【コピペOK】腎疾患のケアプラン文例250事例｜透析・食事・水分管理まで網羅

腎疾患（慢性腎臓病・慢性腎不全・腎炎・透析導入前後など）の利用者は、食事や水分の制限、服薬管理、定期通院など在宅生活を続けるための課題が幅広く、ケアプランの文章づくりに悩む場面も多いものです。本記事では、現場でそのまま使える腎疾患のケアプラン文例を250事例、カテゴリ別にコピペできる形で整理しました。利用者の状態に合わせて言葉を選び、アレンジしてご活用ください。

腎疾患のケアプランで押さえたい5つの視点

腎疾患は、たとえ数値が安定していても急変・合併症のリスクが高いのが特徴です。ケアプランを組み立てるときは、次の5つの視点をバランスよく盛り込むと、過不足のない計画になります。

• 症状・体調管理：血圧・体重・浮腫など、変化に早く気づく仕組みづくり
• 食事・水分管理：塩分・たんぱく質・カリウム・リン・水分のコントロール
• 服薬・医療管理：飲み忘れ防止と、医療職との連携
• 通院・透析支援：受診や透析の継続を支える送迎・付き添い
• 生活・家族支援：本人の意欲を保ち、家族の負担を抱え込ませない

新人

腎疾患って数値が落ち着いていると、つい「様子観察」で済ませてしまいそうです…。

先輩

そこが落とし穴なのよ。安定して見えても、体重がじわっと増えただけで心不全に傾くこともあるの。「変化に早く気づく」目標をひとつ入れておくと安心ね。

病期で変わる腎疾患のケアプランの重点

ひとくちに腎疾患といっても、保存期（透析を導入していない段階）と透析期（血液透析・腹膜透析を行う段階）では、ケアプランで重点を置くポイントが変わります。同じ「食事・水分管理」でも、保存期は腎機能を守るための制限、透析期は透析間の体重管理が中心になるなど、狙いが異なるのです。文例を選ぶ前に、利用者がどの段階にあるかを確認しておきましょう。

新人

保存期と透析期で、こんなに見るところが違うんですね。文例も使い分けが必要そうです。

先輩

そうなの。特に透析が始まると、通院や送迎が生活の軸になるから、そこを支える文例を厚めに入れておくと現実的なプランになるわよ。次の章では、どちらの段階でも使えるよう、カテゴリ別に文例をそろえたわ。

腎疾患のケアプラン文例250事例【コピペOK】

ここからは、腎疾患のケアプラン文例を9つのカテゴリに分けて紹介します。第2表の「サービス内容」や「本人・家族の役割」にそのまま転記しやすい形にしています。

① 症状・体調管理に関する文例（1〜30）

• 毎日決まった時間に血圧を測り、変動の傾向を記録する。
• 起床時の体重を測定し、前日との増減を確認する。
• 下肢や顔のむくみの有無を観察し、写真や記録で経過を残す。
• 息切れ・動悸など心不全につながる症状を早めに把握する。
• 倦怠感やだるさの程度を確認し、無理のない活動量に調整する。
• 尿量・排尿回数の変化を記録し、受診時に主治医へ伝える。
• 夜間のトイレ回数を把握し、睡眠への影響を確認する。
• 皮膚のかゆみや乾燥の有無を観察し、スキンケアにつなげる。
• 食欲の変化を確認し、低栄養の早期発見に役立てる。
• 悪心・嘔吐があれば速やかに訪問看護師へ連絡する。
• 顔色・爪の色を観察し、貧血の進行を早めに察知する。
• 定期的な血液・尿検査の結果を共有し、療養方針に反映する。
• 体重が短期間で急増した場合は受診を促す。
• 血圧上昇時は塩分摂取量と服薬状況を併せて確認する。
• 呼吸が苦しいときは安静を保ち、主治医へ連絡する体制を整える。
• こむら返りやしびれなど電解質異常のサインに注意する。
• 発熱・感染の兆候を観察し、悪化前に対応する。
• 毎日の体調を本人または家族が記録に残し、通院時に持参する。
• バイタルの基準値を多職種で共有し、逸脱時の連絡先を決めておく。
• 口臭や味覚の変化など、腎機能低下に伴う症状を確認する。
• めまい・ふらつきがあるときは転倒予防を優先する。
• 体調の良い時間帯を把握し、活動や入浴の時間を調整する。
• 排便状況を確認し、便秘による負担を防ぐ。
• 定期健診を受け、合併症の早期発見を図る。
• 血糖値の変動がある場合は、腎機能と併せて管理する。
• 体調変化に応じてサービスの回数や内容を柔軟に見直す。
• シャント側の腕の腫れ・痛み・熱感を毎日確認する。
• 水分過多のサイン（むくみ・体重増）を本人が自覚できるよう支援する。
• 季節の変わり目は脱水と過水分の両方に注意して観察する。
• 急変時に備え、症状と連絡手順を一覧にして見える場所に貼る。

② 食事・栄養管理に関する文例（31〜60）

• 管理栄養士の指導をもとに、腎臓に配慮した献立を準備する。
• 減塩調味料やだし・香辛料を活用し、薄味でも満足できる工夫をする。
• たんぱく質の量を医師の指示に沿って調整する。
• カリウムを抑えるため、野菜は茹でこぼしてから調理する。
• リンの多い加工食品や乳製品の摂りすぎに注意する。
• 外食や中食の際も、塩分・たんぱく質を意識してメニューを選ぶ。
• 食事量と内容を記録し、栄養士・訪問看護師と共有する。
• 低栄養を防ぐため、必要なエネルギーは確保する。
• 見た目や彩りを工夫し、食欲が湧く盛り付けにする。
• 間食は内容と量を決め、栄養バランスを保つ。
• 市販の治療用特殊食品（低たんぱく食品など）を取り入れる。
• 果物・生野菜の量を調整し、カリウム値を管理する。
• 家族も一緒に減塩食を実践し、本人が続けやすい環境をつくる。
• 調理が負担な場合は配食サービスや訪問介護を活用する。
• 栄養補助食品を取り入れ、不足しがちな栄養を補う。
• 揚げ物を控えるなど、調理方法を工夫して負担を減らす。
• 本人の嗜好を尊重しつつ、制限食を無理なく続けられるよう支援する。
• 食事制限の目的を本人・家族で共有し、継続の動機づけを行う。
• 飲み込みにくさがある場合は、形態を調整して安全に摂取する。
• 食塩相当量を「1日◯g」と具体的に示し、達成度を確認する。
• 主食でエネルギーを確保し、たんぱく質の枠を副菜に回す。
• カリウム値が高いときは、いも類・豆類の量を見直す。
• 食事日誌をつけ、体調や検査値との関係を振り返る。
• 体調不良で食べられないときの代替メニューを決めておく。
• 定期的に栄養状態（体重・アルブミン等）を評価する。
• 家族が調理方法を学べるよう、栄養指導への同席を勧める。
• 透析患者は水分を多く含む料理（汁物・麺類）の頻度を調整する。
• 市販惣菜は栄養表示を確認し、塩分の少ないものを選ぶ。
• 食事に集中できる環境を整え、誤嚥や食べこぼしを防ぐ。
• 嗜好品（漬物・佃煮など）は量を決めて楽しめるようにする。

③ 水分管理に関する文例（61〜85）

• 1日の水分摂取量の目安を医師に確認し、本人・家族で共有する。
• 飲んだ水分量を記録し、制限値を超えないよう管理する。
• 使用するコップの容量を決め、1日の杯数で管理する。
• 喉の渇きが強いときは、氷片や口すすぎで和らげる。
• うがいや口腔ケアで口の乾きを軽減する。
• 食事に含まれる水分（汁物・果物）も水分量に含めて考える。
• 体重の増減から水分の過不足を判断し、調整する。
• むくみが強いときは水分・塩分の摂取状況を見直す。
• 発熱・下痢・嘔吐時は脱水に注意し、医療職へ相談する。
• 夏場は脱水と過水分の両方に配慮し、こまめに状態を確認する。
• 服薬時の水分も1日量に含めて計算する。
• 家族が水分量を見守れるよう、記録表を活用する。
• 飲み物は無糖・低カリウムのものを基本に選ぶ。
• 飲水のタイミングを決め、一度に大量に飲まないようにする。
• 透析間の体重増加が基準を超えないよう水分を管理する。
• 口渇対策として、レモン水や酸味のあるうがいを取り入れる。
• 水分制限による便秘を防ぐため、食物繊維や下剤で調整する。
• 飲水量と尿量・体重をセットで記録し、傾向を把握する。
• 本人が我慢しすぎないよう、満足感を高める工夫を一緒に考える。
• 外出時の水分摂取ルールを決め、過不足を防ぐ。
• 点滴や注射による水分も含めて、全体量を医療職と確認する。
• 飲水制限の理由を本人が理解できるよう、繰り返し説明する。
• 口腔内の保湿ジェルを活用し、渇きの不快感を減らす。
• 季節や活動量に応じて、水分量の目安を見直す。
• 水分管理がうまくいった日を一緒に振り返り、意欲を支える。

④ 服薬・医療管理に関する文例（86〜115）

• 医師の指示どおりに服薬を継続できるよう支援する。
• 服薬カレンダーや一包化を活用し、飲み忘れを防止する。
• 薬の残数を確認し、切らさないよう早めに受診・処方依頼する。
• 降圧薬・利尿薬・リン吸着薬などの服用タイミングを守る。
• リン吸着薬は食事との関係を確認し、正しく服用する。
• 副作用やいつもと違う症状の有無を観察し、医師へ報告する。
• 処方変更があった場合は、家族・サービス事業所とすぐ共有する。
• 薬剤師の服薬指導を受け、正しい飲み方を習慣づける。
• 訪問看護師が服薬状況を確認し、管理を支援する。
• 自己管理が難しい場合は、家族やヘルパーが声かけ・確認を行う。
• 市販薬・サプリメントは腎臓への影響を医師・薬剤師に確認する。
• 痛み止め（NSAIDs）の使用は腎機能への影響に注意する。
• エリスロポエチン製剤などの注射を医師の指示どおり実施する。
• お薬手帳を一冊にまとめ、受診時に必ず持参する。
• 多剤併用（ポリファーマシー）の有無を定期的に見直す。
• 服薬ボックスの補充を誰が行うか、役割を明確にする。
• 飲み忘れたときの対応方法をあらかじめ確認しておく。
• 血圧や体重の記録を服薬調整の参考として医師に伝える。
• 嚥下が難しい場合は剤形（粉砕・簡易懸濁の可否）を相談する。
• 服薬の意義を本人が理解できるよう、わかりやすく説明する。
• 定期採血の結果をもとに、薬の量を医師と確認する。
• 便秘薬・整腸剤の使い方を整理し、過不足なく服用する。
• かゆみ止めや保湿剤など、対症療法薬の使い方を共有する。
• 緊急時に中止・継続すべき薬を医療職と確認しておく。
• 服薬支援の体制を担当者会議で確認し、記録に残す。
• 薬の保管場所を決め、誤飲・紛失を防ぐ。
• 処方日数と通院間隔を合わせ、受診忘れを防ぐ。
• 服薬アドヒアランスの状況をモニタリングで定期評価する。
• 家族が服薬内容を理解できるよう、説明の場を設ける。
• 体調変化時に自己判断で中断しないよう、本人へ注意喚起する。

⑤ 通院・受診支援に関する文例（116〜140）

• 通院日をカレンダーに記し、受診漏れを防ぐ。
• 通院時は家族が付き添い、医師の説明内容を共有する。
• 受診前に体調や症状をメモにまとめ、医師へ正確に伝える。
• 血液検査の結果を整理し、次回受診時に持参する。
• 通院負担を軽減するため、介護タクシーや送迎を導入する。
• 通院介助を訪問介護で対応し、安全に受診できるようにする。
• 主治医と腎臓専門医、双方の受診スケジュールを調整する。
• 通院が難しい場合は、訪問診療の導入を検討する。
• 受診結果をサービス事業所と共有し、ケアに反映する。
• 医師からの指示変更を、関係者へ速やかに伝える。
• 次回検査・受診の予定を本人・家族と確認しておく。
• 体調不良時に臨時受診できる連絡体制を整える。
• 受診時の移動手段・付き添い者を事前に決めておく。
• 診察で聞きたいことを事前にリスト化し、伝え漏れを防ぐ。
• 受診後は内容を記録に残し、モニタリングに活用する。
• 専門医と在宅チームの橋渡しを意識して連絡を取り合う。
• 感染流行期は受診方法（時間調整・オンライン等）を確認する。
• 検査値の推移を一覧にし、本人が変化を理解できるようにする。
• 受診の負担が大きいときは、複数科をまとめて受診できるよう調整する。
• 通院に伴う費用負担について、必要に応じて制度活用を案内する。
• 受診忘れが続く場合は、原因を確認して支援方法を見直す。
• 医療と介護の連携シートを活用し、情報を漏れなく共有する。
• 退院直後は受診間隔が短くなることを見込み、支援を手厚くする。
• 緊急時の受診先・連絡先を本人と家族で共有しておく。
• かかりつけ薬局と連携し、受診後の処方をスムーズにする。

⑥ 透析（血液透析・腹膜透析）に関する文例（141〜170）

• 透析スケジュールに合わせて、送迎や生活リズムを調整する。
• 透析施設への通院手段を確保し、欠かさず通えるよう支援する。
• シャント側の腕に負担をかけないよう、生活動作を工夫する。
• シャントの状態（音・スリル・腫れ）を毎日確認する。
• 透析間の体重増加が基準内に収まるよう、水分・塩分を管理する。
• 透析後の倦怠感・血圧低下に配慮し、休息の時間を確保する。
• 透析日と非透析日で活動量や予定を調整する。
• 透析施設・主治医・在宅チームで情報を共有する。
• 透析にともなう食事・水分制限を継続できるよう支援する。
• 腹膜透析の手技や清潔操作を、本人・家族が安全に行えるよう支援する。
• 腹膜透析の排液の状態を観察し、異常時はすぐ連絡する。
• 透析導入前の方には、療法選択の説明を受ける機会を整える。
• 透析に対する不安を受け止め、心理的な支援を行う。
• 透析中・後の体調を記録し、施設と在宅で共有する。
• 送迎サービスの遅延・欠席時の連絡手順を決めておく。
• 透析日の食事・服薬のタイミングを生活に組み込む。
• 感染予防のため、シャント部やカテーテル周囲を清潔に保つ。
• 透析にともなう通院疲労を考慮し、無理のない予定を組む。
• 災害時の透析継続（代替施設・連絡先）を事前に確認しておく。
• 透析を続けながら在宅生活を維持できるよう、多職種で支える。
• 透析後の起立性低血圧に注意し、転倒を予防する。
• 本人の生活の楽しみや希望を尊重し、透析と両立できるよう調整する。
• 透析施設での様子を家族が把握できるよう連絡帳を活用する。
• 体調不良で透析を受けられない場合の対応を確認しておく。
• 腹膜透析の物品管理・在庫補充を支援する。
• 透析にともなう外出・旅行の希望に、制度や施設と調整して対応する。
• 透析と他の治療（糖尿病・心疾患等）を併せて管理する。
• 透析スタッフからの助言をケアプランに反映する。
• 透析導入による生活変化に、本人・家族が適応できるよう支援する。
• シャント閉塞などの緊急時、受診先と連絡手順を明確にする。

⑦ 日常生活・ADL支援に関する文例（171〜200）

• 活動と休養のバランスを取り、疲労をためないようにする。
• 体調に合わせて入浴・清拭を選び、無理なく清潔を保つ。
• 入浴時の血圧変動に注意し、安全に入浴できるよう見守る。
• 転倒予防のため、手すり設置や動線の整理を行う。
• 家事の負担を軽減するため、訪問介護を導入する。
• 調理・掃除など負担の大きい家事を支援する。
• 外出は体調を確認し、短時間・無理のない範囲で行う。
• むくみや倦怠感が強い日は介助量を増やして対応する。
• 睡眠環境を整え、夜間も安心して休めるようにする。
• 排泄の負担を減らすため、トイレまでの動線を整える。
• 福祉用具を活用し、安全で自立した生活を支える。
• デイサービスを利用し、社会との交流と気分転換を図る。
• 訪問リハビリで体力・筋力の維持を図る。
• 感染予防のため、手洗い・うがいなどの衛生習慣を整える。
• 季節に応じた室温管理で、体調を崩さないようにする。
• 趣味や役割を通じて、生活の張りと意欲を保つ。
• 本人の希望を尊重し、できることは自分で続けられるよう支援する。
• 体力に合わせて1日の予定を柔軟に組み立てる。
• 外出時は体調・天候を確認し、付き添い体制を整える。
• 皮膚のかゆみ対策として、保湿と爪のケアを行う。
• 長時間の同一姿勢を避け、むくみや褥瘡を予防する。
• 通所先と在宅で体調情報を共有し、ケアを一貫させる。
• 生活動作の中で無理なく体を動かす機会をつくる。
• 体調の良い日に外出や楽しみの予定を入れ、意欲を高める。
• 買い物が難しい場合は、宅配や訪問介護で対応する。
• 規則正しい生活リズムを整え、体調の安定を図る。
• 感染症流行期は外出や面会の方法を調整する。
• 本人ができる役割（簡単な家事など）を残し、自立を支える。
• 転倒・骨折を防ぐため、足元の照明と履物を見直す。
• 在宅生活を続けられるよう、多職種で生活全体を支える。

⑧ 精神・心理面の支援に関する文例（201〜225）

• 食事・水分制限によるストレスを受け止め、気持ちに寄り添う。
• 制限を守れた日を一緒に振り返り、前向きな気持ちを支える。
• 透析や病状への不安を傾聴し、安心できるよう支援する。
• 本人の希望や大切にしていることを尊重したケアを行う。
• 役割や楽しみを持てるよう、活動の機会をつくる。
• 気分の落ち込みが続くときは、医療職や家族と連携して支える。
• 孤立を防ぐため、人との交流の機会を保つ。
• できていることに目を向け、自己肯定感を支える。
• 将来への不安が強いときは、相談先や制度を案内する。
• 本人のペースを尊重し、過度な励ましを避ける。
• 病気とのつき合い方を一緒に考え、納得して療養できるよう支援する。
• 意欲が低下しているときは、小さな目標から取り組む。
• 家族や周囲との関係を大切にし、心の支えを保つ。
• 不眠や不安が続く場合は、主治医へ相談する。
• 本人が思いを表出しやすい雰囲気づくりを心がける。
• 治療の見通しを本人が理解できるよう、繰り返し説明する。
• 趣味や好きなことを続けられるよう、生活の中で工夫する。
• 体調や気分の波を受け止め、その日に合った関わりをする。
• 本人の価値観・人生観を尊重し、意思決定を支える。
• 終末期や治療方針について、本人の意向を確認する機会を持つ。
• 「迷惑をかけている」という思いに配慮し、安心して頼れる関係を築く。
• 不安や不満を一人で抱え込まないよう、定期的に声をかける。
• 本人の強み・できることを言語化し、自信につなげる。
• 生活の中で達成感を感じられる場面をつくる。
• 気持ちの変化を多職種で共有し、チームで支える。

⑨ 家族支援・環境整備に関する文例（226〜250）

• 家族へ腎疾患の特徴と注意点をわかりやすく説明する。
• 食事・水分制限の重要性と工夫を家族と共有する。
• 家族が減塩食を準備できるよう、調理の工夫を伝える。
• 服薬管理を家族が見守れるよう、方法を一緒に確認する。
• 緊急時の対応・連絡先を家族と共有しておく。
• 透析や腎代替療法の選択肢について、家族へ情報提供する。
• 家族会議を開き、介護方針と役割分担を整理する。
• 家族の介護負担を軽減するため、訪問介護を導入する。
• 家族の休息を確保するため、ショートステイを活用する。
• 家族が安心して介護できるよう、医療職と連携する。
• 家族の不安や疲れを受け止め、心理的に支える。
• 相談窓口や家族会など、支援資源を家族へ紹介する。
• 緊急連絡体制を整え、家族と共有する。
• 家族が体調変化のサインを把握できるよう説明する。
• キーパーソンを明確にし、情報がスムーズに伝わるようにする。
• 遠方の家族とも、電話や連絡帳で状況を共有する。
• 段差解消や手すり設置など、住環境を整える。
• 水分・塩分の管理表を家族と共有し、継続を支える。
• 家族の就労と介護が両立できるよう、サービスを調整する。
• 透析施設の送迎・付き添いを家族と分担する。
• 本人と家族が同じ目標を共有できるよう、面談の場を設ける。
• 家族の介護技術の向上を、訪問看護等の助言で支える。
• 必要に応じて成年後見や金銭管理の支援を案内する。
• 災害・停電時の備え（透析・薬・水分）を家族と確認する。
• 本人・家族が安心して在宅生活を続けられるよう環境を整える。

第1表・第2表の記入例

文例を実際の様式に落とし込むと、次のようになります。利用者像に合わせて文言を調整してください。

第1表「総合的な援助の方針」の記入例

第2表「目標とサービス内容」の記入例

腎疾患のケアプラン文例を活用するコツ

• 病期と治療方針を確認する保存期か透析期か、主治医の方針はどうかを押さえてから、必要な文例カテゴリを選びます。
• アセスメント結果と照らす本人の困りごと・意向・心身状態に合うものだけを選び、合わないものは外します。
• 主語と数値を具体化する「誰が」「いつ」「どのくらい」を入れて、評価できる目標に整えます。
• 多職種と共有して合意する担当者会議で内容を確認し、役割分担を明確にします。
• モニタリングで見直す体調や検査値の変化に合わせて、目標とサービスを定期的に更新します。

よくある質問（FAQ）