【コピペOK】課題整理総括表 認知症編 記入例500文例｜BPSD・進行段階別・在宅看取りまで網羅

ケアマネジャーが最も多く担当する利用者といえば認知症の方です。しかし認知症ケースはADLよりも認知・行動・社会面の課題が複雑で、課題整理総括表の作成に悩むことも多いはずです。

• 認知症の進行段階（軽度・中等度・重度）に応じた書き分けが分からない
• BPSD（帰宅願望・徘徊・暴言等）の課題分析が難しい
• 同じ表現の繰り返しになり、論理が飛んでしまう
• 認知症終末期・在宅看取りの記載に迷う
• 監査で「アセスメントが不十分」「課題と援助方針が結びついていない」と指摘
• 家族介護者支援の記載をどこに入れるか分からない

本記事では、現役ケアマネジャー監修のもと、認知症ケースの課題整理総括表の書き方と、そのままコピペで使える記入例500文例を、進行段階別・BPSD別・場面別・在宅看取りまで網羅整理しました。

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1. 認知症ケアマネジメントの基本

1-1. 認知症の主な種類と特徴

種類	主な特徴
アルツハイマー型	短期記憶障害、見当識障害、徐々に進行
血管性	脳血管疾患後、まだら認知症、ADL低下併発
レビー小体型	幻視、パーキンソニズム、認知変動
前頭側頭型	行動症状（脱抑制・常同行動）、人格変化
若年性	65歳未満で発症、就労・社会面の課題

1-2. 認知症の進行段階（FAST分類等）

段階	主な状態	ケアマネジメントの主眼
軽度（FAST 4）	IADL障害、家事・金銭管理困難	進行予防、社会参加維持
中等度（FAST 5-6）	ADL一部介助、BPSD出現	在宅生活維持、家族支援
重度（FAST 7）	ADL全介助、コミュニケーション困難	安楽な生活、看取り準備

1-3. 法的根拠・ガイドライン

• 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（厚生省令第38号）第13条
• 認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン（厚生労働省）
• 認知症ケアパス：地域での認知症の方への切れ目ない支援

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2. 認知症ケースの課題整理総括表の書き方

2-1. 認知症ケース特有のチェックポイント

1. 認知症の種類・進行段階が明記されているか
2. BPSDの有無・対応が書かれているか
3. 本人の意思確認状況・推定意思が反映されているか
4. 家族介護者の負担と支援が含まれているか
5. 認知症対応型サービスの活用検討があるか
6. 服薬管理・金銭管理等のIADL支援が反映されているか
7. 認知症外来等の医療連携が記載されているか
8. 進行に応じた段階的サービス計画があるか
9. 意思決定支援ガイドラインに沿った関わりが反映されているか
10. 看取り期に向けたACPが視野に入っているか

2-2. 認知症ケース特有の阻害要因

認知機能関連

• 短期記憶障害により服薬・金銭管理困難
• 見当識障害により外出困難
• 判断力低下により火の不始末リスク
• 計算能力低下により買い物困難
• 失認・失行により日常動作困難

BPSD関連

• 帰宅願望・徘徊リスク
• 介護拒否（入浴・服薬等）
• 暴言・暴力行為
• 物盗られ妄想
• 幻視・幻聴
• 夜間不穏・昼夜逆転

家族・社会面

• 家族の認知症介護スキル不足
• 介護者の心身負担
• 社会的孤立
• 経済的虐待のリスク
• 意思確認困難

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3. 進行段階別 認知症 課題整理総括表 記入例

3-1. 軽度認知症（FAST 4）の記入例（30事例）

状況の事実（10例）

1. HDS-R 22/30、軽度の短期記憶障害あり
2. 同じ話を繰り返す、約束を忘れる
3. 火の不始末あり（鍋の焦げ付き）
4. 服薬の飲み忘れが時折
5. 金銭管理に支障（おつりの計算困難）
6. 道に迷うことがある（一度迷子に）
7. 家事の段取りが乱れる
8. 物の置き忘れが頻発
9. 日付・曜日の見当識障害
10. 趣味活動への興味低下

阻害要因（10例）

11. 軽度認知障害で IADL に支障が出始めている
12. 服薬管理スキル低下によるアドヒアランス低下
13. 金銭管理困難によるトラブルリスク
14. 火災リスク（火の不始末）
15. 外出時の迷子・徘徊リスク
16. 家事スキル低下による生活管理困難
17. 社会参加機会の減少傾向
18. 認知症進行への本人・家族の不安
19. 認知症外来との連携不足
20. 進行予防の取り組み不足

援助の方向性（10例）

21. 認知症外来での服薬調整・進行予防
22. 訪問薬剤師・お薬カレンダーで服薬管理支援
23. IH調理器導入で火災リスク低減
24. GPS機器の活用で外出時の安全確保
25. 通所介護で社会参加機会と認知トレーニング
26. ヘルパーによる家事援助で生活基盤維持
27. 家族・本人へ認知症の進行段階の理解促進
28. 家族介護教室への参加支援
29. 成年後見制度の早期検討
30. ACPの早期実施

3-2. 中等度認知症（FAST 5-6）の記入例（30事例）

状況の事実（10例）

1. HDS-R 18/30、中等度の認知機能低下
2. ADLの一部に介助必要（着衣・整容等）
3. BPSDあり（帰宅願望・夕暮れ症候群）
4. 服薬・金銭管理が困難
5. 食事・トイレの場所が時折わからない
6. 家族の名前は分かるが、関係が混乱
7. 入浴拒否傾向
8. 夜間不穏・徘徊あり
9. 失禁が見られる
10. 簡単な会話は可能だが、複雑な会話は困難

阻害要因（10例）

11. 中等度認知症によるADL・IADL障害
12. BPSDによる介護負担増
13. 帰宅願望・徘徊による外出時のリスク
14. 介護拒否による必要なケアの提供困難
15. 介護者である家族の心身負担深刻化
16. 在宅生活継続の限界が近づきつつある
17. 服薬管理ができず、症状コントロール不安定
18. 失禁による皮膚トラブルリスク
19. 夜間不穏による家族の睡眠不足
20. 認知症対応型サービスの活用不足

援助の方向性（10例）

21. 認知症対応型通所介護の導入で個別ケア
22. 訪問介護による服薬声かけ・身体介護
23. ショートステイによる家族のレスパイト
24. 訪問看護による医療管理（薬剤調整含む）
25. なじみの職員配置でBPSD緩和
26. 環境調整（GPS・センサー等）で徘徊リスク低減
27. 家族介護教室で介護スキル向上
28. グループホーム入居の検討開始
29. ACPの継続実施
30. 認知症外来との連携強化

3-3. 重度認知症（FAST 7）の記入例（30事例）

状況の事実（10例）

1. 重度認知症、HDS-R 評価困難
2. ADL全介助状態
3. 意思疎通が困難、表情・反応で意思を読み取る
4. 家族の認識ができない
5. 食事・嚥下機能低下
6. 排泄・更衣全介助
7. 寝たきり状態
8. 褥瘡発生リスクあり
9. BPSDは穏やかになりつつある
10. 終末期に近づきつつある

阻害要因（10例）

11. 重度認知症による意思疎通困難
12. ADL全介助による介護者負担深刻
13. 嚥下機能低下による誤嚥性肺炎リスク
14. 寝たきりによる褥瘡発生リスク
15. 経口摂取困難になりつつある
16. 在宅生活の限界が近い
17. 家族の看取り経験不足
18. 看取り場所の意思決定支援が必要
19. 24時間対応の医療体制不足
20. 家族のグリーフケア準備不足

援助の方向性（10例）

21. 推定意思を尊重した支援（意思決定支援ガイドライン）
22. 訪問診療・訪問看護24時間体制で医療管理
23. 訪問介護による身体介護で清潔・栄養確保
24. 訪問入浴で清潔保持と気分転換
25. 福祉用具（エアマット等）で褥瘡予防
26. ACPの継続実施・看取り場所の意思決定支援
27. 家族のグリーフケア視野の支援
28. 在宅看取りまたは施設入所の選択肢提示
29. 多職種チームによる包括的支援
30. ターミナル期の家族支援強化

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4. BPSD別 課題整理総括表 記入例

4-1. 帰宅願望（30事例）

状況の事実（10例）

1. 夕方になると「家に帰りたい」と訴える
2. 訪問看護中も帰宅を希望される
3. 過去に住んでいた家に帰ろうとする
4. 「子どもが待っている」と外出しようとする
5. 何度説明しても理解が困難
6. 服を着替えて外出準備をする
7. 玄関の鍵を開けようとする
8. 涙を流しながら帰宅を訴える
9. デイサービスでも頻発
10. 夜間にも症状が出現

阻害要因（10例）

11. 中等度認知症による見当識障害
12. なじみの環境への喪失感
13. 過去の生活への記憶の固着
14. 不安・寂しさからくる感情症状
15. 環境変化（入院・施設入所等）が誘因
16. 介護者・職員の対応スキル不足
17. 一日の活動量の不足
18. 体調不良（便秘・身体的不調）が誘因の可能性
19. 服薬の影響（副作用）の可能性
20. 家族の理解・対応の不足

援助の方向性（10例）

21. 認知症対応型デイで本人のペースに合わせた個別ケア
22. なじみの職員配置で安心感の確保
23. 過去の写真・思い出の品を活用した心理的支援
24. 帰宅願望時の声かけ・対応のコツを家族・職員で共有
25. 日中の活動量を確保し、生活リズムを整える
26. 体調不良の早期発見（便秘・脱水等）
27. 服薬調整を主治医・認知症外来と相談
28. 環境調整（落ち着いた空間の確保）
29. 不安への共感的傾聴
30. 認知症対応型グループホーム入居も視野

4-2. 徘徊（25事例）

状況の事実（8例）

1. 自宅から外出して帰宅できない（迷子）
2. 真夜中に外出する
3. デイで他の利用者の居室に入る
4. 屋内を絶え間なく歩き回る
5. 外出時にどこに行ったか分からなくなる
6. 過去に行方不明事案あり
7. 警察の保護を受けたことがある
8. 寒さ・暑さに無頓着で外出する

阻害要因（8例）

9. 認知症による見当識障害
10. 行動の予測が困難
11. 危険認識の低下（交通・気候等）
12. 外出時の安全確保が困難
13. 家族の見守り体制の限界
14. 地域での見守り体制の整備不足
15. GPS機器等の未活用
16. 認知症高齢者見守りネットワーク未活用

援助の方向性（9例）

17. GPS機器の活用で位置情報把握
18. 認知症高齢者見守りネットワークへの登録
19. 民生委員・近隣・警察への情報共有
20. 認知症対応型デイで日中の活動量確保
21. 玄関センサー・施錠工夫
22. 一人歩きSOSネットワークの活用
23. 衣服にネームタグ等の装着
24. 家族の対応方法の習得支援
25. 緊急時の連絡網整備

4-3. 介護拒否（暴言・暴力）（25事例）

状況の事実（8例）

1. 入浴を拒否し、暴言を発する
2. 服薬を拒否し、薬を捨てる
3. 食事介助を拒否
4. 介護者を叩く・蹴る
5. 排泄介助を拒否
6. デイサービスでの活動参加を拒否
7. 訪問サービスを拒否
8. 過去に介護者に怪我をさせたことがある

阻害要因（8例）

9. 中等度〜重度認知症による状況理解困難
10. 過去の生活習慣との齟齬
11. 介護者・職員との関係性構築不足
12. 体調不良が誘因の可能性
13. 環境への不適応
14. 服薬の副作用の可能性
15. 認知症の進行段階に応じた対応スキル不足
16. 家族の心身負担深刻化

援助の方向性（9例）

17. なじみの職員配置で関係性構築
18. 本人のペースに合わせた声かけ・対応
19. 拒否の引き金（時間帯・状況）の分析
20. 主治医・認知症外来での薬剤調整
21. 多職種カンファレンスで対応統一
22. 家族の介護スキル向上支援
23. レスパイト機会の確保
24. 環境調整（落ち着いた空間）
25. 認知症対応型サービスへの変更検討

4-4. 物盗られ妄想（15事例）

状況の事実（5例）

1. 「お金が盗られた」と頻繁に訴える
2. 介護者・家族を犯人扱い
3. 通帳・印鑑を執拗に隠す
4. 警察を呼ぼうとする
5. 関係性が悪化しつつある

阻害要因（5例）

6. 中等度認知症による短期記憶障害
7. 不安・喪失感からくる症状
8. 家族関係の悪化リスク
9. 周囲の理解不足
10. 環境変化が誘因の可能性

援助の方向性（5例）

11. 多職種で対応のコツを共有（否定しない）
12. 家族にも対応方法を指導
13. 通帳・印鑑の管理方法を再検討
14. 認知症外来との連携で薬剤調整も
15. 環境調整・安心感の確保

4-5. 夜間不穏・昼夜逆転（15事例）

状況の事実（5例）

1. 夜間に何度も起きる
2. 大声を上げる・歌を歌う
3. 昼間は寝てばかり
4. 家族の睡眠不足が深刻
5. 服薬の効果が薄い

阻害要因（5例）

6. 認知症による生活リズムの乱れ
7. 日中の活動量不足
8. 服薬の影響（不適切な処方）
9. 体調不良（便秘・痛み等）
10. 環境（光・音）の影響

援助の方向性（5例）

11. 日中の通所サービスで活動量確保
12. 睡眠剤の調整を主治医と相談
13. 体調不良の早期発見・治療
14. 寝室環境の調整（光・温湿度）
15. 家族のレスパイト確保

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5. 場面別 認知症 課題整理総括表 記入例

5-1. 独居の認知症利用者（25事例）

状況の事実（8例）

1. 一人暮らし、家族は遠方
2. 近所の方から「最近様子がおかしい」との情報
3. 食事の摂取量が不明
4. 家の中の整理整頓ができていない
5. 服薬の飲み忘れが頻発
6. 火の不始末あり
7. 通院ができていない
8. 失禁あり

阻害要因（8例）

9. 独居かつ家族不在で見守り体制が脆弱
10. 認知症進行に対応できていない
11. 服薬管理の困難
12. 火災リスクの高さ
13. 栄養管理の困難
14. 通院困難で医療継続ができていない
15. 失禁による皮膚トラブルリスク
16. 詐欺・経済的虐待のリスク

援助の方向性（9例）

17. 訪問介護による毎日の安否確認・生活援助
18. 訪問看護による医療管理・服薬支援
19. 配食サービスで栄養確保
20. IH調理器の導入で火災リスク低減
21. 緊急通報装置の設置
22. 民生委員・地域包括との見守り連携
23. 認知症対応型デイで社会参加・健康観察
24. 成年後見制度の活用検討
25. グループホーム入居の段階検討

5-2. 老老介護（夫婦どちらも認知症）（20事例）

状況の事実（5例）

1. 夫婦で要介護2と要支援2
2. お互いの介護を補完し合っている
3. 食事・服薬の管理が両者とも不安定
4. 子世代は遠方
5. 訪問サービスへの抵抗感

阻害要因（7例）

6. 夫婦双方が認知症で介護力が脆弱
7. 食事・服薬管理が両者とも困難
8. 緊急時対応の体制不足
9. 子世代が遠方で日常的な見守り困難
10. 本人たちのサービス利用への抵抗感
11. 経済的不安
12. 在宅生活継続の限界が近い

援助の方向性（8例）

13. 双方への介護保険サービス導入
14. 訪問介護・通所介護の併用
15. 配食サービスで栄養確保
16. 訪問看護による医療管理
17. 子世代との連絡網整備（ICTツール活用）
18. 緊急通報装置の設置
19. 介護者教室への子世代の参加
20. 施設入所も視野に入れた継続検討

5-3. 認知症終末期（20事例）

状況の事実（5例）

1. 重度認知症、意思疎通困難
2. 経口摂取量低下、体重減少
3. 家族間で看取り場所の意見相違
4. 家族の看取り経験なし
5. ACPが十分実施されていない

阻害要因（7例）

6. 重度認知症で意思確認困難
7. 嚥下機能低下による誤嚥リスク
8. 経管栄養の継続・中止の判断
9. 家族のグリーフケア準備不足
10. 24時間対応体制の整備不足
11. 看取り場所の意思決定支援
12. 文化的・宗教的配慮

援助の方向性（8例）

13. 過去のACP・本人の生活歴から推定意思を尊重
14. 訪問診療・訪問看護24時間対応で症状管理
15. 訪問介護による身体介護で清潔・栄養確保
16. 嚥下評価と食事形態調整を多職種で
17. 家族カンファレンスで看取り場所合意形成
18. 家族のグリーフケアまで視野に入れた支援
19. 看取り後の家族訪問計画
20. 多職種チームでの情報共有徹底

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6. 専門医療連携・服薬管理（30事例）

6-1. 認知症外来連携（10例）

1. 認知症外来未受診で診断未確定
2. 認知症外来との連携不足
3. 服薬の効果が見えない
4. BPSDへの薬剤調整が必要
5. 抗認知症薬の継続評価
6. 副作用観察が必要
7. 家族への病状説明が不十分
8. 神経内科・精神科の併診が必要
9. 認知症ケアパスの活用不足
10. 認知症初期集中支援チームとの連携

6-2. 服薬管理（10例）

11. 多剤併用（認知症薬＋身体疾患薬）
12. 服薬の飲み忘れが頻発
13. お薬カレンダーの活用が不十分
14. 1包化が活用されていない
15. 訪問薬剤師の活用検討
16. 服薬の副作用観察が必要
17. 抗精神病薬使用時のリスク
18. 服薬時間の管理ができていない
19. 残薬整理が必要
20. 経管投与の薬剤管理

6-3. 行動症状への対応（10例）

21. 帰宅願望時の薬剤調整
22. 夜間不穏への対応
23. 介護拒否時の対応
24. 暴言・暴力への対応
25. 物盗られ妄想への対応
26. 幻視への対応（レビー小体型）
27. 抑うつ症状への対応
28. 不安・焦燥への対応
29. 多動・徘徊への対応
30. 終末期の症状管理

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7. 家族支援・介護者支援（40事例）

7-1. 主介護者の状況（10例）

1. 主介護者の心身負担深刻
2. 主介護者の睡眠不足
3. 主介護者の体調不良
4. 主介護者の就労継続困難
5. 主介護者倒壊のリスク
6. 主介護者の社会的孤立
7. 主介護者の経済的負担
8. ヤングケアラー世帯
9. 老老介護世帯
10. 単独介護者（兄弟支援なし）

7-2. 介護スキル・教育（10例）

11. 認知症介護のスキル不足
12. BPSDへの対応スキル不足
13. 家族介護教室への未参加
14. 認知症ケアの理解不足
15. 訪問看護師による家族指導不足
16. 服薬管理スキルの不足
17. 排泄介助スキルの不足
18. 入浴介助スキルの不足
19. 認知症ケアパスの理解不足
20. 認知症の進行段階の理解不足

7-3. 家族関係（10例）

21. 兄弟姉妹間の意見の相違
22. 介護放棄の懸念
23. 経済的虐待のリスク
24. 配偶者死別後の家族関係
25. 家族カンファレンスの未開催
26. 子世代の関わり不足
27. 遠方家族との連絡不足
28. 家族の介護への理解不足
29. 認知症介護への偏見
30. 看取りの意思決定での意見対立

7-4. レスパイト・社会資源（10例）

31. ショートステイの活用不足
32. 家族介護者教室への未参加
33. 認知症カフェの未利用
34. 家族会への未参加
35. 地域包括支援センターの活用不足
36. 民生委員との連携不足
37. ボランティア団体の活用不足
38. ICTツールでの遠距離家族支援不足
39. 緊急時のバックアップ体制不足
40. グリーフケアの準備不足

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8. 課題整理総括表（認知症編）の効率化とFAQ

8-1. 効率化のテクニック

• 進行段階別のテンプレ作成：軽度・中等度・重度で異なるフォーマット
• BPSD別の阻害要因チェックリストを事業所内で共有
• 家族介護者支援の項目を必ず含める
• 意思決定支援ガイドラインに沿った関わりを反映

8-2. FAQ

Q1. 認知症未診断の利用者の課題整理総括表は？

A. 「認知症の疑い」として記載し、認知症外来受診を援助の方向性に明記します。診断確定後に再アセスメントを実施。

Q2. BPSDがない認知症ケースは？

A. 進行予防・社会参加維持を中心に阻害要因と援助の方向性を整理します。BPSDがないことも明記。

Q3. 認知症終末期で本人意思が確認できない場合は？

A. 過去のACP記録・本人の生活歴・現在の表情から推定意思を尊重した記載をします。意思決定支援ガイドラインに沿った関わりを明記。

Q4. 介護者である家族への支援はどこに書く？

A. 「介護力」項目で家族の状況・スキル・負担を整理し、援助の方向性で支援内容を明記します。

Q5. 認知症外来との連携が不十分な場合は？

A. **阻害要因として「認知症外来との連携不足」**を明記し、援助の方向性で連携強化を提示します。

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9. まとめ

認知症ケースの課題整理総括表は、ADLよりも認知・行動・社会面の複雑な課題を多角的に分析する必要があります。

本記事のポイントを再確認します。

• 進行段階（軽度・中等度・重度）に応じた書き分けが重要
• BPSD（帰宅願望・徘徊・拒否等）の課題分析を具体的に
• 意思決定支援ガイドラインに沿った関わりを反映
• 家族介護者支援を必ず含める
• 認知症外来等の医療連携を明記
• 看取り期に向けたACPを視野に入れる
• 多職種チームでの統一対応を反映

本記事の記入例500文例を、ケースに合わせてアレンジしてご活用ください。

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