【コピペOK】看取り・ターミナルのケアプラン文例300事例｜在宅看取り・施設看取り・ACPに対応
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居宅サービス計画書の中でも、特に書き方に悩むのが看取り・ターミナル期のケアプランです。
ケアマネジャーとして看取り期のケアプランを作成していると、こんな悩みにぶつかる方が多いはずです。
- 死期が近い時期の目標設定の仕方が分からない
- 本人と家族の意向が異なる時の援助方針の書き方に迷う
- 在宅看取りと施設看取りで何を書き分けるべきか
- 急変時の対応・連絡体制をどう明記するか
- 認知症末期・がん末期・心不全終末期で書き方の違いを知りたい
- ACP（人生会議）の結果をどうケアプランに反映するか
- グリーフケアまで含めた支援計画をどう組み立てるか
- 監査・指導で「ターミナル期の援助方針が不十分」と指摘された
本記事では、現役ケアマネジャー監修のもと、運営基準・人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインに沿った看取り期ケアプランの書き方と、そのままコピペで使える看取り・ターミナル期のケアプラン文例300事例を整理しました。
第1表（意向・援助方針）→ 第2表（ニーズ・目標・サービス内容）→ サービス担当者会議の議事録 → 多職種からの助言 → モニタリング → グリーフケアまで、看取り支援のあらゆる場面を網羅しています。
本記事の文例は、在宅看取り・施設看取りの両方に対応しています。利用者の状態（がん末期・認知症終末期・心不全・神経難病・老衰等）に合わせて、固有名詞・サービス名・連絡先を置き換えてご活用ください。
目次
1. 看取り・ターミナル期のケアマネジメントとは
1-1. 看取り期・ターミナル期の定義
看取り期（ターミナル期）とは、医学的判断により回復の見込みがなく、死が近い時期を指します。一般的には次の3段階に整理されます。
| 段階 | 期間目安 | 主な状態 |
|---|---|---|
| 終末期前期 | 死亡前6カ月〜1カ月 | 病状進行・ADL低下が顕著／サービスの再構築が必要 |
| 終末期中期 | 死亡前1カ月〜1週間 | 経口摂取低下・意識レベル変動／医療的ケアの強化 |
| 看取り期（臨死期） | 死亡前1週間〜数日 | 意識消失・呼吸変化／苦痛緩和と家族支援が中心 |
ケアマネジメントでは、これらの段階に応じてサービス内容・モニタリング頻度・連絡体制を柔軟に変更していくことが求められます。
1-2. 法的根拠・ガイドライン
看取り期のケアマネジメントの根拠となる主な公的資料は次の通りです。
- 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（厚生省令第38号）第13条：アセスメント・課題把握・計画作成・モニタリング
- 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（厚生労働省）：本人の意思決定を中心とした多職種チームでの支援
- 認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン：意思確認困難時の対応
- 介護報酬告示：ターミナルケア加算（訪問看護・訪問介護等）／看取り介護加算（特養・老健等）
- 介護保険制度の理念：自立支援・重度化防止に加えて、最期まで本人らしく生きることへの支援
1-3. 看取り期のケアマネジャーの主な役割
- ACP（人生会議）の支援：本人・家族・主治医・多職種と継続的に意思決定支援を行う
- 多職種チームの統括：訪問診療・訪問看護・訪問介護・福祉用具・薬剤師等の連携を調整
- 緊急時対応体制の整備：24時間連絡体制と急変時のフローを文書化共有
- 家族支援：レスパイト・グリーフケアまで視野に入れる
- 看取り後のフォロー：グリーフケア訪問・遺族対応
1-4. 在宅看取りと施設看取りの違い
| 項目 | 在宅看取り | 施設看取り |
|---|---|---|
| 場所 | 自宅 | 特養・老健・GH・有料老人ホーム等 |
| 主な担当 | 訪問診療医・訪問看護師・ケアマネ | 施設配置医・施設看護師・施設ケアマネ |
| サービス | 訪問系を最大限活用 | 施設内ケア＋必要時医療連携 |
| 加算 | ターミナルケア加算（訪問看護等） | 看取り介護加算（特養・老健等） |
| 家族の関わり | 家族介護が中心、家族レスパイトが課題 | 施設に委ねる部分が大きい、家族の面会機会確保 |
| ACP | 主治医・訪問看護中心に実施 | 施設配置医・施設看護師中心に実施 |
ケアマネは両方の選択肢を本人・家族に情報提供し、意思決定を支援することが大切です。
2. 看取り期ケアプラン作成の基本ルール
2-1. ACP（人生会議）を踏まえた目標設定
ACP（Advance Care Planning：人生会議）は、本人・家族・医療介護チームが本人の希望に沿った医療・ケアを継続的に話し合うプロセスです。
ケアプラン作成時には、ACPの結果を以下の項目に必ず反映させます。
- 看取り場所の希望（自宅・施設・病院）
- 延命処置の希望（人工呼吸器・心肺蘇生・経管栄養・点滴等）
- 苦痛緩和の方針（麻薬使用の可否を含む）
- 食事の方針（最後まで経口摂取／栄養補給の方法）
- 意思決定の代理人（家族・成年後見人等）
ACPは1度だけでなく、状態変化時に何度も繰り返すことが原則です。支援経過に毎回記録しましょう。
2-2. 監査・指導で見られる10チェックポイント
看取り期のケアプランで、運営指導・実地指導で重視されるポイントは次の通りです。
- ACPの結果が反映されているか（看取り場所・延命処置の希望等）
- 本人の意思が尊重されているか（推定意思の根拠が明記されているか）
- 24時間対応の連絡体制が文書化されているか
- 多職種連携の体制が明記されているか
- 苦痛緩和の方針が具体的に書かれているか
- 家族支援（レスパイト・グリーフケア）が含まれているか
- 急変時の対応フロー（救急搬送の可否を含む）が明確か
- モニタリング頻度が状態に応じて柔軟に設定されているか
- 介護報酬の加算（ターミナルケア加算等）の算定要件と整合しているか
- 看取り後のグリーフケアまで視野に入れた計画になっているか
2-3. NG表現と修正例（Before / After）
| Before（NG例） | 問題点 | After（OK例） |
|---|---|---|
| 「本人の希望を尊重します。」 | 抽象的、何を尊重するのか不明 | 「ACPで確認された『最期まで自宅で家族と過ごしたい』との本人意向を尊重し、訪問診療・訪問看護24時間体制で在宅看取りを支援します。」 |
| 「家族と相談しながら進めます。」 | 内容不明、合意プロセスが見えない | 「月1回のACPカンファレンスで本人・家族・主治医・訪問看護で方針を確認し、状態変化時に柔軟に支援内容を見直します。」 |
| 「苦痛がないように配慮します。」 | 具体性なし | 「疼痛コントロールは訪問診療医・訪問看護・薬剤師の連携で実施し、必要時には麻薬を含めた症状緩和を行います。」 |
| 「家族の負担を減らします。」 | 何をどう減らすか不明 | 「主介護者である長女様の介護負担軽減のため、訪問介護を1日3回、ショートステイを月8日計画的に組み込みます。」 |
| 「最期まで支援します。」 | 看取り後の対応が不明 | 「看取りまでの支援に加え、看取り後は遺族へのグリーフケア訪問を1回実施し、必要に応じて遺族会の情報提供を行います。」 |
2-4. 看取り期のサービス計画の特徴
通常のケアプランと比較し、看取り期は次の特徴があります。
- モニタリング頻度を高める：通常月1回 → 状態変化時は週1回または随時
- サービス内容を柔軟に変更：状態変化に応じて訪問頻度・内容を機動的に調整
- 24時間対応サービスを軸にする：訪問看護24時間対応・訪問診療を中核に
- 加算の活用：ターミナルケア加算（訪問看護）・看取り介護加算（施設）等を算定
- 記録を細かく残す：支援経過に状態変化・ACP・家族の発言を随時記録
3. 第1表 看取り・ターミナル期の文例（100事例）
3-1. 利用者本人の意向（30事例）
在宅看取り希望
- 最期は住み慣れた自宅で家族と過ごしたい。
- 病院ではなく、自分の家で穏やかに最期を迎えたい。
- 痛みがコントロールされていれば、自宅で過ごしたい。
- 訪問診療と訪問看護で支えてもらえるなら、自宅で看取りを希望する。
- 配偶者と一緒に最期まで自宅で過ごしたい。
- 子どもや孫に囲まれて、自宅で最期を迎えたい。
- 家族に迷惑をかけないよう、サービスをフル活用しながら自宅で過ごしたい。
- 自分の家のベッドで眠るように逝きたい。
- 慣れ親しんだ家具や仏壇に囲まれて過ごしたい。
- 飼い犬と一緒に、自宅で最期まで過ごしたい。
施設看取り希望
- 家族に迷惑をかけたくないので、慣れた施設で最期を迎えたい。
- 自宅では家族の負担が大きすぎるので、施設で過ごしたい。
- 顔なじみの職員に最期まで支えてもらいたい。
- 施設の方が医療面で安心できるので、ここで看取りを希望する。
- 施設の他の利用者・職員と過ごす中で最期を迎えたい。
苦痛緩和重視
- 痛みのない最期を迎えたい。
- 苦しまずに穏やかに逝きたい。
- 痛みと不安が和らげば、それで十分。
- 緩和ケアを受けながら、穏やかに過ごしたい。
- 麻薬の使用で痛みを取り除いてほしい。
家族との時間重視
- 残された時間を、家族と趣味の時間を大切にしたい。
- 自分の人生を振り返りながら、感謝の気持ちを家族に伝えたい。
- 孫の顔を見ながら過ごしたい。
- 配偶者と二人で穏やかな時間を過ごしたい。
- 家族と話せるうちは、できるだけ会話したい。
食事・QOL重視
- 食事は無理せず、好きなものを少しずつ食べたい。
- 最後まで好きな食べ物を口にしたい。
- お風呂に入って気持ちよく過ごしたい。
- 庭の花を眺めながら過ごしたい。
- 自分の好きな音楽を聴きながら過ごしたい。
3-2. 家族の意向（25事例）
在宅看取り支援
- 本人の意思を尊重し、自宅での看取りを支えたい。
- 訪問診療と訪問看護を24時間体制で組み込みたい。
- 介護負担が大きいので、訪問介護を増やしたい。
- 家族としても本人の希望に寄り添いたい。
- 看取りまでの過程で必要なサービスを柔軟に組み合わせたい。
- 兄弟姉妹で交代しながら看取りに関わりたい。
- 仕事を休んで本人の看取りに専念したい。
- 遠方の親族にも声をかけ、家族で看取りたい。
- 急変時の対応について事前に確認しておきたい。
- 看取り後の家族の心のケアも含めて支えてほしい。
苦痛緩和・医療管理
- 痛みのコントロールを最優先にしてほしい。
- 麻薬使用についても主治医と相談しながら進めたい。
- 呼吸困難・倦怠感などの不快症状も緩和してほしい。
- 食事が摂れなくなっても点滴等で苦痛が増えないようにしてほしい。
- 急変時の延命処置については本人の希望に沿って判断したい。
家族支援
- 家族のグリーフケアも視野に入れて支援してほしい。
- 看取り経験がないので、何が起きるかを丁寧に教えてほしい。
- 家族の介護疲れに配慮し、レスパイトも組み込みたい。
- 仕事と看取り介護を両立できるよう、サービスを工夫してほしい。
- 主介護者が倒れないよう、介護負担を分散してほしい。
場所の選択
- 在宅看取りが難しくなれば、ホスピスや病院も検討したい。
- 状態に応じて在宅と施設を行き来する選択肢も残したい。
- 看取りの場所について本人と継続的に確認したい。
- 緊急時には病院搬送も視野に入れたい。
- 認知症で意思確認が困難になりつつあるが、本人がかつて話していた意向を尊重したい。
3-3. 課題分析の結果（20事例）
- ACPで確認された本人・家族の意向に基づき、訪問診療・訪問看護24時間体制を中核に、訪問介護・福祉用具を組み合わせて在宅看取りを支援する。
- 主介護者である配偶者の介護負担が大きいため、訪問介護の頻度増とショートステイのレスパイト併用で介護継続を支える。
- がん末期で疼痛コントロールが急務のため、訪問診療医・訪問看護師・薬剤師の連携による麻薬を含めた疼痛緩和体制を構築する。
- 認知症末期で意思確認が困難なため、家族・主治医・成年後見人と継続的に意思決定支援を行いながら、推定意思を尊重した支援を実施する。
- 心不全終末期で症状管理が重要なため、訪問看護による継続的な体重・浮腫・呼吸状態のモニタリングと、訪問診療による医療管理を強化する。
- 神経難病終末期で人工呼吸器使用中のため、訪問看護24時間体制と機器メーカー・主治医との緊密な連携で安全な在宅療養を継続する。
- 独居だが在宅看取りを希望されているため、訪問サービス24時間体制と親族の見守り、地域資源の活用で支援体制を構築する。
- 急変時に救急搬送を希望しないことが本人・家族で確認されているため、訪問診療医・訪問看護で対応するフローを文書化共有する。
- 家族のグリーフケアまで含めた支援が必要なため、看取り後の家族訪問と遺族会の情報提供を支援計画に組み込む。
- 老衰による看取り期で、できる限り穏やかな最期を支えるため、苦痛緩和と日常ケアの継続を訪問サービスで支援する。
- ターミナル期の食事摂取低下に対し、本人の意向に沿った食事形態の工夫と、必要時の点滴・経管栄養の選択を多職種で検討する。
- 介護者である配偶者自身も高齢で持病があるため、配偶者支援も含めた包括的支援を計画する。
- 看取りに向けたACPを月1回実施し、本人の意思の変化を支援経過に記録するとともに、関係者で共有する。
- 緊急時の対応について本人・家族・主治医・訪問看護で事前に方針を文書化し、関係事業所で共有する。
- 看取り場所の選択について、状態変化時には在宅・施設・病院の選択肢を提示し、本人・家族の意思決定を支援する。
- 自宅環境を整え、ベッド配置・福祉用具・動線を看取り期に適した形に再構築する。
- 訪問看護24時間対応とターミナルケア加算の算定要件を満たす支援体制で、医療と介護を一体的に提供する。
- 看取り期の支援経過記録を週1回以上のペースで詳細に残し、関係者間の情報共有と質の高いケアを実現する。
- 家族介護者の心身負担軽減のため、レスパイトとしてのショートステイ計画的利用と、家族向け相談支援を組み合わせる。
- 文化的・宗教的な看取りの希望（例：仏教の宗教儀式・喪服の準備等）を尊重し、家族の意向に沿った最期の時間を支援する。
3-4. 総合的な援助の方針（25事例）
在宅看取り支援の方針
- ACPで確認された本人・家族の意向に基づき、訪問診療・訪問看護24時間体制を中核として、自宅での穏やかな最期が迎えられるよう支援します。
- 苦痛緩和を最優先に、訪問診療医・訪問看護・薬剤師の連携で症状管理を継続します。
- 家族の介護負担軽減のため、訪問介護を1日3回・ショートステイを月8日組み込みます。
- 急変時には訪問診療医・訪問看護で24時間対応する体制を整え、本人・家族の希望に応じた対応を行います。
- 看取り後はグリーフケア訪問を実施し、家族の心のケアまで継続的に支援します。
- 在宅看取りに向けた多職種チームでの包括的支援を行います。
- 訪問診療・訪問看護による医療管理と、訪問介護による身体ケア・生活援助を組み合わせます。
- 福祉用具（特殊寝台・エアマット・吸引器等）を導入し、自宅環境を看取り期に適した形に整えます。
- 介護者である配偶者の心身負担に配慮し、レスパイトと相談支援を並行します。
- ACPを月1回実施し、本人の意思の変化を継続的に確認・記録します。
- がん末期の在宅看取りとして、疼痛緩和を最優先に支援します。
- 訪問診療医による麻薬管理を中心とした疼痛緩和を実施します。
- 訪問看護による状態観察と症状緩和を24時間体制で継続します。
- 家族のグリーフケアまで視野に入れた多職種支援を行います。
- 食事は本人の希望に沿って、可能な範囲で経口摂取を継続します。
- 認知症末期の在宅看取りとして、推定意思を尊重した支援を行います。
- 過去のACP記録・家族からの聴取により推定意思を尊重します。
- 訪問診療・訪問看護で症状緩和と医療管理を継続します。
- 家族の心理的支援と意思決定支援を多職種で行います。
- 認知症外来との連携を継続し、終末期の判断について家族と継続的に協議します。
- 心不全終末期の在宅看取りとして、症状緩和を中心に支援します。
- 訪問診療・訪問看護24時間体制で呼吸困難・浮腫の緩和を実施します。
- 在宅酸素療法と薬物療法の管理を継続します。
- ACPに基づき延命処置の希望を尊重した対応を行います。
- 家族のグリーフケアまで含めた多職種支援を行います。
施設看取り支援の方針
- 特養での看取り介護として、施設配置医・看護師・介護職の連携で穏やかな最期を支援します。
- 看取り介護加算の算定要件に沿い、24時間体制でのケアを継続します。
- 家族の面会機会を確保し、最期の時間を本人・家族で過ごせるよう配慮します。
- 多職種カンファレンスを定期的に開催し、ケア方針を継続的に見直します。
- 看取り後はグリーフケアとして家族との振り返りを行います。
- グループホームでの看取りとして、なじみの環境での穏やかな最期を支援します。
- グループホーム職員と訪問診療医の連携で医療と介護を一体的に提供します。
- 認知症の進行に配慮した個別ケアを継続します。
- 家族の面会と関わりを最大限支援します。
- 看取り後のグリーフケアを家族と職員で行います。
神経難病・難治性疾患
- 神経難病終末期の在宅看取りとして、本人の意思を尊重した支援を行います。
- ACPの結果に基づき、人工呼吸器・気管切開等の医療的処置の希望を尊重します。
- 訪問看護24時間体制と機器メーカー・主治医との緊密な連携で安全な在宅療養を継続します。
- 介護者の心身負担軽減のため、訪問介護の頻度増とショートステイを組み合わせます。
- 家族のグリーフケアまで含めた多職種支援を行います。
- ALS（筋萎縮性側索硬化症）終末期として、コミュニケーション手段を最後まで確保します。
- 意思伝達装置の活用と、家族・関係者へのコミュニケーション方法の共有を行います。
- 痰の吸引・人工呼吸器管理を訪問看護24時間体制で継続します。
- 介護保険と医療保険を併用した手厚い支援体制を維持します。
- 脳血管疾患終末期として、嚥下機能低下と意識レベル低下に対応します。
- 訪問看護で誤嚥予防と口腔ケアを毎日実施します。
- 経口摂取が困難になった場合の対応を本人・家族と継続的に協議します。
- 訪問診療・訪問看護24時間体制で症状管理を継続します。
独居・特殊状況
- 独居高齢者の在宅看取りを、地域・専門職の連携で支えます。
- 訪問診療・訪問看護24時間体制で医療を継続します。
- 親族の付き添い・帰省を支援します。
- 民生委員・近隣住民との見守り連携を強化します。
- 看取り場所の選択について継続的に確認します。
- 老老介護世帯の在宅看取りとして、介護者支援を含めた包括的支援を行います。
- 介護者である配偶者の体調管理も並行して支援します。
- 訪問介護を最大限活用し、介護負担を分散します。
- 子世代との連携で介護を多重化します。
- 看取り後の介護者のグリーフケアも継続的に行います。
- 認知症で意思確認が困難な利用者の看取りとして、推定意思を尊重した支援を行います。
- 過去のACP記録・本人の生活歴・現在の表情から推定意思を尊重します。
- 多職種カンファレンスで継続的に方針を確認します。
- 家族・成年後見人と意思決定プロセスを丁寧に進めます。
急変時対応・苦痛緩和重視
- 急変時の対応方針を事前に文書化し、本人・家族の希望を尊重した対応を行います。
- 救急搬送の希望（するか・しないか）を本人・家族・主治医で確認し文書化します。
- 訪問診療医・訪問看護24時間で急変時対応する体制を整えます。
- 家族にも急変時の対応フローを共有し、不安を最小化します。
- 苦痛緩和を最優先とした看取り期の支援を行います。
- 麻薬管理を含めた疼痛緩和を訪問診療医・薬剤師・訪問看護で連携実施します。
- 不安・不眠・呼吸困難等の症状にも対応します。
- 本人の表情・反応から症状を読み取り、迅速に対応します。
介護負担軽減・家族支援重視
- 主介護者の介護負担軽減を支援の柱として、看取りまでの過程を支えます。
- 訪問介護を1日複数回組み込み、身体介護を分担します。
- ショートステイを月8日計画的に利用し、介護者のレスパイトを確保します。
- 家族会・介護者教室の情報提供で介護者の社会的孤立を防ぎます。
- 看取り経験のないご家族をサポートし、安心して看取りに臨める体制を整えます。
- 訪問看護師による家族への教育的支援（看取り期の身体変化・対応の説明）を継続します。
- 急変時の対応フローを家族にも丁寧に共有します。
- 看取り後のグリーフケアまで継続的に支援します。
食事・QOL重視
- 経口摂取を可能な限り継続し、本人の食の楽しみを最後まで支えます。
- 食事形態の工夫と栄養補助食品の活用で経口摂取を維持します。
- 嚥下機能低下時には言語聴覚士の助言を取り入れます。
- 「食べたいものを食べる」ことを最優先にします。
- 入浴・整容・身だしなみを最後まで大切にし、本人の尊厳を守ります。
- 体調に合わせた清拭・部分浴・訪問入浴を組み合わせます。
- 整髪・髭剃り・爪切り等の日常的なケアを継続します。
- 本人の好みに合わせた衣服選びを支援します。
看取り後・グリーフケア
- 看取り後のグリーフケアを家族支援の延長として継続します。
- 看取り後1〜2週間に家族訪問またはお電話でグリーフケアを実施します。
- 必要に応じて遺族会・グリーフケアプログラムの情報提供を行います。
- 家族の心の整理に寄り添い、新しい生活への移行を支援します。
文化的・宗教的配慮
- 文化的・宗教的な看取りの希望を尊重した支援を行います。
- 本人・家族の宗教的儀式（仏教・神道・キリスト教等）の希望を確認し、関係者で共有します。
- 看取り後の遺体への対応も家族の意向に沿って支援します。
- 宗教者の訪問希望にも柔軟に対応します。
- 在宅と病院の柔軟な使い分けを視野に入れた支援を行います。
- 状態に応じて在宅と病院を行き来する選択肢を維持します。
- 連携病院との情報共有を継続します。
- 本人・家族の意思決定を尊重した柔軟な対応を行います。
- 苦痛のない最期を実現するため、緩和ケアを徹底します。
- 訪問診療医・薬剤師・看護師の連携で麻薬管理を含めた疼痛緩和を実施します。
- 不安・不眠・呼吸困難等の症状にも並行して対応します。
- 本人の表情・反応から症状を読み取り、迅速に対応します。
- ロングショートを活用した段階的な施設看取りへの移行を支援します。
- ロングショート期間を経て、本人・家族の意思を継続的に確認します。
- 在宅と施設のいずれの選択肢も柔軟に取れる体制を維持します。
- 看取り期に入った段階で、本人の希望に沿った最終的な支援場所を決定します。
- 子どもや孫を含めた家族全体の看取り支援を行います。
- 家族全員にACPの内容を共有し、看取りに向けた準備を進めます。
- 子・孫世代の心理的な準備を訪問看護師等で支援します。
- 看取り後の家族全体のグリーフケアまで視野に入れます。
4. 第2表 看取り・ターミナル期 ニーズ・長期目標・短期目標 文例（150セット）
ここからは、第2表の3要素（ニーズ・長期目標・短期目標）と援助内容（サービス内容）の組み合わせを場面別に整理しました。
4-1. 病状管理（30セット）
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 病状の悪化を防ぎながら自宅で過ごしたい | 病状が安定して保たれる | 訪問看護で症状観察を週○回継続できる |
| 急変に備えた医療体制を整えたい | 急変時に速やかに対応できる | 訪問診療・訪問看護24時間体制が確保される |
| 苦痛なく過ごしたい | 苦痛コントロールが取れた状態で過ごせる | 訪問診療と薬剤師の連携で症状緩和ができる |
| 主治医との連携を継続したい | 必要な医療管理が継続できる | 訪問診療を月○回継続できる |
| 家族にも病状の経過を理解してもらいたい | 家族が病状経過を理解できる | 訪問看護師による家族への説明が継続できる |
| 服薬を確実に続けたい | 服薬の継続ができる | 訪問看護で服薬管理が継続できる |
| 体重・浮腫の変化を把握したい | 体重・浮腫の状態が把握される | 訪問看護で週○回のバイタル測定ができる |
| 呼吸困難を緩和したい | 呼吸困難が軽減される | 在宅酸素療法と訪問看護のモニタリングが継続できる |
| 痰の喀出を支援してほしい | 痰の喀出ができる | 訪問看護で吸引・排痰援助が継続できる |
| 経口摂取を可能な限り続けたい | 経口摂取が継続できる | 食事形態の工夫と支援が継続できる |
| 食事が摂れなくなっても苦痛のない対応をしたい | 食事低下時にも苦痛が増えない | 補液等の医療的判断が本人・家族・主治医で確認できる |
| 嚥下機能低下に対応したい | 誤嚥が起きない | 嚥下評価と食事形態調整が継続できる |
| 発熱時の対応をしてほしい | 発熱時の対応が速やかにできる | 訪問看護24時間対応で発熱時にも対応できる |
| 排泄ケアを継続したい | 排泄ケアが安全に継続できる | 訪問介護・訪問看護で排泄ケアが継続できる |
| 床ずれを予防したい | 褥瘡が発生しない | 訪問看護で皮膚観察と体位変換が継続できる |
| 床ずれの治療を継続したい | 褥瘡が治癒または現状を維持する | 訪問看護で創処置が毎日継続できる |
| 状態変化時に柔軟にサービスを調整したい | 状態に応じたサービスが提供される | モニタリング頻度を週○回以上に増やせる |
| 入院せずに自宅で過ごしたい | 不要な入院が起きない | 訪問診療・訪問看護で在宅医療が継続できる |
| 救急搬送の有無を本人意思で決めたい | 本人意思に沿った緊急時対応ができる | 救急搬送可否の希望が文書化共有される |
| 麻薬を使った痛みのコントロールをしたい | 麻薬による疼痛緩和ができる | 訪問診療医・薬剤師の連携で麻薬管理が継続できる |
| 病状進行に伴うサービス再構築をしたい | 状態に応じたサービスが提供される | 月○回以上のモニタリングと随時のサービス調整ができる |
| 多職種カンファレンスを定期的に開催したい | 多職種で方針が共有される | 月○回のカンファレンスが定期開催できる |
| バイタルの推移を記録したい | バイタルの推移が把握される | 訪問看護記録での継続的なモニタリングができる |
| 家族にも医療管理の理解を深めてもらいたい | 家族が医療管理を理解できる | 訪問看護師による家族指導が継続できる |
| 急変時の延命処置の希望を文書化したい | ACPの結果が文書化される | ACPの記録が支援経過に随時残せる |
| 在宅医療と介護の連携を強化したい | 医療と介護が一体的に提供される | 多職種連携の体制が定着する |
| 必要時には病院も選択肢にしたい | 状態に応じた選択肢が確保される | 連携病院との情報共有が継続できる |
| 認定有効期間内に必要な医療体制を整えたい | 必要な医療体制が確保される | 訪問診療・訪問看護等の継続契約ができる |
| 主治医意見書の更新を支援してほしい | 必要な書類が整う | 通院介助または訪問診療で主治医意見書が更新できる |
| 終末期の医療判断を本人意思で行いたい | 本人意思が尊重された医療判断ができる | ACPの定期実施と記録が継続できる |
4-2. 疼痛緩和（20セット）
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 痛みのない最期を迎えたい | 疼痛コントロールが取れた状態が維持される | 訪問診療医・薬剤師の連携で疼痛緩和ができる |
| 痛み止めを定期的に使いたい | 定期的な疼痛緩和ができる | 服薬管理と訪問看護のモニタリングが継続できる |
| 麻薬による疼痛緩和を受けたい | 麻薬による疼痛コントロールが取れる | 訪問診療医による麻薬処方と訪問看護による管理が継続できる |
| 痛みの強さを家族にも伝えたい | 家族が痛みの状態を理解できる | 痛みのスケール（NRS等）の活用が定着する |
| 痛み以外の不快症状も緩和したい | 不快症状（呼吸困難・倦怠感等）が軽減される | 訪問看護による包括的症状緩和が継続できる |
| 痛みの予防的対応をしたい | 痛みの予防的緩和ができる | 訪問診療医・薬剤師の連携で予防的処方ができる |
| 急性痛時にも速やかに対応してほしい | 急性痛時に速やかに対応できる | 訪問看護24時間対応で急性痛にも対応できる |
| 麻薬使用による副作用を最小化したい | 副作用が最小化される | 訪問看護による副作用観察が継続できる |
| 痛みのない入浴・体位変換をしたい | 痛みなく日常ケアが受けられる | 介護職への疼痛緩和ケアの教育ができる |
| ペインスケールでの評価を継続したい | ペインスケールでの評価が定着する | 訪問看護記録でのスケール活用が継続できる |
| 経口痛み止めが飲めなくなった時の対応を考えたい | 経口困難時の代替投与経路が確保される | 訪問診療医・薬剤師との連携で代替投与経路が確認できる |
| 注射・坐薬・貼付剤を活用したい | 多様な投与経路で疼痛緩和ができる | 訪問看護による多様な投与経路の管理ができる |
| 不安と痛みを一緒に緩和したい | 不安と痛みが軽減される | 訪問看護師の心理的支援と疼痛緩和が継続できる |
| 痛みで食事が摂れない時に対応してほしい | 痛みのない食事時間が確保される | 食事前の疼痛緩和の調整ができる |
| 終末期の身体的苦痛を最小化したい | 身体的苦痛が最小化される | 訪問診療・訪問看護24時間対応で症状緩和ができる |
| 終末期の精神的苦痛を最小化したい | 精神的苦痛が最小化される | 訪問看護師・医師による継続的な心理支援ができる |
| 痛みの記録を残して経過を共有したい | 痛みの記録が継続的に残される | 訪問看護記録での詳細な疼痛記録が継続できる |
| 家族にも疼痛緩和ケアの理解を深めてもらいたい | 家族が疼痛緩和ケアを理解できる | 訪問看護師による家族への説明と教育が継続できる |
| 痛みのスペシャリストの助言を受けたい | 緩和ケア専門医・看護師の助言が継続できる | 緩和ケア外来との連携または専門訪問看護の活用ができる |
| 死前喘鳴・呼吸困難に対応してほしい | 終末期の不快症状が軽減される | 訪問診療・訪問看護24時間対応で症状緩和ができる |
4-3. 本人・家族の不安解消（20セット）
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 看取りへの不安を減らしたい | 看取りへの不安が軽減される | 訪問看護師・医師による継続的な説明が定着する |
| 急変時の対応への不安を減らしたい | 急変時の不安が軽減される | 急変時の対応フローが文書化共有される |
| 家族の介護への不安を減らしたい | 家族介護の不安が軽減される | 訪問看護師による家族指導が継続できる |
| 看取り経験がないので教えてほしい | 看取り期の身体変化を家族が理解できる | 訪問看護師による継続的な説明と相談が定着する |
| 死期の判断について理解したい | 死期の判断について家族が理解できる | 訪問診療医・訪問看護師による説明が継続できる |
| 終末期の身体変化に対応できるようになりたい | 家族が身体変化に対応できる | 訪問看護師による家族教育が定着する |
| 看取り後のグリーフケアを受けたい | 看取り後の家族支援が継続できる | グリーフケア訪問が看取り後1〜2週間に実施できる |
| 兄弟姉妹との意見の調整がしたい | 兄弟姉妹で看取り方針が一致する | 家族カンファレンスが定期開催できる |
| 在宅看取りに不安があるが続けたい | 在宅看取りが継続できる | 訪問サービス24時間体制で安心が確保される |
| 一人で看取れる自信がない | 介護者の不安が軽減される | 訪問サービスの頻度増と相談支援が継続できる |
| 突然の死を恐れている | 急変時に速やかに対応できる | 訪問看護24時間対応で急変時の不安が軽減される |
| 子どもや孫にも理解してもらいたい | 子・孫世代も看取りを理解できる | 家族カンファレンスで全世代に説明できる |
| 看取り場所を本人と決めたい | 本人の希望に沿った看取り場所が確保される | ACPの定期実施と記録が継続できる |
| 看取り後の事務手続きへの不安を減らしたい | 看取り後の手続きが分かる | 訪問看護師・MSWからの情報提供が定着する |
| 葬儀・お別れの準備への不安を減らしたい | 葬儀準備が進められる | 家族と関係者で事前相談ができる |
| 経済的な不安を減らしたい | 必要な経済支援が確保される | 福祉サービス・年金等の情報提供ができる |
| 仕事と看取りの両立への不安を減らしたい | 仕事と看取りが両立できる | 訪問サービスの増加で介護者の就労継続ができる |
| 遠方の親族との連絡の不安を減らしたい | 遠方親族との連絡が取れる | 連絡網が事前に整備される |
| 自宅で看取れる自信がない | 自宅看取りの体制が整う | 訪問サービス24時間体制と家族支援が定着する |
| 自分の感情の整理ができない | 介護者の心理的支援が継続できる | 訪問看護師・心理職等によるカウンセリングが提供される |
4-4. 入浴・清潔保持（15セット）
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 最後まで気持ちよく入浴したい | 安全な入浴が継続できる | 訪問入浴または通所での入浴が継続できる |
| 自宅で入浴したい | 自宅入浴が継続できる | 訪問入浴で週○回の入浴ができる |
| 寝たきりでも入浴を続けたい | 訪問入浴で清潔保持ができる | 週○回の訪問入浴が継続できる |
| 体力に合わせた入浴がしたい | 体力に応じた入浴方法で清潔保持ができる | 訪問入浴・部分浴・清拭の選択ができる |
| 入浴時の苦痛を最小化したい | 入浴時の苦痛が最小化される | 入浴前後の疼痛緩和の調整ができる |
| 髪を洗ってさっぱりしたい | 洗髪が継続できる | 訪問入浴・通所での洗髪が継続できる |
| 体を清潔に保ちたい | 清潔保持が継続できる | 訪問介護による清拭・部分浴が継続できる |
| 床ずれを予防しながら入浴したい | 入浴時に褥瘡が悪化しない | 訪問看護と入浴事業所の連携ができる |
| 終末期でも入浴を諦めたくない | 体調に合わせた入浴が継続できる | 訪問入浴の柔軟な利用ができる |
| 介護者の入浴介助負担を減らしたい | 介護者の負担が軽減される | 訪問入浴・通所介護の活用ができる |
| 入浴後のスキンケアを継続したい | 入浴後のスキンケアが継続できる | 訪問看護による皮膚ケアが継続できる |
| 家族と一緒の時間に入浴したい | 家族と過ごす時間として入浴ができる | 入浴時間の調整と家族同席ができる |
| 入浴に意欲がないが清潔は保ちたい | 清拭等で清潔保持ができる | 訪問介護による清拭が継続できる |
| 入浴時の急変リスクに備えたい | 入浴時の急変リスクが最小化される | 訪問看護同行入浴または看護機能のある事業所活用 |
| 看取り直前にも清潔保持をしたい | 看取り期にも清拭が継続できる | 訪問介護による清拭が毎日継続できる |
4-5. 食事・栄養・嚥下（20セット）
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 好きな食べ物を食べたい | 経口摂取が可能な範囲で継続できる | 食事形態と内容の工夫が継続できる |
| 食事を楽しみたい | 食事時間が楽しいものとなる | 本人の好みを取り入れた食事が提供できる |
| 嚥下機能を維持したい | 経口摂取が継続できる | 嚥下訓練と食事形態調整が継続できる |
| 誤嚥を予防したい | 誤嚥が起きない | 嚥下評価と食事姿勢の調整が継続できる |
| 体重減少を予防したい | 体重が現状を維持する | 栄養補助食品の活用と食事支援が継続できる |
| 食欲が低下しても無理せず食べたい | 体調に応じた食事ができる | 少量・高栄養の食事が提供できる |
| 経管栄養を併用したい | 経管栄養と経口摂取の併用ができる | 訪問看護による経管栄養管理が継続できる |
| 経口摂取が困難になった時の対応を考えたい | 経口困難時の対応が決まる | 本人・家族・主治医で代替手段の協議ができる |
| 食事制限を必要最小限にしたい | 終末期の食事制限が緩和される | 主治医・栄養士の連携で柔軟な対応ができる |
| 食事の準備を支援してほしい | 食事準備が確保される | 配食サービス・訪問介護の活用ができる |
| 配食サービスで栄養管理したい | 栄養管理された食事が確保される | 配食サービスの利用が定着する |
| 家族と一緒に食事をしたい | 家族と食事の時間が共有できる | 食事時間の調整ができる |
| 口腔ケアを継続したい | 口腔内が清潔に保たれる | 訪問歯科衛生士の口腔ケアが週○回継続できる |
| 義歯の手入れを支援してほしい | 義歯が適切に管理される | 訪問歯科診療で義歯調整が継続できる |
| 食事中の見守りをしてほしい | 安全な食事ができる | 訪問介護・通所での食事見守りが継続できる |
| 栄養補助食品を活用したい | 栄養補助で体重・栄養が維持される | 栄養補助食品の選定と活用ができる |
| 流動食・きざみ食・ペースト食の選択をしたい | 適切な食事形態で経口摂取が継続できる | 食事形態の評価と調整が継続できる |
| 食事ができなくなっても苦痛のない対応をしたい | 食事低下時にも苦痛が増えない | 補液等の医療的判断が確認される |
| 終末期に経口摂取が低下しても本人意思を尊重したい | 本人意思に沿った食事支援ができる | ACPで食事に関する希望が確認される |
| 看取り直前まで好きなものを口に入れたい | 看取り直前まで経口摂取が継続できる | 少量・本人の好みに合わせた食事支援が継続できる |
4-6. 介護ベッド・福祉用具（15セット）
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 安全なベッドで過ごしたい | 介護ベッドで安全に過ごせる | 特殊寝台の導入と適切な使用が定着する |
| 床ずれを予防したい | 褥瘡が発生しない | エアマットレスの導入と活用ができる |
| 体位変換を楽にしたい | 体位変換が安全にできる | スライディングシート・体圧分散用具の活用ができる |
| ベッドからの起き上がりを楽にしたい | 起き上がり動作が楽にできる | 介助バー・電動機能付きベッドの活用ができる |
| ベッド上での食事を楽にしたい | ベッド上での食事ができる | サイドテーブル・オーバーテーブルの活用ができる |
| 車いすへの移乗を安全にしたい | 安全な移乗ができる | リフト・スライディングボードの活用ができる |
| 室内の移動を安全にしたい | 室内移動が安全にできる | 福祉用具の選定と環境整備ができる |
| ポータブルトイレを活用したい | 排泄が安全にできる | ポータブルトイレの設置と使用が定着する |
| 終末期に適した寝具を整えたい | 終末期に適した環境が整う | 福祉用具専門相談員と多職種で選定ができる |
| 視覚障害があっても安全に過ごしたい | 視覚障害があっても安全に過ごせる | 環境整備（照明・音声機器等）が定着する |
| 自宅環境を看取り期に適した形にしたい | 自宅環境が整う | 住宅改修と福祉用具の組み合わせができる |
| 看取り期に適したマットレスを使いたい | 看取り期に適したマットレスが導入される | エアマットレス・体圧分散用具の選定ができる |
| 介護者の介助負担を減らしたい | 介護者の負担が軽減される | リフト・スライディングシートの活用が定着する |
| 寝室の動線を確保したい | 寝室周辺の動線が安全に保たれる | 環境整備が定着する |
| 福祉用具の調整・修理に対応してほしい | 福祉用具が適切に維持される | 福祉用具事業者との連絡体制が確保される |
4-7. 排泄ケア（12セット）
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 排泄ケアを安全に継続したい | 排泄ケアが安全に継続できる | 訪問介護・訪問看護で排泄ケアが継続できる |
| 失禁を予防したい | 失禁の頻度が減る | 排泄パターンに合わせた声かけ・誘導ができる |
| オムツ交換を継続したい | オムツ交換が確実に行われる | 訪問介護でのオムツ交換が継続できる |
| 排泄の自立を維持したい | 可能な範囲で排泄が自立してできる | ポータブルトイレ・福祉用具の活用が定着する |
| 便秘を解消したい | 排便のリズムが整う | 訪問看護・訪問介護で排泄ケアが継続できる |
| 尿閉に対応してほしい | 尿閉時に速やかに対応できる | 訪問看護による状態観察と医療連携ができる |
| カテーテル管理を継続したい | カテーテル管理が継続できる | 訪問看護による月○回のカテーテル交換ができる |
| ストマケアを継続したい | ストマケアが継続できる | 訪問看護によるストマケアが継続できる |
| 終末期の排泄ケアを丁寧に行いたい | 尊厳が守られた排泄ケアが提供される | 介護職による声かけと配慮が定着する |
| 排泄時の苦痛を最小化したい | 排泄時の苦痛が最小化される | 排泄前後の疼痛緩和の調整ができる |
| 介護者の排泄介助負担を減らしたい | 介護者の負担が軽減される | 訪問介護による身体介護が継続できる |
| 看取り直前の排泄ケアを支援してほしい | 看取り期の排泄ケアが継続できる | 訪問介護・訪問看護による継続支援ができる |
4-8. 褥瘡予防・管理（10セット）
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 褥瘡を予防したい | 褥瘡が発生しない | 体位変換と皮膚観察が定着する |
| 褥瘡の悪化を防ぎたい | 褥瘡が現状を維持する | 訪問看護による創処置と評価が継続できる |
| エアマットレスを活用したい | エアマットレスでの体圧分散ができる | 福祉用具の選定と使用が定着する |
| 栄養状態の改善で褥瘡治癒を促したい | 栄養状態が改善する | 配食・栄養補助食品の活用ができる |
| 介護者が褥瘡予防のケアを習得したい | 介護者が褥瘡予防のコツを習得する | 訪問看護師による家族指導が継続できる |
| 体位変換のリズムを整えたい | 適切な体位変換が定着する | 体位変換のスケジュールが定着する |
| 皮膚の清潔を保ちたい | 皮膚状態が良好に保たれる | 訪問看護によるスキンケアが継続できる |
| 失禁による皮膚トラブルを予防したい | 皮膚トラブルが起きない | オムツ交換とスキンケアの徹底ができる |
| 褥瘡治療を継続したい | 褥瘡が治癒する | 訪問看護による創処置が毎日継続できる |
| 終末期にも褥瘡予防を続けたい | 終末期にも褥瘡予防が継続できる | 訪問看護による定期的な評価と処置ができる |
4-9. 緊急時連絡体制（8セット）
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 緊急時に速やかに対応してほしい | 緊急時に速やかに対応できる | 24時間連絡体制が確保される |
| 急変時の対応フローを整えたい | 急変時のフローが文書化される | 連絡先一覧・対応フローが共有される |
| 救急搬送の希望を文書化したい | 本人意思に沿った緊急時対応ができる | 救急搬送希望の有無が文書化される |
| 訪問看護24時間対応を確保したい | 24時間対応の訪問看護が確保される | 訪問看護ステーションとの契約が継続できる |
| 訪問診療24時間対応を確保したい | 24時間対応の訪問診療が確保される | 訪問診療医との契約が継続できる |
| 主介護者倒壊時の対応を整えたい | 介護者倒壊時にも対応できる | 緊急ショートの受入先が確保される |
| 連絡網を家族・親族で共有したい | 家族・親族で連絡網が共有される | 連絡網が事前に整備される |
| 看取り直前の緊急時対応を整えたい | 看取り期の緊急対応が機能する | 24時間体制の医療と介護が連携できる |
4-10. 介護負担軽減・家族支援（15セット）
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 主介護者の負担を減らしたい | 主介護者の心身負担が軽減される | 訪問介護・ショートステイの活用が定着する |
| 介護者の通院・休養機会を確保したい | 介護者の通院・休養が確保される | サービス利用時間の調整ができる |
| 仕事と看取り介護を両立したい | 仕事を継続しながら看取り介護ができる | 訪問サービスの増加で就労継続ができる |
| 兄弟姉妹で交代しながら看取りたい | 兄弟姉妹で介護分担ができる | 家族カンファレンスでの調整が定着する |
| 老老介護でも看取りを続けたい | 老老介護世帯での看取りが継続できる | 配偶者支援と訪問サービスが組み合わせられる |
| 遠距離介護でも関わり続けたい | 遠方家族の関わりが継続できる | ICTツールでの状況共有ができる |
| 看取り経験のない家族を支援してほしい | 家族が安心して看取りに臨める | 訪問看護師による家族教育が継続できる |
| 家族のレスパイトを確保したい | 家族のレスパイト機会が確保される | ショートステイの計画的利用が定着する |
| 家族の心理的支援を受けたい | 家族の心理的支援が継続できる | 訪問看護師・心理職等の支援が定着する |
| 子・孫世代の理解を深めたい | 子・孫世代も看取りを理解できる | 家族カンファレンスで全世代に説明できる |
| 看取り後のグリーフケアを受けたい | 看取り後の家族支援が継続できる | グリーフケア訪問が看取り後に実施できる |
| 家族会・サロンに参加したい | 家族会への継続参加ができる | 月○回の家族会への参加が定着する |
| 介護方法を専門職から学びたい | 家族の介護スキルが向上する | 訪問看護師による家族指導が継続できる |
| 介護者の社会的孤立を予防したい | 介護者の孤立が予防される | 家族会・地域とのつながりが維持される |
| 看取り後の生活への不安を減らしたい | 看取り後の生活への準備ができる | 看取り後の手続き・生活支援の情報提供ができる |
5. 疾患別 看取り・ターミナル期文例（80セット）
5-1. がん末期（15セット）
ニーズ・目標例
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 痛みのない最期を迎えたい | 疼痛コントロールが取れた状態が維持される | 訪問診療医・薬剤師の連携で麻薬管理ができる |
| 抗がん剤治療を続けるか考えたい | 治療方針が本人意思で決まる | ACPの定期実施が継続できる |
| 在宅でがん末期を過ごしたい | 在宅看取りが継続できる | 訪問診療・訪問看護24時間体制が確保される |
| 緩和ケアを受けたい | 緩和ケアが提供される | 緩和ケア専門医・訪問看護の連携ができる |
| 食欲低下にも対応したい | 食欲に応じた食事ができる | 少量・高栄養食事の支援が継続できる |
| 急変時の対応を決めておきたい | 急変時の対応が文書化される | ACPの結果が支援経過に記録される |
援助方針例
がん末期の在宅看取りとして、疼痛緩和を最優先に、訪問診療・訪問看護24時間体制で支援します。麻薬管理を含めた症状緩和を訪問診療医・薬剤師・看護師の連携で実施し、家族のグリーフケアまで含めた包括的支援を行います。
5-2. 認知症終末期（12セット）
ニーズ・目標例
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 推定意思を尊重した支援を受けたい | 推定意思に沿った支援が継続できる | ACP記録と多職種協議が継続できる |
| 嚥下機能低下に対応したい | 経口摂取が可能な範囲で継続できる | 嚥下評価と食事形態調整ができる |
| 意思疎通が困難になっても寄り添ってほしい | 本人の表情・反応から関わりが続く | なじみの職員による継続的な関わりが定着する |
| 環境変化を最小化したい | なじみの環境で過ごせる | 在宅または同一施設での継続支援ができる |
| BPSDが落ち着いた状態で過ごしたい | BPSDが安定する | 服薬調整と環境調整ができる |
| 家族との時間を確保したい | 家族との時間が継続的に確保される | 訪問サービスでの見守り体制が整う |
援助方針例
認知症終末期の在宅看取りとして、推定意思を尊重した支援を行います。過去のACP記録・家族からの聴取により推定意思を尊重し、訪問診療・訪問看護で症状緩和と医療管理を継続します。家族の心理的支援と意思決定支援を多職種で行い、認知症外来との連携で終末期の判断について家族と協議します。
5-3. 心不全終末期（10セット）
ニーズ・目標例
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 呼吸困難を緩和したい | 呼吸困難が軽減される | 在宅酸素療法と訪問看護のモニタリングが継続できる |
| 浮腫を最小化したい | 浮腫が悪化しない | 利尿剤管理と訪問看護モニタリングが継続できる |
| 塩分・水分管理を続けたい | 塩分・水分管理が継続できる | 配食サービスと栄養指導が定着する |
| 急性増悪を予防したい | 急性増悪が起きない | 訪問看護による継続的なモニタリングができる |
| ペースメーカー管理を継続したい | ペースメーカー管理が継続できる | 訪問看護による機器・身体観察ができる |
| 終末期の延命処置の希望を確認したい | 延命処置の希望が文書化される | ACPの定期実施が継続できる |
援助方針例
心不全終末期の在宅看取りとして、症状緩和を中心に支援します。訪問診療・訪問看護24時間体制で呼吸困難・浮腫の緩和を実施し、在宅酸素療法と薬物療法の管理を継続します。ACPに基づく延命処置の希望を尊重した対応を行い、家族のグリーフケアまで含めた多職種支援を行います。
5-4. 神経難病・ALS終末期（10セット）
ニーズ・目標例
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 人工呼吸器導入の意思決定をしたい | 本人意思に沿った医療判断ができる | ACPと意思決定支援が継続できる |
| コミュニケーション手段を維持したい | コミュニケーション手段が確保される | 意思伝達装置の活用が定着する |
| 痰の吸引を支援してほしい | 痰の吸引が継続できる | 訪問看護による吸引が継続できる |
| 介護負担を分散したい | 介護負担が分散される | 訪問サービスの最大限活用ができる |
| 終末期も自宅で過ごしたい | 在宅看取りができる | 24時間体制の医療と介護が継続できる |
援助方針例
ALS終末期の在宅看取りとして、本人の意思を尊重した支援を行います。コミュニケーション手段（意思伝達装置・コミュニケーションボード）を最後まで確保し、痰の吸引・人工呼吸器管理を訪問看護24時間体制で継続します。介護保険と医療保険を併用した手厚い支援体制を維持し、家族のグリーフケアまで含めた包括的支援を行います。
5-5. 脳血管疾患終末期（8セット）
ニーズ・目標例
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 意識レベル低下に対応したい | 意識レベルに応じた支援が提供される | 訪問看護による状態観察ができる |
| 嚥下機能低下に対応したい | 経口摂取が可能な範囲で継続できる | 嚥下評価と食事形態調整ができる |
| 拘縮を予防したい | 拘縮が悪化しない | 訪問リハビリでの関節可動域訓練が継続できる |
| 褥瘡を予防したい | 褥瘡が発生しない | 訪問看護による皮膚観察と体位変換が継続できる |
| 終末期も家族と過ごしたい | 家族との時間が確保される | 訪問サービスでの見守り体制が整う |
援助方針例
脳血管疾患終末期として、嚥下機能低下と意識レベル低下に対応します。訪問看護で誤嚥予防と口腔ケアを毎日実施し、経口摂取が困難になった場合の対応を本人・家族と継続的に協議します。訪問診療・訪問看護24時間体制で症状管理を継続します。
5-6. COPD・呼吸器疾患終末期（8セット）
ニーズ・目標例
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 呼吸困難を緩和したい | 呼吸困難が軽減される | 在宅酸素療法と訪問看護のモニタリングが継続できる |
| 痰の吸引を支援してほしい | 痰の吸引が継続できる | 訪問看護による吸引が継続できる |
| 急性増悪を予防したい | 急性増悪が起きない | 感染予防と症状観察が継続できる |
| 終末期も自宅で過ごしたい | 在宅看取りができる | 訪問診療・訪問看護24時間体制が確保される |
援助方針例
呼吸器疾患終末期として、緩和ケアと在宅看取りを支援します。訪問診療・訪問看護24時間体制で呼吸困難の緩和を継続し、麻薬管理・酸素管理を含めた症状緩和を多職種で実施します。家族のグリーフケアまで含めた包括的支援を行います。
5-7. 老衰（10セット）
ニーズ・目標例
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 老衰による自然な経過を尊重したい | 老衰の経過が穏やかに進む | 訪問診療・訪問看護による支援が継続できる |
| 食事低下にも穏やかに対応したい | 食事低下時にも苦痛が増えない | 訪問看護による状態観察と医療連携ができる |
| 自宅で穏やかな最期を迎えたい | 在宅看取りができる | 訪問サービス24時間体制が確保される |
| 家族と最期の時間を過ごしたい | 家族との時間が確保される | 訪問サービスでの見守り体制が整う |
| 苦痛なく眠るように逝きたい | 苦痛のない経過が確保される | 訪問看護による症状観察が継続できる |
援助方針例
老衰による看取り期として、できる限り穏やかな最期を支えます。苦痛緩和と日常ケアの継続を訪問サービスで支援し、本人・家族の希望に沿った在宅看取りまたは施設看取りを多職種で支援します。
5-8. 多発性疾患（複合疾患）の看取り（7セット）
ニーズ・目標例
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 |
|---|---|---|
| 複数の疾患を一括して管理したい | 複合疾患が安定して管理される | 多職種・複数科の連携が継続できる |
| 主治医・副主治医の連携を強化したい | 医療連携が機能する | 多科連携カンファレンスが定期開催できる |
| 服薬管理を確実に行いたい | 服薬の継続ができる | 訪問薬剤師による服薬整理が継続できる |
| 急変時の対応を整えたい | 急変時の対応が機能する | 訪問看護24時間対応で対応できる |
援助方針例
複数疾患を抱える看取り期として、多職種・多科連携による包括的な支援を行います。主治医・副主治医・訪問看護・訪問薬剤師の連携で症状管理を継続し、本人・家族の意向に沿った在宅看取りまたは施設看取りを支援します。
6. サービス担当者会議の議事録文例（10事例）
看取り期のサービス担当者会議では、ACP・急変時対応・多職種連携の3点を重点的に協議します。
議事録 例1：在宅看取り開始時
開催日時：令和○年○月○日 ○時〜 場所：利用者宅 出席者：本人、ご家族（長女）、ケアマネジャー、訪問診療医、訪問看護師、訪問介護管理者、福祉用具専門相談員
主な協議事項：
- 本人・ご家族のACPの再確認（在宅看取り希望、延命処置希望なし）
- 24時間連絡体制の整備（訪問看護24時間・訪問診療24時間）
- 急変時の対応フロー（救急搬送なし、訪問診療医・訪問看護で対応）
- 苦痛緩和の方針（麻薬使用可、訪問診療医処方）
- 介護負担軽減（訪問介護1日3回、ショートステイ月8日）
- 看取り後のグリーフケアの実施方針
決定事項：上記の支援計画で開始。月1回の定期カンファレンスを実施。
議事録 例2〜10（各300字程度の概要）
各疾患・状態（がん末期、認知症終末期、心不全、神経難病、独居、施設看取り、老老介護、家族関係調整、急変時対応、看取り後）に応じた議事録テンプレートを用意。
7. 多職種からの助言・照会・情報提供文例（15事例）
7-1. 主治医からの助言（5例）
- 「終末期の疼痛コントロールについて、麻薬使用も視野に入れて訪問看護と連携して進めましょう」
- 「経口摂取が困難になってきた場合、本人の希望に沿って点滴の有無を判断します」
- 「急変時の対応について、ご家族とACPを再確認してください」
- 「看取りは在宅・施設・病院のいずれも選択可能です。ご家族のお考えをまた共有してください」
- 「呼吸困難に対しては酸素投与とモルヒネで対応していきます」
7-2. 訪問看護師からの助言（5例）
- 「終末期の身体変化（呼吸変動・チアノーゼ等）について、ご家族にも事前に説明します」
- 「褥瘡予防のため、体位変換のスケジュールを毎日決めておきましょう」
- 「経口摂取が低下してきたので、口腔ケアを丁寧に継続します」
- 「ご家族の心理的支援も含めて、訪問時間を15分程度延長します」
- 「グリーフケアの観点から、看取り後の家族訪問を計画しましょう」
7-3. 薬剤師からの助言（3例）
- 「麻薬の管理について、ご家族にも保管・廃棄方法を説明します」
- 「経口困難時の代替投与経路（坐薬・貼付剤・注射）を主治医と検討します」
- 「副作用観察ポイントをご家族にも共有します」
7-4. 栄養士からの助言（2例）
- 「終末期の食事は本人の好みに合わせ、栄養基準よりも食の楽しみを優先します」
- 「少量・高カロリーの栄養補助食品を活用しましょう」
8. モニタリング文例（25事例）
8-1. 病状について（5例）
- バイタル安定。呼吸状態に変化なく、訪問看護師による週○回のモニタリングを継続中。
- 病状はやや進行傾向。食事摂取量が減少。主治医と連携し、栄養補助食品を導入。
- 浮腫が増悪傾向。利尿剤の調整を主治医と連携。
- 意識レベルがやや低下。ご家族に終末期の身体変化を訪問看護師より説明済み。
- 呼吸困難が出現。在宅酸素療法とモルヒネで対応中。
8-2. 痛みについて（5例）
- 麻薬使用により疼痛コントロール良好。NRS 2/10で安定。
- 突発痛が増加傾向。レスキュー薬の使用頻度が上がっている。主治医と連携。
- 体位変換時の痛みあり。介護職への疼痛緩和ケアの説明を実施。
- 痛みのスケール（NRS）でご家族にも記録を依頼。共有が定着した。
- 終末期の痛みコントロール、麻薬の増量で対応中。副作用の観察も並行。
8-3. 不安・心配について（5例）
- ご家族の不安が強いが、訪問看護師による丁寧な説明で軽減傾向。
- 看取り経験のないご家族。終末期の身体変化について事前説明を継続中。
- 主介護者の心身負担が増加。ショートステイ追加とレスパイトを調整。
- 兄弟姉妹間で意見の相違あり。家族カンファレンスを開催し合意形成。
- 急変時の対応について、ご家族と訪問診療医で再確認。文書化共有済み。
8-4. その他（5例）
- ヘルパーによる生活援助が定着。介護者の負担軽減に寄与。
- 訪問入浴で清潔保持と気分転換。本人の表情が穏やか。
- 福祉用具（エアマット・電動ベッド）の活用で、褥瘡発生なし。
- 緊急連絡先一覧を再配布。家族・関係事業所で共有完了。
- 看取り後のグリーフケア訪問を計画。ご家族にも事前にお伝え済み。
8-5. 総合評価（5例）
- 本人・ご家族のACPに沿った在宅看取り支援が継続中。多職種連携も機能している。
- 苦痛緩和は概ね良好。家族支援を強化していく必要あり。
- 病状進行に伴いサービス内容を再構築。訪問看護の頻度を増やす方向で調整。
- 介護者の心身負担が増加。レスパイトと相談支援を強化する必要あり。
- 看取り期に入り、24時間対応体制が機能している。家族の不安も軽減傾向。
9. 看取り後のグリーフケア文例
9-1. グリーフケアとは
グリーフケア（悲嘆ケア）とは、大切な人を失った遺族の心の悲しみを支える支援です。ケアマネジメントは利用者の死亡で終了しますが、ケアマネ・訪問看護師・訪問診療医など関係者による看取り後のフォローは、ご遺族の心の整理に大きく寄与します。
9-2. グリーフケアの具体的内容
- 看取り後1〜2週間以内の家族訪問またはお電話
- ご家族の話を傾聴し、看取りの過程を一緒に振り返る
- 遺族会・グリーフケアプログラムの情報提供
- 必要に応じて医療・心理職への紹介
- 看取り後の手続き・生活支援に関する情報提供
9-3. グリーフケア訪問記録例
令和○年○月○日（看取り後7日目） ご自宅訪問。長女様にお会いし、看取り当日の様子を一緒に振り返る。「自宅で看取れて良かった」とのお気持ちを聞かせていただいた。一方、配偶者様は気持ちの整理がついていない様子。地域包括支援センターのグリーフケア相談、地元の遺族会の情報を提供。1カ月後にお電話で再度フォロー予定。
10. よくある質問（FAQ）
Q1. ACPはどのタイミングで実施すればよいですか？
A. 看取り期に入る前から早期に開始することをおすすめします。入院・退院・状態変化等の節目ごとに、本人・家族・主治医・多職種で繰り返し話し合います。一度決めて終わりではなく、意思の変化を捉えるため繰り返し実施することが原則です。
Q2. 在宅看取りの加算（ターミナルケア加算）の算定要件は？
A. 死亡日及び死亡日前14日以内に2日以上のターミナルケアの提供等が要件です。算定要件は介護報酬告示で定められています。最新の要件は厚労省・各都道府県の通知で確認してください。
Q3. 認知症で意思確認ができない場合、ACPはどう進めればよいですか？
A. **「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」**に従い、過去のACP記録、本人の生活歴、現在の表情・反応から推定意思を尊重します。家族・成年後見人・主治医を含めた多職種で意思決定支援を行います。
Q4. 看取り場所が在宅から病院・施設に変わる場合、どう対応しますか？
A. 本人・家族の意思を最優先に対応します。状態変化や家族の事情で看取り場所が変わることはよくあります。連携病院・施設との情報共有を継続し、転換時の支援も滞りなく行います。
Q5. 急変時に救急搬送するかしないかの判断は誰がしますか？
A. 本人・家族・主治医の事前合意で判断します。ACPで救急搬送の有無を文書化し、関係事業所で共有しておくことが重要です。「救急搬送しない」と決めている場合でも、家族の動揺で当日119番される事態を避けるため、家族への事前説明と心理的準備が大切です。
Q6. 看取り期のモニタリング頻度は？
A. 状態変化に応じて柔軟に。通常は月1回ですが、看取り期に入ったら週1回以上、終末期中期以降は随時のモニタリングが望ましいです。
Q7. 介護者である家族が倒れたらどうしますか？
A. 緊急ショートと予備の連絡先を事前に確保しておきます。介護者倒壊時のバックアップ体制を支援計画に明記しておくことで、急な対応にも備えられます。
Q8. 子どもや孫の心理的支援はどうしますか？
A. 看取りは家族全員にとっての経験です。子・孫世代にも病状経過と終末期について事前に説明し、家族カンファレンスで全員が理解できるよう支援します。看取り後のグリーフケアも家族全員を対象にします。
Q9. 文化的・宗教的な希望はどう対応しますか？
A. 本人・家族の希望を事前に確認・記録し、関係者で共有します。仏教・神道・キリスト教等の宗教儀式、宗教者の訪問、看取り後の遺体への対応等、家族の意向に沿った支援を行います。
Q10. 看取り後の関わりはいつまで続けますか？
A. 看取り後1〜2週間以内に家族訪問またはお電話でグリーフケアを行うのが一般的です。必要に応じて1カ月後・3カ月後の再フォロー、遺族会・グリーフケアプログラムの情報提供も行います。
Q11. 看取り期にケアマネが心がけることは？
A. 本人の意思尊重・多職種連携・家族支援・記録の徹底の4点が中核です。状態変化が早い時期なので、機動的なサービス調整と関係者間の情報共有が特に重要です。
Q12. 独居の在宅看取りは可能ですか？
A. 可能です。訪問診療・訪問看護24時間体制と、親族の見守り・地域資源（民生委員・近隣住民）の連携で支えます。ただし、本人・親族の合意と多職種チームの連携が必須です。
11. まとめ
看取り・ターミナル期のケアプランは、本人の人生の最終章を支える特別な支援です。
本記事のポイントを再確認します。
- **ACP（人生会議）**を継続的に行い、本人の意思を尊重する
- 24時間対応の連絡体制を必ず整備する
- 多職種連携（訪問診療・訪問看護・訪問介護・薬剤師等）を中核に支援を組み立てる
- 苦痛緩和を最優先にし、麻薬を含めた症状緩和を躊躇しない
- 家族支援（レスパイト・グリーフケア）まで含めた包括的支援を行う
- 急変時対応フローを事前に文書化し関係者で共有する
- モニタリング頻度を状態に応じて柔軟に変更する
- 看取り後のグリーフケアまで継続的に支援する
本記事の文例300事例は、現場ですぐに使える形でまとめています。固有の事情（疾患名・家族構成・サービス内容）に置き換えて、ご活用ください。
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編集:中央法規「ケアマネジャー」編集部
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