【コピペOK】経管栄養（胃ろう・腸ろう・経鼻胃管）のケアプラン文例300事例｜在宅管理・終末期対応まで網羅

2025年9月3日2026年5月1日

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居宅サービス計画書の中でも、医療的ケアが必要な利用者で書き方に悩むのが経管栄養（胃ろう・腸ろう・経鼻胃管・PEG・PTEG）のケアプランです。

ケアマネジャーとして経管栄養利用者のケアプランを作成していると、こんな悩みにぶつかる方が多いはずです。

経管栄養の種類（胃ろう・腸ろう・経鼻管）ごとに何を書き分けるべきか分からない
訪問看護・訪問介護・家族介護の役割分担をどう書けばよいか
経口摂取を併用する場合の目標設定の仕方
在宅で家族が経管栄養を管理する場合の支援内容
急変時（チューブ抜去・閉塞・感染等）の対応方針の書き方
終末期に経管栄養を継続するか・中止するかの意思決定支援
認知症利用者の経管栄養（ACP・推定意思）への対応
監査・指導で「経管栄養の支援内容が不十分」と指摘された

本記事では、現役ケアマネジャー監修のもと、運営基準・医療と介護の連携に基づく経管栄養のケアプラン作成の基本ルールと、そのままコピペで使える経管栄養のケアプラン文例300事例を整理しました。

胃ろう（PEG）・腸ろう・経鼻胃管・PTEG等のすべての経管栄養に対応し、第1表（意向・援助方針）→ 第2表（ニーズ・目標・サービス内容）→ 多職種連携 → 終末期対応まで網羅しています。

本記事の文例は、在宅・施設・退院直後・終末期のいずれにも対応しています。利用者の状態（認知症・脳血管疾患・ALS・末期がん・老衰等）と栄養経路（胃ろう・腸ろう・経鼻管）に合わせて、固有名詞・栄養剤名・サービス名を置き換えてご活用ください。

1. 経管栄養とは

1-1. 経管栄養の種類

経管栄養とは、口から食べることが困難な利用者に対し、消化管にチューブを挿入して栄養剤を投与する方法です。主な種類は次の通りです。

種類	略称	投与経路	主な適応
胃ろう	PEG（経皮内視鏡的胃ろう造設術）	腹部から胃へ	長期栄養管理が必要なケース
腸ろう	PEJ等	腹部から空腸へ	胃の機能低下、誤嚥リスクが高いケース
経鼻胃管	NGチューブ	鼻から胃へ	短期間の栄養管理
経皮経食道胃管挿入術	PTEG	頸部から食道へ	PEG困難例
中心静脈栄養	TPN	静脈から	消化管が使えないケース（経管栄養とは区別）

1-2. 経管栄養が選択される主な状況

脳血管疾患後の嚥下障害：脳梗塞・脳出血の後遺症で経口摂取が困難
神経難病の進行：ALS・パーキンソン病等で嚥下機能が低下
認知症の終末期：意思疎通が困難で経口摂取困難
がん末期：経口摂取が困難な消化器がん等
頭頸部がんの治療後：手術・放射線治療後の嚥下機能低下
意識障害の遷延：脳卒中後・心肺停止後等

1-3. 在宅での経管栄養管理の役割分担

経管栄養の在宅管理は、医療と介護の多職種連携で行います。

担当	主な役割
主治医	栄養剤の処方、栄養量・速度の指示、定期的な評価、合併症対応
訪問看護師	栄養剤投与の管理、チューブ管理、皮膚・口腔観察、家族指導
訪問介護員（一定の条件下）	指示に基づく栄養剤投与、口腔ケア、清拭等の生活援助
訪問リハビリ（PT/OT/ST）	嚥下訓練、廃用症候群予防、ポジショニング
訪問歯科衛生士	口腔ケア、嚥下評価
訪問薬剤師	栄養剤・薬剤管理、家族指導
家族	日常的な栄養剤投与、口腔ケア、観察
ケアマネジャー	全体調整、サービス組立、家族支援、ACP

1-4. 法的根拠・通知

経管栄養に関するケアマネジメントの根拠となる主な公的資料は次の通りです。

指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（厚生省令第38号）第13条
社会福祉士及び介護福祉士法（一定研修を修了した介護職員等による喀痰吸引等の業務）：介護職による経管栄養の実施要件
介護職員等による喀痰吸引等の実施のための研修事業の実施について：介護職員等の研修要件
特定行為に係る看護師の研修制度：訪問看護師による特定行為
人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン：終末期の経管栄養の意思決定支援

2. 経管栄養のケアプラン作成の基本ルール

2-1. 経管栄養者のケアプランの特徴

通常のケアプランと比較し、経管栄養者のケアプランは次の特徴があります。

医療管理が中核：訪問看護・主治医との連携が支援の柱
家族介護負担が大きい：家族による日常的な栄養剤投与・口腔ケアが必要
合併症リスクへの対応：チューブ抜去・閉塞・誤嚥・感染症等
栄養状態のモニタリング：体重・栄養状態の定期評価
嚥下評価の継続：経口摂取再開の可能性を継続的に評価
終末期の意思決定支援：継続・中止の判断のACP

2-2. 監査・指導で見られる10チェックポイント

経管栄養者のケアプランで、運営指導・実地指導で重視されるポイントは次の通りです。

主治医・訪問看護との連携が文書化されているか
栄養剤の種類・量・速度・投与時間が支援内容に反映されているか
チューブ管理・皮膚観察の項目があるか
口腔ケアの計画が含まれているか
嚥下評価・経口摂取再開の可能性が検討されているか
急変時（抜去・閉塞・感染等）の対応フローが明記されているか
家族介護スキルの習得支援が含まれているか
介護職による経管栄養実施の場合、研修要件と医療連携が確認されているか
ACPに基づく経管栄養の継続・中止の意思確認が行われているか
本人・家族の意向との整合性が取れているか

2-3. NG表現と修正例（Before / After）

Before（NG例）	問題点	After（OK例）
「胃ろうの管理を行います。」	内容不明、誰が何をするか不明	「訪問看護師による胃ろう周囲の皮膚観察・チューブ管理を週○回実施し、家族は1日○回の栄養剤投与を行います。」
「栄養を確保します。」	抽象的、具体性なし	「処方された栄養剤（〇〇〇〇ml/日）を1日3回に分けて投与し、体重と栄養状態を訪問看護で月1回評価します。」
「家族が頑張ります。」	支援内容が見えない	「家族の介護負担軽減のため、訪問看護師による技術指導と訪問介護による生活援助を組み合わせ、週○日のショートステイを併用します。」
「合併症に注意します。」	具体的な対応が不明	「チューブ抜去・閉塞・誤嚥・感染症等の合併症リスクに備え、急変時対応フローを文書化して関係者で共有します。」
「口腔ケアをします。」	主体不明、頻度不明	「訪問歯科衛生士による週1回の専門的口腔ケアと、訪問介護による1日2回の口腔ケアを実施し、誤嚥性肺炎を予防します。」

2-4. ACP（人生会議）における経管栄養の意思決定支援

経管栄養は生命維持と直結する医療行為であるため、本人・家族の意思決定が極めて重要です。

ACPでは次の点を継続的に確認します。

経管栄養の継続を希望するか
経口摂取再開の可能性を追求するか
終末期に経管栄養を継続するか・中止するか
延命処置全般の希望（人工呼吸器・心肺蘇生等）
意思決定の代理人

ACPの結果は支援経過に記録し、状態変化時に何度も繰り返すことが原則です。

3. 第1表経管栄養意向・援助方針文例（80事例）

3-1. 利用者本人の意向（25事例）

経管栄養継続を希望

胃ろうを造設したことで栄養が確保できるので、これからも自宅で生活したい。
経管栄養を続けながら、家族と一緒に過ごす時間を大切にしたい。
自宅で家族に管理してもらいながら、穏やかに過ごしたい。
訪問看護師さんに支えてもらいながら、栄養管理を続けたい。
入院せずに自宅で経管栄養の管理ができるよう、サービスを活用したい。

経口摂取への希望

嚥下訓練を続けて、もう一度自分の口から食べられるようになりたい。
経管栄養と並行して、少しでも経口摂取を続けたい。
好きな食べ物の味を最後まで楽しみたい。
お茶やゼリー程度でも、経口で楽しみたい。
言語聴覚士の訓練を続けて、嚥下機能を取り戻したい。

在宅生活継続

経管栄養になっても、自宅で家族と暮らし続けたい。
慣れた自宅で、安心して栄養管理を続けたい。
病院ではなく、自宅で過ごしたい。
入院は避けたい。何かあれば訪問看護に対応してほしい。
自宅で訪問サービスを活用しながら療養したい。

家族への配慮

家族に迷惑をかけないよう、サービスをフル活用したい。
家族の介護負担が心配なので、訪問サービスを増やしたい。
ヘルパーさんや看護師さんに来てもらえると、家族も助かる。
レスパイトでショートを使えるなら活用したい。
家族が休めるよう、ショートステイを併用したい。

終末期の意思

状態が悪化しても、できる限り自宅で過ごしたい。
終末期にも経管栄養を続けるか、家族と相談しながら決めたい。
最期は穏やかに、苦痛のない形を希望する。
人工呼吸器等の延命処置は希望しない。
看取りも視野に入れた支援を受けたい。

3-2. 家族の意向（20事例）

在宅管理への希望

自宅での経管栄養管理を継続したい。訪問看護師に支えてほしい。
家族で経管栄養の管理ができるよう、技術指導を受けたい。
訪問介護にも対応してもらいながら、在宅生活を続けたい。
仕事と介護の両立のため、訪問サービスを最大限活用したい。
在宅看取りも視野に入れて、サービス体制を整えたい。

医療連携の希望

主治医・訪問看護師との連絡体制を整えてほしい。
緊急時にも対応可能な体制を作ってほしい。
急変時（チューブ抜去・閉塞等）に速やかに対応してほしい。
栄養剤の処方を訪問薬剤師にお願いしたい。
嚥下評価を継続して、経口摂取の可能性を残したい。

介護負担への対応

介護負担が大きいので、レスパイト（ショートステイ）を組み込みたい。
訪問サービスの頻度を増やして、家族の負担を分散したい。
老老介護なので、配偶者の負担を最小限にしたい。
遠距離介護なので、訪問サービス中心で支えたい。
同居家族が就労中のため、日中の見守りを訪問介護で確保したい。

終末期・意思決定

終末期の経管栄養の継続・中止について、本人と相談しながら決めたい。
ACPを定期的に行い、意思の変化を確認したい。
認知症が進んで意思確認が困難なので、推定意思を尊重した支援をお願いしたい。
苦痛のない最期を迎えられるよう、緩和ケアと組み合わせたい。
看取りは在宅か施設か、状態に応じて柔軟に判断したい。

3-3. 課題分析の結果（15事例）

経管栄養（胃ろう）の管理が必要なため、訪問看護による医療管理と訪問介護による生活援助、家族による日常管理を組み合わせた支援が必要である。
在宅での胃ろう管理を継続するため、家族の介護スキル習得支援と訪問看護による継続的な技術指導を支援計画の柱とする。
経管栄養と並行して経口摂取の可能性を追求するため、訪問リハビリ（ST）による嚥下訓練と訪問歯科衛生士による口腔ケアを併用する。
主介護者である配偶者の介護負担軽減のため、訪問介護とショートステイの併用、訪問看護による技術指導を組み合わせる。
急変時（チューブ抜去・閉塞・誤嚥性肺炎等）への対応として、訪問看護24時間対応と主治医との連絡体制を文書化共有する。
認知症併存により意思確認が困難な場合があるため、推定意思を尊重した支援と家族・主治医との継続的なACPを実施する。
退院直後で家族の介護スキルが未習得のため、訪問看護による集中的な技術指導と訪問介護による生活援助を3カ月間集中投入する。
終末期に経管栄養を継続するか・中止するかの判断について、本人・家族・主治医・訪問看護でACPを定期的に実施する。
老老介護世帯で配偶者の介護負担が大きいため、訪問サービスの頻度増とレスパイトでの介護継続を支援する。
独居者の経管栄養管理として、訪問看護24時間対応と地域支援の組み合わせで在宅生活を支える。
ALS等の進行性疾患で経管栄養が必要なため、進行段階に応じたサービス再構築と意思決定支援を継続する。
認知症終末期で経管栄養を継続している利用者に対し、ACPに基づく方針確認と家族支援を多職種で行う。
退院後の在宅復帰として、退院前カンファレンスで医療情報を共有し、訪問看護を中核とした支援体制を構築する。
経口摂取再開の可能性を継続評価するため、訪問リハビリ（ST）と訪問歯科の連携で嚥下機能を定期評価する。
看取り期に向けた経管栄養の継続・減量・中止の意思決定支援を、本人・家族・主治医・訪問看護で継続的に行う。

3-4. 総合的な援助の方針（20事例）

在宅胃ろう管理

胃ろうによる在宅栄養管理を継続できるよう、医療と介護の連携で支援します。
- 訪問看護師による胃ろう周囲の皮膚観察・チューブ管理を週○回実施します。
- 家族による1日3回の栄養剤投与を支援するため、技術指導を継続します。
- 訪問介護による口腔ケア・清拭を1日○回実施します。
- 急変時には訪問看護24時間対応と主治医との連絡体制で速やかに対応します。
【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇 24時間：TEL：XX-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生
経口摂取を視野に入れた経管栄養管理を行い、本人の食の楽しみを最後まで支えます。
- 訪問リハビリ（ST）による嚥下訓練を週○回継続します。
- 訪問歯科衛生士の口腔ケアを週1回実施します。
- 経口摂取可能な食事形態を多職種で評価・調整します。
- 経管栄養と経口摂取の併用を主治医と継続的に確認します。
【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇／訪問歯科：〇〇歯科 TEL：XX-XXXX-XXXX
退院直後の家族介護スキル習得支援として、訪問看護を集中投入します。
- 退院後3カ月は訪問看護を週○回実施し、家族への技術指導を集中的に行います。
- 訪問介護と訪問薬剤師の連携で生活援助と栄養剤管理を継続します。
- 状態安定後は訪問看護の頻度を見直し、家族の自立した管理を支援します。
【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

介護負担軽減重視

主介護者である配偶者の介護負担軽減のため、訪問サービスとレスパイトを組み合わせます。
- 訪問看護による医療管理と訪問介護による身体介護を毎日組み込みます。
- 月8日のショートステイで配偶者のレスパイトを確保します。
- 配偶者の通院・休養の機会を支援します。
- 急変時には24時間体制で対応します。
【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇 24時間
老老介護世帯の経管栄養管理を、訪問サービスを最大限活用して支援します。
- 訪問看護を週○回実施し、医療管理を担います。
- 訪問介護を1日○回実施し、配偶者の介護負担を分散します。
- ショートステイを月○日組み込み、配偶者の休養機会を確保します。
- 配偶者自身の体調管理も並行して支援します。
【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇 24時間／配偶者主治医：〇〇クリニック

認知症併存

認知症併存の経管栄養利用者に対し、推定意思を尊重した支援を行います。
- 過去のACP記録・家族からの聴取により推定意思を尊重します。
- 訪問看護による継続的な医療管理と認知症対応型のケアを組み合わせます。
- 家族と主治医、認知症外来との連携を継続します。
- ACPを定期的に行い、終末期の方針を継続協議します。
【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇／認知症外来：〇〇病院〇〇先生

進行性疾患

ALS・神経難病の経管栄養管理として、進行段階に応じた支援を行います。
- 訪問看護24時間体制で医療管理を継続します。
- 進行に応じて経管栄養から人工呼吸器の検討までACPで継続的に意思確認を行います。
- 介護保険・医療保険を併用した手厚い支援体制を構築します。
- コミュニケーション手段の確保を多職種で支援します。
【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／神経内科：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

終末期・看取り

経管栄養を継続している看取り期の利用者に対し、ACPに基づく支援を行います。
- 経管栄養の継続・減量・中止の意思決定をACPで継続的に確認します。
- 訪問診療・訪問看護24時間体制で症状緩和を継続します。
- 苦痛緩和を最優先に、本人・家族の意向に沿った最期を支援します。
- 看取り後のグリーフケアまで含めた多職種支援を行います。
【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

独居・特殊状況

独居高齢者の経管栄養管理を、訪問サービスと地域支援で支えます。
- 訪問看護24時間体制で医療管理と急変時対応を継続します。
- 訪問介護による生活援助と見守りを毎日組み込みます。
- 親族・地域包括支援センター・民生委員との連携で見守り体制を強化します。
【緊急連絡先】長女様（遠方）携帯：090-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇 24時間／地域包括支援センター〇〇
退院後の在宅復帰支援として、訪問サービスを集中投入します。
- 退院後3カ月は訪問看護・訪問介護を集中的に実施します。
- 退院前カンファレンスで共有された医療情報を支援に反映します。
- 状態安定後は段階的にサービス内容を見直します。
- 嚥下訓練を並行し、経口摂取再開の可能性を追求します。
【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

多様な状況

在宅と施設の選択肢を残した柔軟な支援を行います。
- 状態に応じて在宅と施設を行き来する選択肢を維持します。
- 連携病院・施設との情報共有を継続します。
- 本人・家族の意思決定を尊重した柔軟な対応を行います。
【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／連携病院：〇〇病院／施設：〇〇老健
苦痛のない経管栄養管理を実現するため、皮膚トラブル予防と口腔ケアを徹底します。
- 訪問看護による皮膚観察と褥瘡予防を週○回実施します。
- 訪問歯科衛生士による口腔ケアを週1回実施します。
- 体位変換・ポジショニングのコツを介護職・家族で共有します。
【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇／訪問歯科：〇〇歯科
介護職による経管栄養実施を視野に入れた支援を行います。
- 一定研修を修了した介護職員等による喀痰吸引・経管栄養の実施要件を確認します。
- 訪問介護事業所との連携で、医師の指示書に基づく実施体制を整えます。
- 訪問看護との連携で安全な実施を確保します。
【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇／訪問介護事業所〇〇
経管栄養と摂食嚥下リハビリの両立支援を行います。
- 訪問リハビリ（ST）による嚥下訓練を週○回継続します。
- 訪問歯科衛生士・栄養士の連携で食事形態を評価します。
- 経口摂取可能な範囲で本人の食の楽しみを支援します。
【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／訪問リハ：〇〇様（ST）／訪問歯科：〇〇歯科
経管栄養者の褥瘡予防を多職種で支援します。
- エアマットレス・体圧分散用具を導入します。
- 訪問看護による皮膚観察と体位変換を週○回実施します。
- 栄養状態を継続評価し、褥瘡予防の観点からも栄養剤を調整します。
【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇／福祉用具事業所〇〇
経管栄養者の入浴を訪問入浴で支援します。
- 週1回の訪問入浴で清潔保持と気分転換を確保します。
- 入浴前後のチューブ管理を訪問看護と連携します。
- 皮膚状態の継続観察を訪問看護で実施します。
【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問入浴事業所〇〇／訪問看護ステーション〇〇
経管栄養と廃用症候群予防を両立する支援を行います。
- 訪問リハビリで関節可動域訓練・離床訓練を週○回実施します。
- 通所サービスでの活動も視野に入れて社会参加機会を確保します。
- 拘縮予防・褥瘡予防を多職種で支援します。
【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／訪問リハ：〇〇様／通所〇〇
服薬管理と経管栄養を両立する支援を行います。
- 訪問薬剤師による週1回の服薬整理・残薬確認を実施します。
- 経管栄養剤への薬剤混合・粉砕の必要性を主治医・薬剤師で確認します。
- 服薬時刻と栄養剤投与時刻を調整します。
【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問薬剤師：〇〇薬局／主治医：〇〇クリニック
経管栄養者の家族支援を強化します。
- 訪問看護師による家族指導（栄養剤投与・口腔ケア・観察）を継続します。
- 家族介護教室への参加を支援します。
- 介護者倒壊時のバックアップ体制（緊急ショート等）を整備します。
【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇／緊急ショート受入先〇〇特養
看取り期の経管栄養の意思決定支援を多職種で行います。
- 経管栄養の継続・減量・中止の判断について本人・家族・主治医でACPを定期実施します。
- 苦痛緩和を最優先とした方針を関係者で共有します。
- 看取り後のグリーフケアまで継続的に支援します。
【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

4. 第2表経管栄養ニーズ・長期目標・短期目標文例（170セット）

4-1. 経管栄養管理（30セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
経管栄養を安全に継続したい	経管栄養が安全に継続できる	訪問看護で経管栄養管理が週○回継続できる
栄養剤を確実に投与したい	1日3回の栄養剤投与が継続できる	家族が栄養剤投与の手技を習得できる
胃ろう周囲の皮膚を清潔に保ちたい	胃ろう周囲の皮膚状態が良好に保たれる	訪問看護による皮膚観察が週○回継続できる
チューブの抜去・閉塞を予防したい	チューブトラブルが起きない	訪問看護による定期評価が継続できる
栄養剤の種類・量を見直したい	適切な栄養剤・量が確保される	主治医・栄養士との連携で評価・調整できる
投与速度を調整したい	適切な投与速度で逆流が起きない	訪問看護による速度調整の指導ができる
投与中の姿勢を保ちたい	適切な姿勢で逆流が起きない	ベッドの角度調整と体位保持が定着する
栄養剤の保管・管理をしたい	栄養剤が適切に管理される	訪問薬剤師・訪問看護による管理が継続できる
経管栄養と並行して水分摂取したい	適切な水分量が確保される	白湯・経管栄養での水分管理ができる
栄養剤投与中の見守りをしたい	投与中の安全が確保される	訪問介護・家族による見守りが定着する
胃ろうチューブを定期交換したい	チューブ交換が定期的に実施される	主治医による定期交換（4〜6カ月ごと）ができる
ボタン型・チューブ型の選択をしたい	状態に応じた胃ろう型が選択される	主治医と相談しながら選定できる
経鼻胃管の管理を続けたい	経鼻胃管が安全に管理される	訪問看護による定期評価ができる
腸ろうの管理を続けたい	腸ろうが安全に管理される	訪問看護による定期管理ができる
体重・栄養状態を維持したい	体重が現状を維持する	訪問看護による月1回の体重・血液検査確認ができる
下痢・便秘に対応したい	排便コントロールが取れる	主治医と相談し栄養剤の種類・量を調整できる
嘔吐・逆流を予防したい	嘔吐・逆流が起きない	投与速度・姿勢・量の調整ができる
投与中の急変に備えたい	急変時に速やかに対応できる	訪問看護24時間対応で対応できる
注入器具を清潔に保ちたい	注入器具が清潔に管理される	注入器具の洗浄・消毒が定着する
ヘルパーによる経管栄養実施を活用したい	介護職による経管栄養実施ができる	一定研修修了の介護職と医師指示書での実施が定着する
訪問薬剤師に栄養剤管理を依頼したい	訪問薬剤師による栄養剤管理ができる	月1回の訪問薬剤師による管理が継続できる
在宅と施設で同等の管理水準を保ちたい	在宅・施設で同水準の管理ができる	多職種連携と情報共有が継続できる
退院後の経管栄養管理を確実にしたい	退院後の経管栄養管理が継続できる	退院前カンファレンスで医療情報が共有される
経口摂取再開の可能性を残したい	経口摂取再開の可能性が継続評価される	訪問リハ・訪問歯科の連携で嚥下評価が継続できる
終末期の経管栄養の継続を判断したい	終末期の方針がACPで決まる	ACPの定期実施と記録が継続できる
経管栄養を中止する場合の判断をしたい	中止の判断が本人・家族・主治医でできる	ACPと多職種カンファレンスでの協議が継続できる
在宅から施設への移行に備えたい	移行時にも継続的な管理ができる	連携施設との情報共有が継続できる
移動・通院時の経管栄養管理をしたい	移動・通院時にも管理が継続できる	訪問介護による通院介助と栄養剤管理ができる
入浴時の経管栄養管理をしたい	入浴時にも安全に管理できる	訪問看護と訪問入浴の連携ができる
認知症併存時の経管栄養管理をしたい	認知症併存でも安全に管理できる	訪問看護による継続管理と家族指導ができる

4-2. 胃ろう・腸ろう周囲の管理（15セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
胃ろう周囲の発赤を予防したい	胃ろう周囲が良好に保たれる	訪問看護による皮膚観察と処置が週○回継続できる
胃ろう周囲の感染を予防したい	感染兆候が見られない	訪問看護による清潔保持が定着する
胃ろう周囲の漏れを最小化したい	漏れが少ない状態が保たれる	チューブ・バンパーの調整ができる
胃ろうボタンの調整をしたい	適切なボタン位置が保たれる	訪問看護・主治医による定期評価ができる
胃ろう周囲の肉芽を予防したい	肉芽が起きない	訪問看護による予防的処置ができる
胃ろう周囲の皮膚保護をしたい	皮膚保護剤の使用で皮膚が守られる	皮膚保護剤の選定と使用が定着する
胃ろう周囲の毎日のケアをしたい	家族による毎日のケアが定着する	訪問看護師の指導でケア手技が習得される
胃ろう周囲の異常を早期発見したい	異常時に速やかに対応できる	訪問看護24時間対応と家族の観察ポイント共有ができる
腸ろう周囲の管理をしたい	腸ろう周囲が良好に保たれる	訪問看護による週○回の管理ができる
PTEG（経皮経食道胃管）の管理をしたい	PTEGが安全に管理される	訪問看護による週○回の管理ができる
経鼻胃管の固定をしたい	経鼻胃管が確実に固定される	訪問看護による定期固定確認ができる
チューブの長さ・位置を確認したい	チューブの位置が適切に保たれる	訪問看護による位置確認が継続できる
抗生剤の塗布をしたい	必要時の抗生剤塗布ができる	主治医処方と訪問看護による塗布ができる
胃ろう周囲の写真記録を残したい	経過の記録が継続的に残される	訪問看護記録での写真管理ができる
退院前の家族指導を強化したい	家族が胃ろう周囲ケアを習得する	退院前後の集中的家族指導ができる

4-3. 口腔ケア・嚥下訓練（15セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
誤嚥性肺炎を予防したい	誤嚥性肺炎が起きない	口腔ケアと嚥下訓練が継続できる
口腔内を清潔に保ちたい	口腔内が清潔に保たれる	訪問歯科衛生士の専門ケアが週1回継続できる
嚥下機能を維持したい	嚥下機能が維持される	STによる嚥下訓練が週○回継続できる
経口摂取再開の可能性を追求したい	経口摂取の可能性が評価される	STと歯科衛生士の連携で評価ができる
唾液誤嚥を予防したい	唾液誤嚥が起きない	体位調整と口腔ケアの徹底ができる
義歯の管理をしたい	義歯が適切に管理される	訪問歯科診療で義歯調整が継続できる
1日3回の口腔ケアを継続したい	1日3回の口腔ケアが継続される	介護職・家族による口腔ケアが定着する
口腔ケア専門職の助言を受けたい	専門職の助言が継続できる	訪問歯科衛生士による指導が定着する
食事形態の評価をしたい	適切な食事形態で経口摂取できる	多職種で食事形態の評価ができる
ゼリー・とろみ食を試したい	ゼリー等で経口の楽しみが持てる	経口摂取の試行と評価ができる
嚥下評価を継続したい	嚥下評価が継続的に行われる	訪問リハ・訪問歯科による評価ができる
口腔機能向上加算を活用したい	口腔機能向上が継続できる	加算のあるサービスの活用ができる
口腔体操を続けたい	口腔体操が定着する	訪問リハ・通所での指導が継続できる
看取り期の口腔ケアをしたい	看取り期も口腔ケアが継続できる	終末期も訪問サービスで継続できる
認知症併存時の口腔ケアをしたい	認知症があっても口腔ケアが継続できる	なじみの職員によるケアが定着する

4-4. 経口摂取併用（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
好きなものを少しでも口にしたい	経口摂取が可能な範囲で継続できる	食事形態と量の調整ができる
経管と経口の併用をしたい	経管と経口の併用ができる	主治医・栄養士の評価で併用方針が決まる
嚥下訓練で経口を取り戻したい	経口摂取量が増える	STの嚥下訓練が継続できる
経口摂取の安全性を確保したい	経口摂取が安全に行える	嚥下評価と食事形態調整が定着する
食事の楽しみを最後まで支えたい	食の楽しみが継続できる	本人の好みに合わせた食事提供ができる
水分補給を経口で続けたい	水分の経口摂取が継続できる	とろみ調整と水分補給支援が定着する
朝食だけでも経口にしたい	1食以上の経口摂取が継続できる	食事形態と環境の調整ができる
食べる練習を続けたい	食べる練習が継続できる	STの嚥下訓練が週○回継続できる
経口摂取量を増やしたい	経口摂取量が増加する	段階的な経口摂取拡大ができる
経口の希望を尊重した支援を受けたい	本人意向に沿った経口支援ができる	多職種連携で支援が継続できる

4-5. 急変時対応（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
チューブ抜去時に速やかに対応したい	抜去時に速やかに対応できる	訪問看護24時間対応で対応できる
チューブ閉塞に対応したい	閉塞時に速やかに対応できる	訪問看護24時間対応で対応できる
誤嚥性肺炎を早期発見したい	誤嚥性肺炎が早期発見される	訪問看護による継続観察ができる
発熱時に速やかに対応したい	発熱時に速やかに対応できる	訪問看護24時間対応で対応できる
嘔吐・逆流時に対応したい	嘔吐時に速やかに対応できる	訪問看護24時間対応で対応できる
急変時の連絡体制を整えたい	緊急時の連絡体制が機能する	連絡先一覧・対応フローが文書化共有される
救急搬送の希望を文書化したい	本人意思に沿った緊急時対応ができる	ACPでの方針が文書化される
病院との連携を整えたい	病院との連携が機能する	連携病院との情報共有が継続できる
訪問看護24時間対応を確保したい	24時間対応が確保される	訪問看護ステーションとの契約が継続できる
主治医との連絡体制を整えたい	主治医との連絡が機能する	連絡網が事前に整備される

4-6. 介護負担・家族指導（15セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
家族の介護負担を減らしたい	介護者の負担が軽減される	訪問サービスとレスパイトの活用が定着する
家族が経管栄養の手技を習得したい	家族が手技を習得する	訪問看護師による段階的指導が継続できる
介護者の通院・休養を確保したい	介護者の通院・休養が確保される	サービス時間の調整ができる
主介護者倒壊時のバックアップを整えたい	倒壊時の対応ができる	緊急ショートの受入先が確保される
老老介護を続けたい	老老介護世帯での経管栄養管理ができる	配偶者支援と訪問サービスが組み合わせられる
仕事と介護を両立したい	就労を継続しながら介護ができる	訪問サービスの増加で就労継続ができる
兄弟姉妹で介護分担したい	兄弟姉妹で分担ができる	家族カンファレンスでの調整が定着する
遠距離介護でも関わりたい	遠方家族の関わりが継続できる	ICTツールでの状況共有ができる
家族の心理的支援を受けたい	家族の心理的支援が継続できる	訪問看護師等の支援が定着する
認知症介護のスキルも学びたい	認知症介護のスキルが向上する	家族介護教室への参加が継続できる
介護者の健康管理もしたい	介護者の健康が維持される	介護者主治医との連携ができる
ショートステイで休みたい	レスパイト機会が確保される	月○日のショート利用が定着する
介護者教室・家族会に参加したい	家族会への継続参加ができる	月○回の家族会参加が定着する
子・孫世代も介護を理解したい	全世代が介護を理解できる	家族カンファレンスで全世代に説明できる
看取り後のグリーフケアを受けたい	看取り後の家族支援が継続できる	グリーフケア訪問が看取り後に実施できる

4-7. 褥瘡予防（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
褥瘡を予防したい	褥瘡が発生しない	体位変換と皮膚観察が定着する
栄養状態の改善で褥瘡治癒を促したい	栄養状態が改善する	栄養剤の調整と栄養補助ができる
エアマットレスを活用したい	エアマットでの体圧分散ができる	福祉用具の導入と使用が定着する
褥瘡治療を継続したい	褥瘡が治癒する	訪問看護による創処置が毎日継続できる
体位変換のスケジュールを整えたい	適切な体位変換が定着する	介護職・家族で時間を共有できる
皮膚の清潔を保ちたい	皮膚状態が良好に保たれる	訪問看護によるスキンケアが継続できる
失禁による皮膚トラブルを予防したい	皮膚トラブルが起きない	オムツ交換とスキンケアの徹底ができる
介護者が褥瘡予防のケアを習得したい	介護者がケアを習得する	訪問看護師による家族指導が継続できる
ポジショニングのコツを共有したい	ポジショニングが多職種で統一される	訪問看護・通所での共有ができる
褥瘡発生時の対応を整えたい	発生時に速やかに対応できる	訪問看護24時間対応で対応できる

4-8. 廃用症候群予防（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
拘縮を予防したい	関節可動域が現状を維持する	訪問リハによる関節可動域訓練が週○回継続できる
筋力低下を予防したい	下肢筋力が現状を維持する	訪問リハ・通所リハでの筋力訓練が継続できる
離床機会を確保したい	1日○時間以上の離床が確保される	介護職と家族の連携で離床が定着する
関節可動域訓練を続けたい	関節可動域訓練が継続できる	訪問リハによる訓練が週○回継続できる
寝たきりを予防したい	寝たきりが進行しない	離床・訓練・栄養管理の組み合わせができる
通所サービスでの活動を続けたい	通所サービスでの活動が継続できる	経管栄養対応の通所サービスを利用できる
立位・座位を保ちたい	立位・座位が保たれる	訪問リハの訓練と環境整備ができる
上肢機能を維持したい	上肢機能が維持される	OTの訓練が継続できる
認知機能の低下も予防したい	認知機能が維持される	通所サービス・声かけが継続できる
ADLの維持を支援したい	ADLが現状を維持する	多職種連携で機能訓練が継続できる

4-9. 入浴・清潔保持（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
安全に入浴したい	安全な入浴が継続できる	訪問入浴または通所での入浴が継続できる
訪問入浴で清潔を保ちたい	週○回の訪問入浴ができる	訪問入浴の利用が定着する
入浴前後のチューブ管理をしたい	入浴時のチューブ管理が安全にできる	訪問看護との連携が定着する
通所サービスでの入浴をしたい	通所での入浴が継続できる	経管栄養対応の通所サービスを利用できる
清拭・部分浴で清潔を保ちたい	清拭・部分浴が継続できる	訪問介護による清拭が継続できる
体力に合わせた入浴をしたい	体調に応じた入浴ができる	訪問入浴・通所・清拭の選択ができる
寝たきりでも入浴をしたい	訪問入浴で清潔保持ができる	週○回の訪問入浴が継続できる
皮膚状態を保ちたい	皮膚が良好に保たれる	入浴後のスキンケアが定着する
介護者の入浴介助負担を減らしたい	介護者の負担が軽減される	訪問入浴・通所の活用が定着する
看取り直前にも清潔を保ちたい	看取り期も清拭が継続できる	訪問介護による清拭が毎日継続できる

4-10. 服薬管理（8セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
服薬を確実に行いたい	服薬の継続ができる	訪問薬剤師・訪問看護による服薬支援が継続できる
経管投与する薬剤を整理したい	経管投与可能な薬剤が整理される	訪問薬剤師による評価ができる
粉砕・簡易懸濁の指導を受けたい	粉砕・簡易懸濁が適切に行われる	訪問薬剤師による指導が継続できる
薬剤の閉塞リスクを最小化したい	チューブ閉塞が起きない	服薬時の白湯使用が定着する
残薬を最小化したい	残薬が最小化される	訪問薬剤師による週1回の管理ができる
服薬カレンダーを活用したい	服薬カレンダーが活用される	訪問薬剤師・家族でカレンダー管理が定着する
急変時の薬剤対応を整えたい	急変時に対応できる薬剤が確保される	訪問薬剤師・主治医の連携ができる
服薬時刻と栄養剤投与時刻を調整したい	適切な時刻で投与できる	訪問看護・薬剤師でスケジュール調整ができる

4-11. 体重・栄養状態管理（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
体重を維持したい	体重が現状を維持する	訪問看護による月1回の体重測定ができる
栄養状態を維持したい	栄養状態が現状を維持する	血液検査・体重・摂取量の継続評価ができる
栄養剤の量を調整したい	適切な栄養量が確保される	主治医・栄養士の連携で評価・調整できる
低栄養を予防したい	低栄養が起きない	栄養補助食品・栄養剤の活用ができる
過栄養を予防したい	適切な栄養量で安定する	主治医・栄養士の連携で評価・調整できる
水分量を確保したい	適切な水分量が確保される	経管・経口での水分補給が定着する
便秘・下痢を予防したい	排便コントロールが取れる	栄養剤の種類・量の調整ができる
血糖値を管理したい	血糖値が安定する	栄養剤・服薬・血糖測定の管理ができる
電解質バランスを保ちたい	電解質バランスが保たれる	血液検査と栄養剤調整の連携ができる
嚥下機能の状態に応じた栄養管理をしたい	嚥下機能に応じた栄養が確保される	多職種連携で栄養計画が継続できる

4-12. 退院後支援（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
退院後の経管栄養管理を確実にしたい	退院後の管理が継続できる	退院前カンファレンスで医療情報が共有される
退院直後の家族の不安を減らしたい	家族の不安が軽減される	訪問看護を集中投入し、家族指導を強化できる
自宅環境を退院前に整えたい	自宅環境が整う	退院前の住宅改修・福祉用具導入ができる
退院後の急変を予防したい	急変が起きない	訪問看護24時間対応と医療連携が継続できる
退院後3カ月で安定した在宅管理を確立したい	退院後3カ月で安定する	集中的な訪問サービスから段階移行できる
退院前カンファレンスを活用したい	退院前の情報共有ができる	病院・在宅関係者で情報共有ができる
介護者の介護スキルを退院前に習得したい	家族が介護スキルを習得する	病院での退院前指導と訪問看護指導が連携できる
訪問サービスを集中投入したい	退院後にサービスが集中投入される	訪問看護・訪問介護を週○回以上組み込める
退院後の通所サービスへ段階移行したい	通所サービスへの移行ができる	退院後3カ月で段階移行できる
連携病院との情報共有を続けたい	連携病院との連絡が継続できる	連絡網と情報共有が定着する

4-13. 終末期・看取り（10セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
終末期の経管栄養の継続を判断したい	本人意思に沿った判断ができる	ACPの定期実施と記録が継続できる
苦痛のない最期を迎えたい	苦痛コントロールが取れる	訪問診療・訪問看護24時間対応で対応できる
自宅で看取りを迎えたい	在宅看取りができる	24時間体制の医療と介護が継続できる
経管栄養の減量・中止を判断したい	減量・中止の判断ができる	主治医・本人・家族での協議が継続できる
終末期の合併症に対応したい	合併症に速やかに対応できる	訪問看護24時間対応で対応できる
終末期にも口腔ケアを続けたい	終末期も口腔ケアが継続できる	訪問サービスでの口腔ケアが継続できる
家族の心理的支援を受けたい	家族の心理的支援が継続できる	訪問看護師・心理職等の支援が定着する
看取り後のグリーフケアを受けたい	看取り後の家族支援ができる	グリーフケア訪問が看取り後に実施できる
多職種連携で看取り支援を受けたい	多職種チームでの支援が機能する	多職種カンファレンスが定期開催できる
文化的・宗教的な希望を尊重したい	本人・家族の希望が尊重される	関係者で希望が共有される

5. 状況別経管栄養の文例（30セット）

5-1. 認知症併存（5セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
認知症があっても経管栄養を安全に管理したい	経管栄養が安全に継続できる	訪問看護・訪問介護による継続管理ができる
認知症の進行に対応した支援を受けたい	認知症の進行段階に応じた支援が継続できる	認知症外来との連携が定着する
自己抜去を予防したい	チューブの自己抜去が起きない	服装・固定方法の工夫と見守りができる
終末期の意思決定支援を受けたい	推定意思を尊重した支援ができる	ACPと家族・主治医での協議が継続できる
BPSDに対応したい	BPSDが安定する	認知症対応の継続支援ができる

5-2. 脳血管疾患後（5セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
脳卒中後の経管栄養を続けたい	経管栄養が安全に継続できる	訪問看護・訪問リハの連携ができる
嚥下機能を取り戻したい	嚥下機能が改善する	STの嚥下訓練が週○回継続できる
経口摂取再開の可能性を追求したい	経口摂取の可能性が評価される	訪問リハ・訪問歯科の連携ができる
再発を予防したい	脳卒中の再発が起きない	服薬・血圧管理と訪問看護が継続できる
ADL・IADLを取り戻したい	ADL・IADLが改善する	訪問・通所リハで集中的支援ができる

5-3. ALS・神経難病（5セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
進行に応じた経管栄養管理をしたい	進行段階に応じた管理ができる	訪問看護による継続評価と連携ができる
人工呼吸器導入の検討をしたい	本人意思に沿った医療判断ができる	ACPと意思決定支援が継続できる
コミュニケーション手段を維持したい	意思伝達手段が確保される	意思伝達装置の活用が定着する
介護負担を最大限軽減したい	介護負担が分散される	介護保険・医療保険の併用が定着する
看取りまでの方針を継続協議したい	看取り方針が継続協議される	ACPの定期実施が継続できる

5-4. 末期がん（5セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
がん末期の経管栄養を続けたい	経管栄養が安全に継続できる	訪問看護・訪問診療による管理ができる
苦痛のない経管栄養管理をしたい	苦痛が最小化される	疼痛緩和と栄養管理の組み合わせができる
経管栄養と緩和ケアを両立したい	経管と緩和ケアが両立できる	訪問診療・訪問看護24時間対応ができる
経口摂取の楽しみも残したい	経口摂取の楽しみが継続できる	食事形態の調整と試行ができる
看取り期の方針を継続協議したい	ACPに基づく方針が継続される	多職種カンファレンスが定期開催できる

5-5. 退院直後（5セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
退院後の経管栄養を確実にしたい	退院後の管理が継続できる	訪問看護の集中投入ができる
家族の介護スキルを習得したい	家族のスキルが習得される	訪問看護師による段階指導ができる
急変時にも対応できる体制を整えたい	急変対応ができる	訪問看護24時間対応が確保される
退院前カンファレンスの内容を反映したい	医療情報が支援に反映される	退院前カンファレンスが実施される
退院後3カ月で安定したい	在宅管理が安定する	集中支援から段階的サービス見直しができる

5-6. 在宅看取り（5セット）

ニーズ	長期目標	短期目標
在宅で看取りを迎えたい	在宅看取りが実現する	訪問診療・訪問看護24時間対応が確保される
経管栄養の継続・中止を判断したい	本人意思に沿った判断ができる	ACPの定期実施が継続できる
苦痛のない最期を支えたい	苦痛が最小化される	疼痛緩和と症状管理が継続できる
家族のグリーフケアまで支援したい	看取り後の家族支援が継続できる	グリーフケア訪問が実施できる
多職種チームで看取りを支えたい	多職種チームが機能する	月○回の多職種カンファレンスが開催できる

6. 多職種連携・医療管理

6-1. 主治医からの指示書例

経管栄養者のケアプラン作成時には、主治医からの訪問看護指示書または経管栄養に関する指示書を必ず入手します。指示書には次の項目が含まれます。

栄養剤の種類・量・速度・投与時間
経管栄養の経路（胃ろう・腸ろう・経鼻管等）
チューブ交換の時期
服薬指示
急変時の対応指示
評価・モニタリングの頻度

6-2. 多職種カンファレンスの議事録例

開催例1：在宅胃ろう管理開始時

開催日時：令和○年○月○日 出席者：本人、家族（長女）、ケアマネ、主治医、訪問看護師、訪問介護管理者、訪問薬剤師、訪問歯科衛生士、ST

主な協議事項：

胃ろう管理の役割分担（家族日常管理／訪問看護週○回／訪問薬剤師月1回）
急変時対応フロー（チューブ抜去・閉塞・誤嚥時の対応）
嚥下訓練の目標と方法
口腔ケアの計画
家族の介護負担軽減（訪問サービスの組み合わせ）

決定事項：上記の支援計画で開始。月1回の多職種カンファレンスを実施。

7. よくある質問（FAQ）

Q1. 介護職員が経管栄養を実施できるのは、どんな条件下ですか？

A. 一定の研修を修了した介護職員等であって、医師の指示書に基づき、訪問看護等との連携のもとで実施可能です。社会福祉士及び介護福祉士法に基づく要件を確認してください。

Q2. 胃ろうのチューブ交換頻度は？

A. 一般的には4〜6カ月ごとに交換します。具体的な交換頻度は主治医の指示に従います。バンパー型・バルーン型でも交換頻度が異なります。

Q3. 訪問看護のターミナルケア加算は経管栄養者でも算定できる？

A. ターミナルケア加算は死亡日及び死亡日前14日以内に2日以上のターミナルケアの提供等が要件です。経管栄養者でも要件を満たせば算定可能です。

Q4. 認知症で意思確認できない経管栄養者の終末期判断は？

A. **「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」**に従い、本人の生活歴・過去のACP・家族からの聴取で推定意思を尊重します。多職種カンファレンスで協議します。

Q5. 経管栄養から経口摂取へ戻せる可能性は？

A. 継続的な嚥下評価が必要です。STの専門的評価と訪問歯科衛生士の口腔ケア、主治医の判断で経口摂取再開を検討します。少量の経口摂取（ゼリー等）から段階的に試行することがあります。

Q6. 在宅看取りで経管栄養を中止する場合の手順は？

A. 本人・家族・主治医・訪問看護で繰り返しACPを実施し、合意形成を経て判断します。中止後の苦痛緩和（補液等）を主治医と相談しながら、本人の意思を最優先に進めます。

Q7. 老老介護で家族が経管栄養を管理できるか不安。どう支援しますか？

A. 訪問看護師による段階的な技術指導と、訪問介護による生活援助、ショートステイによるレスパイトの3点で支援します。介護者倒壊時のバックアップ体制も整備します。

Q8. 経管栄養者の入浴は可能？

A. 訪問入浴または通所介護で可能です。入浴前後のチューブ管理を訪問看護と連携します。チューブを保護するカバーや投与時間の調整等で安全な入浴ができます。

Q9. 経管栄養者の急変時の対応で気をつけることは？

A. **チューブ抜去・閉塞・誤嚥・感染症（吸引性肺炎・腹膜炎等）**が主な急変です。訪問看護24時間対応を確保し、急変時の対応フロー（連絡先・対応手順・救急搬送可否）を文書化共有します。

Q10. 退院直後の経管栄養者の支援で重要なことは？

A. 退院前カンファレンスで医療情報を共有し、訪問看護を集中投入して家族指導を強化します。住宅改修・福祉用具を退院前に整備することもポイントです。退院後3カ月を集中支援期間とします。

8. まとめ

経管栄養（胃ろう・腸ろう・経鼻管）のケアプランは、医療と介護の連携が不可欠な特別な支援です。

本記事のポイントを再確認します。

訪問看護を中核とした医療管理体制を構築する
家族の介護スキル習得を訪問看護師の段階指導で支援する
嚥下評価と経口摂取再開の可能性を継続的に追求する
急変時対応フロー（抜去・閉塞・感染等）を事前に文書化共有する
介護負担軽減（訪問サービス・ショートステイの活用）を支援計画に組み込む
ACPで経管栄養の継続・中止の意思決定を継続的に支援する
終末期の判断は本人・家族・主治医で繰り返し協議する
多職種連携（主治医・訪問看護・訪問介護・訪問薬剤師・訪問歯科衛生士・ST）で支える

本記事の文例300事例は、現場ですぐに使える形でまとめています。固有の事情（疾患名・栄養剤・サービス名）に置き換えて、ご活用ください。

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