【コピペOK】ケアプラン第2表 文例322｜ニーズ・長期短期目標の書き方

居宅サービス計画書（第2表）の作成で、もっとも多くのケアマネジャーがつまずくのが「ニーズ（生活全般の解決すべき課題）」「長期目標」「短期目標」の3要素です。「どうしても抽象的になる」「運営指導で達成度を測れないと指摘された」「更新のたびに表現に迷う」——そんな悩みは少なくありません。

この記事では、運営基準と課題分析標準項目に沿った第2表の書き方の基本ルールと、そのままコピペで使えるニーズ・長期目標・短期目標の3点セットを場面別・疾患別に300セット以上収録しました。新規・更新・退院後・看取り・要支援まで現場のあらゆる場面を網羅しています。第2表の文例に迷ったら、まずこのページをブックマークしてご活用ください。

1. 第2表の構成と3要素の意味

第2表「居宅サービス計画書（2）」の項目構成

居宅サービス計画書（第2表）には、次の項目を記載します。①生活全般の解決すべき課題（ニーズ）、②目標（長期目標／短期目標／期間）、③援助内容（サービス内容／サービス種別／頻度／期間）です。このうち、書き方でもっとも悩むのが「ニーズ」「長期目標」「短期目標」の3要素。ここが定まれば、援助内容は自然と決まっていきます。

ニーズ（生活全般の解決すべき課題）とは

「ニーズ」とは、利用者・家族の意向とアセスメント結果から導かれる、ケアマネジメントで取り組むべき生活上の課題です。本人の希望そのまま（デマンド）ではなく、ケアマネが専門的判断で整理した「解決すべき生活課題」を指します。書き方は「○○できるようになりたい」「○○な生活を続けたい」など、本人の主体性が見える一人称・希望形が基本です。

長期目標とは

長期目標は、ニーズが充足された状態をイメージして設定する到達目標です。期間は通常6カ月〜1年（認定有効期間内に収める）。主語は利用者本人で、「○○できる」「○○が実現できる」のように、達成可能な状態を客観的に記述します。

短期目標とは

短期目標は、長期目標を達成するための1〜3カ月単位の具体的なステップ目標です。主語は利用者本人で、「○○できるようになる」「○○の頻度が増える」のように、評価可能・観察可能な行動レベルで記述します。

3要素の関係

要素	主眼	期間の目安	評価のポイント
ニーズ	解決すべき課題（本人の希望形）	課題が解消されるまで	本人の主体性・生活全般の視点
長期目標	ゴール状態（到達目標）	6カ月〜1年	達成可能性・客観性
短期目標	ステップ目標（具体的行動）	1〜3カ月	評価可能性・SMART性

3要素は論理的に一貫している必要があります。短期目標を積み重ねれば長期目標が達成され、長期目標が達成されればニーズが充足される——この関係性が崩れていないかを常に意識しましょう。

2. 書き方の基本ルール（運営基準・SMART原則）

書き方の根拠

第2表の書き方は、次の基準・通知が根拠となります。指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（厚生省令第38号）、同基準の解釈通知、厚生労働省「課題分析標準項目」、そして介護保険制度の理念である自立支援・重度化防止です。アセスメントは課題分析標準項目に沿って行い、その結果からニーズを導きます。

SMART原則を踏まえた目標設定

長期目標・短期目標は、SMART原則を意識すると評価可能な目標になります。

要素	意味	チェックポイント
Specific	具体的	何が・いつ・どこで・どうなるのか明確か
Measurable	測定可能	達成度が数値や観察で測れるか
Achievable	達成可能	利用者の状態で実現可能か
Relevant	関連性	ニーズと整合しているか
Time-bound	期限明確	期間が具体的に設定されているか

運営指導で見られる10のチェックポイント

• ニーズが本人の意向（一人称・希望形）で書かれているか
• 「特に問題なし」「現状維持」など曖昧な記載になっていないか
• 長期目標と短期目標の粒度が適切に区別されているか
• 期間設定が認定有効期間と整合しているか
• 目標が観察可能・測定可能に書かれているか（SMART原則）
• 短期目標を達成すれば長期目標に近づく論理関係になっているか
• ニーズ・目標・援助内容の3要素が一貫しているか
• 更新時に過去のコピペになっていないか（達成度評価が反映されているか）
• 介護保険の理念（自立支援・重度化防止）が反映されているか
• 本人・家族の意向との整合性が取れているか

NG例とOK例（Before / After）

Before（NG例）	問題点	After（OK例）
ニーズ「特に問題なし」	課題が見えない	現在の身体機能を維持し、自宅での生活を続けたい
長期目標「自立した生活」	抽象的すぎる	家事の8割を自分で行い、週3日の趣味活動に参加できる
短期目標「リハビリを頑張る」	励まし表現で目標でない	訪問リハビリを週2回継続し、屋内歩行が見守りで可能となる
長期目標「健康に過ごす」	主観的・観察不可	血圧130/80以下を維持し、合併症の悪化を予防できる
短期目標「服薬する」	行動の方向性が不明	1日3回の服薬を訪問看護の確認のもとで継続できるようになる

3要素の文型テンプレート

ニーズは「○○したい」「○○ができるようになりたい」「○○な生活を続けたい」「○○を予防しながら○○したい」。長期目標は「○○できる」「○○が実現できる」「○○な状態を維持できる」「○○の頻度／量／時間が○○になる」。短期目標は「○○できるようになる」「週○回の○○を継続できる」「○○の頻度が増える／減る」「○○について本人・家族が理解できる」。この型に当てはめると、書き出しに迷いません。

3. 場面別・疾患別の3点セット文例【300セット以上】

ここからは、実務でそのままコピペできる「ニーズ｜長期目標｜短期目標」の3点セットを、場面別・疾患別に整理しました。利用者の状態に合わせて、固有名詞・期間・サービス名を置き換えてご活用ください。気になるカテゴリは目次から探せます。

3-1. 移乗・移動・歩行（18セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
転倒せず安全に自宅内を移動したい	転倒せず安全に自宅内を移動できる	福祉用具を活用し、歩行が見守りで安全に行える
屋外を1人で歩いて外出したい	杖を使って屋外歩行が安全にできる	訪問リハビリで歩行訓練を週2回継続できる
ベッドからの起き上がりを自分でできるようになりたい	ベッドからの起き上がりが自立してできる	介助バーの設置と訓練で、起居動作が改善する
車いすへの移乗を安全に行いたい	車いすへの移乗が見守りで安全にできる	移乗動作の練習を週3回継続できる
階段昇降を自分でできるようになりたい	手すりを使って階段昇降が安全にできる	通所リハビリで階段昇降訓練を週2回継続できる
痛みなく歩けるようになりたい	疼痛コントロールが取れた状態で歩行できる	服薬と運動療法で疼痛が軽減する
寝たきりを予防したい	1日2時間以上の離床時間を確保できる	1日2回のベッドからの離床ができるようになる
拘縮の進行を防ぎたい	関節可動域が現状から悪化しない	訪問リハビリで関節可動域訓練を週3回継続できる
歩行器を上手に使えるようになりたい	歩行器を使って屋内外を安全に移動できる	福祉用具導入後1カ月で適切な使用方法が定着する
近所のスーパーまで歩いて買い物に行きたい	月4回以上、近所まで歩行で外出できる	訪問リハビリで耐久性訓練を週2回継続できる
外出時の転倒不安を減らしたい	転倒不安が軽減し外出機会が週3回以上になる	通所リハビリで歩行訓練を週2回継続できる
床からの立ち上がりができるようになりたい	床からの立ち上がりが見守りでできる	下肢筋力訓練を週3回継続できる
杖なしで歩けるようになりたい	屋内を杖なしで歩行できる	下肢筋力強化訓練を週3回継続できる
自宅内の段差で転ばないようにしたい	自宅内の段差で転倒しない	住宅改修と福祉用具導入で段差を解消する
入院前の歩行能力を取り戻したい	入院前と同等の歩行能力を獲得する	通所リハビリで集中的な歩行訓練を週3回継続できる
長い距離を疲れずに歩けるようになりたい	連続して300m以上歩行できる	通所リハビリで持久力訓練を週2回継続できる
通院を自分の足で続けたい	付き添いのもと通院に必要な移動ができる	通院介助と歩行訓練で移動の負担が軽減する
ベッド上での寝返りを自分でできるようにしたい	寝返りが自力でできる	体位変換の訓練と環境調整で寝返りが楽になる

3-2. 排泄（14セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
自分でトイレに行けるようになりたい	日中のトイレでの排泄が自立してできる	排泄パターンに合わせた誘導で失禁が減る
夜間も自分で排泄できるようにしたい	夜間もポータブルトイレで自立して排泄できる	ポータブルトイレ設置と夜間動線の確保ができる
オムツを外して尿意を伝えたい	オムツを離脱し、トイレで排泄できる	排泄日誌をつけ、排尿パターンを把握できる
便秘を解消したい	排便が3日に1回以上ある	食事内容の調整と運動療法で排便リズムが整う
残尿感を減らしたい	残尿感が軽減され、排尿が円滑に行える	服薬管理と排尿日誌で症状が把握できる
失禁の不安を減らしたい	失禁回数が現状より減る	排泄誘導とリハビリパンツの活用で失禁が減る
便失禁を予防したい	便失禁が起きない	食事内容の調整・服薬管理で便通が安定する
自宅で安全に排泄したい	自宅トイレで排泄が自立してできる	手すり設置・夜間照明等の環境整備ができる
介護者の負担を減らした排泄ケアにしたい	介護者の排泄介助の負担が軽減する	福祉用具と排泄リズム調整で介助時間が短縮する
ストマケアを継続したい	ストマケアが本人・家族で継続できる	訪問看護の指導でストマケアが習得できる
膀胱留置カテーテル管理を続けたい	カテーテル管理が安全に継続できる	訪問看護でカテーテル交換と感染予防ができる
尿失禁を予防したい	尿失禁の頻度が現状より減る	骨盤底筋訓練を週3回継続できる
下剤に頼りすぎず自然な排便をしたい	下剤の使用量が減り自然排便が増える	水分摂取と腹部マッサージの習慣が定着する
トイレでの立ち座りを安全にしたい	トイレでの立ち座りが安全にできる	トイレ手すりと昇降補助具の活用が定着する

3-3. 入浴・清潔保持（14セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
自宅で入浴したい	自宅浴槽で安全に入浴できる	福祉用具と手すりを活用し、入浴動作が見守りで可能となる
デイで入浴を継続したい	週2回の通所での入浴が継続できる	通所介護での安全な入浴が定着する
訪問入浴で清潔を保ちたい	週1回の訪問入浴で清潔保持ができる	訪問入浴の利用が定着し、皮膚状態が良好に保たれる
自分で身体を洗えるようになりたい	入浴時の洗体が自立してできる	訪問リハビリで上肢機能訓練を週2回継続できる
浴槽への出入りを安全に行いたい	浴槽への出入りが見守りで安全にできる	浴槽用手すり・シャワーチェアの活用が定着する
寝たきりでも入浴を続けたい	訪問入浴で清潔保持が継続できる	週1回の訪問入浴を継続できる
入浴時の転倒を予防したい	入浴時の転倒が起きない	浴室手すり設置・滑り止めマットの活用ができる
入浴拒否があっても清潔を保ちたい	入浴・清拭で清潔保持ができる	本人のペースに合わせた入浴支援が定着する
皮膚トラブルを予防したい	皮膚状態が良好に保たれる	訪問看護による皮膚観察が週1回継続できる
心臓に負担をかけず入浴したい	安全な入浴が継続できる	通所サービスでの入浴管理が定着する
認知症があっても入浴を継続したい	定期的な入浴が継続できる	認知症対応型デイでの入浴支援が定着する
介護者の入浴介助負担を減らしたい	介護者の入浴介助の負担が軽減する	通所介護・訪問入浴の活用で介助負担が軽減する
シャワーだけでも清潔を保ちたい	シャワー浴で清潔保持が継続できる	シャワーチェアと見守りでシャワー浴が定着する
洗髪を自分でできるようになりたい	洗髪動作が見守りでできる	上肢のリハビリと自助具で洗髪が楽になる

3-4. 食事・栄養（14セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
自分で食事ができるようになりたい	食事動作が自立してできる	自助具の活用と訓練で食事が自立する
好きな物を食べたい	安全に経口摂取が継続できる	嚥下訓練と食事形態の調整ができる
栄養バランスのとれた食事をしたい	1日3食、栄養バランスのとれた食事が継続できる	配食サービスと訪問介護で食事が確保できる
体重減少を予防したい	体重が現状を維持する	食事摂取量と栄養補助食品で体重維持できる
誤嚥を予防したい	誤嚥性肺炎が起きない	嚥下訓練と食事姿勢の改善ができる
自宅で調理を続けたい	簡単な調理が継続できる	ヘルパーとの共同調理で調理動作が維持できる
食事を楽しみたい	1日3食を楽しんで食べることができる	本人の好みを取り入れた食事提供ができる
嚥下障害があっても経口摂取を続けたい	調整食で経口摂取が継続できる	言語聴覚士の嚥下訓練が週2回継続できる
胃ろうを管理しながら経口摂取も続けたい	胃ろう管理と経口摂取の併用ができる	訪問看護による胃ろう管理が継続できる
食事の準備が自分でできるようになりたい	簡単な食事の準備ができる	ヘルパーの援助で買い物・調理ができる
塩分制限食を続けたい	適切な塩分量の食事が継続できる	配食サービスと栄養指導が定着する
糖尿病食を継続したい	血糖値が良好に保たれる	配食サービスと栄養士の指導が定着する
低栄養を改善したい	血液検査の栄養指標が改善する	栄養補助食品と多職種の栄養管理が定着する
水分をしっかりとって脱水を防ぎたい	1日に必要な水分量を摂取できる	水分摂取の声かけと記録の習慣が定着する

3-5. 介護負担の軽減・家族支援（14セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
家族の介護負担を減らしたい	介護者のレスパイト機会が定期的に確保される	ショートステイの計画的利用が定着する
介護者の心身負担を軽減したい	介護者の体調が良好に保たれる	介護者の通院・休養機会が確保される
介護者の就労を継続できるようにしたい	介護者が就労を継続できる	通所サービスの長時間利用が定着する
老老介護を続けたい	夫婦双方の生活機能が維持される	双方への介護保険サービスが導入される
認知症介護の方法を学びたい	介護者が認知症介護に対応できる	家族介護教室への参加が継続できる
緊急時に対応できる体制を整えたい	緊急時の連絡体制が文書化・共有される	連絡先一覧が事業所間で共有される
介護離職を予防したい	介護者の就労継続ができる	サービス時間の調整で就労時間が確保される
子世代の介護負担を減らしたい	兄弟間の介護分担が成立する	家族会議でのサービス調整が定着する
遠距離介護の不安を減らしたい	遠方家族の安心感が得られる	連絡ツールでの状況共有が定着する
介護者の社会的孤立を予防したい	介護者が家族会・サロンに参加できる	定期的な家族会への参加が定着する
介護うつを予防したい	介護者の精神的健康が保たれる	レスパイトと相談支援の利用が定着する
ダブルケアの負担を分散したい	育児と介護の両立ができる	サービス調整で介護者の時間が確保される
家族が介護技術を身につけたい	家族が安全な介助方法を習得する	訪問介護・看護による介助指導が定着する
ヤングケアラーの負担を軽減したい	若年家族が学業・生活を優先できる	公的サービス導入で介護役割が軽減される

3-6. 意欲向上・社会参加（12セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
趣味の活動を続けたい	趣味活動への参加が継続できる	デイサービスでの趣味活動への参加が定着する
他者との交流を増やしたい	他者交流の機会が定期的に確保される	通所サービスでの交流が継続できる
役割を持ちたい	家族・地域での役割が継続できる	家事・近隣との交流での役割が見つかる
引きこもりを予防したい	定期的な外出機会が確保される	通所サービス・地域サロンへの参加が定着する
生活意欲を取り戻したい	生活への意欲が回復し、活動量が増える	興味のある活動への参加が定期的に確保される
カラオケを楽しみたい	デイサービスでカラオケに参加できる	通所サービスでの趣味活動が定着する
散歩を続けたい	定期的な散歩が継続できる	ヘルパー同行で散歩が定期的にできる
季節を感じる外出をしたい	季節ごとの外出機会が確保される	通所サービスの外出企画への参加が定着する
生きがいを再発見したい	生きがいとなる活動が見つかる	興味関心を活かしたプログラムへの参加が定着する
地域の活動に参加したい	地域の通いの場・サロンに継続参加できる	地域活動への参加が定着する
昔の仲間と再びつながりたい	友人・知人との交流機会が確保される	外出支援で交流の場へ参加できる
畑仕事・園芸を続けたい	園芸活動が安全に継続できる	通所サービスや自宅での園芸活動が定着する

3-7. 病状管理｜脳血管疾患（12セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
脳梗塞の再発を予防したい	脳梗塞の再発が起きない	服薬・血圧管理が訪問看護で確実にできる
片麻痺でも生活機能を維持したい	ADLが現状を維持する	訪問リハビリで機能訓練が週2回継続できる
失語症があってもコミュニケーションを取りたい	家族・関係者とのコミュニケーションが取れる	言語聴覚士の訪問リハビリが週1回継続できる
嚥下機能を維持したい	経口摂取が継続できる	嚥下訓練と食事形態調整ができる
退院後の機能回復を目指したい	退院前の生活水準に近づく	訪問・通所リハビリの集中支援ができる
高次脳機能障害があっても自宅で生活したい	自宅で生活機能を維持できる	作業療法士の訪問リハビリが週1回継続できる
血圧コントロールを継続したい	血圧130/80以下を維持できる	訪問看護で週1回の血圧測定と服薬管理ができる
利き手交換訓練を続けたい	食事・更衣が自立してできる	作業療法士の訪問リハビリで利き手交換訓練ができる
拘縮を予防したい	関節可動域が現状を維持する	訪問リハビリで関節可動域訓練が週2回継続できる
再発兆候の早期発見をしたい	再発時に早期対応ができる	家族・関係者で症状の早期発見ポイントが共有される
半側空間無視に対応して安全に生活したい	生活上の事故が起きない	環境調整と作業療法で注意機能の代償手段が定着する
麻痺側の浮腫を軽減したい	麻痺側の浮腫が軽減する	ポジショニングと運動療法が継続できる

3-8. 病状管理｜心疾患・心不全（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
心不全の悪化を予防したい	心不全症状が安定して保たれる	服薬管理と体重測定が日々継続できる
在宅酸素療法を継続したい	在宅酸素療法が安全に継続できる	機器管理と訪問看護のモニタリングが定着する
塩分・水分管理を徹底したい	適切な塩分・水分量が継続できる	配食サービスと栄養指導が定着する
入浴を安全に継続したい	心臓に負担なく入浴が継続できる	通所サービスでの入浴が定着する
再入院を予防したい	心不全による再入院が起きない	訪問看護で症状観察が週1回継続できる
ペースメーカー管理を継続したい	ペースメーカー管理が継続できる	訪問看護で機器・身体観察が継続できる
心不全の終末期を穏やかに過ごしたい	苦痛が少ない状態で過ごせる	訪問診療・訪問看護の24時間体制が確保される
適切な活動量で生活したい	心臓に負担のない活動量が継続できる	訪問リハビリで運動量の評価ができる
むくみの増悪を早期に把握したい	浮腫の悪化による緊急受診が起きない	毎日の体重・浮腫の観察と記録が定着する
息切れなく日常生活を送りたい	日常生活動作で強い息切れが生じない	心臓リハビリと活動の工夫が定着する

3-9. 病状管理｜高血圧（8セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
血圧を安定させたい	血圧130/80以下を維持できる	服薬管理と毎日の血圧測定が継続できる
服薬を確実に続けたい	1日の服薬が継続できる	訪問看護・ヘルパーによる服薬支援が定着する
脳血管疾患の再発を予防したい	脳血管疾患の再発が起きない	血圧管理と生活習慣指導が定着する
塩分を控えた食事をしたい	適切な塩分量の食事が継続できる	配食サービス・栄養指導が定着する
起立性低血圧での転倒を予防したい	起立時のふらつきがなくなる	服薬時間と立ち上がり動作の指導ができる
自己血圧測定を続けたい	1日2回の自己血圧測定が習慣化する	家族と一緒に血圧測定の習慣がつく
適度な運動で血圧を管理したい	運動習慣により血圧が安定する	通所リハビリで運動習慣が定着する
受診を欠かさず続けたい	定期受診が継続できる	通院介助で月1回の受診が継続できる

3-10. 病状管理｜糖尿病（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
血糖コントロールを安定させたい	血糖コントロールが良好に維持できる	服薬・インスリン管理と食事療法が継続できる
インスリン注射を確実に続けたい	インスリン自己注射が継続できる	訪問看護による注射管理が定着する
低血糖を予防したい	低血糖発作が起きない	食事・運動・服薬のバランス管理ができる
糖尿病性合併症を予防したい	合併症の進行が見られない	定期受診と訪問看護のモニタリングが継続できる
フットケアを続けたい	足部潰瘍が起きない	定期的なフットケアが継続できる
透析導入を回避したい	腎機能の悪化が見られない	食事療法と医療管理が継続できる
視力低下に対応したい	視力低下による生活困難が軽減する	通院介助で眼科受診が継続できる
食事療法を継続したい	食事療法が日々継続できる	配食サービスと栄養指導が定着する
適正体重を維持したい	適正体重が維持される	運動と食事管理の習慣が定着する
血糖値を自分で把握したい	血糖自己測定が習慣化する	家族の協力で血糖測定と記録が定着する

3-11. 転倒・骨折（12セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
転倒を予防したい	転倒が起きない	住宅改修と福祉用具導入で危険箇所が解消される
大腿骨頸部骨折術後の機能を回復したい	術前のADLレベルに戻る	通所・訪問リハビリで集中的な機能訓練ができる
腰椎圧迫骨折の痛みをコントロールしたい	疼痛コントロールが取れた状態が維持される	コルセット活用と服薬管理が継続できる
再骨折を予防したい	再骨折が起きない	骨粗鬆症治療と転倒予防策が定着する
自宅環境を安全にしたい	自宅内の転倒リスクが最小化される	訪問リハビリによる環境評価と整備ができる
機能訓練を続けて筋力を維持したい	下肢筋力が現状を維持する	機能訓練特化型デイでの訓練が週3回継続できる
夜間の転倒を予防したい	夜間の転倒が起きない	ポータブルトイレ・夜間センサーが活用できる
服薬による転倒リスクを下げたい	服薬による眠気・ふらつきが軽減される	主治医による服薬調整ができる
転倒の不安を減らしたい	転倒の不安が軽減し外出機会が増える	通所リハビリで歩行訓練が継続できる
骨密度を維持したい	骨密度が現状を維持する	骨粗鬆症治療と栄養指導が定着する
上肢骨折後の生活動作を取り戻したい	食事・更衣などの生活動作が回復する	作業療法士の訪問リハビリが継続できる
バランス能力を高めて転びにくくしたい	立位・歩行のバランスが改善する	バランス訓練を週2回継続できる

3-12. 病状管理｜呼吸器疾患・COPD（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
息切れなく生活したい	呼吸困難が軽減され、活動量が維持される	在宅酸素療法と呼吸リハビリが定着する
COPDの急性増悪を予防したい	急性増悪が起きない	感染予防と服薬・吸入療法が継続できる
在宅酸素療法を続けたい	在宅酸素療法が安全に継続できる	機器管理と訪問看護のモニタリングが定着する
痰の喀出を支援してほしい	痰の喀出が効果的にできる	訪問看護による痰の吸引と排痰援助が継続できる
呼吸機能を維持したい	呼吸機能が現状を維持する	通所・訪問リハビリでの呼吸訓練が継続できる
感染症を予防したい	感染症（肺炎・インフルエンザ）が起きない	ワクチン接種と感染予防教育が定着する
入浴を安全に続けたい	安全な入浴が継続できる	通所サービス・訪問入浴の活用が定着する
呼吸器疾患の終末期を穏やかに過ごしたい	苦痛が少ない状態で過ごせる	訪問診療・訪問看護の24時間体制が確保される
呼吸が楽な姿勢で過ごしたい	呼吸困難が緩和された姿勢で生活できる	ポジショニングと福祉用具の活用が定着する
禁煙を続けて病状悪化を防ぎたい	禁煙が継続できる	主治医・家族の支援で禁煙が維持される

3-13. 病状管理｜関節系疾患（リウマチ・変形性関節症）（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
関節の痛みを軽減したい	疼痛コントロールが取れた状態が維持される	服薬管理と温熱療法が継続できる
関節可動域を維持したい	関節可動域が現状を維持する	訪問リハビリで関節可動域訓練が週2回継続できる
自助具を活用してADLを維持したい	自助具を活用してADLが自立してできる	作業療法士による自助具選定と練習が定着する
関節リウマチの服薬を続けたい	関節リウマチの病勢が安定する	訪問看護による服薬管理と症状観察が継続できる
入浴で痛みを和らげたい	入浴で疼痛軽減ができる	通所サービスでの入浴と温熱療法が定着する
家事を続けられるようにしたい	簡単な家事が継続できる	自助具と環境整備で家事動作が継続できる
関節保護の生活習慣を身につけたい	関節への負担を最小化する生活ができる	作業療法士による生活指導が定着する
朝のこわばりを軽減したい	朝のこわばりによる活動制限が軽減する	入浴・温熱療法と運動療法が定着する
変形性膝関節症の痛みで外出を諦めたくない	痛みを抑えて外出が継続できる	装具・杖の活用と運動療法が定着する
人工関節置換術後の機能を回復したい	術前以上のADLを獲得する	通所リハビリで機能訓練が週2回継続できる

3-14. 病状管理｜パーキンソン病（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
症状の波に合わせた生活リズムを維持したい	調子のよい時間に合わせた活動が継続できる	服薬時間の徹底と症状観察が定着する
すくみ足での転倒を予防したい	すくみ足による転倒が起きない	歩行リズム訓練と環境整備ができる
嚥下機能を維持したい	経口摂取が継続できる	言語聴覚士による嚥下訓練が週1回継続できる
パーキンソン病の進行を緩やかにしたい	進行が現状から大きく悪化しない	訪問リハビリで運動療法が継続できる
服薬を確実に続けたい	服薬時間の遅れがなくなる	訪問看護とヘルパーによる服薬支援が定着する
構音障害があってもコミュニケーションを取りたい	家族・関係者とのコミュニケーションが取れる	言語聴覚士による構音訓練が継続できる
自助具を活用してADLを維持したい	食事・更衣のADLが継続できる	作業療法士による自助具選定と練習が定着する
認知機能の変化に対応したい	認知機能の状態に応じた支援が提供される	神経内科・認知症外来の連携が継続できる
姿勢の崩れによる転倒を防ぎたい	姿勢保持が安定し転倒が起きない	姿勢矯正訓練と環境調整が定着する
便秘症状を軽減したい	排便リズムが整う	水分・食事の調整と運動療法が継続できる

3-15. 病状管理｜神経難病・ALS（8セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
進行に応じたサービスを段階的に増やしたい	進行段階に合わせたサービスが提供される	状態評価と支援計画の見直しが定期的にできる
コミュニケーション手段を維持したい	意思伝達手段が活用される	作業療法士・言語聴覚士による導入支援ができる
呼吸機能を維持したい	呼吸機能の維持と急変対応ができる	訪問看護による呼吸状態のモニタリングが継続できる
嚥下機能を維持したい	経口摂取が可能な範囲で継続できる	言語聴覚士による嚥下訓練が継続できる
介護負担を軽減したい	家族の介護負担が軽減する	訪問看護・訪問介護の頻度増で負担分散できる
終末期の意思を尊重した支援を受けたい	本人の意思に基づく終末期ケアが提供される	意思決定支援の話し合いと記録が継続できる
医療的ケアを在宅で継続したい	在宅で必要な医療的ケアが継続できる	多職種連携と緊急時体制が整備される
難病医療費助成など制度を活用したい	利用できる制度を漏れなく活用できる	保健所・相談支援との連携で申請が完了する

3-16. 褥瘡・スキンケア（8セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
褥瘡を予防したい	褥瘡が発生しない	体位変換と皮膚観察が定着する
褥瘡の悪化を防ぎたい	褥瘡が現状から悪化しない	訪問看護による創処置と評価が継続できる
褥瘡を治癒させたい	褥瘡が治癒する	創処置と栄養管理の徹底ができる
エアマットレスを活用したい	エアマットレスでの体圧分散ができる	福祉用具の選定と使用が定着する
栄養状態を改善し褥瘡治癒を促したい	栄養状態が改善する	配食サービスと栄養補助食品の活用ができる
介護者が褥瘡予防のケアを習得したい	介護者が褥瘡予防のコツを習得する	訪問看護師による家族指導が継続できる
乾燥による皮膚トラブルを防ぎたい	皮膚の乾燥・かゆみが軽減する	保湿ケアと観察が日々継続できる
失禁関連皮膚炎を予防したい	陰部・臀部の皮膚炎が起きない	適切な排泄ケアとスキンケアが定着する

3-17. 看取り・ターミナル期（12セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
自宅で最期を迎えたい	自宅での看取りができる	訪問診療・訪問看護の24時間体制が確保される
苦痛なく過ごしたい	疼痛コントロールが取れた状態で過ごせる	医療と連携した疼痛緩和ケアが継続できる
家族と最期の時間を過ごしたい	家族との時間が継続的に確保される	訪問サービスでの見守り体制が整備される
本人の意思を尊重した支援を受けたい	本人の意思に基づく支援が継続できる	意思決定支援の話し合いと記録が継続できる
家族の不安に寄り添ってほしい	家族が安心して看取りに臨める	看取り期の家族支援が継続できる
在宅と入院の選択肢を残しておきたい	状態に応じた選択肢が確保される	連携病院との情報共有が継続できる
食べたいものを食べたい	経口摂取が可能な範囲で継続できる	食事形態の調整と摂食支援が継続できる
痛み以外の不快症状も緩和したい	不快症状が軽減される	訪問看護による包括的な症状緩和が継続できる
本人の尊厳を最後まで守りたい	本人の意思と尊厳が尊重される	多職種チームで尊厳保持の関わりが定着する
看取りの場所を選択できるようにしたい	本人の意向に沿った場所での看取りができる	在宅・施設・病院の選択肢が継続的に確認できる
最期まで自分らしく過ごしたい	本人の希望する生活が最期まで継続できる	本人の価値観に沿ったケア計画が共有される
家族の介護疲労を看取り期も支えたい	家族が休息をとりながら看取れる	レスパイトと訪問サービスの体制が整備される

3-18. 住宅環境の整備（12セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
自宅で安全に生活したい	自宅環境の危険箇所が解消される	住宅改修と福祉用具導入が完了する
浴室での転倒を予防したい	浴室での転倒が起きない	浴室手すり設置・滑り止めマット導入ができる
トイレでの自立を維持したい	トイレでの排泄が自立してできる	トイレ手すり・温水洗浄便座の導入ができる
玄関の段差を解消したい	玄関の段差が解消される	スロープ設置・上がり框の改修ができる
寝室から離れずに生活したい	寝室周辺で生活が完結する	寝室近くにポータブルトイレ等を配置できる
車いすでも生活できるようにしたい	車いすでの生活動線が確保される	段差解消・廊下幅の確保ができる
介護用ベッドを導入したい	介護用ベッドで起居動作が楽になる	特殊寝台の導入と適切な使用が定着する
階段の昇降を続けたい	2階自室での生活が継続できる	階段手すり・階段昇降機の導入ができる
認知症でも安全な環境を整えたい	認知症があっても安全に生活できる	センサー・GPS・安全な調理器の導入ができる
リフトで安全に移乗したい	移乗時の事故が起きない	介護リフトの導入と使用方法習得ができる
暑さ・寒さの影響を受けず安全に過ごしたい	室温管理で体調悪化が起きない	空調・寝具の調整と見守りが定着する
福祉用具を適切に使い続けたい	導入した福祉用具が安全に活用される	定期的なモニタリングで用具が適合する

3-19. うつ・不安・精神症状（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
気分の落ち込みを軽減したい	気分が安定して保たれる	精神科主治医との連携と服薬管理が継続できる
不眠を改善したい	睡眠時間が確保される	生活リズムの改善と服薬管理が定着する
不安を軽減したい	不安が軽減され外出機会が増える	訪問看護での相談支援と服薬管理が継続できる
うつ病からの回復を目指したい	うつ症状が緩和される	精神科治療と通所サービスの活用が継続できる
精神疾患の症状を安定させたい	精神症状が安定して保たれる	精神科主治医との連携と服薬管理が定着する
社会参加を再開したい	通所サービス・地域活動への参加ができる	通所サービスへの参加が定着する
気持ちの安定を保ちたい	気持ちが安定した状態で生活できる	主治医・訪問看護による継続支援ができる
配偶者死別の喪失感を乗り越えたい	喪失感が軽減され生活意欲が回復する	家族・専門職の継続支援ができる
閉じこもりによる気分低下を防ぎたい	外出・交流が増え気分が安定する	通所サービスへの参加が定着する
アルコールに頼らない生活を送りたい	飲酒量が適正に保たれる	主治医・関係機関の支援で生活リズムが整う

3-20. 口腔衛生・嚥下（8セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
誤嚥性肺炎を予防したい	誤嚥性肺炎が起きない	口腔ケアと嚥下訓練が継続できる
自分の歯で食べ続けたい	経口摂取が継続できる	訪問歯科衛生士の口腔ケアが週1回継続できる
入れ歯を適切に使いたい	入れ歯の使用が定着する	訪問歯科診療で義歯調整が継続できる
嚥下機能を維持したい	嚥下機能が維持される	言語聴覚士による嚥下訓練が週1回継続できる
口腔内を清潔に保ちたい	口腔内が清潔に保たれる	毎日の口腔ケアが定着する
食事形態の調整で安全に食べたい	食事形態に応じた経口摂取が継続できる	多職種で食事形態の評価と調整ができる
口臭・歯肉トラブルを改善したい	口腔内の炎症が改善する	歯科衛生士の指導で口腔ケアが定着する
むせずに水分をとれるようにしたい	水分摂取時のむせが軽減する	とろみ調整と嚥下訓練が定着する

3-21. コミュニケーション・感覚障害（8セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
家族とコミュニケーションを続けたい	家族との会話・交流が継続できる	コミュニケーション手段の確保と活用が定着する
失語症があっても意思を伝えたい	意思伝達手段が確保される	コミュニケーションボードと筆談の活用が定着する
補聴器を活用して聞き取りを改善したい	補聴器使用で聞き取りが改善する	補聴器の調整と使用習慣が定着する
認知症でも自分の意思を伝えたい	推定意思を尊重した関わりが継続できる	多職種で意思決定支援の関わりが定着する
構音障害があっても会話したい	家族・関係者との会話が継続できる	言語聴覚士による構音訓練と環境整備ができる
視覚障害があっても情報にアクセスしたい	情報入手手段が確保される	音声機器・点字資料の活用が定着する
聞こえにくさによる孤立を防ぎたい	他者交流の機会が維持される	補聴環境の整備と交流の場の確保ができる
視力低下があっても安全に生活したい	視覚に頼らず安全に生活できる	環境整備と動線の工夫が定着する

3-22. 経済状態・権利擁護（8セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
経済的に安定した生活を続けたい	経済面での不安が軽減する	福祉サービス・年金・貸付制度の活用ができる
金銭管理を支援してもらいたい	金銭管理が継続できる	日常生活自立支援事業・成年後見制度の活用ができる
高齢者虐待から保護されたい	安全な生活環境が確保される	地域包括・行政との連携による保護ができる
成年後見制度を活用したい	成年後見人による身上保護・財産管理ができる	成年後見制度の申立てが完了する
経済的虐待を予防したい	経済的虐待が起きない	成年後見制度の活用と関係者連携ができる
負担の少ないサービス利用を続けたい	必要なサービスを継続的に利用できる	負担軽減制度の活用と費用相談ができる
消費者被害から身を守りたい	悪質商法等の被害が起きない	見守りと相談窓口の周知が定着する
身寄りがなくても意思決定を支えてほしい	意思決定支援の体制が確保される	後見制度・関係機関との連携が整う

3-23. 認知症（16セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
認知症の進行を緩やかにしたい	認知症の進行が緩やかになる	認知症対応型デイ・認知症外来の継続活用ができる
服薬を確実に続けたい	服薬の継続ができる	訪問薬剤師・ヘルパー・服薬カレンダーで支援が定着する
帰宅願望に対応したい	帰宅願望が軽減される	なじみの環境・対応の工夫が定着する
離設による事故を予防したい	離設による事故が起きない	GPS・見守りセンサーの活用ができる
介護拒否があっても支援を続けたい	必要な介護が受けられる	なじみの職員による継続支援が定着する
認知症でも在宅生活を続けたい	在宅生活が継続できる	多職種チームによる包括的支援が定着する
夜間不穏を改善したい	夜間の睡眠が確保される	生活リズムの調整と服薬調整ができる
BPSDの増悪を予防したい	BPSDが安定して保たれる	薬剤調整・環境調整・対応の工夫が定着する
家族の認知症介護スキルを向上したい	家族の介護スキルが向上する	家族介護教室への参加が継続できる
認知症の終末期を穏やかに過ごしたい	認知症の終末期が穏やかに過ごせる	訪問診療・訪問看護による看取り支援が継続できる
若年性認知症でも社会とのつながりを保ちたい	就労または社会活動が継続できる	若年性認知症対応の支援機関が活用できる
成年後見制度を活用したい	成年後見人による身上保護・財産管理ができる	成年後見制度の申立てが完了する
もの盗られ妄想による混乱を和らげたい	妄想による不安・混乱が軽減する	受容的な対応と環境調整が家族・職員で共有される
食事や水分の摂取忘れを防ぎたい	必要な食事・水分が確保される	声かけと配食・訪問介護の支援が定着する
火の不始末による事故を防ぎたい	火災・事故が起きない	安全な調理器具の導入と見守りが定着する
昼夜逆転を改善したい	生活リズムが整い昼間の活動が増える	日中活動の確保と環境調整が定着する

3-24. 独居（12セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
独居でも安心して生活したい	独居生活が継続できる	訪問サービスと地域見守りが定着する
安否確認の体制を整えたい	毎日の安否確認ができる	緊急通報装置・訪問サービスで安否確認が継続できる
緊急時の対応体制を整えたい	緊急時に速やかに対応できる	連絡体制が文書化・共有される
服薬管理を支援してほしい	服薬の継続ができる	訪問薬剤師・ヘルパーによる服薬支援が定着する
食事の準備を支援してほしい	1日3食の食事が確保される	配食サービスと訪問介護で食事が継続できる
社会的孤立を予防したい	他者交流の機会が定期的に確保される	通所サービス・地域サロンへの参加が定着する
認知症が進んでも自宅で暮らしたい	認知症があっても在宅生活が継続できる	訪問看護・訪問介護・通所介護の併用が定着する
身寄りがなくても権利を守りたい	身寄りがなくても権利擁護ができる	成年後見制度の申立てが完了する
看取り期も自宅で過ごしたい	独居でも在宅看取りができる	24時間対応体制と関係者の見守りが整備される
火の元・戸締まりに不安なく過ごしたい	火災事故が起きない	安全な調理器の導入と安全確認が定着する
体調変化を早期に把握してほしい	体調悪化が早期に発見される	訪問サービスの定期的な健康観察が定着する
買い物・外出の不便を解消したい	必要な買い物・外出が継続できる	訪問介護・移動支援の活用が定着する

3-25. 整容・身だしなみ（6セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
身だしなみを整えて生活したい	身だしなみが整った状態で生活できる	ヘルパー・通所での整容支援が定着する
自分で爪を切れるようになりたい	爪切りが自立してできる	訪問看護・通所での爪切り支援が継続できる
ひげ剃りを継続したい	ひげ剃りが自立してできる	自助具・電動シェーバーの活用が定着する
ヘアケアを続けたい	髪の手入れが継続できる	通所サービス・訪問理美容での支援が定着する
身だしなみで自尊心を保ちたい	整った身だしなみで外出できる	通所サービスでの身だしなみ支援が継続できる
更衣を自分でできるようになりたい	更衣動作が自立してできる	自助具と環境調整で更衣動作が改善する

3-26. 退院後・退院支援（12セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
入院前の生活水準に戻りたい	入院前のADL・IADLレベルが回復する	訪問・通所リハビリの集中支援ができる
再入院を予防したい	再入院が起きない	服薬管理・体調観察が継続できる
退院後の医療継続を支援してほしい	必要な医療が継続できる	訪問看護・訪問診療の連携が定着する
退院直後の不安を減らしたい	退院後の生活への不安が軽減する	訪問サービスの集中投入が継続できる
自宅環境を退院前に整えたい	退院時に自宅環境が整っている	退院前の住宅改修と福祉用具導入が完了する
介護方法を家族が習得したい	家族が介護方法を習得する	訪問看護師による家族指導が定着する
通所サービスへ段階的に移行したい	在宅生活が安定し通所サービス中心となる	退院後3カ月で通所サービスへの移行ができる
退院後のせん妄を予防したい	せん妄が起きない	訪問看護による状態観察と環境調整ができる
退院後の食事・栄養を維持したい	適切な栄養摂取が継続できる	配食サービス・訪問介護による食事支援が定着する
看取り目的の退院を支援してほしい	在宅看取りができる	訪問診療・訪問看護の24時間体制が確保される
退院後の通院を継続したい	定期通院が継続できる	通院介助の体制が整い受診が継続できる
退院後に医療機器の管理を続けたい	在宅で医療機器の管理が安全に継続できる	訪問看護による機器管理と家族指導が定着する

3-27. 要支援・介護予防（12セット）

要支援者の介護予防サービス計画では、「できることを増やし、生活機能の維持・向上を図る」視点が重視されます。本人が主体的に取り組める目標設定がポイントです。

ニーズ	長期目標	短期目標
運動機能を維持して自立した生活を続けたい	現在の生活機能が維持される	通所型サービスで運動プログラムに週1回参加できる
転倒せず外出を続けたい	転倒なく外出が継続できる	下肢筋力訓練と自宅での運動が習慣化する
閉じこもりを防ぎ活動的に過ごしたい	週2回以上の外出・活動が継続できる	通いの場・地域活動への参加が定着する
自分で家事を続けたい	家事が自立して継続できる	動作の工夫と一部支援で家事が維持できる
買い物に自分で行けるようにしたい	近所への買い物が自立してできる	歩行訓練と外出練習で買い物が継続できる
フレイルの進行を予防したい	フレイル状態が改善・維持される	運動・栄養・社会参加の3本柱が定着する
低栄養を防いで体力を保ちたい	適切な栄養状態が維持される	栄養相談と食事の工夫が習慣化する
口腔機能を保って食事を楽しみたい	口腔機能が維持される	口腔体操と歯科受診が習慣化する
趣味・役割を持って生きがいを感じたい	生きがいとなる活動が継続できる	地域の活動・教室への参加が定着する
物忘れの進行を予防したい	認知機能の低下が緩やかになる	通いの場での交流と活動が継続できる
家にこもらず人と交流したい	定期的な交流の機会が確保される	サロン・通所型サービスへの参加が定着する
要介護への移行を防ぎたい	要支援の状態が維持される	介護予防プログラムの継続参加が定着する

3-28. 服薬管理（8セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
飲み忘れなく服薬を続けたい	処方どおりの服薬が継続できる	服薬カレンダー・一包化で飲み忘れが減る
多剤服用による負担を軽減したい	適正な薬剤数で管理できる	薬剤師・主治医の連携で処方が整理される
自分で薬を管理できるようになりたい	服薬管理が自立してできる	服薬支援ツールの活用が定着する
飲み合わせによる体調不良を防ぎたい	有害な副作用・相互作用が起きない	訪問薬剤管理指導が定着する
インスリン等の自己管理を続けたい	注射・吸入などの自己管理が継続できる	訪問看護による手技確認が定着する
認知症があっても確実に服薬したい	必要な服薬が確実に行われる	ヘルパー・家族による服薬確認が定着する
市販薬の併用による問題を防ぎたい	市販薬による不調が起きない	薬剤師への相談習慣が定着する
処方変更にスムーズに対応したい	処方変更後も安全に服薬できる	多職種で変更内容が共有される

3-29. 睡眠・生活リズム（6セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
夜ぐっすり眠れるようになりたい	夜間の睡眠が確保される	日中活動の確保と就寝環境の調整が定着する
昼夜逆転を改善したい	生活リズムが整う	朝の光・日中活動の習慣が定着する
睡眠薬に頼りすぎない生活をしたい	睡眠薬の使用が適正化される	主治医と連携した生活習慣の改善が定着する
規則正しい生活で体調を整えたい	規則的な生活リズムが維持される	起床・食事・活動の時間が一定になる
夜間頻尿による睡眠不足を改善したい	夜間の睡眠の質が改善する	水分・排泄の調整と受診が継続できる
日中の活動量を増やして夜眠れるようにしたい	日中の活動量が増え夜間入眠が改善する	通所サービスでの活動参加が定着する

3-30. がん・在宅療養（8セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
痛みを抑えて自宅で過ごしたい	疼痛コントロールが取れた状態で在宅生活ができる	訪問診療・訪問看護による緩和ケアが継続できる
抗がん治療を続けながら在宅生活を送りたい	治療と在宅生活が両立できる	通院介助と体調管理の体制が整う
倦怠感があっても日常生活を維持したい	可能な範囲で日常生活が維持される	体調に合わせた活動と休息の調整が定着する
食欲低下に対応して栄養を保ちたい	必要な栄養が確保される	食べやすい食事の工夫と栄養相談が定着する
医療処置を在宅で継続したい	在宅で必要な医療処置が継続できる	訪問看護による処置と家族指導が定着する
家族とともに最期の時間を大切にしたい	本人・家族が望む形で在宅療養できる	意思決定支援と見守り体制が整備される
急な体調変化に備えたい	緊急時に速やかに対応できる	24時間連絡・往診体制が確保される
不安な気持ちを支えてほしい	精神的な安定が保たれる	訪問看護・相談支援による心理的支援が継続できる

4. 第2表の記入例セット（そのまま転記できる完成形）

3要素・期間・援助内容まで含めた完成形の記入例を3パターン示します。「ニーズ→長期→短期→援助内容」が一本の線でつながっているかを確認しながら、目の前の利用者に合わせて書き換えてください。

記入例①｜要介護2・脳梗塞後の片麻痺（在宅復帰）

項目	記入例
ニーズ	麻痺があっても、転ばずに自宅内を移動して生活を続けたい
長期目標（期間）	見守りのもと自宅内を安全に移動できる（6カ月）
短期目標（期間）	訪問リハビリを週2回継続し、手すりを使って居室〜トイレ間を移動できる（3カ月）
援助内容	訪問リハビリ（機能訓練・歩行訓練）週2回／福祉用具貸与（手すり・歩行器）／訪問介護（移動見守り・環境整備）

記入例②｜要介護3・認知症（独居・在宅継続）

項目	記入例
ニーズ	もの忘れがあっても、住み慣れた自宅で安心して暮らし続けたい
長期目標（期間）	必要な支援を受けながら在宅生活が継続できる（1年）
短期目標（期間）	服薬カレンダーとヘルパーの確認で、1日3回の服薬が継続できる（3カ月）
援助内容	訪問介護（服薬確認・安否確認・生活援助）／通所介護 週3回／配食サービス／緊急通報装置

記入例③｜要支援1・フレイル予防（介護予防）

項目	記入例
ニーズ	足腰の衰えを防いで、これからも自分の足で外出を続けたい
長期目標（期間）	現在の生活機能を維持し、週2回以上の外出が継続できる（1年）
短期目標（期間）	通所型サービスの運動プログラムに週1回参加し、自宅での運動が習慣化する（6カ月）
援助内容	通所型サービス（運動・口腔・栄養）週1回／地域の通いの場への参加／自主トレーニングの指導

5. 書き方を効率化する5つのコツ

• ①ニーズ→長期→短期の順に一気に下書きする3要素を分けて考えず、一連の流れで書くと論理の一貫性を保ちやすくなります。
• ②本人の言葉をニーズに残す「畑をまた触りたい」など生の発言のニュアンスを活かすと、本人主体のニーズになります。
• ③目標に数値・頻度を入れる「週2回」「1日3食」「血圧130/80以下」など、測定可能な表現で評価しやすくします。
• ④更新時は前期の達成度を反映する「前期は屋内歩行を達成、今期は屋外歩行を目標とする」のように、コピペを避けます。
• ⑤達成・観察可能な動詞を選ぶ「頑張る」ではなく「〜できる」「〜できるようになる」を使います。

6. よくある質問（FAQ）

7. まとめ