【コピペOK】経管栄養（胃ろう・腸ろう・経鼻胃管）のケアプラン文例300事例｜在宅管理・終末期対応まで網羅

居宅サービス計画書のなかでも、医療的ケアが必要な利用者でとくに書き方に悩むのが経管栄養（胃ろう・腸ろう・経鼻胃管・PEG・PTEG）のケアプランです。「種類ごとに何を書き分けるのか」「訪問看護・訪問介護・家族の役割分担をどう書くか」「終末期に継続するか中止するかの意思決定支援」——悩みは尽きません。

この記事では、現役ケアマネジャーの視点で、経管栄養のケアプラン作成の基本ルールと、そのままコピペで使える文例300事例を整理しました。第1表（意向・援助方針）→第2表（ニーズ・目標）→多職種連携→終末期対応まで網羅しています。

1. 経管栄養とは

1-1. 経管栄養の種類

経管栄養とは、口から食べることが困難な利用者に対し、消化管にチューブを挿入して栄養剤を投与する方法です。主な種類は次のとおりです。

1-2. 経管栄養が選択される主な状況

経管栄養は、脳血管疾患後の嚥下障害、ALS・パーキンソン病など神経難病の進行、認知症の終末期、がん末期、頭頸部がん治療後の嚥下機能低下、意識障害の遷延などの状況で選択されます。いずれも「経口摂取が困難になった」という共通点があり、栄養経路の確保が在宅療養の前提となります。

1-3. 在宅での経管栄養管理の役割分担

経管栄養の在宅管理は、医療と介護の多職種連携で行います。ケアプランには、誰が何を担うのかを明確に書き込むことが求められます。

1-4. 根拠となる制度・通知

2. 経管栄養のケアプラン作成の基本ルール

2-1. 経管栄養者のケアプランの特徴

通常のケアプランと比べ、経管栄養者のケアプランには次の特徴があります。医療管理が支援の中核になること、家族による日常的な栄養剤投与・口腔ケアの負担が大きいこと、チューブ抜去・閉塞・誤嚥・感染などの合併症リスクへの対応が必要なこと、体重・栄養状態のモニタリングが欠かせないこと、経口摂取再開の可能性を継続評価すること、そして終末期の継続・中止の意思決定支援が求められることです。

2-2. 監査・運営指導で見られる10チェックポイント

2-3. NG表現とOK表現（Before / After）

2-4. ACP（人生会議）における経管栄養の意思決定支援

経管栄養は生命維持と直結する医療行為であるため、本人・家族の意思決定がきわめて重要です。ACPでは、経管栄養の継続を希望するか、経口摂取再開の可能性を追求するか、終末期に経管栄養を継続するか中止するか、延命処置全般（人工呼吸器・心肺蘇生等）の希望、意思決定の代理人——といった点を継続的に確認します。

3. 第1表 意向・援助方針の文例80事例

第1表に記載する文例を、本人の意向25・家族の意向20・課題分析の結果15・総合的な援助の方針20の計80事例に整理しました。固有名詞・栄養経路（胃ろう・腸ろう・経鼻管）・サービス名は、実際のケースに合わせて置き換えてください。

3-1. 利用者本人の意向（25事例）

経管栄養の継続を希望

1. 胃ろうを造設したことで栄養が確保できるので、これからも自宅で生活したい。
2. 経管栄養を続けながら、家族と一緒に過ごす時間を大切にしたい。
3. 自宅で家族に管理してもらいながら、穏やかに過ごしたい。
4. 訪問看護師さんに支えてもらいながら、栄養管理を続けたい。
5. 入院せずに自宅で経管栄養の管理ができるよう、サービスを活用したい。

経口摂取への希望

1. 嚥下訓練を続けて、もう一度自分の口から食べられるようになりたい。
2. 経管栄養と並行して、少しでも経口摂取を続けたい。
3. 好きな食べ物の味を、最後まで楽しみたい。
4. お茶やゼリー程度でも、経口で味わいたい。
5. 言語聴覚士の訓練を続けて、嚥下機能を取り戻したい。

在宅生活の継続

1. 経管栄養になっても、自宅で家族と暮らし続けたい。
2. 慣れた自宅で、安心して栄養管理を続けたい。
3. 病院ではなく、自宅で過ごしたい。
4. 入院は避けたい。何かあれば訪問看護に対応してほしい。
5. 自宅で訪問サービスを活用しながら療養したい。

家族への配慮

1. 家族に負担をかけないよう、サービスをしっかり活用したい。
2. 家族の介護負担が心配なので、訪問サービスを増やしたい。
3. ヘルパーさんや看護師さんに来てもらえると、家族も助かる。
4. レスパイトでショートステイを使えるなら活用したい。
5. 家族が休めるよう、ショートステイを併用したい。

終末期の意思

1. 状態が悪化しても、できる限り自宅で過ごしたい。
2. 終末期に経管栄養を続けるかどうか、家族と相談しながら決めたい。
3. 最期は穏やかに、苦痛のない形を希望する。
4. 人工呼吸器などの延命処置は希望しない。
5. 看取りも視野に入れた支援を受けたい。

3-2. 家族の意向（20事例）

在宅管理への希望

1. 自宅での経管栄養管理を継続したい。訪問看護師に支えてほしい。
2. 家族で経管栄養の管理ができるよう、技術指導を受けたい。
3. 訪問介護にも対応してもらいながら、在宅生活を続けたい。
4. 仕事と介護の両立のため、訪問サービスを最大限活用したい。
5. 在宅看取りも視野に入れて、サービス体制を整えたい。

医療連携の希望

1. 主治医・訪問看護師との連絡体制を整えてほしい。
2. 緊急時にも対応可能な体制を作ってほしい。
3. 急変時（チューブ抜去・閉塞等）に速やかに対応してほしい。
4. 栄養剤の処方や管理を、訪問薬剤師にお願いしたい。
5. 嚥下評価を継続して、経口摂取の可能性を残したい。

介護負担への対応

1. 介護負担が大きいので、レスパイト（ショートステイ）を組み込みたい。
2. 訪問サービスの頻度を増やして、家族の負担を分散したい。
3. 老老介護なので、配偶者の負担を最小限にしたい。
4. 遠距離介護なので、訪問サービス中心で支えたい。
5. 同居家族が就労中のため、日中の見守りを訪問介護で確保したい。

終末期・意思決定

1. 終末期の経管栄養の継続・中止について、本人と相談しながら決めたい。
2. ACPを定期的に行い、意思の変化を確認したい。
3. 認知症が進んで意思確認が困難なので、推定意思を尊重した支援をお願いしたい。
4. 苦痛のない最期を迎えられるよう、緩和ケアと組み合わせたい。
5. 看取りは在宅か施設か、状態に応じて柔軟に判断したい。

3-3. 課題分析の結果（15事例）

1. 経管栄養（胃ろう）の管理が必要なため、訪問看護による医療管理・訪問介護による生活援助・家族による日常管理を組み合わせた支援が必要である。
2. 在宅での胃ろう管理を継続するため、家族の介護スキル習得支援と訪問看護による継続的な技術指導を、支援計画の柱とする。
3. 経管栄養と並行して経口摂取の可能性を追求するため、訪問リハビリ（ST）による嚥下訓練と訪問歯科衛生士による口腔ケアを併用する。
4. 主介護者である配偶者の介護負担軽減のため、訪問介護とショートステイの併用、訪問看護による技術指導を組み合わせる。
5. 急変時（チューブ抜去・閉塞・誤嚥性肺炎等）への対応として、訪問看護24時間対応と主治医との連絡体制を文書化し共有する。
6. 認知症の併存により意思確認が困難な場合があるため、推定意思を尊重した支援と、家族・主治医との継続的なACPを実施する。
7. 退院直後で家族の介護スキルが未習得のため、訪問看護による集中的な技術指導と訪問介護による生活援助を、3カ月間集中投入する。
8. 終末期に経管栄養を継続するか中止するかの判断について、本人・家族・主治医・訪問看護でACPを定期的に実施する。
9. 老老介護世帯で配偶者の介護負担が大きいため、訪問サービスの頻度増とレスパイトでの介護継続を支援する。
10. 独居者の経管栄養管理として、訪問看護24時間対応と地域支援の組み合わせで在宅生活を支える。
11. ALS等の進行性疾患で経管栄養が必要なため、進行段階に応じたサービスの再構築と意思決定支援を継続する。
12. 認知症終末期で経管栄養を継続している利用者に対し、ACPに基づく方針確認と家族支援を多職種で行う。
13. 退院後の在宅復帰として、退院前カンファレンスで医療情報を共有し、訪問看護を中核とした支援体制を構築する。
14. 経口摂取再開の可能性を継続評価するため、訪問リハビリ（ST）と訪問歯科の連携で嚥下機能を定期評価する。
15. 看取り期に向けた経管栄養の継続・減量・中止の意思決定支援を、本人・家族・主治医・訪問看護で継続的に行う。

3-4. 総合的な援助の方針（20事例）

援助の方針は「方向性宣言 → 支援ポイント → 緊急連絡先」の3要素構成で記載します。

4. 第2表 ニーズ・長期目標・短期目標の文例200セット

第2表に記載する「ニーズ（生活全般の解決すべき課題）→ 長期目標 → 短期目標」の3点セットを、13のテーマに分けて整理しました。期間や回数（週○回など）は、アセスメント結果に合わせて具体的な数字に置き換えてください。

4-1. 経管栄養管理（30セット）

4-2. 胃ろう・腸ろう周囲の管理（15セット）

4-3. 口腔ケア・嚥下訓練（15セット）

4-4. 経口摂取の併用（10セット）

4-5. 急変時の対応（10セット）

4-6. 介護負担軽減・家族指導（15セット）

4-7. 褥瘡予防（10セット）

4-8. 廃用症候群の予防（10セット）

4-9. 入浴・清潔保持（10セット）

4-10. 服薬管理（8セット）

4-11. 体重・栄養状態の管理（10セット）

4-12. 退院後の支援（10セット）

4-13. 終末期・看取り（10セット）

5. 状況別・多職種連携の文例

利用者の疾患や状況に応じた、より具体的な第2表セットを30事例、状況別に整理しました。

5-1. 認知症が併存するケース（5セット）

5-2. 脳血管疾患後のケース（5セット）

5-3. ALS・神経難病のケース（5セット）

5-4. 末期がんのケース（5セット）

5-5. 退院直後のケース（5セット）

5-6. 在宅看取りのケース（5セット）

5-7. 多職種連携・医療管理のポイント

経管栄養者のケアプラン作成時には、主治医からの訪問看護指示書等を必ず入手します。指示書には、栄養剤の種類・量・速度・投与時間、経管栄養の経路（胃ろう・腸ろう・経鼻管等）、チューブ交換の時期、服薬指示、急変時の対応指示、評価・モニタリングの頻度が含まれます。

あわせて、月1回程度の多職種カンファレンスを開催し、役割分担、急変時対応フロー、嚥下訓練の目標、口腔ケアの計画、家族の介護負担軽減策を関係者で共有します。協議内容と決定事項は支援経過に記録し、ケアチーム全員が同じ方針で動けるようにします。

6. よくある質問（FAQ）

介護職員が経管栄養を実施できるのは、どんな条件下ですか？

喀痰吸引等研修などの一定の研修を修了した介護職員等が、医師の指示に基づき、看護職員との連携のもとで、登録事業者において実施できます。これは社会福祉士及び介護福祉士法に基づく仕組みです。事業所が「登録特定行為事業者」等として登録されていることなど、要件を必ず確認してください。

胃ろうのチューブ交換の頻度はどれくらいですか？

胃ろうカテーテルの種類によって異なります。一般にバルーン型は1〜2カ月ごと、バンパー型は4〜6カ月ごとが交換の目安とされますが、具体的な交換時期は必ず主治医の指示に従ってください。経鼻胃管はより短い間隔での交換・確認が必要です。

認知症で意思確認ができない経管栄養者の終末期の判断はどうしますか？

厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に沿って進めます。ご本人の生活歴・価値観、過去のACPの記録、家族からの聴取をもとに推定意思を尊重し、主治医・訪問看護・家族による多職種カンファレンスで方針を協議します。一度で決めず、状態変化のたびに繰り返し話し合います。

経管栄養から経口摂取へ戻せる可能性はありますか？

状態によっては可能性があります。重要なのは継続的な嚥下評価です。言語聴覚士（ST）の専門的評価、訪問歯科衛生士による口腔ケア、主治医の判断のもとで、ゼリーなど少量の経口摂取から段階的に試行することがあります。経口摂取の可能性を残すために、口腔ケアと嚥下機能の維持を計画に盛り込みましょう。

在宅看取りで経管栄養を中止する場合の手順は？

経管栄養の減量・中止は生命に直結する判断のため、本人・家族・主治医・訪問看護で繰り返しACPを行い、合意形成を経て主治医が医学的に判断します。中止後の苦痛緩和（補液の検討など）も主治医と相談しながら、ご本人の意思を最優先に進めます。ケアマネジャーは意思決定の過程を支え、支援経過に丁寧に記録します。

老老介護で家族が経管栄養を管理できるか不安です。どう支援しますか？

訪問看護師による段階的な技術指導、訪問介護による生活援助、ショートステイによるレスパイトの3点で支えます。あわせて、介護者が体調を崩したときのバックアップ体制（緊急ショートの受入先確保など）を事前に整えておくことが重要です。

経管栄養者の急変時に気をつけることは何ですか？

主な急変はチューブの抜去・閉塞、誤嚥、感染症（誤嚥性肺炎・腹膜炎など）です。訪問看護24時間対応を確保し、急変時の対応フロー（連絡先・対応手順・救急搬送の可否）を文書化して関係者で共有しておきましょう。家族にも観察ポイントと初期対応を伝えておくと安心です。