【コピペOK】パーキンソン病のケアプラン文例300事例｜ヤール分類・ON/OFF対応・嚥下障害・看取りまで完全網羅

ケアマネジャーが担当する進行性神経難病で最多といえるのがパーキンソン病です。ヤール分類による進行段階・ON/OFF・嚥下障害・転倒リスクなど、特有の課題が多く、ケアプラン作成も複雑になります。

ケアマネジャーとして パーキンソン病のケースを担当していると、こんな悩みが多いはずです。

• ヤール分類の進行段階（Ⅰ〜Ⅴ度）に応じた書き分けが分からない
• ON/OFFを踏まえたサービス調整の仕方
• すくみ足・小刻み歩行・姿勢反射障害への転倒対策
• 嚥下障害・誤嚥性肺炎予防の対応
• 服薬時間の徹底と多職種連携
• 認知症併発（パーキンソン認知症）への対応
• 看取り期に向けたACPと意思決定支援

本記事では、現役ケアマネジャー監修のもと、パーキンソン病のケアマネジメントの基本と、そのままコピペで使えるケアプラン文例300事例を、ヤール分類別・症状別・場面別に整理しました。

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1. パーキンソン病の基本

1-1. パーキンソン病の主な症状

運動症状（4大症状）

• 振戦：手足のふるえ（特に安静時）
• 筋固縮：筋肉のこわばり
• 無動・寡動：動きが遅くなる
• 姿勢反射障害：バランスを崩しやすい

その他の運動症状

• すくみ足
• 小刻み歩行
• 突進歩行
• 仮面様顔貌
• 構音障害（小声症）

非運動症状

• 嚥下障害
• 自律神経症状（便秘・起立性低血圧・排尿障害）
• 精神症状（うつ・不安・幻視）
• 認知機能低下（パーキンソン認知症）
• 睡眠障害

1-2. ヤール分類による進行段階

段階	主な状態	ケアマネジメントの主眼
Ⅰ度	一側性、機能障害なし	早期発見、進行予防
Ⅱ度	両側性、姿勢反射障害なし	機能訓練、生活指導
Ⅲ度	姿勢反射障害あり、生活自立	転倒予防、ADL支援
Ⅳ度	著しい歩行障害、要介助	在宅生活継続、家族支援
Ⅴ度	寝たきり、全介助	安楽な生活、看取り準備

1-3. パーキンソン病のON/OFF

ON時間：薬の効果で動ける時間 OFF時間：薬の効果が切れて動きが悪くなる時間

ケアプランではON時間に合わせたサービス利用が原則。服薬時間の徹底が重要。

1-4. 法的根拠・制度

• 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（厚生省令第38号）
• 特定疾患治療研究事業：パーキンソン病は指定難病
• 介護保険法第7条：第2号被保険者（40〜64歳）の特定疾病該当
• 医療保険の訪問看護：難病指定により利用可能

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2. パーキンソン病のケアマネジメントの基本ルール

2-1. ケアマネジメントの主要ポイント

1. ヤール分類による進行段階の把握
2. ON/OFFを踏まえたサービス調整
3. 服薬時間の徹底（Lドパ等）
4. 転倒予防（住環境整備・福祉用具・機能訓練）
5. 嚥下機能維持（誤嚥性肺炎予防）
6. コミュニケーション支援（構音障害・小声症）
7. 認知症併発への対応（パーキンソン認知症）
8. 家族支援・介護負担軽減
9. 進行に応じた段階的サービス再構築
10. 看取り期に向けたACP

2-2. 監査・指導で見られる10チェックポイント

1. ヤール分類の進行段階が把握されているか
2. ON/OFFを踏まえたサービス調整がされているか
3. 服薬時間の徹底（多職種連携）がされているか
4. 転倒予防策が具体的か
5. 嚥下機能評価とリハビリが実施されているか
6. 神経内科主治医との連携が文書化されているか
7. 進行段階に応じたサービス見直しがされているか
8. 本人・家族の意向との整合性
9. 介護保険・医療保険の併用が適切か
10. 看取り期のACPが視野に入っているか

2-3. NG表現と修正例

Before（NG例）	問題点	After（OK例）
「リハビリ実施」	内容不明	「訪問リハビリ（PT：歩行訓練・関節可動域）／週2回 火金 10:00〜11:00」
「服薬管理」	抽象的	「訪問看護による服薬時間管理（Lドパ朝7:00、昼12:00、夜18:00）／週○回」
「転倒予防」	具体性不足	「住宅改修（手すり設置）と機能訓練特化型デイで下肢筋力強化、すくみ足対策のPT指導」

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3. ヤール分類別 ケアプラン文例

3-1. ヤール Ⅰ度・Ⅱ度（軽症期）（30事例）

状況分析（10例）

1. パーキンソン病ヤール Ⅰ度、振戦のみ
2. ヤール Ⅱ度、両側性症状あるが日常生活自立
3. 服薬で症状コントロール良好
4. 認知機能維持、就労継続中
5. ADL・IADL自立
6. 通院は自力で可能
7. 趣味活動継続
8. 軽度の構音障害（小声症）
9. 軽度の便秘傾向
10. 起立性低血圧の兆候

ニーズ・目標（10例）

ニーズ	長期目標	短期目標
進行を緩やかにしたい	進行が現状から大きく悪化しない	訪問リハビリで運動療法が継続できる
服薬を確実に続けたい	1日3回の服薬が継続できる	服薬カレンダーが定着する
仕事を続けたい	就労が継続できる	産業医・職場との連携ができる
転倒を予防したい	転倒が起きない	住宅環境の評価ができる
趣味を続けたい	趣味活動が継続できる	通所サービスでの活動が定着する

援助方針・サービス内容（10例）

11. 神経内科主治医による定期受診（月1回）
12. 訪問看護（健康観察・服薬管理）／月1〜2回
13. 通所リハビリ（PT・運動療法）／週1〜2回
14. 介護予防通所介護（社会参加・趣味活動）
15. 家族・職場への病態理解促進
16. 進行段階のモニタリング
17. ACPの早期開始
18. 服薬遵守支援
19. 自立支援を意識した関わり
20. 認知症併発の早期発見

3-2. ヤール Ⅲ度（中等症期）（30事例）

状況分析（10例）

1. ヤール Ⅲ度、姿勢反射障害あり
2. 転倒の危険があるが歩行は可能
3. ON/OFF が見られる
4. 服薬時間に合わせた生活
5. ADL自立だが時間がかかる
6. すくみ足・小刻み歩行
7. 嚥下機能に注意必要
8. 軽度の便秘
9. うつ症状の兆候
10. 認知機能の軽度低下

ニーズ・目標（10例）

11. 転倒予防：住宅改修・福祉用具・機能訓練
12. ON/OFFを踏まえた生活リズム維持
13. 嚥下機能維持・誤嚥予防
14. 服薬時間の徹底
15. ADL維持・身体機能訓練
16. 自宅での生活継続
17. 介護者への教育的支援
18. 進行に応じた段階的サービス見直し
19. 認知機能評価の継続
20. 神経内科との緊密連携

援助方針・サービス内容（10例）

21. 訪問リハビリ（PT・OT・ST）週○回
22. 通所リハビリ週2回（ON時間に合わせて）
23. 訪問看護（服薬管理・症状観察）週1回
24. 訪問介護（生活援助・身体介護）週○回
25. 福祉用具（杖・歩行器・手すり）の活用
26. 住宅改修（段差解消・手すり設置）
27. 神経内科主治医（月1〜2回）
28. 訪問歯科衛生士（口腔ケア）週1回
29. 介護者教室への参加
30. 趣味活動・社会参加機会の確保

3-3. ヤール Ⅳ度（重症期）（30事例）

状況分析（10例）

1. ヤール Ⅳ度、著しい歩行障害
2. 介助・見守りなしでは生活困難
3. ON/OFFが顕著
4. 嚥下機能低下傾向
5. ADLに介助が必要
6. 起立性低血圧
7. 排尿障害
8. 認知機能低下進行
9. 介護者の介護負担増
10. 在宅生活の限界が近い

ニーズ・目標（10例）

11. 在宅生活継続
12. 介護負担軽減
13. 嚥下機能維持
14. 転倒予防
15. 服薬管理の徹底
16. 排尿・排便コントロール
17. 認知症併発への対応
18. ADL維持
19. 家族支援強化
20. 看取り期視野のACP

援助方針・サービス内容（10例）

21. 訪問看護（24時間対応含む）週2〜3回
22. 訪問リハビリ（PT・OT・ST）週○回
23. 訪問介護（身体介護・生活援助）週○回〜毎日
24. 通所リハビリ（OFF時の活動制限考慮）
25. ショートステイ（レスパイト目的）月8日
26. 福祉用具（介護ベッド・車いす・移乗用）
27. 住宅改修（バリアフリー化）
28. 訪問薬剤師（服薬管理）月1回
29. 神経内科・認知症外来（月1〜2回）
30. 多職種カンファレンス（月1回）

3-4. ヤール Ⅴ度（寝たきり期）（30事例）

状況分析（10例）

1. ヤール Ⅴ度、寝たきり状態
2. 全介助が必要
3. 経口摂取困難（経管栄養併用）
4. 言葉での意思疎通困難
5. 認知機能低下進行
6. 拘縮の進行
7. 褥瘡発生リスク
8. 誤嚥性肺炎リスク
9. 看取り期入り
10. 家族の心身負担深刻

ニーズ・目標（10例）

11. 安楽な生活の継続
12. 苦痛の最小化
13. 褥瘡予防
14. 誤嚥性肺炎予防
15. 拘縮予防
16. 清潔保持
17. 家族のレスパイト
18. 看取り場所の意思決定支援
19. ACPの継続実施
20. グリーフケア準備

援助方針・サービス内容（10例）

21. 訪問看護（24時間対応）毎日
22. 訪問診療（看取り対応）週1〜2回
23. 訪問介護（身体介護）1日3〜4回
24. 訪問入浴 週1〜2回
25. 訪問リハビリ（拘縮予防）週○回
26. エアマット・特殊寝台の活用
27. 経管栄養管理
28. 訪問薬剤師（麻薬等管理）月○回
29. 認知症外来との継続連携
30. 多職種カンファレンス・ACPの継続実施

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4. 症状別 パーキンソン病ケアプラン文例

4-1. 運動症状（30事例）

振戦・筋固縮（10例）

1. 訪問リハビリ（PT：関節可動域訓練）／週2回
2. 訪問看護（服薬遵守確認）／週1回
3. 通所リハビリ（個別運動療法）／週2回
4. 福祉用具（食事用自助具）の活用
5. ON/OFFに合わせたサービス時間調整
6. 入浴で筋肉のリラックスを促進
7. ストレッチの継続
8. 神経内科主治医による服薬調整
9. 訪問OT（自助具指導）／月1回
10. 家族への対応のコツ指導

すくみ足・歩行障害（10例）

11. 訪問リハビリ（PT：歩行訓練）／週2回
12. 視覚的手がかりの活用（床にライン）
13. 歩行リズム訓練
14. 福祉用具（歩行器・杖）の選定
15. 住宅改修（段差解消）
16. 屋外歩行の見守り
17. 機能訓練特化型デイ／週2回
18. 通所リハビリでの集中歩行訓練
19. 転倒予防プログラムの実施
20. 神経内科による薬剤調整

姿勢反射障害・転倒予防（10例）

21. 住宅改修（手すり設置・段差解消）
22. 福祉用具（介護ベッド・歩行器）
23. 訪問リハビリ（バランス訓練）週2回
24. 機能訓練特化型デイ／週2〜3回
25. ベッド周辺の環境整備
26. 緊急通報装置の設置
27. 家族への介助方法指導
28. 主治医による服薬調整（起立性低血圧対応）
29. 立ち上がり動作の訓練
30. 移乗動作の訓練

4-2. 嚥下障害・誤嚥予防（25事例）

1. 訪問リハビリ（ST：嚥下訓練）／週1回
2. 訪問歯科衛生士（口腔ケア）／週1回
3. 食事形態の調整（きざみ・とろみ）
4. 食事姿勢の調整
5. 食事中の見守り強化
6. 訪問看護（誤嚥兆候の観察）週○回
7. 通所リハビリ（嚥下リハビリ）／週○回
8. 口腔機能向上加算のあるデイ利用
9. 摂食嚥下リハビリの専門評価
10. 経管栄養（胃ろう等）の検討
11. 経口摂取と経管栄養の併用
12. 食事の楽しみを最後まで支える
13. 栄養補助食品の活用
14. 配食サービス（嚥下対応食）／毎日
15. 誤嚥性肺炎予防教育
16. 体力低下時の食事支援強化
17. 重度化時の食事介助
18. 家族への食事介助方法指導
19. 介護職への食事介助方法指導
20. 多職種で食事形態の評価統一
21. STと栄養士の連携
22. 嚥下評価の継続実施
23. 経口摂取困難時の対応プラン
24. 嚥下機能の進行段階評価
25. 看取り期も最後まで経口の楽しみを支える

4-3. 自律神経症状（20事例）

1. 訪問看護（便通管理）／週1回
2. 訪問看護（起立性低血圧管理）／週○回
3. 訪問看護（排尿障害管理）／週○回
4. 食事内容の調整（食物繊維）
5. 水分摂取の指導
6. 便秘薬の継続
7. 起立時の動作指導
8. 排尿パターンの把握
9. 自律神経症状の継続観察
10. 神経内科主治医との連携
11. 主治医による服薬調整
12. 食事姿勢の調整
13. 便秘・下痢のコントロール
14. ポータブルトイレの活用
15. 失禁対応
16. 排尿日誌の記録
17. 排便日誌の記録
18. 自律神経症状の家族指導
19. 起立性低血圧の予防教育
20. 排尿障害の症状緩和

4-4. 認知症併発（パーキンソン認知症）（25事例）

1. 訪問看護（認知機能評価）週○回
2. 認知症外来との連携／月1回
3. 神経内科との連携（薬剤調整）
4. 認知症対応型デイの導入
5. 服薬管理の強化（訪問薬剤師）
6. 家族への対応指導
7. 推定意思の継続把握
8. 意思決定支援ガイドラインに沿った関わり
9. 進行段階に応じたサービス見直し
10. 訪問介護（声かけ・見守り）の強化
11. レビー小体型認知症との鑑別
12. 幻視への対応（家族と共有）
13. 認知症のBPSD対応
14. 認知症の進行予防プログラム
15. 多職種カンファレンスでの方針共有
16. 成年後見制度の活用検討
17. ACPの継続実施
18. 看取り期の意思決定支援
19. 家族のレスパイト確保
20. グループホーム入居の検討
21. 認知症介護の家族指導
22. 多職種で認知症対応のコツ共有
23. 認知症終末期のケア
24. 推定意思を尊重した支援
25. 家族のグリーフケア視野

4-5. 服薬管理（20事例）

1. 訪問看護（服薬時間の徹底）／週○回
2. 訪問薬剤師による服薬整理／月1回
3. 神経内科主治医による服薬調整／月1〜2回
4. お薬カレンダーの活用
5. 服薬カレンダーへのセット支援
6. 1包化の活用
7. 残薬整理の継続
8. ON/OFFに合わせた服薬時間調整
9. 服薬の副作用観察
10. 経管投与時の薬剤管理
11. 経口困難時の代替投与経路相談
12. ヘルパーによる服薬声かけ
13. 家族への服薬指導
14. 介護職への服薬指導
15. 服薬遵守の継続支援
16. 薬剤費の経済的負担への対応
17. 服薬副作用（不随意運動等）への対応
18. 認知症進行時の服薬管理
19. 終末期の服薬調整
20. 多剤併用の管理

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5. 状態・場面別 パーキンソン病ケアプラン

5-1. 退院直後（15事例）

1. 退院前カンファレンスへの参加
2. 退院後3カ月の集中支援期間
3. 訪問看護（週3回）医療管理
4. 訪問リハビリ（PT・OT・ST）週3回
5. 訪問介護（身体介護）毎日
6. 福祉用具・住宅改修の退院前整備
7. 服薬管理の確実化
8. 嚥下評価の実施
9. 認知機能評価
10. 主治医・連携病院との情報共有
11. 家族の介護スキル指導
12. 通所サービスへの段階移行（3カ月後）
13. 認定変更の検討
14. 緊急時連絡体制の整備
15. ACPの早期実施

5-2. 老老介護（10事例）

16. 双方への介護保険サービス
17. 配偶者の介護負担軽減
18. ショートステイの計画的利用
19. 訪問サービスの最大限活用
20. 子世代との連絡網整備
21. 配偶者の体調管理支援
22. 老老介護世帯のレスパイト
23. 緊急時のバックアップ体制
24. 介護者教室への参加支援
25. 看取り期に向けた家族会議

5-3. 独居（10事例）

26. 訪問サービスの集中投入
27. 緊急通報装置の設置
28. 民生委員・地域包括との連携
29. 配食サービス／毎日
30. 服薬管理の多重化（訪問薬剤師＋ヘルパー）
31. 安否確認体制の整備
32. 認知症併発時の対応強化
33. 成年後見制度の活用検討
34. グループホーム入居の段階検討
35. 看取り期の在宅看取り体制

5-4. 看取り・終末期（15事例）

36. 訪問診療24時間対応
37. 訪問看護24時間対応
38. 苦痛緩和ケア
39. ACPの継続実施
40. 推定意思を尊重した支援
41. 家族のグリーフケア視野
42. 看取り場所の意思決定支援
43. 経管栄養の継続・中止判断
44. 家族の心理的支援
45. 看取り後のグリーフケア訪問
46. 多職種カンファレンスの定期開催
47. 急変時対応フローの確認
48. 家族介護の負担軽減
49. 文化的・宗教的配慮
50. 多職種チームでの看取り支援

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6. 多職種連携・専門職の活用（30事例）

6-1. 神経内科主治医との連携（10例）

1. 神経内科による定期受診（月1〜2回）
2. 訪問診療への切り替え検討
3. 服薬調整の継続相談
4. 進行段階の継続評価
5. 認知症併発時の対応相談
6. 急変時の対応相談
7. 看取り期の方針相談
8. 主治医意見書の更新
9. 退院前カンファレンスへの参加
10. 多職種カンファレンスでの情報共有

6-2. 訪問リハビリ（PT・OT・ST）（10例）

11. PT：歩行訓練・関節可動域・転倒予防
12. PT：すくみ足対策の歩行リズム訓練
13. PT：呼吸リハビリ（進行期）
14. OT：ADL訓練・自助具指導
15. OT：上肢機能訓練（食事・更衣）
16. OT：認知リハビリ
17. ST：嚥下訓練・摂食嚥下リハビリ
18. ST：構音訓練（小声症対応）
19. ST：コミュニケーション訓練
20. リハ職合同訓練（複合的アプローチ）

6-3. 訪問薬剤師・訪問歯科衛生士（10例）

21. 訪問薬剤師：服薬整理・残薬確認
22. 訪問薬剤師：1包化対応
23. 訪問薬剤師：副作用観察
24. 訪問薬剤師：家族指導
25. 訪問薬剤師：終末期の麻薬管理
26. 訪問歯科衛生士：口腔ケア（週1回）
27. 訪問歯科衛生士：嚥下評価
28. 訪問歯科衛生士：誤嚥予防
29. 訪問歯科診療：義歯調整
30. 訪問歯科診療：口腔ケアの専門指導

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7. 福祉用具・住宅改修（25事例）

7-1. 福祉用具（15例）

1. 介護ベッド・電動機能
2. エアマットレス（褥瘡予防）
3. 車いす（自走式・介助式）
4. 杖（4点杖等）
5. 歩行器（押し車型・抑速型）
6. 移動用リフト
7. ポータブルトイレ
8. シャワーチェア
9. 浴槽用手すり
10. 滑り止めマット
11. 介助バー
12. スライディングシート
13. 体圧分散用具
14. 自助具（食事・更衣等）
15. 認知症徘徊感知機器（併発時）

7-2. 住宅改修（10例）

16. 玄関に手すり設置
17. 廊下に手すり設置
18. 浴室・脱衣所に手すり設置
19. トイレに手すり設置
20. 段差解消（玄関スロープ等）
21. 床材の変更（滑り止め）
22. 引き戸への変更（トイレ・浴室）
23. 温水洗浄便座の設置
24. 階段昇降機の設置
25. 寝室の動線整備

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8. 家族支援（20事例）

1. 家族介護教室への参加
2. パーキンソン病友の会の紹介
3. 訪問看護師による家族指導
4. ショートステイによるレスパイト
5. 家族の心身負担評価
6. 家族の介護スキル習得支援
7. 老老介護世帯への支援
8. 遠距離家族との連絡網
9. 兄弟姉妹間の介護分担
10. 介護離職予防のサービス調整
11. 認知症併発時の家族指導
12. 看取り期の家族の心理的支援
13. グリーフケアの準備
14. 家族のメンタルヘルスケア
15. 経済的支援の情報提供
16. 介護休業制度の活用
17. 家族会への参加促進
18. 家族のレスパイト確保
19. ICTツールでの情報共有
20. 看取り後の家族訪問

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9. パーキンソン病ケアの効率化とFAQ

9-1. FAQ：パーキンソン病でよくある質問

Q1. パーキンソン病は介護保険の対象になりますか？

A. 40歳以上の特定疾病に該当するため、第2号被保険者でも介護保険利用が可能です。65歳以上は通常通り。指定難病でもあるため、医療費助成制度も併用可能です。

Q2. ON/OFFを踏まえたサービス調整のコツは？

A. 服薬時間を中心にON時間が確保できる時間帯にサービスを集中。家族・関係者で服薬時刻を共有することが大切です。

Q3. 嚥下障害への対応は？

A. STの嚥下訓練、訪問歯科衛生士の口腔ケア、食事形態の調整を多職種連携で実施。誤嚥性肺炎予防が最重要。

Q4. パーキンソン認知症との鑑別は？

A. 神経内科＋認知症外来で鑑別診断。レビー小体型認知症との鑑別も含めて専門医と連携します。

Q5. 服薬時間の徹底のコツは？

A. 多職種で時刻を共有、お薬カレンダー・1包化、家族・ヘルパー・訪問看護で多重チェックが効果的。

Q6. 看取り期に入った場合の対応は？

A. 訪問診療・訪問看護24時間対応を中心に、ACPに基づく支援、家族のグリーフケアまで視野に入れます。

Q7. 家族の介護負担を減らすには？

A. ショートステイの計画的利用、訪問サービスの最大限活用、家族介護教室・パーキンソン病友の会の活用等を組み合わせます。

Q8. 進行段階に応じたサービス見直しは？

A. 3〜6カ月ごとに進行段階を評価し、ヤール分類の変化に応じてサービス内容を見直します。サービス担当者会議で多職種協議。

Q9. 起立性低血圧への対応は？

A. 訪問看護による継続観察、主治医による服薬調整、起立時動作の指導で転倒予防を図ります。

Q10. 仕事を続けるための支援は？

A. 早期段階では就労継続支援、産業医との連携、職場での合理的配慮を含めた包括的支援を検討します。

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10. まとめ

パーキンソン病のケアマネジメントは、進行性疾患特有の段階的対応が中核です。

本記事のポイントを再確認します。

• ヤール分類による進行段階を把握してサービス調整
• ON/OFFを踏まえたサービス時間設定
• 服薬時間の徹底を多職種連携で実現
• 転倒予防（住宅改修・福祉用具・機能訓練）を多面的に
• 嚥下機能維持で誤嚥性肺炎予防
• PT・OT・STの3職種連携
• **認知症併発（パーキンソン認知症）**への対応
• 介護保険・医療保険の適切な使い分け
• 看取り期に向けたACPを視野に入れる
• 家族支援・介護負担軽減を継続的に

本記事の文例300事例を、ケースに合わせてアレンジしてご活用ください。

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