【コピペOK】定期巡回・随時対応型訪問介護看護のケアプラン文例210事例

2026年6月6日

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定期巡回・随時対応型訪問介護看護のケアプランは、「定期巡回」と「随時対応」を組み合わせて24時間体制で支えるのがコツです。この記事では、現役ケアマネが参考にできる第2表の文例を210事例掲載し、24時間体制ならではの書き方をわかりやすく解説します。

この記事でわかること

定期巡回・随時対応型訪問介護看護のケアプランの書き方のコツ
「定期巡回」と「随時対応」を組み合わせる視点
24時間体制・夜間対応・医療連携に対応した第2表の文例210事例
第1表・第2表の記入例と活用のステップ
文例をそのまま使うときの注意点とよくある質問

定期巡回・随時対応型訪問介護看護とは｜24時間体制のサービス

定期巡回・随時対応型訪問介護看護は、「定期巡回」と「随時対応」を組み合わせ、24時間365日、必要なときに必要なケアを届ける地域密着型サービスです。1日に複数回の短時間訪問と、コール（通報）に応じた随時の訪問・対応を一体で提供します。

訪問介護と訪問看護を一体的に提供する「一体型」と、外部の訪問看護と連携する「連携型」があり、医療ニーズにも対応できます。ケアプランでは、「定時の巡回」と「随時の対応」をどう組み合わせるかを明確に書くのがポイントです。

新人

定期巡回って、普通の訪問介護と何が違うんですか？

先輩

一回の訪問が短時間で、その代わり1日に何度も来られるのが特長よ。しかも夜間や緊急時もコールで対応できる。だから一人暮らしや夜間ケアが必要な方に向いているの。

定期巡回のケアプランを書くときの3つの重要な視点

① 「定期巡回」と「随時対応」を組み合わせて書く

このサービスの核は、計画的な定時訪問と、予測できないニーズへの随時対応の二本立てです。両方をニーズに応じて位置づけましょう。

② 短時間・頻回ケアの強みを活かす

1日複数回の短時間訪問で、服薬・排泄・水分・安否などをこまめに支えられる点をプランに反映します。

③ 24時間体制と医療連携で在宅の安心を担保する

夜間・緊急時の対応や、一体型・連携型による看護対応を明記し、一人暮らしや医療ニーズのある方の在宅生活を支えます。

新人

随時対応はケアプランにどう書けばいいですか？

先輩

『随時対応により、急な体調変化や排泄ニーズに訪問対応する』のように、どんなときに使うかを書くといいわ。24時間の安心感が伝わるようにね。

文例をそのまま使うときの注意点

注意：そのまま使う前に必ず個別化を本記事の文例はひな形です。利用者の生活リズム・状態・希望に合わせ、巡回の回数や時間帯、随時対応の場面を具体化してから使ってください。医療処置は主治医の指示が前提です。

ポイント：制度・報酬は最新の確認を報酬は月額包括（要介護度別）で、加算や一体型・連携型の取り扱いは改定で変わります。算定要件は最新の告示・通知や保険者の取り扱いで確認してください。

【コピペOK】定期巡回・随時対応型訪問介護看護のケアプラン文例210事例

ここからは、場面・ニーズ別に第2表の文例を210事例紹介します。ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容のセットで掲載していますので、利用者の生活リズムや状態に合わせて言葉を置き換えてご活用ください。

定期巡回（1日複数回の定時訪問）（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
一日に複数回の短時間の支援が必要だが家族が対応できない	定期巡回で1日複数回の支援を受け在宅生活を続けられる	1日数回の定時訪問で生活を支えられる	定期巡回により1日複数回、短時間の訪問支援を行う
朝・昼・夕の服薬と食事の支援が必要	定時の巡回で食事・服薬を確実に行える	毎食時に支援を受けられる	定期巡回で朝・昼・夕の食事・服薬を支援する
起床・就寝の介助が一人ではできない	定時の巡回で生活リズムを整えられる	起床・就寝の支援を受けられる	定期巡回で起床・就寝時の介助を行う
一日に複数回のトイレ介助が必要	定時の巡回で排泄を快適に行える	定時のトイレ介助を受けられる	定期巡回で1日複数回のトイレ介助を行う
こまめな水分摂取の促しが必要	定時の巡回で必要な水分を摂れる	1日数回、水分を摂取できる	定期巡回のたびに水分摂取を促し記録する
短時間の支援を頻回に受け在宅を続けたい	頻回の短時間支援で在宅生活を続けられる	必要な支援を必要な回数受けられる	定期巡回で必要な回数の短時間訪問を行う
体位変換が定期的に必要で褥瘡が心配	定時の巡回で褥瘡を予防できる	定時に体位変換を受けられる	定期巡回で定時の体位変換・除圧を行う
おむつ交換を一日複数回行う必要がある	定時の巡回で清潔を保てる	定時のおむつ交換を受けられる	定期巡回で1日複数回のおむつ交換を行う
日中も夜間も定期的な見守りが必要	定時の巡回で一日を通して見守られる	日中・夜間とも見守りを受けられる	定期巡回で日中・夜間の定時訪問を行う
食事の準備と片付けを毎食支援してほしい	定時の巡回で毎食の食事を確保できる	毎食の支援を受けられる	定期巡回で食事の準備・配膳・片付けを行う
服薬時間ごとに確認が必要	定時の巡回で確実に服薬できる	服薬時間ごとに確認を受けられる	定期巡回で服薬時間に合わせ確認を行う
短時間の安否確認を一日数回受けたい	定時の巡回で安否を確認され安心できる	一日数回、安否を確認できる	定期巡回で一日数回の安否確認を行う
生活リズムを整えるため定時の関わりがほしい	定時の巡回で生活リズムを整えられる	生活リズムを安定できる	定期巡回で起床・食事・就寝の時間を支える
体調の変化を一日数回確認してほしい	定時の巡回で体調変化を早期に把握できる	体調を一日数回確認できる	定期巡回でバイタル・体調を確認する
必要最小限の支援を効率的に受けたい	必要な支援を効率的に受け在宅を続けられる	短時間の支援を効率的に受けられる	定期巡回で必要な支援を短時間で効率的に行う

随時対応（コール・随時訪問）（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
急に体調が悪くなったときすぐ来てほしい	随時対応で急な不調にも対応してもらえる	不調時にコールで対応を受けられる	随時対応によりコールに応じて訪問する
夜間に不安になったとき連絡できる安心がほしい	随時対応で夜間も安心して過ごせる	不安時に連絡し対応を受けられる	オペレーターが24時間コールに応じ対応する
転倒したときすぐに助けを呼べる体制がほしい	随時対応で転倒時にも対応してもらえる	転倒時にすぐ連絡・対応できる	随時対応で転倒時に駆けつけ対応する
急なトイレ介助が必要なときに来てほしい	随時対応で急な排泄にも対応できる	必要時にトイレ介助を受けられる	随時対応で急な排泄ニーズに訪問対応する
予定外の体調変化に柔軟に対応してほしい	随時対応で予定外の変化にも対応できる	変化時に随時対応を受けられる	随時対応で予定外のニーズに柔軟に訪問する
一人で不安なとき電話で相談したい	随時対応で不安を相談でき安心できる	不安時に相談できる	オペレーターが電話相談に応じ必要時訪問する
急な発熱時に状態を確認してほしい	随時対応で急な発熱にも対応できる	発熱時に対応を受けられる	随時対応で発熱時に訪問し状態を確認する
夜中に目が覚めて不穏になることがある	随時対応で夜間の不穏にも対応できる	夜間の不穏時に対応を受けられる	随時対応で夜間の不穏時に訪問・声かけする
予測できない体調変動があり備えが必要	随時対応で体調変動に備えられる	変動時に対応を受けられる	随時対応で体調変動時に訪問対応する
緊急時にすぐ専門職につながる安心がほしい	随時対応で緊急時に専門職につながる	緊急時に連絡・対応できる	オペレーターが緊急時に判断し看護・介護が対応する
急な水分・服薬の支援が必要なときがある	随時対応で急なニーズに対応できる	必要時に支援を受けられる	随時対応で急な水分・服薬ニーズに対応する
家族が不在のとき急変が心配	随時対応で家族不在時も安心して過ごせる	家族不在時に対応を受けられる	随時対応で家族不在時の急変に対応する
夜間に痛みが強くなったとき対応してほしい	随時対応で夜間の苦痛にも対応できる	苦痛時に対応を受けられる	随時対応・看護連携で夜間の苦痛に対応する
コールの使い方を覚え安心して暮らしたい	コールを使いこなし安心して暮らせる	コールを使えるようになる	コール端末の使い方を指導し安心を提供する
いつでも連絡できる体制で在宅を続けたい	24時間の連絡体制で在宅生活を続けられる	いつでも連絡できる安心を得られる	24時間の随時対応体制で在宅生活を支える

夜間・早朝の訪問（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
夜間の排泄介助が必要だが家族が対応できない	夜間の訪問で排泄を支援され安眠できる	夜間のトイレ介助を受けられる	夜間の定期巡回でトイレ介助・おむつ交換を行う
早朝の起床・服薬支援が必要	早朝の訪問で一日を整えて始められる	早朝の起床・服薬支援を受けられる	早朝の定期巡回で起床・整容・服薬を支援する
夜間に体位変換が必要で褥瘡が心配	夜間の訪問で褥瘡を予防できる	夜間に体位変換を受けられる	夜間の定期巡回で体位変換・除圧を行う
夜間の見守りがなく一人だと不安	夜間の訪問・連絡で安心して眠れる	夜間も見守りを受けられる	夜間の巡回と随時対応で見守りを行う
就寝前の服薬・施錠の確認が必要	就寝前の訪問で安心して眠れる	就寝前の確認を受けられる	就寝前の定期巡回で服薬・施錠・安否を確認する
夜間頻尿で複数回のトイレ介助が必要	夜間の訪問で排泄を支援され負担が減る	夜間複数回の介助を受けられる	夜間の定期巡回で複数回のトイレ介助を行う
夜間の急変に備えた体制がほしい	夜間も対応体制があり安心して過ごせる	夜間の急変に対応できる	夜間の随時対応・看護連携で急変に備える
早朝にインスリンや服薬が必要	早朝の訪問で確実に服薬・処置できる	早朝の処置を受けられる	早朝の定期巡回・看護で服薬・処置を行う
夜間に喀痰吸引が必要	夜間の訪問で吸引を受け呼吸を保てる	夜間に吸引を受けられる	夜間の随時対応・看護で喀痰吸引を行う
夜間の不穏で家族が眠れず疲弊している	夜間対応で家族が休息できる	夜間の負担を軽減できる	夜間の巡回・随時対応で家族の負担を軽くする
夜間の水分・体調確認が必要	夜間の訪問で体調を確認され安心できる	夜間の体調を確認できる	夜間の定期巡回で水分・体調を確認する
夜間に痛みが強く対応が必要	夜間の対応で苦痛が和らぎ眠れる	夜間の苦痛を緩和できる	夜間の随時対応・看護で苦痛を緩和する
早朝・夜間に短時間の支援を頻回に受けたい	早朝・夜間の頻回支援で在宅を続けられる	早朝・夜間の支援を受けられる	早朝・夜間に定期巡回で短時間支援を行う
夜間の安否確認がないと家族が心配	夜間の訪問で安否が確認され家族が安心	夜間の安否を確認できる	夜間の定期巡回で安否確認を行う
24時間切れ目ない支援で在宅を続けたい	昼夜を通じた支援で在宅生活を続けられる	昼夜とも支援を受けられる	定期巡回と随時対応で24時間切れ目なく支える

一人暮らし・独居の24時間見守り（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
一人暮らしで一日数回の見守りと支援が必要	24時間体制の支援で一人暮らしを続けられる	一日数回の支援と随時対応を受けられる	定期巡回と随時対応で一人暮らしを支える
身寄りがなく緊急時の対応が不安	随時対応で緊急時にも対応してもらえる	緊急時に連絡・対応できる	24時間の随時対応で緊急時に備える
食事・服薬・安否を毎日複数回確認してほしい	定時の支援で毎日の生活を整えられる	毎日複数回の確認を受けられる	定期巡回で食事・服薬・安否を複数回確認する
夜間に急変したとき助けを呼べない	随時対応で夜間の急変にも対応できる	夜間に連絡・対応できる	夜間の随時対応で急変に対応する
一人だと食事を抜きがちで低栄養が心配	定時の支援で食事を確保できる	毎食の支援を受けられる	定期巡回で毎食の食事支援を行う
服薬の自己管理が難しく飲み忘れがある	定時の支援で確実に服薬できる	服薬時間に確認を受けられる	定期巡回で服薬時間ごとに確認する
排泄の失敗が増え清潔保持が難しい	定時の支援で清潔を保てる	定時の排泄介助を受けられる	定期巡回で定時のトイレ介助・更衣を行う
認知症があり一人暮らしの継続が危ぶまれる	頻回の支援で一人暮らしを継続できる	見守りを増やし安全に暮らせる	定期巡回と随時対応で見守りを強化する
退院後の一人暮らしの再建が不安	支援を受けて在宅生活を再建できる	退院後の生活を立て直せる	退院直後に定期巡回の回数を増やし支える
夜間の不安が強く眠れない	夜間の訪問・連絡で安心して眠れる	夜間の不安を和らげられる	夜間の巡回・随時対応で安心を提供する
掃除や洗濯など家事が滞りがち	定時の支援で生活環境を保てる	居室の清潔を保てる	定期巡回時に短時間の生活援助を行う
水分摂取が少なく脱水になりやすい	定時の支援で水分を確保できる	必要な水分を摂れる	定期巡回のたびに水分摂取を促す
災害時に一人で避難できるか不安	随時対応で災害時にも支援を受けられる	災害時の対応を確認できる	災害時の連絡・支援体制を整える
孤独感が強く人との関わりが少ない	定時の関わりで安心して暮らせる	定期的な関わりを持てる	定期巡回での声かけ・関わりを提供する
一人暮らしを最期まで続けたい	支援を活かし最期まで在宅で暮らせる	在宅生活を継続できる	定期巡回・随時対応・看護で在宅を支える

服薬・健康管理（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
一日複数回の服薬があり飲み忘れが多い	定時の支援で服薬を確実に継続できる	服薬時間ごとに確認できる	定期巡回で服薬時間に合わせ確認・支援する
血圧が不安定で毎日の測定が必要	定時の支援で血圧を管理できる	毎日血圧を測定・記録できる	定期巡回で血圧測定と記録、異常時に連絡する
糖尿病でインスリンと血糖管理が必要	定時の支援で血糖を管理できる	インスリンを確実に実施できる	看護一体型の巡回でインスリン・血糖を管理する
心不全で体重・むくみの観察が必要	定時の支援で心不全悪化を防げる	毎日、体重・むくみを確認できる	巡回・看護で体重・浮腫を観察し連絡する
内服の自己管理ができず重複が心配	定時の支援で正しく服薬できる	指示どおり服薬できる	一包化と巡回での確認により服薬を管理する
発熱や体調変化に気づくのが遅れがち	定時の支援で体調変化を早期把握できる	体調を複数回確認できる	定期巡回でバイタル・体調を確認する
服薬時間が複雑で管理が難しい	定時の支援で複雑な服薬を管理できる	服薬時間を守れる	服薬時間に合わせ巡回し確認する
頓服の使い方の判断が難しい	支援により頓服を適切に使える	頓服を適切に使える	看護連携で頓服使用を判断・支援する
脱水になりやすく水分管理が必要	定時の支援で脱水を予防できる	必要な水分を摂れる	巡回のたびに水分摂取を促し記録する
便秘がちで腹部症状が出やすい	定時の支援で排便を整えられる	定期的な排便を確保できる	巡回で水分・食事・排便状況を管理する
血糖変動が大きく頻回の確認が必要	定時の支援で血糖を安定できる	血糖を複数回確認できる	看護一体型の巡回で血糖を複数回確認する
複数の医療機関の薬を整理してほしい	薬を一元管理し安全に服薬できる	薬を整理・確認できる	看護・薬局と連携し薬を一元管理する
服薬後の副作用の観察が必要	副作用を早期に発見できる	服薬後の状態を確認できる	巡回・看護で服薬後の状態を観察する
認知症で拒薬があり服薬が安定しない	支援により服薬を継続できる	声かけで服薬できる	なじみの職員が本人に合わせ服薬を支援する
体調により服薬の調整が必要	体調に応じ服薬を管理できる	服薬を柔軟に調整できる	看護が主治医と連携し服薬を調整する

排泄ケア（複数回訪問の強み）（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
一日複数回のトイレ介助が必要	定時の巡回で排泄を快適に行える	定時のトイレ介助を受けられる	定期巡回で1日複数回のトイレ介助を行う
夜間頻尿で夜間の排泄介助が必要	夜間の巡回で排泄を支援され安眠できる	夜間の介助を受けられる	夜間の定期巡回で排泄介助を行う
おむつ交換を一日数回行う必要がある	定時の巡回で清潔を保てる	定時のおむつ交換を受けられる	定期巡回で1日複数回のおむつ交換を行う
急な便意・尿意に随時対応してほしい	随時対応で急な排泄にも対応できる	必要時に介助を受けられる	随時対応で急な排泄ニーズに訪問する
失禁が増え皮膚トラブルが心配	定時の支援で清潔を保ち皮膚を守れる	清潔を保てる	巡回で排泄後の清潔保持と皮膚観察を行う
トイレ動作が不安定で転倒が心配	定時の支援で安全に排泄できる	転倒なく排泄できる	巡回でトイレ動作の介助と見守りを行う
排泄の失敗で自尊心が低下している	支援により自尊心を保ち排泄できる	失敗を減らし安心できる	プライバシーに配慮した排泄支援を行う
便秘が強く定期的な対応が必要	定時の支援で排便を整えられる	定期的な排便を確保できる	巡回で排便状況を管理し看護と連携する
ポータブルトイレの管理が一人では難しい	定時の支援で清潔に使用できる	清潔に使用できる	巡回でポータブルトイレの後始末を行う
尿路感染を繰り返しやすい	清潔を保ち感染を予防できる	陰部の清潔を保てる	巡回で陰部洗浄・水分管理を行う
夜間の排泄で家族が疲弊している	夜間対応で家族の負担を軽くできる	夜間の負担を軽減できる	夜間の巡回で排泄介助を担う
カテーテル管理と排泄ケアが必要	清潔に管理し感染を防げる	清潔に管理できる	看護一体型の巡回でカテーテルを管理する
排泄リズムを整え失禁を減らしたい	定時の支援で排泄リズムを整えられる	失禁を減らせる	定時のトイレ誘導で排泄リズムを整える
排泄の自立を保ち在宅を続けたい	排泄の自立を保ち在宅を続けられる	排泄動作を維持できる	残存機能を活かした排泄支援を行う
外出時の排泄が不安で出かけられない	支援により安心して外出できる	外出時も対応できる	外出前後の排泄を巡回で支援する

食事・水分（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
毎食の準備・配膳ができず食事が不規則	定時の支援で毎食の食事を確保できる	毎食の支援を受けられる	定期巡回で食事の準備・配膳・片付けを行う
食が細く必要な栄養が摂れていない	定時の支援で必要な栄養を摂れる	毎食、一定量を摂取できる	巡回で食事を提供し摂取量を記録する
水分摂取が少なく脱水傾向がある	定時の支援で適切に水分を摂れる	必要な水分量を摂れる	巡回のたびに水分摂取を促し記録する
一人だと食事を抜くことが多い	定時の支援で規則正しく食事できる	1日3食を確保できる	定期巡回で毎食の食事支援を行う
塩分・糖分の管理が必要	定時の支援で食事療法を続けられる	制限に沿った食事を摂れる	巡回・看護で療養食を支援する
噛む・飲み込む力が落ち誤嚥が心配	安全に食事を摂り誤嚥を防げる	安全な方法で食べられる	巡回で姿勢・食形態に配慮し食事を支援する
食事の準備の負担を減らしたい	定時の支援で食事の負担を軽くできる	負担なく食事できる	巡回で食事の準備・片付けを支援する
食後の服薬・口腔ケアが必要	定時の支援で食後のケアを行える	食後のケアを受けられる	巡回で食後の服薬・口腔ケアを支援する
食欲がなく食事が進まない	支援により食欲を取り戻せる	食事を楽しめる	好みに配慮した食事支援を行う
低栄養で体重減少が続いている	栄養を確保し体重を回復できる	体重減少を止められる	巡回・看護で栄養管理と摂取量を管理する
食事姿勢が悪く誤嚥や逆流が起きやすい	正しい姿勢で安全に食事できる	適切な姿勢で食べられる	巡回で食事姿勢の調整と食後座位を支援する
配食だけでは食事介助が必要	定時の支援で食事を摂取できる	食事を摂取できる	配食に合わせ巡回で食事介助を行う
間食が多く血糖・体重に影響している	適切な食生活で体調を管理できる	間食を調整できる	巡回で食事・間食を管理し助言する
食事と服薬のタイミングを合わせたい	定時の支援で食事・服薬を合わせられる	食事・服薬を整えられる	巡回で食事・服薬のタイミングを管理する
一人での食事が寂しく食が進まない	定時の関わりで食事を楽しめる	会話のある食事を持てる	巡回時の声かけで食事を支える

起床・就寝・整容（短時間頻回ケア）（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
起床・洗面・整容が一人ではできない	定時の支援で身支度を整え一日を始められる	毎朝、身支度を整えられる	早朝の定期巡回で起床・洗面・整容を支援する
就寝準備が一人では難しい	定時の支援で就寝準備を整えられる	就寝の準備を受けられる	夜間の定期巡回で就寝準備を支援する
着替えが一人ではできず清潔を保てない	定時の支援で更衣を行え清潔を保てる	毎日更衣できる	巡回で更衣を支援し清潔を保つ
短時間の整容支援を毎日受けたい	定時の支援で身だしなみを整えられる	毎日整容できる	巡回で整容・身だしなみを支援する
起床時間が乱れ生活リズムが崩れている	定時の支援で生活リズムを整えられる	起床時間を整えられる	早朝の巡回で起床を促し生活リズムを整える
就寝前の服薬・施錠の確認が必要	定時の支援で安心して眠れる	就寝前の確認を受けられる	夜間の巡回で服薬・施錠・安否を確認する
朝の服薬と食事をまとめて支援してほしい	定時の支援で朝の生活を整えられる	朝の支援をまとめて受けられる	早朝の巡回で起床・服薬・食事を支援する
夜間の不安で就寝がうまくいかない	定時の支援で安心して就寝できる	落ち着いて就寝できる	就寝前の巡回で声かけ・見守りを行う
整容を整え社会参加への意欲を保ちたい	身だしなみを整え意欲を保てる	整容により意欲を持てる	巡回で整容を支援し意欲を引き出す
起床後のバイタル確認が必要	定時の支援で朝の体調を確認できる	朝の体調を確認できる	早朝の巡回でバイタル・体調を確認する
就寝時の体位調整が必要	定時の支援で安楽に就寝できる	安楽な体位で就寝できる	夜間の巡回で就寝時の体位を整える
朝の排泄と身支度を合わせて支援してほしい	定時の支援で朝の生活を整えられる	朝の支援を受けられる	早朝の巡回で排泄・整容を支援する
短時間頻回のケアで生活動作を保ちたい	頻回の支援で生活動作を維持できる	生活動作を維持できる	巡回で残存機能を活かした支援を行う
夜間の安否確認とともに就寝支援がほしい	定時の支援で安心して就寝できる	就寝と安否確認を受けられる	夜間の巡回で就寝支援と安否確認を行う
一日の始まりと終わりを支えてほしい	定時の支援で一日を整えられる	起床・就寝を支えられる	朝夕の巡回で起床・就寝を支援する

認知症の方への対応（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
認知症で服薬を忘れがちで頻回の確認が必要	定時の支援で服薬を継続できる	服薬時間に確認を受けられる	定期巡回で服薬時間ごとに確認する
認知症で食事を忘れ食事が不規則	定時の支援で規則正しく食事できる	毎食の支援を受けられる	定期巡回で毎食の食事支援を行う
夕方に不穏になり一人でいられない	随時対応で不穏時にも対応してもらえる	不穏時に対応を受けられる	夕方の巡回・随時対応で声かけ・見守りを行う
夜間に起き出し徘徊の危険がある	巡回・随時対応で夜間の安全を保てる	夜間の安全を確保できる	夜間の巡回・随時対応で見守り対応する
認知症で排泄の失敗が増えている	定時の支援で清潔を保てる	定時の排泄介助を受けられる	定期巡回で定時のトイレ誘導・介助を行う
認知症で水分摂取を忘れ脱水が心配	定時の支援で水分を確保できる	必要な水分を摂れる	巡回のたびに水分摂取を促す
認知症で一人暮らしの継続が危ぶまれる	頻回の支援で一人暮らしを継続できる	見守りを増やし安全に暮らせる	定期巡回と随時対応で見守りを強化する
認知症で不安が強く頻回に連絡してくる	定時の関わり・随時対応で安心できる	不安を和らげられる	巡回での関わりと随時対応で安心を提供する
認知症で身だしなみが乱れがち	定時の支援で身だしなみを整えられる	整容できる	巡回で整容・更衣を支援する
認知症で火の不始末があり調理が危険	定時の支援で安全に食事を用意できる	安全に食事できる	巡回で調理・配膳を行い火元を確認する
認知症で昼夜逆転が見られる	定時の支援で生活リズムを整えられる	生活リズムを整えられる	巡回で起床・活動・就寝のリズムを支える
認知症で服薬拒否があり管理が難しい	支援により服薬を継続できる	声かけで服薬できる	なじみの職員が本人に合わせ服薬を支援する
認知症で夜間の不安・不穏が強い	夜間対応で夜間も安心して過ごせる	夜間の不安に対応できる	夜間の巡回・随時対応で見守り・声かけを行う
認知症で家族の介護負担が大きい	支援を増やし家族の負担を軽くできる	家族の負担を軽減できる	巡回・随時対応で家族の負担を軽くする
認知症の進行に合わせ支援を調整したい	進行に応じ支援を調整し在宅を続けられる	状態に応じ支援を増やせる	進行に合わせ巡回回数・内容を調整する

訪問看護一体型（医療ニーズ）（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
医療処置と介護の両方を一体で受けたい	看護・介護一体の支援で在宅療養を続けられる	医療と介護を一体で受けられる	一体型の定期巡回で看護・介護を一体提供する
インスリン注射や血糖管理が定時に必要	定時の支援で血糖を管理できる	インスリンを確実に実施できる	看護一体型の巡回でインスリン・血糖を管理する
喀痰吸引が一日複数回必要	定時・随時の支援で呼吸を保てる	必要時に吸引を受けられる	看護による喀痰吸引を定時・随時に行う
褥瘡処置と体位変換が定期的に必要	定時の支援で褥瘡を治癒・予防できる	褥瘡が改善する	看護・介護一体で褥瘡処置・体位変換を行う
経管栄養の注入が定時に必要	定時の支援で経管栄養を継続できる	注入を安全に行える	看護一体型の巡回で経管栄養を管理する
点滴や医療処置が定期的に必要	定時の支援で医療処置を受けられる	処置を確実に受けられる	主治医の指示に基づき看護が処置を行う
バイタル測定と病状観察が頻回に必要	定時の支援で病状を管理できる	病状を複数回確認できる	看護一体型の巡回で病状を観察する
在宅酸素の管理と呼吸観察が必要	定時の支援で呼吸を管理できる	呼吸状態を確認できる	看護が酸素・SpO2を管理する
カテーテル・ストーマの管理が必要	定時の支援で清潔に管理できる	清潔に管理できる	看護一体型の巡回でカテーテル等を管理する
退院直後で頻回の医療観察が必要	定時の支援で退院後の病状を安定できる	退院後の観察を受けられる	退院直後に看護一体型の巡回を増やす
服薬と医療処置を一体で管理してほしい	定時の支援で服薬・処置を管理できる	服薬・処置を受けられる	看護・介護一体で服薬・処置を管理する
急な医療的対応が必要なときがある	随時対応で急な医療ニーズに対応できる	必要時に看護対応を受けられる	随時対応で看護が訪問し対応する
医療と介護の連携が取れず支援がばらばら	看護・介護が連携し一体的に支援される	支援が一体化される	一体型事業所で看護・介護が連携する
ターミナル期に医療と介護を一体で受けたい	看護・介護一体で在宅看取りを支えられる	穏やかに最期を迎えられる	看護・介護一体で疼痛管理・看取りを支える
医療依存度が高く在宅が難しい	一体型の支援で在宅療養を続けられる	医療を受けつつ在宅で暮らせる	看護一体型の巡回・随時対応で在宅を支える

退院直後・在宅復帰（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
退院直後で頻回の支援が必要	退院後の生活を安定して立ち上げられる	退院後の生活リズムを整えられる	退院直後に定期巡回の回数を増やし支援する
退院後の服薬管理が複雑で支援が必要	定時の支援で確実に服薬できる	新しい処方を確実に服薬できる	巡回・看護で服薬を整理・管理する
退院後の体力低下で生活動作が制限される	支援を受け生活動作を取り戻せる	生活動作を再獲得できる	巡回で生活動作の支援と見守りを行う
退院後の医療処置が継続して必要	在宅で医療処置を継続できる	処置を確実に継続できる	看護一体型の巡回で処置を継続する
入退院を繰り返し在宅復帰が安定しない	再入院を防ぎ在宅生活を安定できる	再入院せず在宅を続けられる	巡回・看護・随時対応で病状を管理する
退院後すぐは見守りを手厚くしたい	退院後の見守りで安全に過ごせる	退院後の生活を安全に送れる	退院直後は巡回回数を増やし見守る
退院後の食事・栄養管理が必要	支援を受け栄養を確保できる	必要な栄養を摂れる	巡回で食事支援と栄養管理を行う
退院後の急変が心配で備えが必要	退院後も急変に対応してもらえる	急変時に対応できる	随時対応・看護連携で急変に備える
退院後の排泄ケアが必要	支援を受け清潔を保てる	定時の排泄介助を受けられる	巡回で定時の排泄介助を行う
退院前から切れ目ない支援を受けたい	切れ目なく在宅へ移行できる	退院初日から支援を受けられる	退院前から連携し退院日から支援を開始する
退院後の家族が介護に慣れていない	家族が介護に慣れ在宅を続けられる	家族が基本の介護を行える	職員・看護が介護方法を指導する
退院後のリハ継続で在宅復帰を確実にしたい	支援を受け機能を維持・向上できる	生活動作を維持できる	巡回で生活リハビリ的な関わりを行う
退院後の創部・術後管理が必要	術後の経過を安定させられる	創部を清潔に保てる	看護一体型の巡回で創部処置を行う
退院後の一人暮らしが不安	支援を受けて在宅生活を再建できる	退院後の生活を立て直せる	巡回・随時対応で一人暮らしを支える
退院支援から在宅生活の安定まで支えてほしい	退院後の生活を安定させ在宅を続けられる	在宅生活を安定できる	巡回・看護・随時対応で在宅生活を支える

転倒・緊急時対応（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
転倒のリスクが高く緊急時の対応が不安	随時対応で転倒時にも対応してもらえる	転倒時にすぐ対応を受けられる	随時対応で転倒時に駆けつけ対応する
急な体調悪化に備えた体制がほしい	随時対応で急な悪化にも対応できる	悪化時に対応を受けられる	随時対応・看護連携で急変に対応する
発作や急変の既往があり備えが必要	随時対応で急変時に速やかに対応できる	急変時に対応を受けられる	随時対応で急変時に訪問し対応する
夜間の急変が心配で家族が不安	随時対応で夜間の急変にも対応できる	夜間に連絡・対応できる	夜間の随時対応で急変に対応する
転倒後すぐに看護師に状態を見てほしい	随時対応で転倒時に看護が対応できる	転倒時に看護対応を受けられる	随時対応で看護が訪問し状態を確認する
急な発熱時に対応してほしい	随時対応で発熱時に対応できる	発熱時に対応を受けられる	随時対応で発熱時に訪問・対応する
呼吸苦など急な症状に対応してほしい	随時対応で急な症状にも対応できる	症状時に対応を受けられる	随時対応・看護で急な症状に対応する
急な痛みに夜間でも対応してほしい	随時対応で夜間の痛みにも対応できる	痛み時に対応を受けられる	随時対応・看護で疼痛に対応する
一人で倒れたときに発見が遅れる不安	定時の巡回と随時対応で早期に発見できる	異変を早期に発見できる	定期巡回と随時対応で異変を早期把握する
緊急時にすぐ専門職につながりたい	随時対応で緊急時に専門職につながる	緊急時に対応を受けられる	オペレーターが判断し看護・介護が対応する
急な排泄・転倒など予測できない事態に備えたい	随時対応で予測できない事態に対応できる	必要時に対応を受けられる	随時対応で予測できないニーズに対応する
災害・停電など緊急時の安否が心配	随時対応で緊急時の安否を確認できる	緊急時に安否を確認できる	緊急時の安否確認・対応体制を整える
急変時に医療へつなぐ判断をしてほしい	随時対応で適切に医療へつないでもらえる	医療への橋渡しを受けられる	看護が急変を評価し医療へつなぐ
コールで安心を得て在宅を続けたい	随時対応の安心で在宅生活を続けられる	いつでも連絡できる安心を得られる	24時間の随時対応体制で安心を提供する
緊急時の連絡方法を覚え安心したい	緊急時の連絡方法を理解し安心できる	連絡方法を使える	コール端末・連絡方法を指導する

家族の介護負担軽減（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
夜間の介護で家族が睡眠不足になっている	夜間対応で家族が睡眠を確保できる	夜間の負担を軽減できる	夜間の巡回・随時対応で夜間の介護を担う
一日数回の介助で家族が拘束され疲弊	定時の支援で家族の負担を軽くできる	家族の介護時間を減らせる	定期巡回で日中・夜間の介助を担う
就労と介護の両立が難しい	支援活用で就労を続けられる	勤務時間に支援を受けられる	勤務に合わせ巡回・随時対応を調整する
急変時の対応がわからず不安	急変時の対応を理解し安心できる	急変時に連絡・対応できる	随時対応体制と対応方法の指導で不安を軽減する
家族自身が高齢で介護が負担	支援を増やし老老介護を支えられる	介護負担を軽減できる	巡回・随時対応で家族の負担を軽くする
介護で外出・通院の時間が取れない	家族が必要な用事を済ませられる	家族の用事の時間を確保できる	巡回で本人を支援し家族の時間を確保する
夜間の不安で家族も眠れない	夜間対応で家族が安心して休める	夜間の不安を軽減できる	夜間の巡回・随時対応で見守りを担う
介護方法がわからず自信がない	介護方法を学び自信を持てる	介護のコツを身につけられる	職員・看護が介護方法を助言する
遠方に住み親の介護に通うのが負担	支援体制により遠距離介護を続けられる	離れていても支援を受けられる	巡回・随時対応・連絡体制で遠距離介護を支える
介護うつ気味で心身が限界に近い	支援と相談で心身を保てる	負担を軽減し相談できる	巡回で負担を軽減し相談支援を行う
本人の状態変化に家族が対応できない	状態変化に応じ支援を増やせる	変化に対応できる	状態に応じ巡回回数・内容を調整する
家族が体調を崩したときの備えがない	家族の不調時も支援を増やし対応できる	家族不調時に支援を増やせる	家族の不調時に巡回・随時対応を増やす
家族間で介護の分担がうまくいかない	家族で協力し介護を続けられる	役割分担を整理できる	家族会議を支援し分担を整理する
介護を抱え込み孤立している	支援につながり孤立を防げる	相談先を持てる	巡回・関係機関と連携し家族を支える
本人を在宅で支えたいが限界を感じている	支援を活かし在宅介護を続けられる	在宅介護を継続できる	巡回・随時対応・看護で在宅介護を支える

看取り・ターミナル（15例）

ニーズ（解決すべき課題）	長期目標	短期目標	サービス内容
住み慣れた自宅で最期まで過ごしたい	在宅で穏やかに最期まで過ごせる	希望に沿った在宅生活を続けられる	巡回・随時対応・看護で在宅看取りを支える
終末期の痛みを和らげてほしい	痛みが緩和され安らかに過ごせる	痛みをコントロールできる	看護が疼痛管理を行い主治医と連携する
夜間の急変・苦痛に備えた体制がほしい	夜間も対応体制があり安心して過ごせる	夜間の苦痛・急変に対応できる	夜間の随時対応・看護で対応する
食事や水分が摂れなくなってきた	状態に応じた支援で穏やかに過ごせる	可能な範囲で安楽を保てる	状態に応じた水分・栄養支援と苦痛緩和を行う
最期まで本人らしい生活を保ちたい	本人らしさを保ち穏やかに過ごせる	希望を尊重した支援を受けられる	本人の希望を尊重したケアを提供する
家族が看取りに向け不安と迷いがある	家族が看取りに向き合い支えられる	家族が不安を相談できる	看護がACPを支援し家族を支える
褥瘡・苦痛なく清潔・安楽に過ごしたい	清潔・安楽に最期まで過ごせる	皮膚トラブル・苦痛を防げる	巡回・看護で体位変換・スキンケア・苦痛緩和を行う
急な状態変化に医療がすぐ対応してほしい	状態変化に医療と連携し対応できる	変化時に医療につながる	看護・主治医と密に連携し対応する
家族の介護疲れを軽減しながら看取りたい	家族の負担を軽くし看取りを支えられる	家族が休息を取れる	巡回・随時対応で家族の負担を軽減する
本人の意思を尊重した最期を迎えたい	本人の意思に沿った最期を迎えられる	意思を確認し支援できる	本人・家族の意思を確認しケアに反映する
夜間の苦痛で眠れない日がある	夜間の苦痛が和らぎ安らかに眠れる	夜間の苦痛を緩和できる	夜間の随時対応・看護で苦痛を緩和する
看取り後の家族の心のケアも必要	家族が見送り立ち直れる	家族が支えを得られる	看取り後もグリーフケア・相談支援を行う
最期まで口から食べる楽しみを持ちたい	可能な範囲で食の楽しみを保てる	好きなものを口にできる	安全に配慮し好きなものを支援する
住み慣れた地域で医療・介護を受けたい	地域で一体的なケアを受け最期まで過ごせる	切れ目ない支援を受けられる	地域の医療・看護と連携し一体的に支える
延命より穏やかな時間を大切にしたい	穏やかな時間を大切に過ごせる	安楽な時間を確保できる	本人・家族の意向に沿い安楽を優先したケアを行う

第1表・第2表の記入例セット

参考として、定期巡回・随時対応を組み合わせた第2表の記入例を示します。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容（種別）
一人暮らしで、服薬・食事・排泄などに1日複数回の支援が必要だが、家族が対応できない	24時間体制の支援を受け、住み慣れた自宅での一人暮らしを続けられる	定時の巡回と随時対応で、生活を安全に整えられる	定期巡回・随時対応型訪問介護看護（1日4回の定期巡回・随時対応・夜間対応）
夜間の排泄介助や急変対応が必要で、家族の負担が大きい	夜間も安心して過ごし、家族の負担を軽減できる	夜間の巡回と随時対応で、排泄と急変に対応できる	定期巡回・随時対応型訪問介護看護（夜間の定期巡回・24時間随時対応・看護連携）

第1表の総合的な援助の方針には、「定期巡回と随時対応を組み合わせ、24時間体制で在宅生活を支える」といった方針を記載するとよいでしょう。