【コピペOK】脳梗塞・左麻痺のケアプラン文例250事例｜半側空間無視対策まで

2025年9月30日2026年6月8日

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脳梗塞の後遺症で「左麻痺」が残ると、身体的な介助だけでなく、半側空間無視や注意障害といった見えにくい障害への対応がケアプラン作成の大きなポイントになります。「移動や入浴の文例は書けても、左麻痺ならではの注意点をどう盛り込めばいいか分からない」と悩むケアマネジャーは少なくありません。この記事では、脳梗塞・左麻痺の利用者にそのまま使えるケアプラン文例を250事例、カテゴリ別に整理して紹介します。あわせて基礎知識・作成のポイント・第1表/第2表の記入例まで解説するので、根拠を持って計画書を仕上げられるようになります。

この記事でわかること

脳梗塞による左麻痺の特徴と、右麻痺との違い
左麻痺のケアプランで重要な「3つの視点」
移動・排泄・入浴・食事・注意障害など【コピペOKの文例250事例】
ニーズ→長期目標→短期目標→サービス内容の「セット記入例」
文例をそのまま使うときの注意点とアレンジのコツ

新人

左麻痺の方を初めて担当するんですが、右麻痺と何が違うのか、ケアプランで何に気をつければいいのか分からなくて…。

先輩

いい質問ね。左麻痺は「見えていない・気づいていない」リスクがカギになるの。まずは基礎から一緒に整理しましょう。

脳梗塞による「左麻痺」とは？ケアマネが押さえたい基礎知識

左麻痺とは、脳梗塞や脳出血によって右脳が損傷を受けたことで、体の左半分に運動麻痺が生じた状態です。右脳は空間の認識・注意・全体をとらえるイメージ力などを担っているため、左麻痺の人は手足の麻痺だけでなく「半側空間無視」「注意障害」「病識の低下」を伴いやすいという特徴があります。

「病識の低下」とは、自分の障害を十分に自覚できていない状態のことです。本人は「まだ動ける」と感じて性急に動いてしまい、結果として転倒・転落につながりやすくなります。ケアプランでは、この「気づきにくさ」を前提にした安全対策が欠かせません。

左麻痺で特に注意したい「半側空間無視」

半側空間無視とは、麻痺している側（左側）の空間や物、自分の体の左半分に注意が向きにくくなる高次脳機能障害です。たとえば食事で左半分を残す、左側の人や障害物に気づかずぶつかる、左の袖に腕を通し忘れるといった様子がみられます。視力の問題ではなく「注意が向かない」ために起こるのがポイントです。

ポイント：左側への「意識づけ」が基本半側空間無視がある利用者には、「左側から声をかける」「左側に物や目印を置いて意識づけする」といった工夫がケアの基本になります。文例にもこの視点を必ず盛り込みましょう。

右麻痺との違いを表で整理

同じ脳梗塞の片麻痺でも、左麻痺と右麻痺ではケアの要点が大きく異なります。下の表で違いを確認しておきましょう。

項目	左麻痺（右脳の損傷）	右麻痺（左脳の損傷）
麻痺の部位	体の左半分	体の右半分
伴いやすい障害	半側空間無視・注意障害・病識の低下	失語症・失行
行動の特徴	危険に気づきにくく、動作が性急になりやすい	慎重だが、言葉での意思疎通が難しい
ケアの要点	安全確保と「左空間への注意づけ」	コミュニケーション手段の工夫

新人

なるほど…左麻痺は「気づきにくい」からこそ転倒が怖いんですね。

先輩

そう。だからケアプランは「安全確保」と「注意障害対策」が2本柱になるの。次に重要な3つの視点を見ていきましょう。

脳梗塞・左麻痺のケアプランで重要な3つの視点

左麻痺の利用者のケアプランを作るとき、文例を選ぶ前に押さえておきたい視点が3つあります。この視点があると、ただ文例を並べるのではなく「なぜその支援が必要か」が一貫した計画書になります。

視点① 半側空間無視・注意障害への対応

左側への気づきにくさは、移動・食事・整容など生活のあらゆる場面に影響します。「左側から声をかける」「左に物を置いて意識づけする」「環境を整理して注意を向けやすくする」といった支援を、それぞれの生活場面の文例に組み込みます。

視点② 転倒・転落リスクの管理

左麻痺は、麻痺によるふらつきに加えて、病識の低下から本人が「危ない」と気づかないまま動いてしまうことで転倒リスクが高まります。手すり設置・福祉用具・見守り体制・住宅改修などを組み合わせ、環境面と人的支援の両面から備えます。

注意：「見守り」は具体的に書く「見守り」と書くだけでは不十分なことがあります。いつ・誰が・どの場面で見守るのかを具体的に書くと、サービス担当者会議でも支援内容が共有しやすくなります。

視点③ 意欲低下・うつへの配慮

脳梗塞の後は、思うように動けないもどかしさや役割の喪失から、意欲の低下や抑うつがみられることが少なくありません。リハビリや身体介助の文例だけでなく、社会参加・趣味・役割づくりの視点をケアプランに必ず入れることが、在宅生活の継続につながります。

ケアプラン文例をそのまま使うときの3つの注意点

新人

文例があれば、もうそのままコピペでOKですか？

先輩

便利だけど、そのままはNG。3つだけ必ず確認してから使ってね。

文例は計画書づくりを大きく時短してくれますが、利用者一人ひとりの状況に合わせる作業は欠かせません。次の3点を確認しましょう。

利用者の状態に合わせて程度を調整する……「一部介助」「見守り」「全介助」など、本人の自立度に合わせて言葉を直します。できることまで介助の表現にしないことが大切です。
課題（ニーズ）と整合させる……サービス内容の文例は、第1表・第2表の「ニーズ」「目標」とつながっている必要があります。流れがちぐはぐにならないよう確認します。
実施できる体制・サービスに合わせる……家族の協力や事業所の体制で実施できない内容は書きません。実現可能な計画にすることが信頼につながります。

注意：文例は「表現のヒント集」文例はあくまで表現のヒントです。アセスメントで把握した本人の意向・心身の状態・生活環境を反映させてから使いましょう。

【コピペOK】脳梗塞・左麻痺のケアプラン文例250事例

ここからは、脳梗塞で左麻痺のある利用者に対応したケアプラン文例を250事例、8つのカテゴリに分けて紹介します。主にサービス内容・援助内容の欄にそのまま活用できる表現です。番号は通し番号になっているので、必要な事例を探しやすくなっています。

移動・歩行支援の文例（1〜40）

左側への注意づけと転倒予防を軸にした文例です。

左半身への注意が向きにくいため、声かけを行いながら安全に歩行できるよう支援する。
歩行器を使用し、屋内の移動を安定して行えるよう支援する。
転倒リスクが高いため、移動時は職員が見守りを行う。
車椅子を活用し、長距離移動による疲労を軽減する。
左側の障害物に気づきにくいため、家具の配置を見直し動線を確保する。
廊下・トイレ・玄関に手すりを設置し、安全に移動できる環境を整える。
移乗動作を段階的に練習し、できる動作の自立を促す。
屋外歩行は介助者が付き添い、安全に散歩を継続できるよう支援する。
ふらつきがみられるため、移動中はこまめに声をかけ注意を促す。
ベッドから車椅子への移乗を介助し、安定して行えるよう支援する。
左半身を意識できるよう、歩行訓練に鏡を取り入れる。
夜間の移動は見守りを強化し、転倒・転落を予防する。
通院時は介護タクシーを利用し、安心して外出できるよう支援する。
短い距離からの歩行練習を重ね、下肢筋力と歩行耐久性の維持を図る。
福祉用具専門相談員と連携し、本人に合った歩行補助具を選定する。
移動への意欲を保てるよう、達成しやすい目標を設定して支援する。
床の段差を解消し、つまずきによる転倒を予防する。
滑りにくい履物を使用し、安全に移動できるよう支援する。
移乗は健側（右側）から行い、安全に動作できるよう介助する。
立ち上がり動作を見守り、必要時に支えて転倒を防ぐ。
移動前に足元の状態を確認し、安全を確保してから誘導する。
デイサービスで機能訓練を受け、歩行能力の維持・向上を図る。
訪問リハビリを利用し、自宅環境に合わせた移動動作を練習する。
疲労がみられる際は休憩を促し、無理のない範囲で移動を支援する。
車椅子のブレーキ操作を確認し、移乗時の事故を防ぐ。
屋内移動の自立度を高めるため、伝い歩きしやすい家具配置に整える。
玄関の上がり框に手すりや踏み台を設け、安全に出入りできるよう支援する。
移動時の姿勢を確認し、左側へ傾かないよう声かけと介助を行う。
移動経路の照明を明るくし、左側の段差や物に気づきやすくする。
外出の機会を確保し、活動範囲を広げて生活意欲を高める。
杖歩行が安定するよう、使い方を繰り返し確認しながら支援する。
夜間や雨天など条件の悪いときは外出を控え、安全を優先する。
移動への不安を軽減できるよう、安心できる声かけを行う。
ベッド周囲を整理し、起き上がりから移動までを安全に行えるようにする。
住宅改修により段差解消・手すり設置を行い、屋内移動の安全性を高める。
移動の前に排泄を済ませる習慣をつけ、移動中の焦りや転倒を防ぐ。
車椅子使用時はフットレストの上げ下げを確認し、足の巻き込みを防ぐ。
屋内の主要動線に目印を付け、左側への注意づけと安全確保を図る。
立ち上がり時のふらつきに備え、すぐ手が届く位置に手すりや家具を配置する。
移動能力の変化を定期的に評価し、福祉用具や介助方法を見直す。

排泄支援の文例（41〜70）

尊厳に配慮しながら、安全と自立の両立をめざす文例です。

左側の感覚が低下しているため、排泄時は見守りを行い転倒を予防する。
一定の時間でトイレへ誘導し、失禁を予防する。
左側に注意が向きにくいため、トイレ内の物の配置を工夫する。
ポータブルトイレを活用し、夜間の移動による転倒リスクを軽減する。
排泄後の清潔保持を介助し、皮膚トラブルを予防する。
衣服の着脱を一部介助し、排泄動作をスムーズに行えるよう支援する。
着脱しやすい衣類を使用し、排泄動作の負担を軽減する。
トイレ内に手すりを設置し、立ち座りを安全に行えるよう支援する。
夜間はセンサーライトを活用し、安全にトイレへ移動できるようにする。
排泄時は羞恥心に配慮し、本人の尊厳とプライバシーを守る。
便秘傾向があるため、水分・食事・運動により排便コントロールを図る。
排泄時はゆっくり声かけを行い、落ち着いて行動できるよう支援する。
必要に応じてパッドを適切に使用し、皮膚の清潔を保つ。
トイレ誘導を生活リズムに組み込み、排泄習慣を整える。
座位保持が不安定なため、便座での姿勢を支え安全に排泄できるようにする。
排泄に必要な時間を十分に確保し、焦らせずに支援する。
家族と排泄介助の方法を共有し、対応を統一する。
トイレまでの動線を短くし、移動の負担を軽減する。
排泄姿勢が崩れやすいため、体勢を支えて安全に排泄できるよう介助する。
排尿・排便の状況を記録し、体調変化の早期発見につなげる。
訪問介護を利用し、定時の排泄介助とトイレ誘導を行う。
尿意・便意を訴えにくいため、表情や様子を観察し誘導のタイミングを図る。
下衣の上げ下げが困難なため、必要な部分を介助する。
おむつに頼りすぎず、できる範囲でトイレでの排泄を継続できるよう支援する。
排泄環境の室温を調整し、ヒートショックや体調悪化を予防する。
失禁時はすみやかに対応し、本人が不快感を抱かないよう配慮する。
立ち上がり補助手すりを導入し、排泄動作の自立を支える。
排泄パターンを把握し、外出や通所の予定に合わせて誘導する。
便意・尿意のサインを家族と共有し、在宅でも適切に誘導できるようにする。
排泄の自立を支えることで、本人の自信と生活意欲の維持を図る。

入浴・清潔保持の文例（71〜100）

転倒・ヒートショックを防ぎ、清潔と楽しみを両立する文例です。

浴槽の出入りは左麻痺に配慮し、安全に行えるよう介助する。
シャワーチェアを使用し、座位で安全に洗身できるよう支援する。
入浴時の転倒リスクが高いため、見守りを行いながら介助する。
入浴できない日は清拭を行い、身体の清潔を保つ。
左半身の洗身を介助し、洗い残しなく清潔を保持する。
入浴前後にバイタルを確認し、体調変化に注意して支援する。
入浴への抵抗がある場合は、足浴や部分浴から取り入れる。
浴室に滑り止めマットを設置し、転倒を予防する。
入浴後は保湿を行い、乾燥による皮膚トラブルを防ぐ。
爪切り・整髪・ひげそりを行い、身だしなみを整える。
入浴後は水分補給を促し、脱水を予防する。
季節や体調に応じて入浴の頻度・時間を調整する。
できる動作は声かけで促し、入浴動作の一部自立を支える。
脱衣所と浴室の温度差をなくし、ヒートショックを予防する。
入浴中に疲労がみられる場合は、短時間入浴に切り替える。
デイサービスでの入浴を利用し、安全に清潔保持を行う。
手すりや浴室用いすを活用し、安全に入浴できる環境を整える。
浴室内に緊急コールを設置し、安心して入浴できるようにする。
入浴中も左側から声をかけ、注意を促しながら支援する。
訪問入浴サービスを利用し、自宅で安全に入浴できるよう支援する。
洗身の手順を一定にし、本人が混乱せず入浴できるよう支援する。
浴槽またぎが困難なため、移乗台（バスボード）を活用して介助する。
入浴後の更衣を介助し、保温と清潔を保つ。
皮膚の状態を観察し、発赤や褥瘡の早期発見につなげる。
入浴を生活の楽しみと感じられるよう、本人の好みに配慮する。
口腔ケアを毎日行い、誤嚥性肺炎を予防する。
足浴・手浴を取り入れ、血行促進とリラックスを図る。
入浴時の介助方法を家族と共有し、在宅でも安全に行えるようにする。
入浴拒否がある場合は理由を確認し、無理のない方法で清潔保持を続ける。
入浴を通じて心身のリフレッシュを図り、生活の満足感を高める。

食事・栄養の文例（101〜130）

誤嚥予防と、左側の食べ残しへの配慮を盛り込んだ文例です。

利き手の左手が使えないため、自助具を導入し食事しやすくする。
食器の配置を工夫し、右手で操作しやすい環境を整える。
誤嚥を予防するため、食事中は正しい座位姿勢を保つ。
咀嚼・嚥下機能に合わせた食形態を提供する。
食欲が低下しているため、好物や彩りを取り入れ食事意欲を高める。
食事時間を一定にし、生活リズムを整える。
食後の口腔ケアを徹底し、誤嚥性肺炎を予防する。
食事摂取量を記録し、栄養状態を継続的に確認する。
水分摂取を促し、脱水を予防する。
食欲不振時は栄養補助食品を活用し、必要な栄養を補う。
食前に嚥下体操を取り入れ、誤嚥のリスクを軽減する。
静かで落ち着いた環境を整え、集中して食事できるよう支援する。
食具を工夫し、自分のペースで食事を摂れるよう支援する。
家族と一緒に食事をする機会をつくり、生活意欲を高める。
左側の食べ物に気づきにくいため、皿の位置や声かけを工夫する。
食事の準備が困難なため、配食サービスを利用し栄養バランスを確保する。
訪問介護による調理支援を利用し、適切な食事を継続できるようにする。
むせがみられる際は一口量を調整し、ゆっくり食べられるよう支援する。
体重の変化を定期的に確認し、低栄養の早期発見につなげる。
主治医・管理栄養士と連携し、疾患に応じた食事内容を調整する。
食事中は左側から声をかけ、左半分の食事への気づきを促す。
滑り止めマットや縁付き食器を使い、こぼれにくい環境を整える。
服薬を確実に行えるよう、食後の服薬を確認・支援する。
嚥下状態に応じてとろみを付け、安全に水分を摂取できるようにする。
行事食や季節の食材を取り入れ、食事を楽しめるよう支援する。
通所サービスで昼食を摂り、栄養確保と他者交流の機会をつくる。
食事姿勢が崩れやすいため、クッション等で座位を安定させる。
食事に時間がかかるため、十分な時間を確保し焦らせずに支援する。
義歯の不具合がないか確認し、咀嚼しやすい口腔環境を整える。
食事を通じて栄養状態を維持し、在宅生活の継続を支える。

認知・注意障害（半側空間無視）の文例（131〜165）

左空間への気づきを促す、左麻痺ならではの文例です。

左側への気づきが弱いため、左側から声をかけ注意を促す。
食事や活動の際は左側に物を置き、左空間への意識づけを行う。
鏡を用いた訓練を取り入れ、左半身への気づきを促す。
注意が散りやすいため、短く具体的な声かけで集中を促す。
活動中は周囲を整理し、注意を向けやすい環境を整える。
家族にも左側から声をかけるよう助言し、対応を統一する。
半側空間無視による転倒を防ぐため、環境調整を徹底する。
集団活動に参加し、適度な刺激を受けて注意力の維持を図る。
無視が強い場合は繰り返し働きかけ、左空間への注意を促す。
生活動作を日課として習慣化し、安定して行えるよう支援する。
図や写真を用いて分かりやすく説明し、理解を助ける。
一つひとつの動作に分けて声かけし、混乱なく行えるよう支援する。
注意が散漫なときは静かな環境で活動できるよう配慮する。
できたことを具体的に伝え、本人が達成感を得られるよう支援する。
家族と連携し、半側空間無視への対応方法を統一する。
移動時は左側の障害物に注意を促し、ぶつかりやけがを防ぐ。
左側に置いた物を見落とさないよう、探す習慣づけを支援する。
服の袖通しや整容で左側を忘れないよう、声かけと確認を行う。
テレビや時計など目印を左側に置き、左空間への意識を促す。
注意障害により事故が起こりやすいため、危険物を手の届く範囲から除く。
リハビリ職と連携し、半側空間無視に対する訓練方針を共有する。
一度に多くの情報を伝えず、順を追って案内し混乱を防ぐ。
声かけは正面や健側からも行い、確実に伝わるよう工夫する。
左側の食べ残しや洗い残しを確認し、必要な部分を介助する。
日付や予定をカレンダーで示し、見当識の維持を支援する。
高次脳機能障害の特性を家族に説明し、理解と協力を得る。
できる活動を継続し、自信の維持と意欲低下の予防を図る。
注意がそれた際は、もとの動作にやさしく戻れるよう声をかける。
居室や生活空間の左側の環境を整え、安全に過ごせるようにする。
注意障害の程度を定期的に把握し、支援内容を見直す。
左側の壁や家具の角に保護材を取り付け、ぶつかりによるけがを防ぐ。
整容時は鏡の前で左右を見比べ、左側の剃り残し・とかし残しを確認する。
読み物は中央や左端に印をつけ、左側を読み飛ばさないよう支援する。
注意が向きやすい時間帯に重要な活動を行い、安全と集中を確保する。
多職種で無視の評価を共有し、生活場面ごとの対応を具体的に決める。

リハビリ・機能訓練・福祉用具の文例（166〜190）

麻痺側の機能維持と二次障害の予防、住環境の調整に関する文例です。

訪問リハビリで麻痺側の関節可動域訓練を行い、拘縮を予防する。
通所リハビリを利用し、立ち上がり・歩行など生活動作の維持・向上を図る。
理学療法士と連携し、自宅でできる自主トレーニングを指導してもらう。
作業療法士と連携し、麻痺側を意識した日常生活動作の練習を行う。
健側の筋力低下を防ぐため、無理のない範囲で運動を継続する。
関節の腫れや痛みに注意し、リハビリの負荷を調整する。
良肢位を保持し、肩関節の亜脱臼や痛みを予防する。
ベッド上での体位変換を支援し、褥瘡と関節拘縮を予防する。
福祉用具専門相談員と連携し、ベッド・手すり・車椅子の適合を確認する。
体に合った車椅子・クッションを選定し、姿勢保持と褥瘡予防を図る。
装具（短下肢装具など）の装着を確認し、安全に歩行できるよう支援する。
住宅改修により手すり設置・段差解消を行い、自立した生活動作を支える。
リハビリの目標を本人と共有し、意欲を持って取り組めるよう支援する。
機能訓練の成果を記録し、ケアプランの見直しに反映する。
むくみ予防のため、座位・臥位での下肢の挙上やマッサージを取り入れる。
立位・座位のバランス訓練を行い、転倒しにくい身体づくりを図る。
麻痺側の感覚低下に配慮し、やけどや傷を作らないよう環境を整える。
自助具やすべり止めを活用し、できる動作を引き出して自立を支える。
デイケアで集団体操に参加し、運動習慣と体力の維持を図る。
リハビリ職の助言をもとに、生活全体が訓練になる関わりを家族に伝える。
過用・誤用を防ぐため、疲労や痛みのサインを見ながら活動量を調整する。
移乗・移動が安全に行えるよう、リフトやスライディングボードを検討する。
嚥下機能の維持に向け、言語聴覚士と連携し口腔・嚥下訓練を行う。
季節や体調に応じてリハビリ内容を調整し、継続できるよう支援する。
退院後の生活機能を維持するため、リハビリ計画を医療機関と共有する。

社会参加・生活意欲の文例（191〜220）

意欲低下・うつを防ぎ、生きがいを支える文例です。

デイサービスを利用し、他者との交流の機会を維持する。
趣味活動を続けられるよう、環境を整え支援する。
地域行事に参加し、生活の中に楽しみを持てるよう支援する。
家族と外出する機会をつくり、閉じこもりを防ぐ。
簡単な家事を役割として担い、生活意欲を高める。
季節の行事に参加し、生活にめりはりをつける。
地域のサロンや通いの場に参加し、交流の機会を増やす。
達成感を得られる作業活動を取り入れ、自信の回復を図る。
会話の機会を増やし、孤独感の軽減を図る。
本人の希望を尊重し、生きがいを持って生活できるよう支援する。
できることに目を向け、自己肯定感を保てるよう支援する。
友人や知人との交流が続くよう、連絡や訪問の機会をつくる。
外出への不安が強いため、付き添いや段階的な外出で自信を取り戻す。
ボランティアや地域活動への参加を通じて、社会とのつながりを保つ。
生活の中に楽しみや目標を設け、意欲低下・うつの予防を図る。
デイケアで機能訓練と交流を行い、心身機能の維持を図る。
役割や出番をつくり、自分が必要とされていると感じられるよう支援する。
散歩や買い物など、外出を兼ねた活動を生活に取り入れる。
気分の落ち込みがみられる際は傾聴し、安心して過ごせるよう支援する。
写真や思い出話を通じて、本人の意欲や表情を引き出す。
本人のペースに合わせて活動量を調整し、無理なく社会参加を続ける。
麻痺があってもできる趣味を一緒に見つけ、生活の充実を図る。
季節や天候に合わせて活動を工夫し、外出機会を確保する。
家族や周囲と成功体験を共有し、前向きな気持ちを支える。
在宅生活を続けたいという本人の思いを尊重し、生活全体を支援する。
以前の役割や仕事に近い活動を取り入れ、自尊心の回復を支える。
通所先でのレクリエーションに参加し、笑顔や発語の機会を増やす。
地域の見守りネットワークとつながり、安心して暮らせる体制をつくる。
小さな目標を積み重ねて達成感を得られるよう、段階的に支援する。
本人が楽しめる音楽・園芸などの活動を生活に取り入れ、意欲を高める。

家族支援・医療連携の文例（221〜250）

介護者を支え、再発予防まで見すえた文例です。

家族の介護負担を把握し、必要なサービスの利用を提案する。
家族に左麻痺・半側空間無視の特性を説明し、対応方法を共有する。
介護者が休息できるよう、ショートステイの利用を調整する。
家族の不安や悩みを傾聴し、精神的な負担の軽減を図る。
主治医と連携し、病状や服薬の状況を把握してケアプランに反映する。
訪問看護を利用し、健康管理と再発予防のための観察を行う。
服薬管理が難しいため、訪問看護・薬剤師と連携し服薬を支援する。
再発の早期発見のため、血圧や体調の変化を家族と共有して観察する。
退院後の生活が安定するよう、医療機関と情報を共有し支援する。
リハビリ職・看護職と多職種で連携し、支援方針を統一する。
緊急時の連絡体制を整え、家族と対応方法を確認しておく。
家族の介護技術が向上するよう、介助方法の助言や指導を行う。
介護者自身の健康にも配慮し、無理のない介護を続けられるよう支援する。
担当者会議を定期的に開催し、本人・家族・関係者で支援内容を確認する。
福祉用具専門相談員と連携し、住環境と用具の適合を図る。
認知・注意障害について家族の理解を深め、在宅介護の不安を軽減する。
病状悪化や再発の兆候がみられた際は、すみやかに医療につなぐ。
家族が介護と仕事を両立できるよう、サービス利用を調整する。
本人・家族の意向を確認しながら、今後の生活方針を一緒に検討する。
介護に関する制度や相談窓口を情報提供し、家族を支える。
血圧・服薬・水分など再発予防の生活管理を、主治医の指示に沿って支援する。
高血圧や糖尿病など基礎疾患の管理状況を確認し、医療と連携する。
家族介護者の介護うつや疲労に気を配り、レスパイトの利用を勧める。
同居家族だけで抱え込まないよう、親族や地域資源との連携を調整する。
退院前カンファレンスに参加し、在宅移行がスムーズに進むよう調整する。
急変時に備え、かかりつけ医・救急の連絡先を本人・家族と共有しておく。
口腔・嚥下の状態を歯科・歯科衛生士と連携し、誤嚥性肺炎を予防する。
介護保険外のサービスやインフォーマルな支援も含め、生活全体を支える。
本人の意思決定を尊重し、ACP（人生会議）の視点で今後を一緒に考える。
定期的にモニタリングを行い、状態変化に応じてケアプランを見直す。

第1表・第2表の記入例｜ニーズ→目標→サービス内容のセット文例

文例を「つながり」で理解できるよう、ここでは利用者の意向（第1表）から第2表のニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容までを一続きにした記入例を3パターン紹介します。実際の計画書づくりの「型」として活用してください。

記入例① 移動・転倒予防

項目	記入例
利用者の意向	転ばずに、自分でトイレや居間まで行けるようになりたい。
ニーズ	左麻痺と注意障害により転倒の不安があるが、安全に屋内を移動して生活したい。
長期目標	屋内を安全に移動し、転倒なく在宅生活を続けることができる。（期間：12か月）
短期目標	手すりと歩行器を使い、見守りのもとで安全に屋内を移動できる。（期間：6か月）
サービス内容	訪問リハビリによる歩行訓練／福祉用具貸与（歩行器・手すり）／住宅改修による手すり設置・段差解消／家族・職員による移動時の見守り。

記入例② 半側空間無視・注意障害

項目	記入例
利用者の意向	食事や身支度を、できることは自分でやりたい。
ニーズ	左側への気づきにくさがあるが、安全に食事・整容を行いたい。
長期目標	左側への注意を保ちながら、日常生活動作を安全に行うことができる。（期間：12か月）
短期目標	声かけや環境調整により、食事や整容を左側まで意識して行える。（期間：6か月）
サービス内容	左側からの声かけと意識づけ／食器・物品の配置の工夫／通所介護での機能訓練／家族への対応方法の助言と統一。

記入例③ 入浴・清潔保持

項目	記入例
利用者の意向	さっぱりした気持ちで、安心してお風呂に入りたい。
ニーズ	転倒の不安があるが、清潔を保ち気持ちよく入浴したい。
長期目標	安全に入浴し、清潔を保ちながら気持ちよく生活できる。（期間：12か月）
短期目標	シャワーチェアと手すりを使い、見守りのもとで安全に入浴できる。（期間：6か月）
サービス内容	通所介護での入浴介助／福祉用具（シャワーチェア・手すり）の活用／脱衣所・浴室の温度調整／皮膚状態の観察。