ケアプランとは？わかりやすく解説｜誰が作る・費用・作成の流れ

「ケアプランという言葉は聞くけれど、中身がよくわからない」——介護がはじまる前は、そう感じる方がほとんどです。ケアプランは、介護サービスをいつ・どれくらい・どう組み合わせて使うかを決めた“介護の設計図”。この記事では、ケアプランの意味から、誰が作るのか、費用、作成の流れ、家族ができることまで、一般の方にもわかりやすく解説します。

ケアプランとは？簡単に言うと「介護の設計図」

ケアプランとは、要介護認定を受けた人が介護保険サービスを利用するときに作成される介護サービス計画書の通称です。正式には、在宅で暮らす人向けの「居宅サービス計画書」、施設入所者向けの「施設サービス計画書」、要支援の人向けの「介護予防サービス計画書」などに分かれます。

書かれているのは「どんなサービスを」「いつ」「どのくらい」利用するか。心身の状態や生活環境、本人や家族の希望を踏まえて組み立てる、いわば介護生活の設計図です。ケアプランがあるからこそ、複数の事業所が同じ目標を共有し、ばらばらにならずに支援できます。

新人

ケアプランがないと、サービスは使えないんですか？

先輩

原則そうなのよ。介護保険のサービスは、ケアプランに位置づけられて初めて給付の対象になるの。だから設計図づくりが介護の出発点なのよ。

ケアプランは誰が作る？在宅と施設で担当が違う

在宅の場合は居宅介護支援事業所のケアマネジャー

自宅で暮らしながらサービスを使う場合、ケアプランはケアマネジャー（介護支援専門員）が作成します。ケアマネは介護保険の専門職で、利用者・家族の希望を聞き取り、サービス事業所との調整役を担います。相談先は地域の「居宅介護支援事業所」です。

施設に入所している場合は施設のケアマネ

特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護医療院などに入所している場合は、施設に配置された職員（施設ケアマネジャー）が施設サービス計画書を作成します。在宅とは様式や見直しの考え方が一部異なります。

ケアプランに含まれる内容（第1表・第2表・第3表）

居宅サービス計画書は、大きく第1表・第2表・第3表で構成されます。それぞれの役割を表で整理します。

たとえば第2表には「歩行が不安定」「入浴が難しい」「独居で不安がある」といった課題が整理され、解決に向けた目標とサービスが結びつけて書かれます。第3表を見れば、1週間の過ごし方が一目でわかります。

ケアプラン作成の流れ（申請から利用開始まで）

はじめてサービスを使うときは、おおむね次の5ステップで進みます。

• ①要介護認定の申請市区町村の窓口へ申請。訪問調査と主治医意見書をもとに要介護度が決まります。
• ②面談・アセスメントケアマネが自宅を訪問し、本人・家族の希望や心身の状態を把握します。
• ③サービス担当者会議関係する事業所が集まり、プラン案を多職種で検討します。
• ④作成・同意利用者・家族が内容を確認し、同意して初めて正式なケアプランになります。
• ⑤サービス利用開始プランに沿って支援が始まり、定期的に見直されます。

新人

同意ってサインするだけですか？内容を変えてもらえるんでしょうか。

先輩

もちろん変えられるわ。同意の前が意見を伝えるチャンス。納得できるまで質問していいのよ。

ケアプランの費用・見直しの頻度

気になる費用ですが、ケアプランの作成費に利用者の自己負担はありません。居宅介護支援にかかる費用は介護保険から全額給付される仕組みのため、現在は無料で利用できます。（※自己負担導入の議論は続いているため、最新動向は下記の関連記事で確認してください。）

また、利用者の状態は変わっていきます。そのためケアプランは、少なくとも月1回のモニタリングで状況確認が行われ、必要に応じて修正されます。転倒や入院などの大きな変化があったときも、すみやかに見直されます。

ケアプランには利用者・家族の希望を反映できる

ケアプランはケアマネが一方的に決めるものではなく、利用者・家族の意見を反映させることが大前提です。次のような希望は遠慮なく伝えましょう。

• 「入浴を週2回に増やしたい」
• 「独居なので安否確認を重視したい」
• 「夜間の介助は不要なので昼間中心にしたい」

もし「希望が反映されていない」「説明が不十分」と感じたら、ケアマネに率直に伝える、事業所の管理者や地域包括支援センターに相談する、担当ケアマネを変更する、といった方法があります。利用者・家族には納得のいくプランを作ってもらう権利があります。

ケアプランがなぜ重要なのか

ケアプランの出来は、介護サービスの質を大きく左右します。プランが本人の状態に合っていれば、必要な支援が漏れなく届き、生活の質（QOL）が保たれます。反対に課題のとらえ方がずれていると、サービスが本人に合わず、せっかくの介護保険サービスが活かしきれません。だからこそ、本人・家族とケアマネが一緒に作り上げることが大切なのです。

「うまく希望を言葉にできない」という方も心配いりません。困っている場面（朝の着替え、夜のトイレ、買い物など）を具体的に伝えるだけで、ケアマネが課題を整理し、適したサービスへつなげてくれます。気になることはメモにして面談時に渡すのもおすすめです。