認知症初期集中支援チームとは？依頼の仕方と関わる範囲

「明らかに認知症の症状があるのに、受診を拒否する」「介護保険の申請も断られる」——サービスにつながらない人こそ、支援が必要なのに手が出せない。この空白を埋めるために作られたのが認知症初期集中支援チームです。存在は知っていても、実際にどう依頼するのか分からないまま使われていない地域も少なくありません。この記事では、チームの役割と、ケアマネジャーからの依頼の仕方を整理します。

認知症初期集中支援チームとは

認知症初期集中支援チームは、認知症が疑われる人や認知症の人とその家族を訪問し、初期の支援を包括的・集中的に行う専門職チームです。市町村が地域支援事業として設置しています。

多くの場合、地域包括支援センターや認知症疾患医療センター等に配置されています。

新人

「初期」ということは、認知症になりたての人が対象ですか？

先輩

そこは誤解が多いところね。「初期」は病気の初期ではなく、支援の初期という意味なの。症状が進んでいても、まだ誰も関われていない人なら対象になりうるのよ。「もう進んでいるから対象外」と自己判断で諦めないことね。

対象となる人

おおむね40歳以上で、在宅で生活しており、認知症が疑われる人または認知症の人のうち、次のような状態にある人が対象とされています。

• 医療・介護サービスを受けていない
• 医療・介護サービスを中断している
• 診断を受けていない、受診につながらない
• サービスを受けているが、症状が強く対応に困っている
• 介護保険の申請を拒否している
• 家族が対応に行き詰まっている

チームが行うこと

• 訪問して状況を把握する複数の専門職が家庭を訪問し、本人の状態と家族の状況を確認します。
• アセスメントを行う認知機能、身体の状態、生活環境、家族の介護負担を評価します。
• チーム員会議で方針を検討する認知症サポート医を交えて、医療・介護の方針を検討します。
• 受診・サービス利用につなげる拒否がある場合も、時間をかけて関係を作りながら進めます。
• 家族を支援する認知症の理解、対応方法、利用できる制度について助言します。
• 引き継いで終結する安定したらケアマネジャーや地域包括へ引き継ぎ、集中的な関与を終えます。

ケアマネジャーからの依頼の仕方

• 地域包括支援センターに相談する多くの地域で、包括が窓口または設置主体になっています。まずここに連絡します。
• 状況を整理して伝えるいつから、どんな症状が、どの程度あるか。これまでに何を試して、なぜうまくいかなかったか。
• 本人・家族の受け止めを伝える受診への拒否感、家族の疲弊度、キーパーソンの状況。
• 同行訪問を検討するすでに関係ができているケアマネジャーが同席することで、本人の警戒が和らぐことがあります。
• 関わりを続けるチームに任せて手を引くのではなく、情報を共有しながら並走します。

新人

担当している利用者について依頼すると、自分の力不足だと思われないでしょうか。

先輩

逆よ。使える資源を知っていて、適切なタイミングで使えるのが力量だもの。1人で抱えて事態が悪化するほうが、よほど問題だわ。チームは代わりに担当するのではなく、一緒に動いてくれる存在よ。

依頼を検討すべき具体的な場面

「どういうときに使えばいいのか分からない」という声が多いため、典型的な場面を挙げます。

• 明らかに症状があるのに、受診を頑なに拒否している
• 介護保険の申請を勧めても「必要ない」と断られ続けている
• 火の不始末や金銭トラブルがあり、放置できない状態にある
• 家族が対応に疲れ切り、関係が悪化している
• サービスを導入したが、拒否されて続かない
• 近隣から苦情が出ているが、本人が状況を認識していない
• 独居で、支援につながる糸口が見つからない

チーム関与後の引き継ぎ

チームの関与は期間限定です。終結後に誰が支えるかまで見据えて動く必要があります。

• 関与中から情報を共有してもらう訪問時の様子、本人の反応、家族の変化。任せきりにしません。
• 受診・診断の結果を確認する診断名、今後の治療方針、主治医との関係を把握します。
• サービス導入のタイミングに合わせる関係ができた段階でケアプランを組みます。
• 終結時に方針を確認する何が達成され、何が課題として残ったかを整理します。
• その後の変化を包括に戻す状態が再び悪化した場合、早めに共有します。

よくある質問（FAQ）