期間、泊まりで夜間の観察を行う
一人暮らしで夜間の不安が強く眠れない	泊まりで安心して夜を過ごせる	泊まりの夜は安心して入眠できる	泊まりで就寝前の声かけと夜間の見守りを行う
通い・訪問だけでは在宅が難しくなる時期がある	泊まりを組み合わせ在宅生活を維持できる	状況に応じて泊まりを利用できる	通い・訪問に泊まりを加え柔軟に在宅を支える
家族の介護疲れが強くレスパイトが必要	計画的な泊まりで家族が休息できる	月数回の泊まりで家族が休める	月に数回、計画的な泊まりでレスパイトを提供する
環境が変わると混乱するためなじみの場で泊まりたい	なじみの場での泊まりで混乱なく過ごせる	いつもの職員と泊まりで安心できる	通いと同じ事業所・職員による泊まりで安心を提供する
夜間の服薬や見守りが自宅では難しい	泊まりで夜間の服薬・見守りを受けられる	夜間も確実に服薬できる	泊まり時に夜間の服薬確認と巡視を行う
入退院を繰り返し在宅復帰時の移行先が必要	泊まりを介して在宅生活へ移行できる	退院後すぐ泊まりで生活を整えられる	退院直後に泊まりを利用し在宅へ段階的に移行する
介護者が就労しており夜勤時に見守りが必要	介護者の夜勤時も泊まりで安全に過ごせる	夜勤の日に泊まりを利用できる	介護者の夜勤に合わせて泊まりを提供する
転倒リスクが高く夜間の単独行動が危険	泊まりで夜間の転倒を防止できる	夜間に転倒なく過ごせる	泊まり時に夜間の見守り・トイレ誘導を行う
在宅での看取りを希望し夜間の不安に備えたい	泊まりも活用し穏やかに在宅で過ごせる	必要時に泊まりで安心を得られる	状態に応じ泊まりを活用し医療と連携して支える
生活リズムを整えるため定期的に泊まりを使いたい	定期的な泊まりで生活リズムを保てる	週1回の泊まりを習慣化できる	週1回の定期的な泊まりで生活リズムを整える

通い・訪問・泊まりの柔軟な組み合わせ（一体型）（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
曜日や体調で必要な支援が変わるので柔軟に対応してほしい	通い・訪問・泊まりを組み合わせ在宅を続けられる	その日の状態に応じた支援を受けられる	包括報酬を活かし通い・訪問・泊まりを柔軟に組み合わせる
複数事業所の利用で連絡調整が大変だった	一つの事業所でまとめて支援を受けられる	顔なじみの職員に一貫して支援される	小多機の一体型サービスで一貫したケアを提供する
状態の変化が早く、その都度プラン調整が必要	変化に応じて支援内容を素早く調整できる	体調変化時に速やかに支援を変えられる	包括報酬の特性を活かし回数・内容を随時調整する
在宅の限界が近いが施設はまだ望まない	一体型の支援で在宅生活を長く続けられる	在宅生活を安定して継続できる	通い・訪問・泊まりを柔軟に使い在宅を継続支援する
急な体調不良時に通いから訪問へ切り替えたい	体調に合わせサービスを切り替えられる	不調時に訪問へ切り替えられる	体調不良時は通いを訪問に切り替えて対応する
家族の予定に合わせて泊まりや通いを増減したい	家族の予定に合わせ柔軟に利用できる	家族の都合に応じ回数を調整できる	家族の予定に合わせ通い・泊まりの回数を調整する
なじみの関係の中で安心して過ごしたい	同じ職員との関係の中で安心して過ごせる	顔なじみの職員と信頼関係を築ける	通い・訪問・泊まりを同一職員チームで提供する
認知症で環境変化に弱く混乱しやすい	一体型で環境変化を最小限に過ごせる	環境変化による混乱を減らせる	同一事業所での一貫した関わりで混乱を防ぐ
医療と介護を切れ目なく受けたい	一体型と医療連携で切れ目なく支援を受けられる	医療と介護の支援がつながる	主治医・訪問看護と連携し一体的に支援する
一人暮らしで支援の抜け漏れが心配	一体型で支援の抜け漏れなく在宅を続けられる	必要な支援を漏れなく受けられる	通い・訪問・泊まりを組み合わせ支援の隙間を埋める
生活全体を見て支援を組み立ててほしい	生活全体を見据えた一体的支援を受けられる	生活全般の課題に対応できる	ケアマネが生活全体を見て一体的に支援を設計する
回復期で支援量を段階的に減らしたい	回復に合わせ支援量を調整できる	回復に応じ通い・訪問を減らせる	回復状況を見ながら支援回数を段階的に調整する
緊急時にすぐ対応してくれる体制がほしい	一体型で緊急時にも迅速に対応してもらえる	緊急時に速やかに支援を受けられる	緊急時は訪問・泊まりで迅速に対応する
家族と本人の希望をくみ取って支援を変えてほしい	本人・家族の希望に沿って支援を調整できる	希望に応じ支援内容を見直せる	本人・家族の意向を随時確認し支援を見直す
在宅と泊まりを行き来しながら生活を整えたい	通い・泊まりを行き来し生活を整えられる	生活リズムを整え在宅を続けられる	通いと泊まりを組み合わせ生活リズムを安定させる

認知症の方への対応（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
もの忘れが進み、約束や予定を覚えていられない	支援を受けながら日々の予定をこなせる	声かけにより日課を行える	通い・訪問で予定の声かけと日課の支援を行う
夕方になると落ち着かず帰宅願望が強くなる	安心できる関わりで穏やかに過ごせる	夕方を落ち着いて過ごせる	夕暮れ時に寄り添い・気分転換の声かけを行う
被害妄想があり家族との関係が悪化している	安心できる環境で穏やかに過ごせる	不安・妄想が軽減し落ち着ける	否定せず受容的に関わり、家族にも対応を助言する
徘徊があり外出して戻れなくなる危険がある	見守り体制の中で安全に過ごせる	外出時の安全を確保できる	通い・訪問・泊まりで見守りと外出時の付き添いを行う
入浴・着替えを強く拒否し清潔が保てない	本人のペースで清潔を保てる	抵抗なく入浴・更衣ができる	なじみの職員が本人のペースに合わせ入浴を支援する
食事をしたことを忘れ過食・拒食が見られる	支援により適切に食事を摂れる	適量の食事を規則的に摂れる	通いで食事量を管理し、家庭での声かけを助言する
夜間に起き出して家の中を歩き回る	夜間も安全に過ごし家族が休める	夜間の転倒なく過ごせる	泊まりで夜間の見守り、自宅では動線の安全確保を行う
服薬の理解が難しく拒薬がある	支援により必要な薬を継続できる	声かけにより服薬できる	訪問・通いで服薬を本人に合わせた方法で支援する
同じことを繰り返し聞き、家族が疲弊している	本人が安心し、家族の負担も軽くなる	不安が減り落ち着いて過ごせる	受容的に対応し、家族にも関わり方を助言する
身だしなみに無頓着になり外見が乱れがち	支援を受けて身だしなみを整えられる	声かけで整容できる	通い・訪問で整容・更衣を本人と一緒に行う
失禁があるが本人に自覚がなく対応が難しい	気持ちよく清潔に過ごせる	定時誘導で失禁を減らせる	定時のトイレ誘導とさりげない更衣支援を行う
一人でいると不安が強く電話を繰り返す	関わりの中で不安が和らぎ落ち着ける	不安な時間を減らせる	通い・訪問で関わりを増やし安心できる時間をつくる
レビー小体型で幻視があり混乱することがある	幻視に対し落ち着いて対応してもらえる	混乱時に安心して過ごせる	幻視を否定せず安心できる声かけと環境調整を行う
前頭側頭型で常同行動や易怒性が見られる	本人の特性に合わせ穏やかに過ごせる	興奮を減らし落ち着ける	本人の行動パターンを尊重した関わりを行う
認知症の進行に家族が対応できず在宅が限界に近い	支援を増やし在宅生活を続けられる	家族の負担を軽減できる	通い・訪問・泊まりを増やし家族の負担を軽くする

一人暮らし・独居の在宅生活継続（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
一人暮らしで食事・服薬・安否の支援が必要	在宅で安全に一人暮らしを続けられる	日々の安否と服薬を確認できる	毎日訪問し安否・服薬・食事を確認、必要時通いを利用する
近くに身寄りがなく緊急時の対応が不安	緊急時にも支援を受けられる体制で暮らせる	緊急連絡体制を確保できる	24時間の連絡体制を整え、緊急時に訪問・泊まりで対応する
買い物や通院など外出の支援者がいない	支援を受けて必要な外出ができる	通院・買い物を続けられる	通いの外出行事や訪問で買い物・通院を支援する
金銭管理が不安で生活費の管理が難しくなってきた	支援を受けながら生活費を管理できる	日々の支払いを管理できる	関係機関と連携し金銭管理の支援につなげる
一人だと食事を抜きがちで低栄養が心配	支援により必要な栄養を摂れる	1日2食以上を確保できる	通いの昼食と訪問の食事支援で栄養を確保する
社会との交流が乏しく孤立している	通いで人との交流を持てる	週数回、人と交流できる	通いでの交流の場と訪問での会話を提供する
夜間に体調が急変したとき助けを呼べない	夜間の急変にも対応してもらえる	急変時に連絡・対応を受けられる	就寝前訪問と夜間連絡体制で急変に備える
掃除・ごみ出しができず居室が不衛生	清潔な住環境で暮らせる	居室の清潔を保てる	訪問で掃除・ごみ出しなど生活援助を行う
認知症があり一人暮らしの継続が危ぶまれる	支援を厚くし一人暮らしを継続できる	見守りを増やし安全に暮らせる	通い・訪問・泊まりを組み合わせ見守りを強化する
退院後、一人での生活再建が不安	支援を受けて在宅生活を再建できる	退院後の生活を立て直せる	退院後に訪問・通いを増やし生活再建を支える
服薬の自己管理が難しく飲み忘れがある	支援により服薬を継続できる	毎日確実に服薬できる	訪問・通いで服薬カレンダーを用い確認する
入浴を一人でするのが不安で清潔を保てない	支援を受けて安全に入浴できる	週2回以上入浴できる	通いの入浴と訪問の清拭で清潔を保つ
災害時に一人で避難できるか不安	災害時にも支援を受け安全を確保できる	災害時の対応を確認できる	災害時は泊まりで受け入れ、避難支援体制を整える
近所付き合いが減り見守りの目が少ない	地域とつながり見守られて暮らせる	地域の見守りにつながれる	地域包括や民生委員と連携し見守り体制を作る
一人で抱え込み不安や寂しさが強い	関わりの中で安心して暮らせる	不安・孤独感を和らげられる	通い・訪問で継続的に関わり安心感を提供する

服薬・健康管理（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
複数の薬があり飲み忘れ・飲み間違いが多い	支援により薬を正しく服用できる	毎日、指示どおり服薬できる	訪問・通いで服薬セットを用い内服を確認する
血圧が不安定で日々の測定と記録が必要	血圧を管理し体調を安定させられる	毎日血圧を測定・記録できる	通い・訪問で血圧測定と記録、異常時に連絡する
糖尿病で血糖管理と食事管理が必要	血糖を安定させ合併症を予防できる	食事と服薬を管理できる	通いで食事管理、訪問で服薬・体調確認を行う
心不全があり体重・むくみの観察が必要	心不全の悪化を早期に発見できる	毎日、体重とむくみを確認できる	訪問で体重測定・浮腫観察を行い変化時に連絡する
内服の自己管理ができず重複服薬の恐れがある	重複や飲み忘れなく服薬できる	薬の管理を支援で行える	一包化や服薬カレンダーで管理し訪問で確認する
通院が負担で受診を中断しがち	受診を継続し体調を管理できる	定期受診を続けられる	通院同行・受診調整を行い受診を支える
発熱や体調変化に気づくのが遅れがち	体調変化を早期に把握できる	毎日バイタルを確認できる	通い・訪問でバイタル測定し変化を早期把握する
便秘がちで腹部症状が出やすい	排便コントロールができる	定期的な排便を確保できる	水分・食事・運動を支援し排便状況を記録する
脱水になりやすく夏場の体調が心配	脱水を予防し夏も安定して過ごせる	必要な水分量を確保できる	通い・訪問で水分摂取を促し記録する
皮膚が弱く褥瘡や乾燥のケアが必要	皮膚トラブルを予防できる	皮膚の清潔と保湿を保てる	訪問で皮膚観察・保湿、必要時看護と連携する
複数の医療機関を受診し情報が分散している	医療情報を一元化し安全に管理できる	受診情報を共有できる	受診情報をまとめ主治医・薬局と共有する
インスリン等の医療処置が必要だが家族が不在	医療処置を支援で安全に受けられる	処置を確実に受けられる	訪問看護と連携し医療処置を確実に行う
体調により服薬時間の調整が必要	体調に合わせ服薬を管理できる	服薬時間を柔軟に調整できる	主治医の指示に基づき服薬時間を調整する
健康状態の変化を家族や医療に伝えるのが難しい	変化を関係者に確実に伝えられる	体調変化を共有できる	記録を通じ家族・医療に体調変化を伝える
内服薬の副作用が心配で観察が必要	副作用を早期に発見できる	服薬後の様子を観察できる	服薬後の状態を観察し異常時に医療へ連絡する

入浴・清潔保持（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
自宅の浴室が狭く一人での入浴が危険	安全に入浴し清潔を保てる	週2回、安全に入浴できる	通いで個別入浴介助を行い清潔を保つ
立ち座りが不安定で浴槽の出入りが難しい	支援を受けて安全に入浴できる	転倒なく入浴できる	通いで見守り・介助のもと入浴を行う
入浴を面倒がり清潔への意欲が低い	気持ちよく入浴し清潔を保てる	抵抗なく入浴できる	本人の好みに合わせ入浴を楽しめるよう支援する
皮膚トラブルがあり入浴時に観察が必要	入浴時に皮膚を観察し悪化を防げる	皮膚の状態を確認できる	入浴時に皮膚観察を行い必要時看護と連携する
認知症で入浴の手順がわからなくなっている	支援を受けて入浴できる	手順を支援され入浴できる	通いで声かけと一部介助により入浴を支援する
通いのない日も清潔を保ちたい	通い以外の日も清潔を保てる	清拭で清潔を維持できる	通いのない日は訪問で清拭・部分浴を行う
入浴後の保湿・整容ができない	入浴後も清潔・快適に過ごせる	保湿・整容を行える	入浴後に保湿・整容を支援する
冬場の入浴でヒートショックが心配	安全な環境で入浴できる	温度管理のもと入浴できる	脱衣所・浴室の温度に配慮し入浴を支援する
一人だと洗髪が十分にできない	清潔な頭皮・頭髪を保てる	定期的に洗髪できる	入浴・訪問時に洗髪を支援する
足の爪や指の間が不潔になりやすい	足を清潔に保ち感染を防げる	足浴・足の清潔を保てる	入浴・足浴時に足の清潔と観察を行う
入浴の頻度が減り感染や臭いが気になる	入浴頻度を確保し清潔を保てる	週2回以上入浴できる	通いの入浴と訪問の清拭で頻度を確保する
浴室での見守りがないと不安で入れない	安心して入浴できる	見守りのもと入浴できる	通いで職員が見守り入浴を支援する
入浴拒否が強く家族が困っている	本人が納得して入浴できる	声かけで入浴に応じられる	なじみの職員が本人の気持ちに寄り添い入浴を支援する
座位保持が難しく一般浴が困難	身体状況に合った方法で入浴できる	安全な方法で入浴できる	身体状況に応じた入浴方法で清潔を保つ
入浴を楽しみにして生活意欲を高めたい	入浴を楽しみに生活意欲を保てる	入浴を楽しめる	季節湯など楽しみのある入浴を提供する

食事・栄養・水分（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
食が細く必要な栄養が摂れていない	必要な栄養を摂り体重を維持できる	毎食、一定量を摂取できる	通いで栄養に配慮した食事を提供し摂取量を記録する
噛む・飲み込む力が落ち誤嚥が心配	安全に食事を摂り誤嚥を防げる	形態を工夫し安全に食べられる	嚥下状態に合った食形態で食事を提供する
水分摂取が少なく脱水傾向がある	適切に水分を摂り脱水を防げる	1日の必要水分量を摂れる	通い・訪問で水分摂取を促し記録する
一人だと食事を抜くことが多い	規則正しく食事を摂れる	1日3食を確保できる	通いの昼食と訪問の食事支援で食事を確保する
塩分・糖分の管理が必要だが自己管理が難しい	食事療法を続け体調を管理できる	制限に沿った食事を摂れる	療養食を提供し家庭での食事も助言する
食事の準備ができず栄養が偏っている	バランスのよい食事を摂れる	栄養バランスを保てる	通いの食事と訪問の調理支援で栄養を整える
義歯が合わず食事がしづらい	快適に食事を摂れる	痛みなく食べられる	食形態を工夫し、歯科受診につなげる
食事中にむせ込みが多く時間がかかる	落ち着いて安全に食事できる	むせ込みを減らせる	姿勢調整と一口量の調整で安全に食事を支援する
食欲がなく食事を楽しめていない	食事を楽しみ食欲を取り戻せる	食事を楽しめる	好みや行事食を取り入れ食欲を引き出す
低栄養で体重減少が続いている	栄養状態を改善し体重を回復できる	体重減少を止められる	高栄養の食事提供と摂取量管理を行う
食後の口腔ケアができず口腔内が不衛生	口腔を清潔に保ち誤嚥を防げる	毎食後に口腔ケアできる	食後の口腔ケアを通い・訪問で支援する
配食弁当が続き栄養や好みが合わない	好みに合った食事で食を楽しめる	食事を楽しめる	通いで多様な食事を提供し好みに配慮する
食事姿勢が悪く誤嚥や逆流が起きやすい	正しい姿勢で安全に食事できる	適切な姿勢で食べられる	食事時の姿勢調整と食後の座位保持を支援する
間食が多く血糖や体重に影響している	適切な食生活で体調を管理できる	間食を調整できる	食事・間食の内容を調整し助言する
家族と同じ食事が難しく孤食になりがち	食事の時間を楽しく過ごせる	会話のある食事を持てる	通いで会話のある食事の場を提供する

排泄ケア（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
トイレまで間に合わず失禁することが増えた	定時誘導で失禁を減らし快適に過ごせる	定時のトイレ誘導で失禁を減らせる	通い・訪問で定時のトイレ誘導と介助を行う
夜間の頻尿で睡眠が妨げられている	夜間の排泄を整え睡眠を確保できる	夜間の排泄リズムを整えられる	水分時間の調整と夜間のトイレ誘導を支援する
便秘が続き腹部不快や食欲低下がある	排便を整え快適に過ごせる	定期的な排便を確保できる	水分・食事・運動と排便記録で排便を整える
おむつ交換が一人ではできず不衛生になる	清潔な排泄環境を保てる	定時のおむつ交換ができる	通い・訪問で定時のおむつ交換と陰部洗浄を行う
排泄の失敗で自尊心が低下している	自尊心を保ち気持ちよく排泄できる	失敗を減らし安心できる	プライバシーに配慮し、さりげない排泄支援を行う
トイレ動作が不安定で転倒の危険がある	安全にトイレ動作を行える	転倒なく排泄できる	トイレ動作の介助と環境調整を行う
下痢・便秘を繰り返し体調が安定しない	排便を安定させ体調を保てる	排便リズムを安定できる	排便状況を記録し医療と連携して調整する
認知症でトイレの場所がわからなくなる	支援を受けて排泄できる	誘導により排泄できる	声かけ・誘導でトイレを使えるよう支援する
尿路感染を繰り返しやすい	清潔を保ち感染を予防できる	陰部の清潔を保てる	陰部洗浄・水分摂取支援で感染を予防する
ポータブルトイレの管理が一人では難しい	清潔にポータブルトイレを使える	清潔に使用できる	ポータブルトイレの設置・後始末を支援する
排泄の自立度を保ち施設化を防ぎたい	排泄の自立を保ち在宅を続けられる	排泄動作を維持できる	残存機能を活かした排泄支援を行う
失禁による皮膚トラブルがある	皮膚を清潔に保ちトラブルを防げる	皮膚の清潔を保てる	排泄後の清潔保持と皮膚観察を行う
外出時の排泄が不安で出かけられない	安心して外出できる	外出時も排泄に対応できる	外出時のトイレ確認・誘導を支援する
家族が夜間のおむつ交換で疲弊している	家族の負担を軽くし排泄を支えられる	泊まりで夜間の排泄を支援できる	泊まり時に夜間のおむつ交換・誘導を行う
水分を控えて排泄を我慢し脱水になりがち	水分を摂りつつ排泄を整えられる	適切に水分を摂り排泄できる	水分摂取と排泄リズムの両立を支援する

移動・転倒予防・生活リハビリ（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
下肢筋力が低下し歩行が不安定になってきた	歩行能力を維持し転倒を防げる	屋内を安全に歩行できる	通いで歩行・下肢筋力訓練を行う
立ち上がりがつらく日常動作が減っている	立ち上がり動作を維持できる	支えで立ち座りできる	立ち座り訓練と環境調整を行う
転倒を繰り返し外出を控えるようになった	転倒を防ぎ活動範囲を保てる	転倒なく生活できる	通いの機能訓練と訪問の環境確認で転倒を防ぐ
自宅に段差が多く移動が危険	自宅内を安全に移動できる	段差を安全に移動できる	住環境整備の助言と移動介助を行う
外出機会が減り活動量が低下している	活動量を保ち心身機能を維持できる	週数回外出できる	通いの外出行事で活動量を確保する
退院後の体力低下で生活動作が制限されている	体力を回復し生活動作を取り戻せる	生活動作を再獲得できる	通いで生活リハビリを行い動作を回復する
関節の痛みで動くのがおっくうになっている	痛みと付き合い活動を保てる	無理なく体を動かせる	痛みに配慮した運動・機能訓練を行う
車いす移乗に介助が必要で家族の負担が大きい	安全に移乗し家族の負担を減らせる	安全に移乗できる	通い・訪問で移乗介助と方法の助言を行う
歩行器の使い方が定着せず不安定	歩行補助具を使い安全に歩ける	補助具を使いこなせる	歩行器の使用練習と調整を行う
廃用が進み寝て過ごす時間が長い	座位・活動時間を増やせる	日中の離床時間を増やせる	通いで離床と活動を促し廃用を防ぐ
バランスが悪くふらつきが見られる	バランスを保ち転倒を防げる	ふらつきを減らせる	バランス訓練と見守り歩行を行う
階段の昇降が難しく外出をためらう	安全に外出し社会参加できる	外出への不安を減らせる	移動支援と外出練習を行う
生活の中で体を動かす習慣がない	生活の中で体を動かす習慣を持てる	毎日体を動かせる	生活リハビリを日課に取り入れる
膝・腰の負担を減らす動作を身につけたい	体に負担の少ない動作を身につけられる	負担の少ない動作ができる	動作指導と環境調整を行う
活動低下で気分も落ち込みがち	活動を通じて気分も前向きになれる	活動を楽しめる	楽しめる活動・運動で意欲を引き出す

社会参加・役割・生きがい（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
家庭内での役割を失い意欲が低下している	役割を持ち生きがいを感じられる	通いで役割活動に取り組める	通いで配膳・掃除など役割を提供する
趣味活動から遠ざかり楽しみが減っている	趣味を再開し生活に楽しみを持てる	通いで趣味活動に参加できる	通いで趣味活動の場を提供する
人との交流が減り会話する機会が少ない	人と交流し笑顔で過ごせる	週数回、人と交流できる	通いでの交流・会話の機会を提供する
地域行事に参加できず孤立感がある	地域とつながり社会参加できる	行事に参加できる	通いの行事や地域活動への参加を支援する
自分でできることまで人任せになっている	できることを自分で行い自信を持てる	身の回りのことを自分で行える	残存能力を活かす関わりで自立を支援する
生活が単調で張り合いがない	生活に張り合いと目標を持てる	楽しみな予定を持てる	季節行事や外出など楽しみを計画する
昔の仕事や経験を活かす場がない	経験を活かし役割を発揮できる	得意を活かせる	本人の経験を活かす活動を提供する
外出の機会がなく気分が沈みがち	外出を楽しみ気分転換できる	定期的に外出できる	通いの外出・散歩で気分転換を図る
新しい環境になじめず参加をためらう	安心して活動に参加できる	活動に慣れて参加できる	少人数から段階的に参加を支援する
孤独感が強く生きる意欲が低下している	人とのつながりで意欲を取り戻せる	つながりを感じられる	継続的な関わりで孤独感を和らげる
家族以外との関わりがほとんどない	家族以外の人と関わりを持てる	新たな交流を持てる	通いで多様な人との交流を提供する
身体機能の低下で活動をあきらめている	できる範囲で活動を楽しめる	無理なく活動に参加できる	身体状況に合わせた活動を提供する
自分の気持ちを表現する機会が少ない	気持ちを表現し穏やかに過ごせる	思いを表現できる	会話・回想法などで思いを引き出す
達成感を感じる機会がなく自信を失っている	活動を通じ達成感と自信を得られる	活動をやり遂げられる	達成感のある活動を段階的に提供する
社会とのつながりを保ち在宅生活を続けたい	社会とつながり在宅生活を続けられる	つながりを保てる	通いを通じ社会とのつながりを維持する

家族の介護負担軽減（レスパイト）（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
介護に追われ自分の時間が全く持てない	計画的な利用で介護者が休息できる	週に休息時間を確保できる	通い・泊まりで本人を預かり休息時間を確保する
夜間の対応で睡眠不足が続いている	泊まりの活用で介護者が睡眠を確保できる	泊まりの日に十分睡眠できる	定期的な泊まりで夜間の見守りを担う
就労と介護の両立が難しくなっている	サービス活用で就労を続けられる	勤務日に支援を受けられる	勤務に合わせ通い・訪問・泊まりを調整する
介護の悩みを相談できる相手がいない	相談できる体制で安心して介護できる	定期的に相談できる	ケアマネ・職員が定期的に相談に応じる
介護方法がわからず不安が強い	介護方法を学び自信を持てる	介護のコツを身につけられる	職員が介護方法を助言・実演する
遠方に住み親の介護に通うのが負担	支援体制により遠距離介護を続けられる	離れていても支援を受けられる	連絡体制を整え状況を共有する
介護者自身が高齢で体力的に限界	支援を増やし老老介護を支えられる	介護負担を軽減できる	通い・訪問・泊まりを増やし負担を軽くする
介護者が体調を崩したときの備えがない	緊急時に泊まりで対応してもらえる	緊急時に預けられる	介護者の不調時に泊まりで受け入れる
家族間で介護の分担がうまくいかない	家族で協力し介護を続けられる	役割分担を整理できる	家族会議を支援し分担を整理する
看取りに向けて家族の不安が強い	支援を受けながら看取りに向き合える	不安を相談しながら過ごせる	医療と連携し家族の不安に寄り添う
介護うつ気味で気持ちが沈んでいる	休息と相談で気持ちを保てる	休息と相談の機会を持てる	レスパイトと相談支援で介護者を支える
本人の状態変化に家族が対応しきれない	状態変化に応じ支援を増やせる	変化に合わせ支援を調整できる	状態に応じ柔軟に支援内容を見直す
家族が外出・通院する時間が取れない	家族が必要な用事を済ませられる	家族の用事の時間を確保できる	通い・泊まりで本人を預かり時間を確保する
介護を抱え込み孤立している	支援につながり孤立を防げる	相談先を持てる	関係機関と連携し家族を支える
本人を在宅で支えたいが限界を感じている	支援を活かし在宅介護を続けられる	在宅介護を継続できる	通い・訪問・泊まりを柔軟に使い在宅を支える

看取り・終末期・医療連携（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
住み慣れた自宅で最期まで過ごしたい	在宅で穏やかに最期まで過ごせる	希望に沿った在宅生活を続けられる	医療・看護と連携し在宅での療養を支える
終末期の苦痛を和らげてほしい	苦痛が和らぎ穏やかに過ごせる	痛み・苦痛を緩和できる	訪問看護・主治医と連携し苦痛緩和を図る
夜間の急変に備えた体制がほしい	夜間も安心して在宅で過ごせる	急変時に対応してもらえる	24時間連絡体制と泊まり・訪問で対応する
食事が摂れなくなり水分・栄養が心配	状態に応じた支援で穏やかに過ごせる	可能な範囲で水分を摂れる	状態に応じた食事・水分支援を行う
家族が看取りに向け心の準備をしたい	家族が看取りに向き合い支えられる	家族が不安を相談できる	ACPを支援し家族の意思決定を支える
褥瘡や苦痛なく清潔に過ごしたい	清潔・安楽に過ごせる	皮膚トラブルを防げる	訪問看護と連携し体位変換・スキンケアを行う
最期まで本人らしい生活を続けたい	本人らしさを保ち過ごせる	希望を尊重した支援を受けられる	本人の希望を尊重したケアを提供する
家族の介護疲れを軽減しながら看取りたい	家族の負担を軽くし看取りを支えられる	家族が休息を取れる	泊まり・訪問で家族の負担を軽減する
急な状態変化に医療がすぐ対応してほしい	状態変化に医療と連携し対応できる	変化時に医療につながる	主治医・訪問看護と密に連携する
痛みの訴えが強く眠れない夜がある	苦痛が緩和され安らかに眠れる	夜間の苦痛を和らげられる	医療と連携し疼痛管理を行う
本人の意思を尊重した最期を迎えたい	本人の意思に沿った最期を迎えられる	意思を確認し支援できる	本人・家族の意思を確認し支援に反映する
看取り後の家族の心のケアも必要	家族が安心して見送り立ち直れる	家族が支えを得られる	看取り後も家族へ声かけ・相談支援を行う
最期まで口から食べる楽しみを持ちたい	可能な範囲で食の楽しみを保てる	好きなものを口にできる	安全に配慮し好きなものを楽しめるよう支援する
住み慣れた地域で医療・介護を受けたい	地域で医療・介護を一体的に受けられる	切れ目ない支援を受けられる	地域の医療・看護と連携し一体的に支える
延命より穏やかな時間を大切にしたい	穏やかな時間を大切に過ごせる	安楽な時間を確保できる	本人・家族の意向に沿い安楽を優先したケアを行う

第1表・第2表の記入例セット

参考として、第2表の一体型の記入例を示します。生活全体の課題に対し、通い・訪問・泊まりを組み合わせている点に注目してください。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容（種別）
一人暮らしで生活リズムが乱れ、認知症もあり在宅生活の継続が難しくなっている	支援を組み合わせ、住み慣れた自宅での生活を続けられる	通い・訪問・泊まりを利用し、生活リズムを整え安全に過ごせる	小規模多機能型居宅介護（通い週4回・訪問毎朝・泊まり週1回／状態に応じ調整）
家族の介護負担が大きく、このままでは在宅介護の継続が困難	家族が休息を取りながら在宅介護を続けられる	計画的な泊まりと通いで家族の負担を軽減できる	小規模多機能型居宅介護（泊まり月4回・通い週3回でレスパイトを確保）

第1表の総合的な援助の方針には、「通い・訪問・泊まりを柔軟に組み合わせ、なじみの関係の中で在宅生活を支える」といった一体型ならではの方針を記載するとよいでしょう。