【パクリOK例文あり】利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果｜書き方の基本と場面別・疾患別文例700選
当ページのリンクには広告が含まれています。
居宅サービス計画書（第1表）の冒頭に必ず登場する「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」。
ケアマネジャーとして書類を作成していると、次のような悩みにぶつかる方が多いのではないでしょうか。
- 本人の言葉と家族の言葉、どちらをどこまで書けばよいのか分からない
- 同じような表現の繰り返しになって文章が単調になる
- 監査や指導で「意向」と「課題分析の結果」の区別が曖昧と指摘された
- 認知症や意思確認が困難なケースで何を書けばよいのか迷う
- 疾患別・状態別に書き分けたいが、毎回ゼロから考えるのが大変
- 更新時に過去のコピペにならないようにしたい
本記事では、現役ケアマネジャー監修のもと、運営基準・厚生労働省の通知に沿った書き方の基本ルールと、**そのままコピペで使える文例700選（場面別・疾患別・状態別）**を整理しました。
新規プラン作成、更新、区分変更、退院後プラン、看取り対応まで、現場のあらゆる場面を想定した文例を網羅していますので、第1表の記載に悩んだとき、まずこのページを開いていただけるよう設計しています。
本記事の文例は、固有名詞・数値・サービス名を置き換えれば、居宅・予防・施設のいずれでも応用可能です。状態に応じてアレンジしてご活用ください。
目次
1. 「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」とは
1-1. 居宅サービス計画書 第1表における位置付け
「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」は、居宅サービス計画書（第1表）の最初に記載する重要項目です。
第1表の冒頭には次の3つの記載が並びます。
- 利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
- 介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定
- 総合的な援助の方針
このうち1番目は、「アセスメントで把握した利用者・家族の意向と、それを踏まえてケアマネジャーが整理した課題（援助の方向性）」を文章化する欄です。
つまり、単なる「言いっぱなしの意向の写し」ではなく、意向を起点としたケアマネジャーのアセスメント結果（専門的判断）が反映されている必要があります。
1-2. 根拠（運営基準・課題分析標準項目）
書き方の根拠は次の通りです。
- 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（厚生省令第38号）第13条第6号〜第8号：アセスメントの実施・課題の把握・居宅サービス計画原案の作成
- 厚生労働省「課題分析標準項目」（老企第29号通知）：基本情報・健康状態・ADL・IADL・意思疎通・社会との関わり・家族支援などの項目に基づきアセスメントを行うこと
- 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準について（老企第36号）：ケアプラン全体の作成プロセス
- 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（厚生労働省）：意思決定支援の手続き
- 認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン（厚生労働省）：意思確認困難時の対応
これらに照らせば、第1表の冒頭欄は 「アセスメント全体の要約」と「援助の方向性」を凝縮した部分であり、運営指導や実地指導でも特に注目されるポイントです。
1-3. 「意向」と「課題分析の結果」の違い
実務でよく混同されますが、両者は明確に区別する必要があります。
| 区分 | 主語 | 内容 | 書き方の主眼 |
|---|---|---|---|
| 意向 | 本人・家族 | 生活への希望・思い・要望 | 一人称（本人の言葉に近い表現） |
| 課題分析の結果 | ケアマネジャー（専門職視点） | 意向を踏まえてアセスメントで導いた課題と援助方針 | 客観的・専門的・論理的 |
意向はあくまで「本人と家族のもの」であり、ケアマネが意向を勝手に翻訳・要約しすぎないことが大切です。一方、課題分析の結果は「アセスメントの専門的判断」であり、意向との論理的なつながりが見えるよう書きます。
2. 書き方の基本ルール（監査・指導対応）
2-1. 構成は「本人の意向」→「家族の意向」→「援助の方向性」の3要素
実務では、次の3要素を順番に整理して書く方法が主流です。
| 区分 | 書く内容 | 主語 |
|---|---|---|
| 本人の意向 | 本人が語った生活への思い・希望（一人称） | 本人・私 |
| 家族の意向 | 家族（主介護者）の希望・不安・要望 | ご家族・娘様・配偶者 など |
| 課題分析の結果 | ケアマネがアセスメントを通して整理した課題と援助の方向性 | （ケアマネ視点） |
第1表の枠が小さい様式の場合は、3要素を「本人◎ ／家族◎ ／援助の方向性◎」と記号で区切って簡潔に記載しても構いません。
2-2. 監査・指導で見られる10のチェックポイント
実地指導・運営指導の現場で多く指摘されるポイントは次の通りです。
- 本人の言葉が記載されているか（「○○したい」など主体性が見える表現）
- 家族の意向が省略されていないか（「特になし」と書かないこと）
- 抽象的すぎる表現になっていないか（「元気に過ごしたい」だけでは不十分）
- 援助の方向性に専門的視点が入っているか（リスクアセスメント・優先順位）
- 意向と課題分析の結果が結びついているか（意向→なぜその課題か→何を支援するか）
- 更新時に過去のコピペになっていないか（前回からの変化が反映されているか）
- 本人の意思確認が困難な場合の代替記載がされているか（推定意思の根拠を明記）
- 介護保険の理念（自立支援・重度化防止）が反映されているか
- インフォーマル資源（家族・近隣・ボランティア等）が考慮されているか
- 記載内容が他の書類（アセスメントシート・第2表）と矛盾していないか
2-3. NG表現と修正例（Before / After）
| Before（NG例） | 問題点 | After（OK例） |
|---|---|---|
| 「元気に過ごしたい。」 | 抽象的すぎ、生活像が見えない | 「趣味の家庭菜園を続けながら、夫婦二人で穏やかに自宅で暮らしたい。」 |
| 「家族：特になし。」 | 家族の意向の確認が不十分 | 「長女様：母がこれまで通り自宅で過ごせるよう、デイサービスとショートステイを併用しながら介護を続けたい。」 |
| 「課題分析の結果、サービスを利用する。」 | 専門的な判断が見えない | 「転倒リスクと認知機能低下が確認されており、生活環境の調整・服薬支援・社会参加の機会確保を一体的に支援する必要がある。」 |
| 「本人は何も言わない。」 | 意思確認の努力過程が不明 | 「本人は表情でうなずきにて意思を示される。長男様より、これまでの生活習慣を踏まえ自宅での生活継続を希望する旨確認。」 |
| 「○○の予防のためサービスを利用する。」 | 主語が不明・受け身 | 「○○の進行リスクを軽減するため、訪問看護による服薬・栄養管理と通所リハビリによる機能訓練を組み合わせて提供する。」 |
| 「家族の負担を減らしたい。」 | 家族任せの印象 | 「主介護者である長女様の介護負担が大きく、レスパイトを目的としたショートステイの計画的利用と、訪問介護による身体介護の導入で負担分散を図る。」 |
2-4. 書き方の頻出フレーズ集（コピペ用）
文例を組み立てる時に役立つ「定型表現」をまとめました。
本人の意向に使える定型句
- 「住み慣れた自宅で○○○○したい」
- 「できる範囲で自分のことは自分で行い、○○○○したい」
- 「家族に迷惑をかけずに○○○○したい」
- 「趣味の○○を続けながら○○○○したい」
- 「以前のように○○ができるようになりたい」
- 「○○のサービスを利用しながら○○○○を継続したい」
家族の意向に使える定型句
- 「本人の希望を尊重しながら○○○○したい」
- 「介護サービスを活用しながら○○○○を続けたい」
- 「再入院／状態悪化／転倒等を防ぎながら○○○○したい」
- 「介護負担を軽減するため○○○○を継続したい」
- 「専門職と連携しながら本人の生活を支えたい」
課題分析の結果に使える定型句
- 「○○のリスクが確認されており、○○・○○・○○を組み合わせた支援が必要である」
- 「本人の意向と家族の希望を踏まえ、○○を中心に○○・○○を併用する支援を組み立てる」
- 「主介護者の介護負担軽減と本人の生活機能維持を両立させるため、○○の活用が望ましい」
- 「○○の進行を緩徐化するため、○○と○○の連携による継続支援を行う」
- 「本人の意思確認が困難であるため、ご家族からの推定意思を踏まえ○○○○を方針とする」
3. 場面別・そのまま使える文例700選
ここからは、実務でそのままコピペできる文例を場面別・疾患別・状態別に整理しました。利用者の状態や家族構成に合わせて、固有名詞・数値・サービス名を置き換えてご活用ください。
各カテゴリは以下の3要素で構成しています。
- ◆本人の意向：本人が語る生活への思い
- ◆家族の意向：主介護者・家族が望むこと
- ◆課題分析の結果：意向を踏まえたケアマネの専門的判断
3-1. 在宅生活継続を希望するケース（65事例）
◆本人の意向（30事例）
- これまで通り介護サービスを利用しながら、住み慣れた自宅で穏やかに生活を続けたい。
- 体調と相談しながら、できる範囲で自分のことは自分で行い、自宅での生活を維持したい。
- 多少不便はあるが、長年連れ添った夫と二人で自宅で暮らし続けたい。
- 趣味の家庭菜園を続けながら、自分らしいペースで生活したい。
- 入院や施設入所はできるだけ避けたい。介護保険サービスを使って自宅で過ごしたい。
- 家事は娘に頼ることが増えたが、できる範囲で自立した生活を続けたい。
- デイサービスで他の方と交流できるのが楽しみ。これからも続けて通いたい。
- 病気とうまく付き合いながら、自宅で安心して暮らしたい。
- 季節を感じながら、自宅の庭を眺めて過ごす毎日を大切にしたい。
- 体調が悪くなっても、できれば最期まで自宅で過ごしたい。
- 庭の手入れと近所の方とのお茶飲みが日課。これからも続けたい。
- 仏壇のお世話と先祖供養をしながら、自宅での生活を続けたい。
- 飼い犬の世話を続けたい。家族のように大切にしている。
- 自分のペースで一日を過ごし、夜は早く休む生活を維持したい。
- 近所のスーパーまで自分の足で買い物に行ける生活を続けたい。
- 朝晩のラジオ体操を続けて、足腰を弱らせないようにしたい。
- 月に一度、家族と外食に行くのが楽しみ。これからも続けたい。
- 隣に住む長男夫婦の支えを受けながら、自宅で暮らし続けたい。
- 配偶者の介護をしながらも、自分自身も自立した生活を続けたい（老老介護）。
- 持病はあるが、悪化しないよう気をつけながら自宅で暮らしたい。
- 入院は避けたい。何かあれば訪問看護や訪問診療でみてほしい。
- 寒い冬は不安だが、暖房と部屋の工夫で自宅で過ごしたい。
- 自分でトイレに行けるうちは、自宅で生活したい。
- 認知症と診断されたが、住み慣れた家を離れたくない。
- 退院後も訪問リハビリと通所リハビリを併用して、生活機能を取り戻したい。
- 食事は自分で作るのが難しい日があるが、配食を使いながら続けたい。
- 服薬管理が難しくなってきたので、ヘルパーや訪問看護に手伝ってほしい。
- 子どもたちは遠方なので、地域の人とのつながりを大切にして暮らしたい。
- 自分の体調を一番よく分かっているのは自分。無理をしない範囲で在宅生活を続けたい。
- 家事の手間が減り体力的にも楽になってきたが、できることは自分でやり続けたい。
◆家族の意向（20事例）
- 本人の希望を尊重し、できる限り自宅で生活を続けてほしい。介護サービスを上手に活用しながら支えていきたい。
- 仕事と介護の両立で疲れることもあるが、母には住み慣れた家で過ごしてほしい。
- 父の認知症は進行しているが、家族と職員で協力しながら自宅生活を継続したい。
- 一人暮らしの母の安否確認が心配なため、見守りサービスを継続的に利用したい。
- 介護負担が重くなってきたので、ショートステイ等を活用して自分たちもリフレッシュしながら介護を続けたい。
- 本人が望むなら、看取りも含めて自宅で対応していきたい。
- 兄弟で交代しながら介護に関わっていきたい。専門職のサポートを受けたい。
- 病状の変化に応じて、必要なサービスを柔軟に取り入れながら在宅生活を支えたい。
- 老老介護の状態だが、お互いを支え合いながら可能な限り自宅で生活してほしい。
- 遠距離介護なのでサービスをフル活用して在宅生活を支えたい。
- 本人の意欲を引き出してくれるサービスをお願いしたい。
- 服薬や栄養面で不安があるので、訪問系サービスで状態を見守ってほしい。
- 急変時の連絡体制を明確にしてほしい。家族としても安心して仕事に行きたい。
- 同居しているが日中は仕事で不在のため、見守りと安否確認をお願いしたい。
- 親の介護が始まったばかりで分からないことが多い。専門職の助言を受けながら一緒に介護を組み立てたい。
- 介護方法について介護教室への参加も含めて家族として学んでいきたい。
- 本人が転倒しないよう、福祉用具と住宅改修で環境を整えたい。
- 認知症の進行により判断が難しい部分があるが、本人の意思を最大限尊重した支援を希望する。
- これまで自宅で過ごしてきた歴史があるので、急に環境を変えたくない。緩やかな移行を望む。
- 看取りが近づいた時は、本人の希望通り自宅で看取りたい。多職種で支えてほしい。
◆課題分析の結果（15事例）
- ご本人は「最期まで自宅で過ごしたい」との意向が強く、ご家族も支える方針で一致している。一方で、転倒リスク・服薬管理・栄養状態にやや不安があり、在宅生活を継続するためには、訪問介護・訪問看護・福祉用具の組み合わせによる総合的な支援が必要である。
- ご本人とご家族の希望が「在宅生活継続」で一致しているため、ADLの維持と社会的交流の確保を中心に、通所介護・訪問リハビリを軸とした支援を組み立てる。
- 独居高齢者で介護者不在のため、安否確認・服薬支援・体調変化時の早期対応体制の整備が最優先課題である。緊急時連絡体制を含めた支援計画が必要となる。
- 主介護者である長女様の介護負担軽減が継続課題であり、レスパイトとしてのショートステイ計画的利用と、訪問系サービスによる生活支援を組み合わせて支援する必要がある。
- 認知症の進行に伴うBPSDが見られるが、ご本人・ご家族とも在宅継続を希望されているため、認知症対応型通所介護の利用と家族支援（介護方法の助言・レスパイト）を並行して提供する。
- 老老介護の状況下で、配偶者・本人とも介護負担を抱えている。両者の心身機能維持と介護負担分散を同時に図るため、訪問系・通所系サービスを組み合わせて支援する。
- 退院直後で生活機能が低下しているため、訪問リハビリ・訪問看護による集中支援を行い、3カ月をめどに通所サービスへ段階移行することを目標とする。
- 認知機能低下と服薬管理困難が並行して進行しているため、訪問看護による医療連携と、訪問介護による日常的な見守り・服薬支援を組み合わせる。
- 介護者である配偶者自身も持病があり、介護継続には外部支援が不可欠である。レスパイトと身体介護を計画的に投入する必要がある。
- 本人の生活意欲が低下傾向であるため、社会的交流の機会確保（通所サービス・地域活動）を支援計画の中心に据える。
- 在宅生活継続を希望する本人の意向を尊重しつつ、転倒・誤嚥・服薬管理・栄養の4つのリスクに対する継続モニタリング体制を構築する。
- 看取りも視野に入れた在宅支援であり、訪問診療・訪問看護・訪問介護による24時間対応体制と、家族のグリーフケアまで含めた支援が必要である。
- インフォーマル資源（近隣住民・地域包括・民生委員）も活用しながら、フォーマルサービスと組み合わせた多重の見守り体制を構築する。
- 主介護者が遠距離にあるため、定期的な訪問系サービスによる見守りと、緊急時の連絡体制（夜間連絡先・救急時の対応フロー）を明文化する必要がある。
- 在宅継続を支えるため、介護保険サービスに加え、住宅改修・福祉用具・配食・緊急通報など多様な資源を組み合わせて生活基盤を整備する。
3-2. 通所サービス（デイサービス・デイケア）の活用（60事例）
◆本人の意向（25事例）
- デイサービスでお風呂に入れるのが楽しみ。安心して入浴したい。
- 一人で家にいると気分が沈むので、デイサービスで他の方と話したり、活動に参加したい。
- リハビリを続けて、できる限り自分の足で歩けるようにしたい。
- 通所リハビリで歩く練習を続けたい。買い物に行けるようになりたい。
- デイサービスで体操に参加して、足腰を弱らせないようにしたい。
- 認知症が進まないよう、デイサービスで頭を使う活動に取り組みたい。
- 家族に迷惑をかけたくないので、日中はデイで過ごしたい。
- 顔なじみのスタッフがいて安心できるので、これからも通いたい。
- デイサービスでの食事は栄養バランスがよく楽しみ。
- 入浴は自宅では危険なので、デイで安全に入浴したい。
- 同年代の方とおしゃべりするのが何よりの楽しみ。
- 認知症対応型のデイで、自分のペースで過ごしたい。
- 通所リハビリで言語訓練を継続したい。
- レクリエーションが楽しみで、毎週通うのが生活のリズムになっている。
- 体力が落ちてきたので、デイで運動を続けて維持したい。
- 機能訓練を続けて、家事を再びできるようになりたい。
- デイで健康チェックをしてもらえるので安心。
- デイサービスでカラオケや書道を楽しみたい。
- 1日の過ごし方にメリハリがつき、夜よく眠れるようになった。続けたい。
- デイで他の利用者と将棋を指すのが楽しみ。
- 入浴と機能訓練の両方ができるデイケアを続けたい。
- 自宅では運動の機会が少ないので、デイで体を動かしたい。
- デイの送迎で外出機会が確保され、季節を感じられるのが嬉しい。
- 通うことで生活のメリハリがつき、認知症の進行も穏やかになった気がする。
- 病院通いの代わりに通所リハビリで身体機能を維持したい。
◆家族の意向（20事例）
- 日中独居の時間を減らすため、週○回のデイサービス利用を継続したい。
- リハビリを通じて少しでも動けるようになり、家庭内の生活動作が自立してほしい。
- 入浴介助の負担が大きいので、デイサービスでの入浴支援を継続してほしい。
- デイサービスを楽しみにしているので、本人の意欲を引き出す関わりをお願いしたい。
- 認知症の進行予防の観点から、認知症対応型のデイを継続したい。
- 家族の就労時間に合わせて、送迎時間も含めて長めに預かってほしい。
- 家族の介護負担軽減のため、回数を増やせないか検討したい。
- 食事と入浴は通所で確実に行ってほしい。
- デイで他者と関わることで、本人の社会性を維持してほしい。
- 自宅では引きこもりがちになるので、必ず外出機会を確保したい。
- 退院後の機能回復を目的に、通所リハビリの利用を継続したい。
- 家族の通院や仕事の都合に合わせて、柔軟に利用したい。
- 看取り期に入るまでは通所での社会的活動を続けたい。
- 認知症の症状緩和のため、専門的な対応のあるデイを希望する。
- 言語聴覚士の言語訓練が受けられるデイケアを利用したい。
- デイで健康チェックを受けることで、家族としても状態把握ができ安心。
- 機能訓練の内容を家族にも共有してもらい、自宅でも継続したい。
- 利用日数を増やすことで、家族の介護負担が大幅に軽減される。
- 本人の生活リズムを整えるため、規則的な通所利用が必要。
- 重度化予防の観点から、リハビリ専門職のいるデイケアを選びたい。
◆課題分析の結果（15事例）
- 自宅では入浴・歩行訓練の機会が確保しづらいため、通所サービスを軸として「入浴支援」「機能訓練」「他者交流」の3点を一体的に支援することが課題である。
- 主介護者である配偶者の介護負担軽減が必要であり、日中の通所サービス利用による負担軽減と本人の社会参加を同時に実現することを支援目標とする。
- 認知機能低下が見られるが、外出機会と他者との交流を確保することがBPSD予防に有効と考えられるため、認知症対応型通所介護の継続が望ましい。
- 退院後の生活機能再獲得が急務であるため、医療との連携を取りながら通所リハビリを集中的に利用し、ADL再獲得を図る。
- 本人の生活意欲低下が見られるため、興味のあるレクリエーションや役割活動が用意されている通所サービスを選定し、心身機能の維持と意欲向上を図る。
- 独居かつ社会的孤立傾向があるため、通所サービスによる定期的な外出・他者交流が生活継続の必須要素である。
- 通所サービスでの状態観察を通じて、医療職・介護職双方による多角的なモニタリング体制を構築する。
- 嚥下機能低下があり、誤嚥性肺炎のリスクが高い。歯科衛生士・言語聴覚士のいる通所先で口腔機能向上加算の活用を含めた支援を検討する。
- 介護者の就労継続を支えるため、通所利用日数を増やし、長時間預かりを活用した支援計画とする。
- 重度化予防の観点から、機能訓練特化型デイサービスでの個別リハビリ実施が望ましい。
- 在宅生活の継続には、入浴・食事・運動の3要素を通所で確保する必要がある。
- 利用者の興味関心（カラオケ・書道・園芸等）を活かしたプログラムのあるデイを選定し、意欲低下の予防を図る。
- 退院後3カ月間は通所リハビリを中心に集中的なリハビリ介入を行い、その後通所介護に移行する段階的な支援計画とする。
- パーキンソン病等の進行性疾患であるため、リハビリテーション専門職による個別機能訓練を継続的に提供する。
- 利用者の生活リズムを整え、夜間の不眠・昼夜逆転を予防するため、日中の通所サービス利用を支援計画の中心に据える。
3-3. ショートステイの活用（45事例）
◆本人の意向（20事例）
- 家族が外出する時はショートステイを利用したい。職員さんに丁寧にしてもらえて安心している。
- 体調が悪い時は無理せず、ショートステイで休ませてもらいたい。
- 月に数日でも家族の負担を減らせるなら、ショートステイを利用したい。
- 慣れている施設なら、ショートステイでも安心して過ごせる。
- 入浴とリハビリができるショートステイを利用したい。
- 家族の介護疲れが心配なので、定期的にショートステイを使いたい。
- 緊急時にはショートステイで対応してもらいたい。
- 顔なじみの利用者もいるので、安心して過ごせる。
- 季節の行事を楽しみにショートステイに行きたい。
- 自宅では夜間の不安があるので、ショートで安心して眠りたい。
- 退院直後は不安なので、慣らし期間としてショートを使いたい。
- ショートステイの食事が楽しみ。栄養バランスも取れている。
- 自分にもできる活動があるので、ショート先で役割を持ちたい。
- 家族と離れる寂しさはあるが、家族のためにもショートを使いたい。
- ロングショートで継続的に利用しながら、施設入所を検討したい。
- ショートで医療的ケアも対応してもらえるので安心。
- ショート先での機能訓練を継続したい。
- ショートで他の利用者と交流して、新しい刺激を得たい。
- 同じ施設のショートを定期的に利用することで、生活の場が二重に確保できる。
- 緊急の用事に対応するため、いつでも使えるショートをキープしておきたい。
◆家族の意向（15事例）
- 仕事や冠婚葬祭の際にショートステイを計画的に利用したい。
- 介護負担が重く、月○日程度のレスパイトが不可欠である。
- 本人の体調変化を見ながら、緊急時にも対応できるショートステイを確保したい。
- ロングショートでの中長期の支援も視野に入れたい。
- 在宅と施設の生活リズムが変わりすぎないよう、配慮しながら利用したい。
- 家族の通院・仕事・冠婚葬祭に合わせて柔軟に利用したい。
- 計画的なレスパイトで介護者の心身を整え、長期的な在宅介護を継続したい。
- 退院直後の不安な時期にショートを利用し、自宅復帰の準備期間としたい。
- 介護方法の習得期間としてショートを利用し、職員のケアを参考にしたい。
- 認知症の症状悪化時にショートで一時保護してもらえると助かる。
- 看取り期前のロングショートとして、施設での看取りも視野に入れたい。
- 季節の変わり目で体調を崩しやすい時期は、ショートで安全に過ごしてほしい。
- 自宅の改修工事中にショートを利用したい。
- 家族旅行や帰省に合わせてショートを使いたい。
- 兄弟間で介護分担をしているので、それぞれの予定に合わせて利用したい。
◆課題分析の結果（10事例）
- 主介護者の心身的・時間的負担が大きく、レスパイトとしてのショートステイ計画的利用が在宅生活継続の鍵となる。
- 本人の生活リズム維持と家族のレスパイトを両立させるため、月単位での定期利用と緊急時利用枠の確保を行う。
- 在宅と施設での生活環境変化を最小化するため、なじみの施設での継続利用を基本とする。
- 看取り期に向けた施設での看取りも視野に入れた、ロングショート利用を含む総合支援計画とする。
- 介護者の就労継続のため、長時間・連泊のショートステイ利用を計画的に組み込む。
- 認知症のBPSD悪化時に備え、緊急時に受け入れ可能な施設の確保が必要である。
- 退院直後で在宅復帰のリハビリ期間として、ショートステイでの集中ケアを実施する。
- 家族介護者の介護技術向上のため、ショートステイでのケア観察と職員からの助言を活用する。
- 居宅復帰までの段階的支援として、ロングショートを活用した中長期的な施設支援を計画する。
- 兄弟による介護分担を支援するため、利用日程の調整・情報共有体制を構築する。
3-4. 訪問介護（ヘルパー）の活用（50事例）
◆本人の意向（25事例）
- 家事は無理になってきたので、ヘルパーさんに買い物や掃除を手伝ってほしい。
- 一人で食事を作るのは難しい日があるので、調理を手伝ってもらいたい。
- 通院が大変なので、ヘルパーの付き添いをお願いしたい。
- 入浴を一人で行うのが不安なので、見守ってもらいながら入りたい。
- 自分でできることは自分でやり、難しい部分だけサポートしてもらいたい。
- 服薬を忘れてしまうので、ヘルパーさんに声かけしてもらいたい。
- 朝の身支度や排泄に時間がかかるので、ヘルパーに介助してもらいたい。
- 一人暮らしなので、安否確認も兼ねて訪問してもらえると安心。
- 家事援助で買い物に行ってもらえるので、自宅で食事を続けられる。
- 通院介助で病院まで連れて行ってもらえると本当に助かる。
- ヘルパーさんとの会話が楽しみになっている。
- 浴室での転倒が心配なので、入浴介助をお願いしたい。
- 食事の準備が難しいので、ヘルパーに調理を依頼したい。
- 掃除や洗濯ができないので、家事援助で生活環境を維持したい。
- 認知症があり一人で生活しづらいので、訪問介護の頻度を増やしたい。
- 排泄介助が必要になってきたので、定期的にヘルパーに来てもらいたい。
- 在宅での看取りを希望しているので、訪問介護で身体ケアを続けてほしい。
- オムツ交換と着替えをヘルパーに依頼したい。
- 食事を見守ってもらいながら、誤嚥のリスクを減らしたい。
- 体位変換や褥瘡予防のケアをお願いしたい。
- 家族が遠方なので、ヘルパーに見守りを兼ねた援助をお願いしたい。
- ターミナル期になってもできる限り自宅で過ごしたいので、訪問介護を継続したい。
- 寝たきりに近い状態なので、清拭・更衣・排泄をヘルパーに依頼したい。
- 自分の好きな時間に好きなことをするため、必要な部分だけ援助してほしい。
- 介護保険の中でできる範囲のサービスを最大限活用したい。
◆家族の意向（15事例）
- 遠距離介護のため、家事支援・服薬支援を訪問介護で補ってほしい。
- 仕事中の本人の安否確認も含めて、ヘルパーの定期訪問を継続したい。
- 認知症の進行に伴い、生活面での声かけが必要となっている。
- 通院介助は家族で対応が難しい時があるため、必要な時に依頼したい。
- 同居しているが、家族の就労時間に合わせて訪問介護で日中対応してほしい。
- 排泄や入浴は家族では介助しきれないので、専門的に対応してほしい。
- 食事の準備や掃除など生活援助を継続的にお願いしたい。
- 介護方法を家族にも教えてもらえると助かる。
- 緊急時にも柔軟に対応してもらえるヘルパー事業所と契約したい。
- 看取り期はヘルパーの訪問頻度を増やして24時間体制で支えたい。
- 介護負担が重くなってきたので、訪問介護の時間を延長したい。
- 服薬カレンダーの管理と声かけを継続してほしい。
- 退院後の身体ケアと生活援助を訪問介護で確実に行ってほしい。
- 老老介護の状況なので、配偶者の負担軽減も含めて援助してほしい。
- ヘルパーの記録から本人の状態を共有してもらい、家族の安心につなげたい。
◆課題分析の結果（10事例）
- ADL・IADLの低下に伴い、家事全般・服薬・通院に関する支援が不可欠である。残存機能を活かしつつ、訪問介護による生活援助・身体介護を組み合わせて自立した生活継続を支援する。
- 独居かつ家族が遠方のため、訪問介護の定期訪問を中心に、見守りと生活支援を一体的に提供する必要がある。
- 認知機能低下による服薬管理困難・買い物管理困難があり、訪問介護と医療職の連携による生活支援が必要である。
- 排泄・入浴・更衣・食事の身体介護4要素を訪問介護で確保し、在宅生活を支える。
- 家族介護者が就労中・遠方にあるため、訪問介護による定期的な見守り・生活援助を支援の柱とする。
- 看取り期において訪問介護を24時間体制で組み合わせ、訪問看護・訪問診療と連携して在宅看取りを支える。
- 退院直後で身体機能・生活機能ともに低下しているため、訪問介護による身体介護を集中的に投入し、徐々に通所サービスへ移行する段階的計画とする。
- 老老介護による配偶者の介護負担軽減のため、訪問介護で身体介護を分担し、配偶者の心身負担を緩和する。
- 自立支援の観点から、訪問介護では「できること」を奪わず「できないこと」のみを補完する関わりを重視する。
- 緊急時対応や状態変化時の柔軟な訪問対応が必要なため、特定事業所加算を取得した訪問介護事業所の活用を検討する。
3-5. 訪問看護・訪問リハビリ・訪問入浴（23事例）
◆本人の意向（10事例）
- 病気の管理を訪問看護師さんにお願いしたい。
- 自宅で点滴や注射を受けられるよう、訪問看護を利用したい。
- リハビリを受けて、もう一度歩けるようになりたい。訪問リハビリを継続したい。
- 入浴は浴槽に入りたいが、自宅では危険なので訪問入浴を希望する。
- 病院通いが大変なので、自宅で医療処置をしてもらいたい。
- 服薬や健康状態の確認を看護師さんにお願いしたい。
- 自宅でリハビリを続けて、家事ができるようになりたい。
- ターミナル期に入ったので、訪問看護で痛みのコントロールをお願いしたい。
- 床ずれの処置を続けてもらいたい。
- 訪問入浴で気持ちよくお風呂に入りたい。
◆家族の意向（8事例）
- 病状の変化を早期に発見するため、訪問看護を継続したい。
- リハビリを継続して、生活機能の維持・向上を図ってほしい。
- 自宅で安全に入浴できるよう、訪問入浴を継続したい。
- 看取り期は訪問看護に医療面で支えてもらいたい。
- 服薬管理や褥瘡予防を専門職にお願いしたい。
- 退院後の医療管理を訪問看護で確実に行ってほしい。
- 訪問リハビリで自宅環境に合わせた動作練習をしてほしい。
- 寝たきり状態だが入浴を諦めたくないので、訪問入浴を続けたい。
◆課題分析の結果（5事例）
- 慢性疾患の管理と急変時の早期発見が必要なため、訪問看護を中心とした医療連携体制を構築する。
- 退院直後でADL低下が顕著なため、訪問リハビリによる集中的介入を行い、自宅環境での生活動作再獲得を図る。
- 在宅看取りに向け、訪問看護24時間対応体制と訪問診療・訪問介護の連携による多職種チーム支援を実施する。
- 寝たきり状態であり清潔保持が困難なため、訪問入浴により定期的な入浴機会を確保し、皮膚トラブル予防と気分転換を図る。
- 医療依存度が高く服薬管理・処置・状態観察が必要なため、訪問看護師による定期訪問と医師・薬剤師との連携を支援計画の中核に据える。
3-6. 福祉用具・住宅改修（40事例）
◆本人の意向（20事例）
- 介護ベッドを使って起き上がりが楽になるようにしたい。
- 家の中の段差で転びそうになるので、手すりを付けて安全に歩きたい。
- 外出する時は車いすを使い、家族と買い物に行きたい。
- 歩行器を使って、近所まで散歩に行きたい。
- 杖があれば外出に自信が持てる。
- 浴室に手すりを付けて、安心して入浴したい。
- 玄関の上がり框が高くて困るので、踏み台と手すりを付けたい。
- トイレで立ち上がりが大変なので、手すりを付けてほしい。
- ポータブルトイレを寝室に置いて、夜間の移動を減らしたい。
- 寝たきりに近い状態なので、エアマットで床ずれを防ぎたい。
- 段差解消のスロープを設置して、車いすで外出したい。
- 滑り止めマットを浴室に敷いて、転倒を防ぎたい。
- 食事の時に楽な姿勢が取れるテーブルを使いたい。
- 介護用リフトで安全にベッドから車いすに移りたい。
- 浴槽用手すりとシャワーチェアで自宅入浴を続けたい。
- 室内移動用の歩行車を使い、家事を続けたい。
- 痛みがひどいので、特殊寝台の電動機能で楽な姿勢を取りたい。
- 階段昇降機を設置して、2階の自室に上がれるようにしたい。
- 立ち上がり補助いすを使って、自分でリビングから動けるようにしたい。
- 視覚障害があるので、声かけ機能のあるベッドや家電を導入したい。
◆家族の意向（10事例）
- 介護負担を減らすため、適切な福祉用具を導入したい。
- 転倒予防のため、玄関・廊下・浴室への手すり設置を希望する。
- 在宅生活を継続するために、必要な福祉用具をその都度検討したい。
- 介護用ベッドで本人の体位変換が楽になり、介護者の負担も減る。
- 移乗介助を安全に行うため、リフトの導入を検討したい。
- 段差を解消することで、車いすでの移動が安全になる。
- 浴室・トイレの環境整備で、自宅入浴・自宅排泄を継続したい。
- 退院後の生活を見据え、必要な福祉用具を一括で揃えたい。
- 進行性の疾患なので、状態に応じて段階的に福祉用具を追加したい。
- 住宅改修と福祉用具を組み合わせ、転倒・誤嚥・褥瘡を予防したい。
◆課題分析の結果（10事例）
- ADL低下と転倒リスクの高さから、移動・移乗・排泄・入浴の各場面に応じた福祉用具導入が必要である。理学療法士・作業療法士の助言を得ながら適切な選定を行う。
- 介護者の介助負担軽減と本人の自立支援の双方に資する福祉用具（ベッド・車いす・手すり）の段階的導入を計画する。
- 住宅改修と組み合わせ、生活動線全体の安全性確保を行う。玄関・廊下・浴室・トイレの4カ所を優先する。
- 進行性疾患であるため、状態に応じた段階的な福祉用具追加と住宅改修を計画的に組み合わせる。
- 寝たきりに近い状態のため、特殊寝台・エアマット・スライディングシート等の褥瘡予防用具と移乗用具を組み合わせて導入する。
- 退院後の在宅復帰に向け、退院前カンファレンスでリハ職と連携して、必要な福祉用具を退院前までに整備する。
- 介護リフトの導入により、介護者の腰痛予防と本人の安全な移乗を両立させる。
- 福祉用具貸与と特定福祉用具販売・住宅改修の3制度を組み合わせ、費用面でも持続可能な環境整備を行う。
- 認知症のある利用者には、操作が複雑でない福祉用具を選定し、誤操作による事故を予防する。
- 福祉用具専門相談員と理学療法士の合同アセスメントにより、本人の身体機能に最適な用具を選定する。
3-7. 認知症（軽度〜重度）（33事例）
◆本人の意向（15事例）
- 物忘れがひどくなってきたが、できるだけ住み慣れた家で過ごしたい。
- 家族に迷惑をかけたくないが、自分で生活を続けたい。
- デイサービスで他の方と話すのが楽しみ。続けて通いたい。
- 認知症対応型のデイで、自分のペースで過ごしたい。
- 趣味の手芸を続けて、頭を使い続けたい。
- 自分でできることは自分でやりたい。手伝ってほしいことだけお願いしたい。
- 散歩に行けるうちは、毎日歩く習慣を続けたい。
- 家族と一緒に食事をする時間を大切にしたい。
- 配偶者と二人で、慣れた自宅で穏やかに過ごしたい。
- 服薬を忘れることがあるので、声かけしてもらえると助かる。
- 趣味のカラオケや歌を歌うのが楽しみ。
- グループホームでも家庭的な雰囲気の中で暮らせるなら安心。
- 認知症外来で先生の話を聞きながら、進行を遅らせる工夫を続けたい。
- 家族の顔は分かるうちに、できる限り一緒に過ごしたい。
- 自分の人生を振り返りながら、穏やかな時間を過ごしたい。
◆家族の意向（10事例）
- 進行を遅らせるため、デイサービスや認知症外来を継続して利用したい。
- BPSDが出始めているので、専門的な対応のあるサービスをお願いしたい。
- 介護負担が重くなってきたので、レスパイト目的のショートステイを利用したい。
- 服薬と栄養管理を訪問系サービスで支えてほしい。
- 帰宅願望や徘徊があり、安全確保のため見守り体制を強化したい。
- 自宅生活が難しくなれば、グループホームや特養も視野に入れたい。
- 介護方法について家族向けの相談・教育の機会がほしい。
- 多職種で関わってもらい、認知症の各段階に応じたケアを提供してほしい。
- 本人の意思決定を最大限尊重したい。意思決定支援ガイドラインに沿った関わりをお願いしたい。
- 看取り期は本人の希望を踏まえ、自宅または住み慣れた施設で看取りたい。
◆課題分析の結果（8事例）
- 認知機能の低下によりADL・IADLに支障が出始めており、服薬・金銭・栄養管理に支援が必要。本人の意思を尊重しながら、認知症対応型通所介護・訪問介護・家族支援を組み合わせ、BPSDの予防と進行緩徐化を図る。
- 中等度認知症で短期記憶障害・見当識障害が顕著であり、生活全般に見守りと声かけが必要。訪問介護・通所介護・家族介護の3者連携で支援する。
- BPSDとして帰宅願望・夜間不穏が見られるため、認知症対応型通所介護と訪問看護による医療的アセスメント、薬剤調整に関する主治医との連携を行う。
- 認知症の進行により独居生活継続が困難な兆候が出ており、グループホーム入居も視野に入れた段階的な支援計画とする。
- 軽度認知症でMCIから初期段階にあり、進行予防のための社会参加・運動・知的活動・服薬管理を支援の柱とする。
- 重度認知症で意思確認が困難になりつつあるため、認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドラインに沿い、家族・主治医を含めた意思決定プロセスを丁寧に進める。
- 老老介護で介護者の認知機能低下も懸念されるため、ダブルケアの視点を含めた包括的支援を計画する。
- 認知症の終末期に向けた本人・家族の意思確認を継続的に行い、看取り場所・医療的処置の希望を支援経過に随時記録する。
3-8. 糖尿病（26事例）
◆本人の意向（12事例）
- インスリン注射と食事に気をつけながら、合併症が進まないようにしたい。
- 血糖コントロールを安定させて、入院せずに自宅で過ごしたい。
- 食事療法を続けて、合併症の進行を遅らせたい。
- 足のしびれと痛みがあるが、悪化させずに歩ける生活を続けたい。
- 家族と一緒に栄養バランスのよい食事を続けたい。
- 訪問看護で血糖測定とインスリン管理を続けてもらいたい。
- 糖尿病性網膜症があり眼科にも通っているので、通院介助をお願いしたい。
- 透析にならないよう、腎機能を守りながら生活したい。
- フットケアを継続して、足のトラブルを予防したい。
- 低血糖を起こさないよう、食事と運動のバランスに気をつけたい。
- 配食サービスで栄養管理された食事を続けたい。
- 糖尿病があるが、できるだけ普通の生活を維持したい。
◆家族の意向（8事例）
- 血糖コントロールが安定するよう、医療との連携を継続してほしい。
- インスリン注射の管理を訪問看護に依頼したい。
- 食事と運動のバランスが取れた生活を続けてほしい。
- 糖尿病性合併症の進行を遅らせるため、専門的な医療管理を継続したい。
- 低血糖発作時の対応について家族にも指導してほしい。
- 配食サービスで栄養管理された食事を継続したい。
- 糖尿病による視力低下・腎機能低下に対応するため、多職種で支えてほしい。
- 透析導入を回避できるよう、医療と介護で連携したい。
◆課題分析の結果（6事例）
- 血糖コントロール、服薬・インスリン管理、食事療法、フットケア、合併症予防が継続課題。訪問看護による医療管理と通所サービスでの生活機能維持を組み合わせる。
- 糖尿病性腎症が進行しつつあり、透析導入回避のため、訪問看護と主治医・腎臓内科の連携を強化する。
- 高齢かつインスリン使用中で低血糖リスクが高いため、訪問介護・訪問看護による服薬管理と血糖モニタリング、家族への低血糖対応教育を実施する。
- 糖尿病性神経障害で歩行不安定・足部潰瘍リスクがあるため、フットケア専門職との連携と福祉用具による移動支援を組み合わせる。
- 食事療法の継続が困難な独居高齢者に対し、配食サービスと訪問介護による栄養管理を中心に支援する。
- 糖尿病に伴う合併症（網膜症・神経障害・腎症）が複合しており、眼科・腎臓内科・形成外科等への通院介助を含む包括的支援を計画する。
3-9. 脳血管疾患（脳梗塞・脳出血・くも膜下出血）（26事例）
◆本人の意向（12事例）
- リハビリを続けて、もう一度自分の足で歩けるようになりたい。
- 失語症があるが、言葉のリハビリを続けてコミュニケーションを取れるようになりたい。
- 麻痺があるが、自分でできることは自分でやりたい。
- 退院後も訪問リハビリと通所リハビリを併用して、生活機能を取り戻したい。
- 再発を予防しながら、自宅で生活したい。
- 嚥下訓練を続けて、好きなものを食べられるようになりたい。
- 高次脳機能障害があるが、家族と一緒に穏やかに暮らしたい。
- 利き手交換の練習をして、自分で食事ができるようになりたい。
- 排泄の自立を取り戻したい。リハビリを続けたい。
- 自宅環境を整えて、車いすでも生活できるようにしたい。
- 入浴時の介助を受けながら、清潔を保ちたい。
- デイケアで集中的にリハビリを受けたい。
◆家族の意向（8事例）
- 再発予防と機能回復のため、医療と介護のリハビリを継続したい。
- 服薬管理と血圧管理を訪問看護で確実に行ってほしい。
- 嚥下訓練を続けて、誤嚥性肺炎を予防したい。
- 自宅環境を整えて、車いす移動・移乗を安全にしたい。
- 失語症があるので、コミュニケーションのリハビリを継続したい。
- 退院直後は訪問系サービスを集中投入し、徐々に通所に移行したい。
- 介護負担が重いので、家族のレスパイトも組み込みたい。
- 認知機能低下にも備え、認知症外来や言語聴覚士の関わりを継続したい。
◆課題分析の結果（6事例）
- 片麻痺・嚥下障害・高次脳機能障害に対し、通所リハビリ・訪問リハビリ・訪問看護を組み合わせた集中的支援を実施。再発予防のための服薬管理・血圧管理・生活習慣管理も並行する。
- 失語症・構音障害があり、言語聴覚士による訪問リハビリを継続し、コミュニケーション能力の維持・向上を図る。
- 高次脳機能障害（注意障害・遂行機能障害）に対し、作業療法士による生活訓練を中心に、認知リハビリも組み合わせて支援する。
- 嚥下機能低下により誤嚥性肺炎リスクが高いため、口腔機能向上加算のある通所サービス・歯科衛生士との連携を強化する。
- 退院直後の在宅生活への移行期であるため、訪問リハ・訪問看護を最大限投入し、3カ月後を目標に通所サービスへ移行する段階的計画とする。
- 再発予防のため、内服管理・血圧管理・生活習慣（食事・運動・禁煙）への教育的支援を訪問看護・主治医と連携して提供する。
3-10. 心疾患・心不全（22事例）
◆本人の意向（10事例）
- 無理せず、塩分にも気をつけて生活したい。
- 心不全を悪化させないよう、自宅で安静に過ごしたい。
- 軽い運動を続けて、心臓に負担をかけずに生活したい。
- 服薬管理を確実にして、再入院を避けたい。
- 在宅酸素療法を続けながら、できる範囲で活動したい。
- 体重測定と血圧測定を毎日続けて、自己管理したい。
- 配偶者と二人で、無理のない範囲で自宅生活を続けたい。
- ペースメーカーが入っているので、経過観察を続けたい。
- 入浴は心臓に負担がかかるので、デイで安全に入りたい。
- 看取り期に入っても、自宅で家族と過ごしたい。
◆家族の意向（7事例）
- 症状悪化の早期発見のため、訪問看護を継続したい。
- 塩分・水分管理を家族でも徹底したい。専門職の助言がほしい。
- 心不全の進行に応じて、医療と介護を柔軟に組み合わせたい。
- ペースメーカー管理を含めた医療的ケアを訪問看護で行ってほしい。
- 入浴介助は専門的に行ってほしい。
- 看取り期は訪問診療と訪問看護で支えたい。
- 介護者である自分も持病があるので、レスパイトも併用したい。
◆課題分析の結果（5事例）
- 心不全症状の安定化、塩分・水分管理、活動量調整、服薬管理が継続課題。訪問看護による状態観察と本人・家族への教育的支援を行いつつ、デイサービスでの活動レベル管理を行う。
- 在宅酸素療法（HOT）導入中で機器管理・安全管理が必要なため、訪問看護による定期訪問と主治医との連携を強化する。
- 心不全のステージ進行に応じた段階的な支援計画とし、終末期にはACPに基づく意思決定支援と在宅看取り体制を整える。
- ペースメーカー植え込み後の管理が必要なため、定期受診の介助と訪問看護による状態観察を計画する。
- 老老介護による介護者の心身負担と、本人の心不全悪化リスクが並行して存在するため、レスパイトと訪問系サービスを組み合わせた包括的支援を行う。
3-11. 呼吸器疾患・COPD（22事例）
◆本人の意向（10事例）
- 在宅酸素を使いながら、できる範囲で生活したい。
- 息切れがひどいが、無理のない範囲で動きたい。
- 禁煙を続けて、症状を悪化させないようにしたい。
- 呼吸リハビリを続けて、呼吸が楽になるようにしたい。
- 自宅で吸入療法を続けながら、症状をコントロールしたい。
- 入浴は息切れがするので、訪問入浴やデイで安全に入りたい。
- 風邪をひかないよう感染予防に気をつけたい。
- 食事の時にむせやすいので、嚥下にも気をつけたい。
- 痰の吸引が必要なので、訪問看護で対応してもらいたい。
- 看取り期にも自宅で家族と過ごしたい。
◆家族の意向（7事例）
- 急性増悪を予防するため、訪問看護で状態観察を継続したい。
- 在宅酸素機器の管理を専門職にお願いしたい。
- 呼吸リハビリを続けて、呼吸機能を維持したい。
- 服薬と吸入療法を確実に行ってほしい。
- 感染予防の観点から、家族にも指導してほしい。
- 痰の吸引が必要なので、訪問看護の頻度を増やしたい。
- 在宅看取りになっても支えられる体制を作りたい。
◆課題分析の結果（5事例）
- COPDによる呼吸困難・倦怠感・低酸素血症の管理が必要であり、在宅酸素療法と訪問看護を中心に医療管理と生活支援を組み合わせる。
- 呼吸リハビリと痰の喀出支援が継続課題のため、訪問リハビリ・訪問看護による専門的介入を行う。
- 急性増悪リスクが高いため、感染予防教育と早期発見のためのモニタリング体制を構築する。
- 在宅酸素療法の機器管理・安全管理を主治医・酸素事業者・訪問看護で連携して行う。
- 終末期に向けたACPを早期から実施し、本人・家族の希望に沿った在宅看取り体制を整備する。
3-12. パーキンソン病（22事例）
◆本人の意向（10事例）
- ON/OFFの波があるが、できる範囲で動いて生活したい。
- リハビリを続けて、すくみ足や転倒を予防したい。
- 嚥下に気をつけながら、好きなものを食べたい。
- 服薬時間を守って、症状をコントロールしたい。
- 振戦があっても、自分でできることは自分でやりたい。
- 通所リハビリで集中的にリハビリを受けたい。
- 自宅環境を整えて、転倒を予防したい。
- 介護者である配偶者の負担を減らすため、サービスを活用したい。
- 言語訓練を続けて、コミュニケーションを取れるようにしたい。
- 看取り期になっても自宅で過ごしたい。
◆家族の意向（7事例）
- 転倒と誤嚥を防ぎながら、在宅生活を継続したい。
- 服薬管理を訪問看護で確実に行ってほしい。
- 進行性疾患なので、段階的にサービスを増やしていきたい。
- 介護負担が重いので、レスパイトを組み込みたい。
- 嚥下訓練と呼吸リハビリを継続したい。
- 自宅環境を整えて、車いすでも移動できるようにしたい。
- 認知機能低下にも備え、多職種で支えてほしい。
◆課題分析の結果（5事例）
- 振戦・筋固縮・姿勢反射障害・嚥下障害に対し、通所リハビリ・訪問リハビリ・訪問看護による多職種支援を実施。ON/OFFを踏まえた服薬管理と環境整備を行う。
- 進行性疾患であるため、ヤール分類のステージに応じた段階的な支援計画とし、機能訓練と環境整備を並行する。
- 嚥下機能低下と誤嚥性肺炎リスクへの対応として、言語聴覚士・歯科衛生士との連携と通所での口腔機能向上加算を活用する。
- 介護者負担の軽減のため、ショートステイによるレスパイトと訪問介護による身体介護を組み合わせる。
- 終末期に向けたACPを実施し、本人・家族の意向に沿った在宅看取り体制を整備する。
3-13. 神経難病（ALS・脊髄小脳変性症・進行性核上性麻痺等）（22事例）
◆本人の意向（10事例）
- 進行性の病気だが、できる限り自宅で過ごしたい。
- 意思伝達装置を使って、家族とコミュニケーションを取りたい。
- 人工呼吸器の導入について家族と話し合いながら決めたい。
- 嚥下が難しくなってきたので、胃ろうも視野に入れて検討したい。
- リハビリを続けて、できることを維持したい。
- 呼吸リハビリで楽に呼吸できるようにしたい。
- 痰の吸引を訪問看護でお願いしたい。
- 自宅で過ごせる時間を大切にしたい。
- 家族の介護負担を減らすため、サービスをフル活用したい。
- 看取り期は本人の希望に沿って、自宅または病院で迎えたい。
◆家族の意向（7事例）
- 進行に応じて適切なサービスを段階的に増やしていきたい。
- 人工呼吸器・胃ろう等の医療的ケアについて、本人と話し合いながら決めたい。
- 訪問看護を24時間体制で組み込みたい。
- 介護保険・医療保険の両方を活用したい。
- 介護負担が極めて大きいので、ショートステイと訪問介護を最大限利用したい。
- 意思決定支援を多職種で行ってほしい。
- 看取り期は本人の希望を最優先に支えたい。
◆課題分析の結果（5事例）
- 進行性神経難病であり、運動機能・嚥下・呼吸・コミュニケーションの全領域に支援が必要。介護保険と医療保険を組み合わせ、訪問看護を中心とした多職種チームで24時間体制を構築する。
- 人工呼吸器・胃ろう等の医療的ケアの選択について、ACPと意思決定支援ガイドラインに沿って本人・家族と継続的に話し合う。
- 意思伝達装置の導入支援、コミュニケーション手段の確保を作業療法士・言語聴覚士と連携して行う。
- 介護者の心身的・時間的負担が極めて大きいため、レスパイトと訪問系サービスを最大限投入する。
- 終末期に向けた本人の意思尊重を最優先とし、看取り場所・医療的処置の希望を継続的に確認・記録する。
3-14. がん・看取り・ターミナル期（30事例）
◆本人の意向（12事例）
- 最期は住み慣れた自宅で家族と過ごしたい。
- 痛みがコントロールされていれば、自宅で過ごしたい。
- 訪問診療と訪問看護で支えてもらえるなら、自宅で看取りを希望する。
- 家族に迷惑をかけないよう、サービスをフル活用したい。
- 残された時間を、家族と趣味の時間を大切にしたい。
- 緩和ケアを受けながら、穏やかに過ごしたい。
- 食事は無理せず、好きなものを少しずつ食べたい。
- 痛みと不安が和らげば、それで十分。
- 配偶者と一緒に最期まで過ごしたい。
- 自分の人生を振り返りながら、感謝の気持ちを伝えたい。
- 病院ではなく自宅で迎えたい。
- ホスピスや病院での看取りも、本人と家族で選択肢として検討したい。
◆家族の意向（10事例）
- 本人の意思を尊重し、自宅での看取りを支えたい。
- 訪問診療と訪問看護を24時間体制で組み込みたい。
- 痛みのコントロールを最優先にしてほしい。
- 介護負担が大きいので、訪問介護を増やしたい。
- 家族のグリーフケアも視野に入れて支援してほしい。
- 看取りまでの過程で必要なサービスを柔軟に組み合わせたい。
- 急変時の対応について事前に確認しておきたい。
- 家族としても本人の希望に寄り添いたい。
- 看取り後の家族の心のケアも含めて支えてほしい。
- 在宅看取りが難しくなれば、ホスピスや病院も検討したい。
◆課題分析の結果（8事例）
- 本人・家族の意向を踏まえ、訪問診療・訪問看護・訪問介護による24時間対応体制を整備する。苦痛緩和・家族支援・グリーフケアまで含めた多職種連携による看取り支援を行う。
- ACP（人生会議）を継続的に実施し、本人の意思の変化を支援経過に随時記録する。
- 急変時の対応フロー（連絡先・搬送可否・延命処置の希望）を事前に文書化し、本人・家族・主治医・訪問看護で共有する。
- 家族のレスパイトと心理的支援のため、ショートステイ・家族会・訪問介護による身体介護を組み合わせる。
- 痛みのコントロールを最優先とし、訪問診療医・訪問看護師・薬剤師の連携で麻薬管理を含めた疼痛緩和を行う。
- 介護保険と医療保険を併用し、看取り期に必要な医療・介護サービスを過不足なく組み立てる。
- 看取り後のグリーフケアとして、家族への声かけ・遺族会の紹介を支援終了後も継続する。
- 在宅看取りが困難になった場合の代替先（ホスピス・病院・施設）について事前に情報提供し、家族の選択肢を広げる。
3-15. 骨折・整形外科疾患（22事例）
◆本人の意向（10事例）
- 大腿骨頸部骨折の手術後、リハビリを続けて再び歩けるようになりたい。
- 腰椎圧迫骨折があるが、痛みをコントロールしながら自宅で過ごしたい。
- 転倒を予防しながら、活動範囲を維持したい。
- 杖や歩行器を使いながら、外出を続けたい。
- リハビリパンツやコルセットを使って、痛みを軽減したい。
- 自宅でできる運動を続けて、骨密度を維持したい。
- 入浴は転倒が怖いので、デイや訪問入浴で安全に入りたい。
- 通所リハビリで歩行訓練を続けたい。
- 玄関や浴室の段差を解消して、安全に生活したい。
- 痛みが強い時は無理せず、訪問サービスで対応してほしい。
◆家族の意向（7事例）
- 再骨折を予防するため、転倒予防策を徹底したい。
- リハビリを継続して、ADLを取り戻してほしい。
- 自宅環境を整えて、安全に生活できるようにしたい。
- 通所リハビリを集中的に利用したい。
- 服薬管理（骨粗鬆症治療薬）を確実に行ってほしい。
- 退院後の生活を見据えた福祉用具を整えたい。
- 介護負担が増えたので、レスパイトも検討したい。
◆課題分析の結果（5事例）
- 大腿骨頸部骨折術後でADL低下が顕著なため、通所リハビリ・訪問リハビリを集中投入し、ADLとIADLの再獲得を図る。
- 腰椎圧迫骨折の慢性疼痛があるため、訪問看護による疼痛管理と主治医との連携、コルセット等の補装具活用を組み合わせる。
- 転倒・再骨折リスクが高いため、住宅改修と福祉用具導入で生活動線の安全性を確保し、機能訓練特化型デイで筋力維持を図る。
- 骨粗鬆症治療薬の服薬管理が必要なため、訪問看護・訪問介護による服薬支援を計画する。
- 退院直後の集中リハビリ期間（3カ月）を経て、通所介護への段階的移行を行う支援計画とする。
3-16. 関節リウマチ・変形性関節症（14事例）
◆本人の意向（6事例）
- 痛みをコントロールしながら、自分でできることは続けたい。
- リハビリを続けて、関節の動きを維持したい。
- 自助具を使って、家事を続けたい。
- 通所リハビリで温熱療法を受けたい。
- 服薬管理を確実にして、症状の悪化を防ぎたい。
- 入浴で痛みを和らげたい。
◆家族の意向（4事例）
- 痛みのコントロールと機能維持のため、医療と介護で支えてほしい。
- リハビリを続けて、関節変形を最小限にしたい。
- 自助具と福祉用具で日常生活を支えたい。
- 介護負担が増えたので、訪問系サービスを増やしたい。
◆課題分析の結果（4事例）
- 関節リウマチによる慢性疼痛と関節可動域制限に対し、訪問リハビリと通所リハビリでの温熱療法・運動療法を組み合わせ、機能維持を図る。
- 自助具・福祉用具の活用により、ADL・IADLの自立度を最大限維持する支援を行う。
- 服薬管理（生物学的製剤を含む）について、訪問看護による継続的な状態観察と主治医との連携を強化する。
- 関節変形と痛みによりADLが低下しやすいため、自立支援の視点から残存機能を最大限活かすケアを提供する。
3-17. 腎疾患・透析（18事例）
◆本人の意向（8事例）
- 透析に通いながら、自宅生活を続けたい。
- 腎機能を守るため、食事と水分管理を徹底したい。
- 透析後の倦怠感が強いので、無理せず生活したい。
- シャント管理を訪問看護でお願いしたい。
- 通院介助で透析クリニックまで安全に行きたい。
- 食事制限はあるが、好きなものを少しずつ楽しみたい。
- 服薬管理を確実にして、合併症を予防したい。
- 看取り期になっても自宅で過ごしたい。
◆家族の意向（6事例）
- 透析クリニックへの送迎を確実に行いたい。
- 食事と水分管理を家族でも徹底したい。
- シャント管理を訪問看護で継続したい。
- 服薬管理を確実に行ってほしい。
- 透析疲労があるので、自宅での休養を優先したい。
- 多職種で連携しながら、医療と介護を組み合わせたい。
◆課題分析の結果（4事例）
- 透析治療の継続のため、通院介助と透析後の体調管理を支援の中心に据える。訪問介護・訪問看護・通院介助の組み合わせで医療継続を支える。
- シャント管理・食事管理・水分管理が継続課題のため、訪問看護による医療管理と栄養士・主治医との連携を強化する。
- 透析後の倦怠感によりADL低下が見られるため、透析翌日のサービス利用を控えるなど、本人の体調に合わせた柔軟なスケジュール調整を行う。
- 終末期透析患者へのACPを実施し、透析中止の判断を含めた意思決定支援を主治医・本人・家族とともに進める。
3-18. 精神疾患（うつ病・統合失調症・双極性障害等）（18事例）
◆本人の意向（8事例）
- 服薬を続けながら、症状を安定させたい。
- デイケアに通って、生活リズムを整えたい。
- 訪問看護で病状を見守ってほしい。
- 家族に迷惑をかけないよう、自分でできることをやりたい。
- 不安が強い時は、訪問サービスで支えてほしい。
- 趣味を続けて、気分転換を図りたい。
- 服薬を忘れないよう、声かけしてほしい。
- 精神科への通院を続けたい。
◆家族の意向（6事例）
- 服薬管理と病状観察を訪問看護でお願いしたい。
- 生活リズムを整えるため、デイケアの利用を継続したい。
- 精神科主治医と介護職の連携を強化したい。
- 家族の介護負担が大きいので、訪問系サービスを増やしたい。
- 本人の意欲を引き出す関わりをお願いしたい。
- 急性増悪時の対応について事前に決めておきたい。
◆課題分析の結果（4事例）
- 精神症状の安定化と生活リズムの維持が課題のため、精神科訪問看護・デイケア・訪問介護の組み合わせで支援する。
- 服薬アドヒアランスの維持が課題のため、訪問看護による服薬管理と精神科主治医との連携を強化する。
- 認知症と精神疾患の合併（鬱・不安）への対応として、専門医療機関との連携と多職種カンファレンスを定期的に実施する。
- 急性増悪時の対応フローを事前に明文化し、精神科主治医・救急時の連絡先を本人・家族・関係事業所で共有する。
3-19. 独居高齢者のケース（26事例）
◆本人の意向（12事例）
- 家族はいないが、これまで通り一人で気ままに自宅で暮らしたい。
- 一人暮らしには慣れているので、サービスの力を借りながら自宅で続けたい。
- 子どもたちは遠方なので、訪問サービスで見守ってもらえると安心。
- 自分のペースで生活できる一人暮らしを続けたい。
- 体調が悪い時の不安はあるが、できる限り自宅にいたい。
- 配食サービスや訪問介護を活用して食事と家事を維持したい。
- 緊急通報装置があれば安心して暮らせる。
- 近所の人や民生委員さんと気軽に話せる関係を続けたい。
- ヘルパーさんと話すのが楽しみで、孤独感が和らぐ。
- 認知症が進んでも、できる限り自宅で暮らしたい。
- 飼っているペットと一緒に最期まで自宅で暮らしたい。
- 寝込んでも家族には頼りにくいので、訪問看護・訪問介護で対応してほしい。
◆家族の意向（8事例）
- 遠方のため日常的な支援はできないが、見守りサービスを通じて安心したい。
- 安否確認と緊急時対応を確実にしてほしい。
- 服薬管理を訪問系サービスで支えてほしい。
- 認知症の進行が心配なので、早期介入できる体制を作りたい。
- 緊急通報装置や見守りセンサーを導入したい。
- 民生委員や近隣住民との関係づくりも支援に組み込みたい。
- 介護度が上がれば施設入所も検討したいが、本人の希望を最大限尊重したい。
- 看取り期に向けては家族も帰省して支えたい。
◆課題分析の結果（6事例）
- 独居かつ親族が遠方のため、安否確認・緊急時対応・服薬支援・栄養管理が中心課題。訪問介護・配食サービス・緊急通報システム・地域包括支援センター・民生委員等のフォーマル/インフォーマルサービスを統合した支援体制を構築する。
- 社会的孤立リスクが高いため、通所サービスでの他者交流と訪問系サービスでの定期見守りを組み合わせる。
- 認知機能低下の早期発見のため、訪問介護・訪問看護による継続的なモニタリングを実施する。
- 緊急時の連絡体制（夜間・休日・救急搬送時）を文書化し、本人・遠方家族・救急隊・関係事業所で共有する。
- 在宅生活継続が困難になった場合の選択肢（グループホーム・サ高住・特養）について早期から情報提供し、本人と家族の意思決定支援を行う。
- インフォーマル資源（近隣住民・民生委員・地域包括支援センター・地域ボランティア）を最大限活用した、多重の見守り体制を整備する。
3-20. 退院後・退院支援（26事例）
◆本人の意向（12事例）
- 自宅に戻れて嬉しい。退院後も無理せず生活したい。
- 退院直後は不安なので、訪問サービスでしっかり見守ってほしい。
- 入院前のような生活を取り戻したい。
- リハビリを続けて、ADLを取り戻したい。
- 再入院しないよう、医療と介護で支えてほしい。
- 退院後すぐは外出が不安なので、訪問サービス中心で生活したい。
- 服薬管理を訪問看護で確実に行ってほしい。
- 食事の準備が難しいので、配食と訪問介護を併用したい。
- 家族と一緒に過ごしながら、徐々に体力を戻したい。
- 退院後の生活で困ったことを相談できる体制があると安心。
- 通院は通院介助でお願いしたい。
- 医療処置（点滴・吸引・褥瘡処置等）は自宅で訪問看護にお願いしたい。
◆家族の意向（8事例）
- 再入院しないよう、医療・介護で支えてほしい。
- 退院前カンファレンスで共有された医療情報を支援に反映してほしい。
- 退院直後は訪問系サービスを集中投入してほしい。
- 服薬管理を確実に行ってほしい。
- 自宅環境を整えて、安全に生活できるようにしたい。
- 通所サービスへの段階移行を計画したい。
- 介護方法を訪問看護師から教わりたい。
- 在宅看取りに向けた支援も視野に入れたい。
◆課題分析の結果（6事例）
- 退院直後でADL・体力ともに低下しており、再入院予防と生活機能再獲得が最優先。退院前カンファレンスで共有された医療情報を踏まえ、訪問看護・訪問リハビリ・訪問介護を集中的に投入し、段階的に通所サービスへ移行する。
- 退院時の医療処置（点滴・吸引・褥瘡処置・経管栄養等）が継続するため、訪問看護を中心とした医療管理体制を構築する。
- 退院前カンファレンスで主治医・病院看護師・MSW・退院後の関係事業所と情報共有し、ケアプランに反映する。
- 退院後の住宅環境（手すり・段差・ベッド等）を退院前に整備し、安全な在宅復帰を支える。
- 認知症患者の退院後はせん妄リスクが高いため、訪問看護による状態観察と環境調整を強化する。
- 退院後3カ月を集中支援期間とし、その後の生活状況に応じて段階的にサービス内容を見直す。
3-21. 老老介護・介護負担の軽減（28事例）
◆本人の意向（12事例）
- 妻に迷惑をかけたくないので、サービスを使って負担を減らしたい。
- 自分も歳を取って思うように動けないが、配偶者と一緒に生活したい。
- お互い助け合いながら、できる範囲で生活を続けたい。
- デイサービスに行って、配偶者の介護負担を減らしたい。
- ショートステイで配偶者を休ませてあげたい。
- ヘルパーさんに家事を手伝ってもらえると、配偶者も楽になる。
- 介護を受ける側でも、できることはやって配偶者を支えたい。
- 入浴介助は配偶者には難しいので、デイか訪問入浴でお願いしたい。
- 配偶者の介護で疲れている姿を見るのが辛い。サービスを増やしたい。
- 二人で穏やかに最期まで暮らしたい。
- 認知症の妻を支えながら、自分自身の体調も維持したい。
- 子どもたちは遠方なので、夫婦二人で支え合うしかない。介護保険を活用したい。
◆家族の意向（10事例）
- 自身も高齢で介護を続けるのが厳しい。レスパイトと専門的助言が必要。
- 介護負担軽減のため、訪問介護・通所介護・ショートステイをフル活用したい。
- 自分自身の通院や用事の時間を確保するため、サービスを増やしたい。
- 介護方法について専門職から助言を受けたい。
- 緊急時の対応を事前に決めておきたい。自分が倒れたら本人を頼める先を確保したい。
- 介護が長期化しそうなので、自分の心身も大切にしたい。
- 介護サロン・家族会等で同じ立場の人と話したい。
- 子ども世代に過度な負担をかけずに介護を続けたい。
- 認知症の症状悪化に備え、グループホーム入居も視野に入れたい。
- 看取り期は遠方の子どもも呼んで、家族で支えたい。
◆課題分析の結果（6事例）
- 老老介護・ダブルケア等の状況下で介護者の心身的負担が高く、レスパイト目的のショートステイ計画的利用、訪問系サービスでの直接支援、家族介護者教室や相談支援機関の活用を組み合わせて支援する。
- 介護者である配偶者自身も持病があるため、介護者の健康管理（通院・服薬・休養）を支援計画に明記する。
- 介護者倒壊時のバックアップ体制（緊急ショート・親族・施設入所候補）を事前に準備する。
- 介護方法の習得支援（家族介護教室・訪問看護師による家族指導）を継続的に提供する。
- 介護者の社会的孤立予防のため、家族会・介護者サロン・地域包括支援センターのつながりを支援に組み込む。
- 認知症の症状進行に伴い在宅介護が困難になる可能性を見据え、グループホーム・特養等の選択肢を早期から情報提供する。
3-22. 意思確認が困難なケース（24事例）
◆本人の意向（10事例）※推定意思の記載例
- 本人は言語的意思表示は困難だが、表情の穏やかさから自宅環境での安心が伺える。
- 本人は重度認知症のため意思確認は困難だが、これまで「最期まで自宅で」と話していたとご家族より確認。
- 本人はうなずきや表情で意思を示される。家族の問いかけに笑顔で応じることがある。
- 遷延性意識障害のため意思確認は困難。生活歴・価値観をご家族から聴取し、推定意思を確認した。
- 本人は意識レベル低下のため発話困難。事前指示書（リビングウィル）にて自宅看取りを希望されている。
- 失語症のため言語的意思表示は困難だが、コミュニケーションボードでは「家にいたい」と回答された。
- 本人は自分の意向を言語化することは難しいが、慣れた職員の声かけで穏やかに過ごされる。
- 本人は重度認知症で意思確認困難だが、過去の生活歴から趣味の歌・園芸を続けることを希望されていたと推定される。
- 本人は会話困難だが、家族との時間に表情が和らぐ様子から、家族との関わりを継続することを希望されていると推定する。
- 本人は意思表示困難。生前のACPでの意思（自宅で穏やかに過ごしたい）を尊重して支援を組み立てる。
◆家族の意向（8事例）
- 本人の生活歴・価値観を踏まえ、自宅（または施設）での穏やかな生活を希望する。
- 本人がかつて「延命処置はしない」と話していたので、その意思を尊重したい。
- 本人が大切にしてきた趣味・習慣を可能な限り続けてあげたい。
- 意思決定支援ガイドラインに沿って、本人の推定意思を尊重した支援をお願いしたい。
- 成年後見人として、本人の人生観を踏まえた決定をしたい。
- 家族として本人の意思を最大限くみ取りたい。専門職と一緒に検討したい。
- 本人の意思表示が乏しくなってきたので、定期的に支援方針を見直したい。
- 看取り期の方針について、家族で話し合いながら本人の意思を尊重したい。
◆課題分析の結果（6事例）
- 本人の意思確認が困難であるため、家族・成年後見人・関係者からの聴取により推定意思を尊重し、本人の生活歴・価値観に沿った援助方針を立案する。意思決定支援ガイドラインに沿い、定期的に家族と援助方針の妥当性を再確認する。
- 認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドラインに基づき、本人の些細な反応（表情・うなずき・声）から意思をくみ取る関わりを多職種で実施する。
- 成年後見制度の活用により、財産管理と身上監護の両面から本人の権利擁護を図る。
- 看取り期に向けたACPを家族と継続的に行い、本人の人生観・価値観を支援経過に随時記録する。
- 意思決定支援会議を定期的に開催し、本人の状態変化に応じた支援方針の見直しを多職種で実施する。
- 過去のACP記録・事前指示書・リビングウィル等を支援計画に反映し、本人の意思を最大限尊重した支援を行う。
3-23. 認知症BPSD（帰宅願望・徘徊・暴言・拒否等）（22事例）
◆本人の意向（10事例）
- 自宅に帰りたい気持ちが強くなることがある。
- 不安な時に家族や慣れた職員がそばにいると落ち着く。
- 自分のペースで過ごせる場所がほしい。
- なじみの場所や物に囲まれていると安心できる。
- 怒鳴ったり手が出ることがあるが、自分でも分からない時がある。
- 介護を拒否することがあるが、嫌な気持ちが伝わらない時がある。
- 認知症対応型のデイで、自分のペースで過ごしたい。
- 夜眠れない時があり、不安が増す。
- 同じ話を繰り返してしまうが、聞いてもらえると安心する。
- 慣れたヘルパーさんなら受け入れやすい。
◆家族の意向（7事例）
- BPSDが出始めているので、専門的な対応のあるサービスをお願いしたい。
- 帰宅願望や徘徊があり、安全確保のため見守り体制を強化したい。
- 介護拒否があるので、本人になじみのある職員に対応してほしい。
- 夜間不穏で家族の睡眠が妨げられているので、対策を考えたい。
- 暴言・暴力があり、家族では対応しきれない時がある。
- 主治医との連携で薬剤調整も検討したい。
- グループホーム入居も視野に入れて検討したい。
◆課題分析の結果（5事例）
- BPSDとして帰宅願望・夜間不穏が見られるため、認知症対応型通所介護と訪問看護による医療的アセスメント、薬剤調整に関する主治医との連携を行う。
- 介護拒否への対応として、なじみの職員配置・声かけの工夫・本人のペースに合わせた関わりを多職種で統一する。
- 徘徊リスクへの対応として、GPS機器・見守りセンサー・地域での見守りネットワークを整備する。
- 夜間不穏に対し、生活リズム調整・日中活動の充実・服薬調整・環境調整を多面的に組み合わせる。
- BPSDの根本原因（身体的不調・環境変化・人間関係等）を多職種でアセスメントし、原因への対応を支援の中心に据える。
3-24. 転倒予防・転倒後（22事例）
◆本人の意向（10事例）
- 転倒した経験があるので、転ばないよう気をつけて生活したい。
- 杖や歩行器を使って、安全に歩きたい。
- 自宅の段差をなくして、安心して生活したい。
- リハビリを続けて、足腰を弱らせないようにしたい。
- デイで体操を続けて、転倒予防に取り組みたい。
- 浴室での転倒が怖いので、デイや訪問入浴を活用したい。
- 夜間のトイレ移動が不安なので、ポータブルトイレを使いたい。
- 玄関と廊下に手すりを付けて、安全に移動したい。
- 服薬の影響で転倒しやすいので、医師に相談したい。
- 転倒予防体操を自宅でも続けたい。
◆家族の意向（7事例）
- 再転倒・骨折を予防するため、住宅改修と福祉用具を整えたい。
- 機能訓練を継続して、転倒リスクを下げたい。
- 服薬の見直しを医師に相談したい。
- 転倒時の対応について、家族にも指導してほしい。
- 夜間の見守りを強化したい。
- 通所リハビリで集中的に転倒予防プログラムを受けたい。
- 訪問リハビリで自宅環境の評価をしてほしい。
◆課題分析の結果（5事例）
- 転倒歴があり再転倒・骨折リスクが高いため、住宅改修・福祉用具・機能訓練・服薬見直しを多面的に組み合わせた転倒予防プログラムを実施する。
- 自宅環境の危険箇所評価を訪問リハビリで実施し、必要な住宅改修と福祉用具導入を計画する。
- 服薬性転倒リスク（睡眠薬・降圧剤等）に対し、主治医・薬剤師との連携で服薬内容の見直しを行う。
- 機能訓練特化型デイサービスでの個別リハビリと、訪問リハビリでの自宅環境訓練を組み合わせる。
- 夜間転倒リスクに対し、ポータブルトイレ設置・夜間見守りセンサー・寝室環境調整を行う。
3-25. 口腔ケア・嚥下（17事例）
◆本人の意向（8事例）
- 食事を楽しみたいので、嚥下訓練を続けたい。
- 入れ歯のお手入れを続けて、しっかり噛みたい。
- 口腔ケアを続けて、誤嚥性肺炎を予防したい。
- 歯科衛生士の訪問で口腔内をきれいに保ちたい。
- 食べ物の形態を工夫して、好きなものを食べたい。
- 言語聴覚士のリハビリで、飲み込みの力を維持したい。
- 自分で歯磨きができるうちは続けたい。
- 口の中の清潔を保ちながら、最期まで自分の口で食べたい。
◆家族の意向（5事例）
- 誤嚥性肺炎を予防するため、口腔ケアを徹底したい。
- 歯科訪問診療と訪問歯科衛生士のケアを継続したい。
- 嚥下訓練を続けて、経口摂取を維持したい。
- 食事形態の工夫を介護職と共有したい。
- 看取り期にも最期まで好きなものを口にしてほしい。
◆課題分析の結果（4事例）
- 嚥下機能低下と誤嚥性肺炎リスクが高いため、口腔機能向上加算のある通所サービス・訪問歯科衛生士・言語聴覚士の連携で支援する。
- 経口摂取維持のため、食事形態の評価と工夫を多職種（管理栄養士・歯科衛生士・介護職）で共有する。
- 口腔ケアの自立度低下に対し、訪問介護と訪問歯科衛生士の組み合わせで毎日の口腔清潔保持を支える。
- 摂食嚥下リハビリの専門的評価のため、歯科口腔外科・摂食嚥下外来・言語聴覚士との連携体制を整備する。
4. 書く時間を半分にするコツ
4-1. テンプレ運用のすすめ
第1表の「課題分析の結果」は、3要素テンプレを1度作っておくと作業が飛躍的に速くなります。
- 本人の意向：「○○○○したい。」
- 家族の意向：「○○○○てほしい／支えていきたい。」
- 課題分析の結果：「○○○○のリスクがあり、○○・○○・○○を組み合わせて○○○○を支援する。」
このフォーマットに、アセスメントで把握した個別事情を流し込むだけで、原案が30分以内で書けるようになります。
4-2. 更新時は「変化」を必ず入れる
更新プランで前回と全く同じ文面になっていると、運営指導で「アセスメントの実態が見えない」と指摘されます。
更新時には次のいずれかを必ず1文加えると、評価が大きく変わります。
- 「前回計画期間中に○○の変化があり、本人より○○○○との意向が新たに聞かれた。」
- 「○○○○の状態が安定／悪化したことを踏まえ、援助の方向性を○○○○に修正する。」
- 「前回は○○の課題が中心であったが、今期は○○への対応が新たな課題として加わった。」
4-3. アセスメントから第1表への流れを意識する
第1表は単独で書くものではなく、アセスメントシートの内容を凝縮した要約です。書き始める前に、以下の流れを確認しましょう。
- アセスメントシートで把握した「本人の言葉」を抜き出す
- 課題分析標準項目（23項目）の中から、本ケースで重要なものを選ぶ
- 家族からの聴取内容を整理する
- それらを踏まえて課題分析の結果を3〜5文で凝縮する
この順番で書くと、論理の飛躍がなく、監査でも「アセスメントの過程が見える」と評価されやすくなります。
4-4. 監査前のセルフチェックリスト
提出前に以下の10項目を必ず確認してください。
- 本人の言葉が一人称で書かれているか
- 家族の意向が「特になし」になっていないか
- 抽象表現で終わっていないか（具体的な生活像が浮かぶか）
- 援助の方向性に「なぜそれが必要か」の根拠が含まれているか
- 過去の更新と全く同じ表現になっていないか
- 課題分析標準項目の重要点が反映されているか
- 意思確認困難な場合の代替手続きが明記されているか
- 介護保険の理念（自立支援・重度化防止）が反映されているか
- インフォーマル資源も考慮されているか
- 他の書類（アセスメントシート・第2表）と矛盾していないか
4-5. 効率化のためのツール活用
- 音声入力アプリ：訪問先のメモを音声で取り、後で第1表用に整える
- テンプレート集の事業所内共有：本記事の文例集を事業所のWord/Excelに保存し、共有財産として活用
- AIアシスタントの活用：文例の下書きをAIで作り、最終調整は専門職が行う運用も増えている
- チェックリストの印刷物化：本記事のセルフチェックリストを印刷して、デスクに常備する
5. よくある質問（FAQ）
Q1. 第1表の枠が小さくて全部入りません。どこを削ればいいですか？
A. 本人の意向と援助の方向性は最優先で残すことをおすすめします。家族の意向は、家族構成と主介護者の希望が分かる程度に短く要約し、詳細はアセスメントシートや支援経過に記録しておきましょう。
第1表の様式は事業所・自治体により異なりますが、文字数の目安としては「本人の意向2〜3文、家族の意向1〜2文、課題分析の結果3〜5文」を意識すると、ほとんどの様式に収まります。
Q2. 本人と家族の意向が対立している場合はどう書きますか？
A. 両方を併記するのが基本です。例：「本人は自宅生活継続を希望されているが、長女様はリスク面から施設入所も選択肢にしたいとの意向があった。両者で話し合いを重ね、当面は在宅サービスを充実させて自宅生活を継続することで合意した。」のように、意向の違いと合意形成の経過を簡潔に書きます。
意向の違いを隠さず、「合意形成のプロセス」を示すことが監査での評価につながります。
Q3. 介護予防（要支援）の場合、書き方は変わりますか？
A. 介護予防支援計画書では、**「目標とする生活」「専門的観点からの留意事項」**といった項目に分かれますが、本人と家族の意向を踏まえる原則は同じです。要支援の方は「介護予防」「重度化防止」の視点を援助の方向性に必ず含めましょう。
具体的には、「現在のADL・IADLの維持」「社会参加機会の確保」「閉じこもり予防」「認知症予防」などの視点を盛り込むと、介護予防の理念に沿った内容になります。
Q4. 認知症で意思確認ができない場合、家族の意向だけ書けばいいですか？
A. いいえ。意思決定支援ガイドラインに従い、本人の表情・反応・生活歴から推定意思を可能な限り反映してください。記載例：「本人は言語的意思表示は困難だが、表情の穏やかさから自宅環境での安心が伺える。長男様より、本人がかつて『最期まで自宅で』と話していた旨確認」など。
「本人不明」と書くのではなく、**「家族からの聴取内容＋現在の様子からの推定意思」**を必ず記載することで、本人の権利擁護が形になります。
Q5. 区分変更時はどう書き直せばいいですか？
A. 状態変化が起きた事実とその影響を簡潔に追記します。例：「○月○日の入院を経て要介護度が3→4へ重度化。在宅でのADL介助量が増加し、訪問介護の回数増・福祉用具の追加導入を検討する必要が生じた。」
区分変更プランでは「前回からの変化」を明確に書くのが必須です。前回計画書の文章を流用しすぎず、変化点と新たな課題を1〜2文で追記しましょう。
Q6. 「援助の方向性」と「総合的な援助の方針」は何が違いますか？
A. 「課題分析の結果」の中に書く援助の方向性は、意向を踏まえてアセスメントから導かれた個別の課題と支援の枠組みです。一方、「総合的な援助の方針」は、ケアプラン全体を貫く包括的な方針で、第1表の別枠に記載します。
簡単に言えば、「課題分析の結果」=ミクロな課題と支援の方向性、「総合的な援助の方針」=ケアチーム全体への大きな指針、という関係です。両者の整合性が取れていることが大切です。
Q7. 看取り期のプランで、第1表の意向はどう書けばいいですか？
A. 本人と家族のACP（人生会議）の結果を反映させましょう。記載例：「本人：『最期は住み慣れた自宅で家族と過ごしたい。延命処置は望まない』とACP記録に明記。家族：本人の意思を尊重し、自宅看取りを支えていきたい」
看取り期は意思の変化が起こりやすい時期です。月単位での意思確認・記録が必要であり、「○月○日 ACPにて意思を再確認」と支援経過にも残しておきましょう。
Q8. 退院直後のプランは、急いで作るとどこに気をつけるべき？
A. 退院直後のプランは時間的制約があるなかで作成することが多いですが、退院前カンファレンスの記録を最大限活用することがポイントです。
意向の記載例：「入院前は自立して家事を行っていたが、今回の入院でADL低下があり、退院前カンファレンスで本人より『元の生活を取り戻したい』との発言あり。家族は『再入院が心配なため訪問看護を継続したい』と希望」のように、入院前→入院後→退院時の変化の流れを反映させると、評価の高いプランになります。
Q9. 認定調査の特記事項と第1表の課題分析の結果はどう違う？
A. 認定調査の特記事項は要介護度を判定するための情報であり、項目ごとの状態を簡潔に記述します。一方、第1表の課題分析の結果は支援計画を立てるための専門的判断であり、本人・家族の意向を踏まえた援助方針を書きます。
役割が違うので転記ではなく書き分ける必要がありますが、認定調査の情報をアセスメントの起点として活用するのは有効です。
Q10. 老老介護で、配偶者の介護負担が極めて高い場合、第1表にどう書きますか？
A. 配偶者の状態と介護負担の実態を明記することで、必要なサービス導入の根拠を示します。記載例：「主介護者である夫様（要支援1）は本人を介護しながらも自身の体調管理が必要な状況であり、介護負担軽減のため訪問介護・通所介護・ショートステイを組み合わせた支援が不可欠である」
老老介護の場合は両者の状態を見立てる視点が大切です。第1表の課題分析の結果に「配偶者支援」が組み込まれることで、ダブルケアの実態に即した支援計画になります。
6. まとめ
「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」は、ケアプラン全体の方向性を決める最も重要な記載項目です。
本記事のポイントを再確認します。
- 「本人の意向 → 家族の意向 → 課題分析の結果」の3要素を必ず揃える
- 抽象表現で終わらせず、具体的な生活像と援助の方向性まで踏み込む
- 監査・指導では**「意向と課題分析の結果が論理的につながっているか」**が見られる
- 更新時は前回からの変化を必ず1文入れる
- 意思確認困難なケースでは推定意思の根拠を明記する
- インフォーマル資源・自立支援・重度化防止の視点を必ず盛り込む
本記事の文例700選は、現場ですぐに使える形でまとめています。固有の事情（疾患名・家族構成・サービス内容）に置き換えて、ご活用ください。
文例集を事業所内のテンプレート集として共有することで、ケアマネジメントの質と効率の両方を高めることができます。新人ケアマネの教育資料としてもお役立てください。
7. 関連記事
- 【コピペOK】第1表のケアプラン文例を200事例ジャンル別に紹介
- 【コピペOK】第2表のケアプラン文例を200事例ジャンル別に紹介
- 【コピペOK】第3表のケアプラン文例を200事例ジャンル別に紹介
- 【ケアプラン文例】課題整理総括表の阻害要因を1000例紹介
- 【コピペOK】アセスメントのケアプラン文例を100事例紹介
- ケアマネ支援経過の書き方例文100事例｜そのまま使える文例集
- 【コピペOK完全版】ケアプラン文例まとめ｜第1〜3表・疾患別・生活支援・場面別の文例を網羅
- 【完全版】疾患別ケアプラン文例まとめ｜コピペで使える実例集
- 【完全版】要介護度別ケアプラン文例まとめ｜コピペで使える記事一覧
- 【完全版】福祉用具ケアプラン文例まとめ｜コピペで使える実例集
- 【コピペOK】ケアマネのモニタリングシート文例〜500記入例〜
- 【コピペOK】看取り・ターミナルのケアプラン文例200事例を紹介
ケアマネ向けのおすすめの本を紹介します！
ぜひ、クリックして確認してみてください。
編集:中央法規「ケアマネジャー」編集部
ポチップ
