支給限度基準額が設定されないサービスと覚え方を紹介

介護保険で在宅サービスを利用するときに必ず関わってくるのが「区分支給限度基準額」です。これは、要介護度に応じて1か月あたりに利用できるサービス量の上限を決めるしくみです。

しかし、すべての介護保険サービスがこの限度額の対象になるわけではありません。なかには区分支給限度基準額の対象とならないサービスがあり、利用者や家族、新人職員が混乱しやすいポイントです。この記事では、対象とならないサービスの一覧と、その覚え方をわかりやすく整理します。

区分支給限度基準額とは

区分支給限度基準額とは、介護保険で在宅サービスを利用するときの1か月あたりの利用上限です。要介護度ごとに単位数で設定されており、この範囲内であれば自己負担（原則1〜3割）でサービスを利用できます。

限度額を超えてサービスを利用した場合、その超過分は全額自己負担になります。そのためケアマネジャーは、訪問介護やデイサービス、福祉用具貸与などを組み合わせるとき、つねに限度額を意識して計画を立てます。

限度額の対象とならないサービス

区分支給限度基準額は、複数のサービスを組み合わせて使う「在宅サービス全体の上限」を管理するしくみです。一方で、その性質上、限度額の枠で管理されないサービスがあります。代表的なものを整理すると次のとおりです。

居宅介護支援（ケアマネジメント費）

ケアマネジャーがケアプランを作成する費用です。全額が介護保険から給付され、利用者の自己負担はありません。区分支給限度基準額の枠外として扱われます。

福祉用具購入費・住宅改修費

ポータブルトイレやシャワーチェアなどの福祉用具購入費、手すり設置や段差解消などの住宅改修費は、区分支給限度基準額には含まれません。これらは「購入」「工事」という一時的な性質のため、それぞれ別枠の支給限度基準額が設けられています。福祉用具購入費は年間10万円、住宅改修費は原則20万円が上限です（いずれも自己負担分を含む額）。

居宅療養管理指導

医師や歯科医師、薬剤師などが訪問して療養上の管理や指導を行うサービスです。専門職が必要性を判断して実施するため、区分支給限度基準額の対象にはなりません。

居住系・地域密着型サービス

特定施設入居者生活介護や認知症対応型共同生活介護（グループホーム）などは、施設に居住しながらケアを受けるサービスです。ほかの在宅サービスと組み合わせて使う前提ではないため、区分支給限度基準額の対象外となっています（短期利用は除く）。

なぜ対象外になるのか

区分支給限度基準額は、「定期的に組み合わせて利用する在宅サービス」の総量を管理するためのしくみです。対象外となるサービスは、いずれもこの前提にあてはまりません。

ケアマネジメントは利用者全員に必要な土台のサービスであり、福祉用具購入や住宅改修は人によって必要な時期や回数が異なる一時的な利用です。居宅療養管理指導は専門職の判断で行われ、居住系サービスは独立して提供されます。これらを月単位の限度額に含めると、かえって利用者ごとの公平性が損なわれてしまうため、別枠で扱われています。

新人ケアマネ

福祉用具は「貸与」と「購入」で扱いが違うのですね。

ベテランケアマネ

そのとおりです。福祉用具「貸与」は毎月使う在宅サービスなので区分支給限度基準額に含まれます。一方「購入」は別枠。ここは間違えやすいので注意しましょう。

覚え方のコツ

とくに混同しやすいのが、在宅で日常的に使うサービスのなかで限度額の枠外になるものです。次のフレーズで押さえておくと整理しやすくなります。

ケアマネジャー視点の注意点

実務では、利用者や家族に「限度額を超えても自己負担が増えないサービス」と「超えると全額自己負担になるサービス」を、わかりやすく区別して伝えることが大切です。とくに福祉用具購入や住宅改修は誤解されやすいため、別枠であることを丁寧に説明しましょう。

福祉用具購入と住宅改修は、いずれも事前の申請が必要です。手続きを踏まないと保険給付の対象にならず、全額自己負担になってしまうおそれがあります。また、居宅介護支援費は限度額の枠外ですが、必要なサービスはケアプランに正しく位置づけなければ給付の対象になりません。

また、ケアプランを組み立てる段階でも、対象外サービスの理解は欠かせません。たとえば、要介護度が軽く限度額に余裕が少ない利用者でも、居宅療養管理指導は限度額を圧迫せずに組み込めます。どのサービスが限度額を消費し、どのサービスが枠外なのかを正確に押さえておくことで、限られた給付のなかで利用者にとって必要なサービスを過不足なく計画できます。利用者や家族から「あと何を使えるのか」と尋ねられたときにも、根拠をもって説明できるようになります。