【コピペOK】退院・退所情報記録書の記入例244事例｜書き方と加算

2026年8月25日

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退院の連絡が入り、病院で情報をもらい、その足で事業所に戻って書類を作る。退院・退所情報記録書は、退院後のケアプランの土台になると同時に、退院・退所加算の算定根拠そのものです。それなのに「病院から何を聞き出せばいいのか分からない」「聞いた話をどう書けばいいのか迷う」という声は絶えません。この記事では、様式の項目ごとにそのまま使える記入例を244事例掲載し、加算の要件と病院からの聞き取りのコツまで解説します。

この記事でわかること

退院・退所情報記録書とは何か、入院時情報提供書との違い
退院・退所加算の区分と、カンファレンス参加が単位数を分ける理由
様式の項目ごとに使える記入例244事例（コピペOK）
病院から「これだけは聞く」べき情報と、聞き出し方
ケース別の記載例セット（骨折・脳梗塞・在宅看取り）

退院・退所情報記録書とは？病院からの情報を受け取る書類

退院・退所情報記録書とは、利用者が病院や施設から退院・退所する際に、医療機関や施設の職員から受け取った情報をケアマネジャーが記録する書類です。診断名や治療経過、退院時のADL、継続する医療処置、退院後に必要な看護といった医療側の情報を集約し、退院後の居宅サービス計画に反映させるために使います。

ここで混同しやすいのが、前段階の入院時情報提供書との違いです。

	入院時情報提供書	退院・退所情報記録書
情報の流れ	ケアマネ　→　病院	病院　→　ケアマネ
タイミング	入院した日〜翌々日	退院・退所前後
伝える内容	在宅での暮らしぶり	治療経過と退院後に必要な医療・ケア
対応する加算	入院時情報連携加算	退院・退所加算
次に使う場面	病院の治療方針・退院支援	退院後のケアプラン作成

つまり、入院時に自分が出した情報が、形を変えて戻ってくるのが退院・退所情報記録書です。往路と復路の関係にあります。

新人

病院から書類をもらえたら、それをそのまま保管しておけばいいんですか？

先輩

それだけでは足りないの。この記録書は「聞き取った内容をケアマネが記録するもの」だから、病院の書式を受け取って終わりではなく、自分の言葉で必要事項を埋めることが要るのよ。もらった資料は添付して、記録書と一緒に綴じておくといいわ。

退院・退所加算の区分｜カンファレンス参加が単位を分ける

退院・退所加算は、情報を得た回数とカンファレンスに参加したかどうかの組み合わせで区分されます。

区分	単位数	要件のイメージ
退院・退所加算(I)イ	450単位	情報提供1回（カンファレンス以外）
退院・退所加算(I)ロ	600単位	情報提供1回（カンファレンスによる）
退院・退所加算(II)イ	600単位	情報提供2回（カンファレンス以外）
退院・退所加算(II)ロ	750単位	情報提供2回（うち1回以上がカンファレンス）
退院・退所加算(III)	900単位	情報提供3回以上（うち1回以上がカンファレンス）

ポイントは、カンファレンスに1回参加するだけで単位数が大きく変わることです。電話やFAXでの情報収集を重ねるより、退院前カンファレンスに足を運ぶほうが単位数でも情報の質でも有利になります。

注意：単位数・要件は必ず最新の告示で確認を本記事の区分と単位数は令和6年度改定を前提とした整理です。介護報酬は改定のたびに変わり、算定要件の解釈も保険者によって運用が異なることがあります。算定にあたっては必ず最新の告示・解釈通知と、保険者の指導内容を確認してください。

加算を落とす4つのパターン

退院してから情報を得た…原則として退院前に情報を得ることが求められます。退院後に慌てて聞き取っても算定できないことがあります。
記録書を作っていない…情報は得たが記録書の形にしていない。加算の根拠書類が存在しないことになります。
いつ・誰から得たかが不明…日付と情報提供者の職種・氏名が抜けていると、回数のカウントが証明できません。
ケアプランに反映していない…得た情報が居宅サービス計画に活かされていないと、加算の趣旨を満たさないと指摘されることがあります。

ポイント：記録書は「日付」と「情報提供者」が命回数で単位数が変わる加算なので、1回ごとに「令和8年◯月◯日、〇〇病院地域連携室医療ソーシャルワーカー △△氏より」という形で、日付・機関名・部署・職種・氏名を残してください。ここが曖昧だと、実地指導で回数を認めてもらえません。

病院から「これだけは聞く」6項目

限られた面談時間で全部を聞くのは現実的ではありません。退院後のケアプランを組むうえで、優先順位の高い6項目を先に押さえます。

診断名と治療の到達点何の病気で、どこまで治って退院するのか。治りきっていない部分はどこか。
退院時のADL入院前と比べてどう変わったか。特に移動・排泄・食事の3つは必ず。
継続する医療処置退院後も続く処置・管理は何か。誰が担うのか。訪問看護の指示は出るのか。
服薬の変更点入院前の処方から何が変わったか。中止された薬、追加された薬。
再発・急変時の対応どんな症状が出たら受診すべきか。連絡先はどこか。
本人・家族への説明内容医師から何をどう説明され、本人と家族はどう受け止めているか。

新人

最後の「本人と家族の受け止め」って、そこまで聞いていいものでしょうか。

先輩

むしろ一番聞くべきところよ。医師が「もう完全には歩けません」と説明していても、家族が「リハビリすれば元通り」と思っていることは本当に多いの。その認識のずれを知らずにケアプランを作ると、退院直後に必ずもめるわ。

記入例を使うときの注意点

注意：医療情報は必ず出典を確認する診断名・予後・処置内容は、推測や伝聞で書いてはいけません。「誰から聞いた情報か」を必ず記録し、不確かな部分は「主治医に確認予定」と明記してください。医療情報の誤記は、退院後の重大事故につながります。

数値・薬剤名・日付は必ず実際の情報に置き換える
医療者の言葉と自分の解釈を混ぜない。伝聞は「〜とのことです」と書き分ける
予後に関する情報は、本人・家族への告知状況とセットで記録する
分からない項目は空欄にせず「確認中」と書き、確認後に追記する
受け取った資料（診療情報提供書・看護サマリー等）は記録書に添付して保管する

退院・退所情報記録書の記入例244事例【項目別・コピペOK】

様式の項目ごとに記入例を掲載します。通し番号は1から244まで続きます。該当する項目から探し、実際の情報に書き換えてお使いください。

1. 診断名・治療経過（15事例）

右大腿骨頸部骨折の診断で、令和8年3月5日に人工骨頭置換術を実施されました。
誤嚥性肺炎の診断で、抗菌薬による点滴治療を10日間実施し、炎症反応は改善しています。
左中大脳動脈領域の脳梗塞で、発症後より抗血栓療法とリハビリテーションを実施されました。
うっ血性心不全の増悪で入院し、利尿薬の調整により体重が4kg減少して安定しました。
第12胸椎圧迫骨折の診断で、コルセット装着による保存的治療を行いました。
尿路感染症による敗血症で入院し、抗菌薬治療により全身状態は改善しています。
慢性閉塞性肺疾患の急性増悪で入院し、在宅酸素の流量が変更となりました。
糖尿病のコントロール不良で教育入院となり、インスリン量が調整されました。
胃がんの診断で幽門側胃切除術を実施し、術後経過は良好とのことです。
腰部脊柱管狭窄症に対し除圧術を実施し、下肢のしびれは軽減しています。
脱水と低栄養で入院し、補液と栄養管理により改善しました。
転倒による右橈骨遠位端骨折で、ギプス固定による保存的治療を行いました。
肺炎の治療中に一時的なせん妄が出現しましたが、現在は改善しています。
虚血性心疾患に対して冠動脈ステント留置術を実施されました。
特に治療を要する急性疾患はなく、レスパイト目的の入院で経過に大きな変化はありません。

2. 現在の病状・予後（15事例）

術後の経過は順調で、荷重制限はなく全荷重が許可されています。
炎症反応は正常化しており、現時点で再発のリスクは低いとの説明を受けています。
左片麻痺が残存しており、上肢はブルンストロームステージIII、下肢はIVとのことです。
心機能は改善しましたが、塩分制限と体重管理の継続が必要とのことです。
嚥下機能の低下が残っており、今後も誤嚥性肺炎を繰り返すリスクが高いとの説明です。
病状は安定していますが、認知機能は入院前より低下したとの評価です。
疼痛は軽減しましたが、天候により増強することがあるとのことです。
血糖値は安定していますが、自己管理が困難なため支援が必要とのことです。
骨癒合は良好ですが、再転倒による再骨折のリスクが高いとの指摘を受けています。
予後については、緩やかな機能低下が見込まれるとの説明を受けています。
がんの進行度はステージIVで、積極的治療は行わず緩和ケア主体の方針となりました。
余命については、月単位との説明が家族にのみなされています。
今後半年程度は現状維持が見込めるが、その後は徐々に低下するとの見通しです。
呼吸機能の低下は不可逆的で、在宅酸素の継続が必要とのことです。
現時点では病状は安定しており、定期的な外来受診で経過観察となります。

3. 急変時・再発予防の留意点（12事例）

38度以上の発熱、痰の増加、呼吸苦が出現した場合は速やかに受診が必要です。
体重が3日間で2kg以上増加した場合は、心不全の増悪を疑い連絡するよう指示があります。
ろれつが回らない、片側の手足に力が入らない場合は救急要請するよう説明されています。
創部の発赤・腫脹・排膿がみられた場合は、整形外科外来へ連絡が必要です。
血糖値が70mg/dL未満の場合はブドウ糖を摂取し、改善しなければ受診するよう指示されています。
食事中のむせ込みが増えた場合は、食形態の見直しについて相談するよう説明されています。
下肢の浮腫の増強、夜間の呼吸苦は心不全増悪のサインとして注意が必要です。
転倒による再骨折のリスクが高く、環境整備と見守りの強化が求められています。
急変時の第一連絡先は〇〇病院の地域連携室、時間外は救急外来とのことです。
看取り期であり、急変時は救急搬送せず訪問診療医へ連絡する方針で合意されています。
脱水になりやすいため、1日1000mL以上の水分摂取を促すよう指示されています。
感染徴候の早期発見のため、毎日の検温を継続するよう説明されています。

4. 服薬・処方の変更点（15事例）

入院前の処方から降圧薬が1剤追加され、朝食後の内服が3種類になりました。
抗凝固薬が新たに開始され、出血傾向への注意が必要となりました。
眠前の睡眠導入剤が転倒リスクを考慮して中止されました。
インスリンが1日2回から4回に変更され、自己注射の手技確認が必要です。
すべての内服薬が一包化され、朝夕2回に整理されました。
疼痛時の頓服として、アセトアミノフェンが処方されています。
利尿薬が増量され、電解質の定期的な確認が必要とのことです。
入院前に服用していた市販の健康食品は、相互作用のため中止となりました。
抗菌薬は退院後7日間の内服継続が指示されています。
薬剤数が入院前の12種類から8種類に整理されました。
下剤が定時薬として追加され、排便コントロールを行う方針です。
貼付剤による疼痛管理に変更され、3日ごとの交換が必要です。
服薬管理は自己管理が困難と判断され、家族または訪問介護による支援が必要です。
錠剤の嚥下が困難なため、粉砕または簡易懸濁での対応が指示されています。
処方内容に変更はなく、入院前と同一の内服が継続となります。

5. 継続する医療処置・管理（15事例）

創部の処置が退院後も必要で、訪問看護による週3回の処置が指示されています。
在宅酸素療法を継続し、安静時1L・労作時2Lで使用します。
膀胱留置カテーテルを継続し、月2回の交換が必要です。
胃ろうからの経腸栄養を1日3回、指定の栄養剤で継続します。
点滴による補液が週2回必要で、訪問診療での対応となります。
仙骨部の褥瘡処置が継続し、体位変換とエアマットの使用が必要です。
気管カニューレの管理が必要で、吸引を1日数回実施します。
ストーマの装具交換を週2回実施します。手技は本人が習得済みです。
血糖測定を1日4回実施し、インスリン量を調整します。
中心静脈栄養を継続し、輸液ポンプの管理が必要です。
持続皮下注射による疼痛管理を継続します。
浣腸または摘便による排便管理が週2回必要です。
腹膜透析を1日4回実施し、家族が手技を習得済みです。
継続する医療処置はなく、内服管理のみとなります。
週3回の血液透析に通院します。送迎は透析施設が対応します。

6. 退院時のADL：移動・移乗（15事例）

歩行器を使用した歩行が見守りで可能です。連続歩行距離は約20mです。
屋内は伝い歩きで自立し、屋外は車いすを使用します。
移乗は手すりを使用して自立していますが、疲労時は一部介助が必要です。
平行棒内歩行が可能な段階で、実用歩行には至っていません。
車いす全介助です。移乗は2人介助が必要です。
T字杖歩行が病棟内で自立しています。屋外は未評価です。
短下肢装具を装着し、四点杖で見守り歩行が可能です。
立ち上がりは手すりを使用して自立、立位保持は約2分可能です。
入院前は独歩でしたが、退院時は歩行器使用となりました。
寝返り・起き上がりは自立していますが、端座位保持に見守りを要します。
術後の荷重制限があり、退院後1か月は部分荷重にとどめる指示です。
段差昇降は手すりを使用して1段ずつ可能です。
移乗はスライディングボードを使用し、1人介助で可能です。
離床は1日2回、車いすで2時間程度を目安とするよう指示されています。
ADLは入院前と同等まで回復し、屋内外とも独歩自立です。

7. 退院時のADL：排泄（12事例）

日中はトイレ、夜間はポータブルトイレを使用します。誘導が必要です。
リハビリパンツと尿取りパッドを使用し、交換に介助を要します。
尿意・便意の訴えは明確で、トイレ動作は見守りで可能です。
おむつ全介助です。1日5回程度の交換が必要です。
排便は下剤でコントロールしており、3日に1回の排便があります。
入院中に膀胱留置カテーテルを抜去し、自排尿が確立しています。
夜間の排尿回数が4回程度あり、転倒リスクとなっています。
トイレまでの移動に介助を要し、日中もポータブルトイレの併用が想定されます。
入院前は自立していましたが、退院時は一部介助となりました。
失禁があり、皮膚トラブル予防のため保湿と清拭が必要です。
排泄動作の一連の流れに声かけが必要な状態です。
排泄は入院前と同様に自立しています。

8. 摂食嚥下・栄養（15事例）

嚥下評価の結果、軟菜きざみ食・中間とろみで提供されています。
常食を自力摂取しており、摂取量は毎食10割です。
ミキサー食を全介助で摂取し、1食に30分程度を要します。
嚥下造影検査の結果、ペースト食が適応と判断されました。
水分にはすべてとろみを付ける必要があります。濃度は中間とろみです。
食事は右斜め30度のギャッジアップ座位で摂取するよう指示されています。
一口量を小さくし、交互嚥下を促すよう指導を受けています。
体重は入院時から3kg減少しており、栄養補助食品の追加が推奨されています。
血清アルブミン値が3.0g/dLで、低栄養状態と評価されています。
糖尿病食1600kcal、塩分6g未満での継続が指示されています。
腎臓病食でたんぱく質制限があり、配食サービスの利用が推奨されています。
義歯を新しく作製し、咀嚼機能が改善しました。
食事中の傾眠があり、覚醒状態を確認してから提供するよう指導されています。
経口摂取と経管栄養を併用しており、経口は楽しみ程度です。
食事形態・栄養管理ともに入院前と変更はありません。

9. 退院時のADL：入浴・更衣・整容（12事例）

シャワー浴が見守りで可能です。浴槽をまたぐ動作には介助を要します。
入浴は全介助で、退院後は訪問入浴または通所での対応が必要です。
洗身は前面が自立、背部と足先に介助が必要です。
創部があるため、退院後2週間は入浴を避け清拭とするよう指示されています。
更衣は上衣が自立、下衣は座位で一部介助が必要です。
整容は自立しており、ひげ剃りと整髪を自分で行っています。
口腔ケアは声かけと仕上げ磨きが必要です。
爪切りは看護師が実施していました。退院後も専門的な対応が望まれます。
浴室環境の評価が必要で、手すり設置の検討が推奨されています。
入浴動作は入院前より低下し、シャワーチェアの導入が必要です。
装具の着脱に介助を要するため、更衣時に注意が必要です。
入浴・更衣・整容とも入院前と同様に自立しています。

10. 認知面・精神面（12事例）

入院中に一時的なせん妄が出現しましたが、退院時には改善しています。
認知機能は入院前より低下し、日付の見当識に低下がみられます。
改訂長谷川式簡易知能評価スケールは退院前評価で16点でした。
MMSEは退院前評価で20点との情報をいただいています。
夜間の不穏がみられ、環境調整と日中の活動量確保が推奨されています。
入院による環境変化で意欲低下がみられ、退院後の関わりに配慮が必要です。
認知症の診断はなく、認知機能に問題はありません。
抑うつ傾向がみられ、精神科の併診が行われていました。
コミュニケーションは良好で、指示理解も問題ありません。
難聴があり、大きめの声でゆっくり話す配慮が必要です。
失語症があり、はい・いいえでの応答が中心です。
退院への不安が強く、繰り返しの説明と安心づけが必要な状態です。

11. リハビリテーションの内容と到達点（15事例）

理学療法を1日2単位、週5回実施し、歩行器歩行が見守りで可能になりました。
作業療法により、更衣動作が座位で自立するまで改善しました。
言語聴覚療法で嚥下訓練を実施し、きざみ食への移行が可能となりました。
入院時は全介助でしたが、退院時は端座位保持が3分可能となりました。
平行棒内歩行から歩行器歩行へと進み、連続20mの歩行が可能です。
階段昇降訓練を実施し、手すり使用で1段ずつ可能となりました。
屋外歩行訓練は未実施のため、退院後の継続的なリハビリが推奨されています。
上肢機能訓練により、箸の使用が可能なレベルまで回復しました。
リハビリの到達点としては、屋内歩行の自立が目標との説明を受けています。
退院後も週2回程度のリハビリ継続が望ましいとの意見をいただきました。
訪問リハビリテーションの導入が推奨され、自宅での動作確認が必要です。
通所リハビリテーションへの移行が適切との評価を受けています。
自主トレーニングのメニューが指導されており、パンフレットを受け取っています。
認知症の影響で訓練内容の定着が難しく、繰り返しの支援が必要です。
リハビリテーションは実施されていません。

12. 退院後に必要な医療・看護（15事例）

訪問看護による週2回の状態観察と服薬管理が必要との指示です。
訪問診療への移行が予定されており、〇〇クリニックが対応予定です。
外来受診は2週間後に予約されています。通院手段の確保が必要です。
創部の抜糸が退院後10日目に予定されています。
血液検査を月1回実施し、抗凝固薬の用量を調整します。
訪問リハビリテーションの指示書が発行される予定です。
栄養指導を継続する必要があり、管理栄養士の関与が推奨されています。
訪問看護指示書が交付され、医療保険での訪問看護が導入されます。
特別訪問看護指示書により、退院後2週間は毎日の訪問が可能です。
薬剤師による居宅療養管理指導の導入が推奨されています。
歯科の訪問診療による口腔管理が推奨されています。
退院後の医療的な支援は不要で、定期外来受診のみとなります。
看取りに向けた24時間対応が必要で、訪問看護の緊急時対応体制が求められます。
酸素業者との調整が必要で、退院日に自宅への機器搬入が予定されています。
吸引器の準備が必要で、家族への手技指導が入院中に行われました。

13. 感染症・褥瘡・皮膚の状態（10事例）

MRSAが喀痰から検出されており、標準予防策の徹底が指示されています。
感染症の保有はありません。
疥癬の治療を実施し、退院時には治癒しています。
仙骨部にステージIIの褥瘡があり、処置の継続が必要です。
踵部に発赤があり、除圧のためのクッション使用が指示されています。
下腿に浮腫があり、皮膚が脆弱なため保護が必要です。
おむつ使用による皮膚炎があり、軟膏塗布を継続します。
手術創は治癒しており、特別な処置は不要です。
ノロウイルスの感染歴がありますが、退院時は陰性を確認済みです。
乾燥による掻痒感が強く、保湿剤の使用が指示されています。

14. 本人・家族への説明内容と受け止め（15事例）

医師から本人と長女へ病状説明があり、退院後の生活について理解されています。
予後については家族にのみ説明され、本人には告知されていません。
家族は「リハビリを続ければ元通りに歩ける」と考えており、医師の説明との間に認識の差があります。
本人は退院を強く希望していますが、家族は在宅介護に不安を訴えています。
家族は説明を受け、自宅での看取りを希望する意向を示されました。
本人は病状を十分に理解できておらず、繰り返しの説明が必要な状態です。
介護保険サービスの利用について説明があり、家族は前向きに受け止めています。
家族は施設入所を検討していましたが、説明を受けて在宅復帰に方針を変更されました。
誤嚥のリスクについて説明があり、家族は食事形態の変更を受け入れています。
本人は食事制限に納得しておらず、退院後の遵守が課題です。
家族間で方針が一致しておらず、退院前カンファレンスでの調整が必要です。
医師から急変時の対応について説明があり、家族は延命治療を希望しない意向です。
本人・家族ともに説明内容を理解し、退院後の生活に前向きです。
キーパーソンが説明の場に同席できておらず、改めて説明の機会が必要です。
家族は介護技術に不安を訴えており、退院前の指導が実施されました。

15. 退院後の生活課題・住環境（12事例）

玄関の段差が20cmあり、退院後は手すりの追加設置が必要です。
寝室が2階にあり、1階への居室変更を検討する必要があります。
浴室に手すりがなく、住宅改修の検討が必要です。
トイレが和式のため、洋式への改修または福祉用具での対応が必要です。
介護ベッドの導入が必要で、退院日までに搬入の調整が必要です。
車いすでの移動を想定した動線の確保が必要です。
主介護者が就労しており、日中独居となる時間帯の支援が課題です。
独居であり、服薬管理と食事の確保が課題となります。
介護者の腰痛があり、移乗介助の負担軽減が課題です。
屋外に階段があり、通院時の外出手段の確保が必要です。
経済的な負担への懸念があり、サービス量の調整が必要です。
住環境に大きな課題はなく、入院前と同じ環境で生活可能です。

16. サービス調整の必要事項（15事例）

退院に合わせ、訪問看護を新たに導入する必要があります。
通所介護の回数を週2回から週3回へ増やす方向で調整が必要です。
福祉用具として介護ベッド・車いす・歩行器の貸与が必要です。
訪問介護による服薬確認を1日2回導入する必要があります。
要介護度の変更が見込まれるため、区分変更申請を検討します。
短期入所の利用により、介護者の休息を確保する必要があります。
訪問リハビリテーションを週2回導入する方向で調整中です。
退院日当日から訪問介護が入れるよう、事業所と調整済みです。
配食サービスの導入により、栄養管理を支援する必要があります。
入浴サービスとして訪問入浴の導入を検討しています。
通院手段として介護タクシーの調整が必要です。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護への切り替えを検討しています。
暫定的にサービスを開始し、退院後の状態を見て再調整する方針です。
入院前と同一のサービス内容で再開する予定です。
サービス担当者会議を退院後1週間以内に開催する予定です。

17. カンファレンスの記録（12事例）

令和8年3月18日、〇〇病院にて退院前カンファレンスに参加しました。
参加者は主治医、病棟看護師、理学療法士、医療ソーシャルワーカー、本人、長女、担当ケアマネジャーです。
カンファレンスにて、退院後の医療体制と介護サービスの内容を確認しました。
主治医より病状と予後について説明があり、家族の理解を確認しました。
理学療法士より、自宅での動作上の注意点について助言をいただきました。
本人より「早く家に帰りたい」との意向が改めて示されました。
家族から夜間の介護への不安が表明され、サービス増量を検討することとなりました。
退院日を令和8年3月25日とすることで合意しました。
退院前の自宅訪問（家屋評価）を令和8年3月20日に実施することとなりました。
医療ソーシャルワーカーより、利用可能な制度について情報提供がありました。
次回の情報共有は、退院後1週間時点で行うこととしました。
カンファレンスは開催されず、電話にて病棟看護師より情報提供を受けました。

18. 退院後の観察ポイント（12事例）

退院後1週間は、疲労の蓄積と体調変化に注意して観察します。
環境の変化による混乱がないか、認知面の様子を確認します。
食事摂取量と体重の推移を継続的に確認します。
服薬が確実に行われているか、残薬を確認します。
創部の状態を訪問看護と連携して確認します。
再転倒がないよう、動作と住環境の適合を確認します。
介護者の負担感を定期的に確認し、必要に応じてサービスを見直します。
排便のコントロール状況を確認します。
在宅酸素の使用状況と、労作時の呼吸状態を確認します。
退院後の意欲低下や閉じこもり傾向がないか確認します。
退院後2週間で状態を再評価し、ケアプランの見直しを検討します。
特段の観察事項はなく、通常のモニタリングで対応します。

ケース別の記載例セット【骨折・脳梗塞・在宅看取り】

ケースA：大腿骨頸部骨折・術後（要介護2・独居）

項目	記載例
診断名・治療	右大腿骨頸部骨折の診断で、令和8年3月5日に人工骨頭置換術を実施されました。
病状・予後	術後の経過は順調で、荷重制限はなく全荷重が許可されています。骨癒合は良好ですが、再転倒による再骨折のリスクが高いとの指摘を受けています。
ADL（移動）	歩行器を使用した歩行が見守りで可能です。連続歩行距離は約20mです。入院前は独歩でしたが、退院時は歩行器使用となりました。
リハビリ	理学療法を1日2単位、週5回実施し、歩行器歩行が見守りで可能になりました。屋外歩行訓練は未実施のため、退院後の継続的なリハビリが推奨されています。
生活課題	玄関の段差が20cmあり、退院後は手すりの追加設置が必要です。独居であり、服薬管理と食事の確保が課題となります。
サービス調整	福祉用具として介護ベッド・車いす・歩行器の貸与が必要です。訪問リハビリテーションを週2回導入する方向で調整中です。

ケースB：脳梗塞・左片麻痺（要介護3・同居）

項目	記載例
診断名・治療	左中大脳動脈領域の脳梗塞で、発症後より抗血栓療法とリハビリテーションを実施されました。
病状・予後	左片麻痺が残存しており、上肢はブルンストロームステージIII、下肢はIVとのことです。
急変時	ろれつが回らない、片側の手足に力が入らない場合は救急要請するよう説明されています。
服薬	抗凝固薬が新たに開始され、出血傾向への注意が必要となりました。血液検査を月1回実施し、用量を調整します。
嚥下	嚥下評価の結果、軟菜きざみ食・中間とろみで提供されています。一口量を小さくし、交互嚥下を促すよう指導を受けています。
説明と受け止め	家族は「リハビリを続ければ元通りに歩ける」と考えており、医師の説明との間に認識の差があります。

ケースC：末期がん・在宅看取り（要介護4・老老介護）

項目	記載例
病状・予後	がんの進行度はステージIVで、積極的治療は行わず緩和ケア主体の方針となりました。余命については、月単位との説明が家族にのみなされています。
急変時	看取り期であり、急変時は救急搬送せず訪問診療医へ連絡する方針で合意されています。
医療処置	持続皮下注射による疼痛管理を継続します。
退院後の医療	看取りに向けた24時間対応が必要で、訪問看護の緊急時対応体制が求められます。訪問診療への移行が予定されています。
説明と受け止め	家族は説明を受け、自宅での看取りを希望する意向を示されました。医師から急変時の対応について説明があり、家族は延命治療を希望しない意向です。
サービス調整	サービス担当者会議を退院後1週間以内に開催する予定です。短期入所の利用により、介護者の休息を確保する必要があります。