【コピペOK】パーキンソン病のケアプラン文例300事例｜ヤール分類・ON/OFF対応・嚥下障害・看取りまで完全網羅

ケアマネジャーが担当する進行性の神経難病で、最も多いといえるのがパーキンソン病です。ヤール分類による進行段階、ON/OFF現象、嚥下障害、転倒リスクなど特有の課題が多く、ケアプラン作成も複雑になりがちです。

この記事では、パーキンソン病のケアマネジメントの基本と、そのままコピペで使えるケアプラン文例300事例以上を、ヤール分類別・症状別・場面別に整理しました。進行段階に応じた書き分けに迷ったとき、ご活用ください。

1. パーキンソン病の基本

主な症状

パーキンソン病の運動症状には、振戦（安静時のふるえ）・筋固縮（こわばり）・無動／寡動（動きが遅い）・姿勢反射障害（バランスを崩しやすい）の4大症状があります。さらに、すくみ足、小刻み歩行、突進歩行、仮面様顔貌、構音障害（小声症）などもみられます。非運動症状としては、嚥下障害、自律神経症状（便秘・起立性低血圧・排尿障害）、精神症状（うつ・不安・幻視）、認知機能低下、睡眠障害などがあります。

ヤール分類による進行段階

ON/OFF現象

ON時間は薬の効果で動ける時間、OFF時間は薬の効果が切れて動きにくくなる時間を指します。ケアプランでは、ON時間に合わせてサービスを利用するのが原則で、服薬時間の徹底が重要になります。

制度上の位置づけ

パーキンソン病は、難病法に基づく指定難病であり、医療費助成の対象になり得ます。また介護保険では特定疾病の一つ（パーキンソン病関連疾患）に該当するため、40〜64歳の第2号被保険者でも、要件を満たせば介護保険サービスを利用できます。

2. ケアマネジメントの基本ルール

10の主要ポイント

パーキンソン病のケアマネジメントでは、次の10点を意識します。①ヤール分類による進行段階の把握、②ON/OFFを踏まえたサービス調整、③服薬時間の徹底、④転倒予防（住環境整備・福祉用具・機能訓練）、⑤嚥下機能の維持（誤嚥性肺炎予防）、⑥コミュニケーション支援（構音障害・小声症）、⑦認知症併発（パーキンソン認知症）への対応、⑧家族支援・介護負担の軽減、⑨進行に応じた段階的なサービス再構築、⑩看取り期に向けたACP（人生会議）です。

NG表現と修正例

3. ヤール分類別のケアプラン文例

ここからは、進行段階・症状・場面別の文例を紹介します。利用者の状態・意向に合わせて、固有名詞・頻度・サービス名を調整してご活用ください。

ヤール Ⅰ度・Ⅱ度（軽症期）の文例

状況分析の文例

1. パーキンソン病ヤールⅠ度、振戦のみで機能障害はほとんどない。
2. ヤールⅡ度、両側性の症状はあるが日常生活は自立している。
3. 服薬により症状のコントロールは良好。
4. 認知機能は維持され、就労を継続している。
5. ADL・IADLともに自立している。
6. 通院は自力で可能である。
7. 趣味活動を継続できている。
8. 軽度の構音障害（小声症）がみられる。
9. 軽度の便秘傾向がみられる。
10. 起立性低血圧の兆候がみられる。

ニーズ・長期目標・短期目標の文例

援助方針・サービス内容の文例

1. 神経内科主治医による定期受診を継続する。
2. 訪問看護で健康観察・服薬管理を行う。
3. 通所リハビリで運動療法を行う。
4. 介護予防の通所サービスで社会参加・趣味活動を支える。
5. 家族・職場へ病態の理解を促す。
6. 進行段階を継続的にモニタリングする。
7. ACP（人生会議）を早期から少しずつ始める。
8. 服薬遵守の支援を行う。
9. 自立支援を意識した関わりを継続する。
10. 認知症併発の早期発見に努める。

ヤール Ⅲ度（中等症期）の文例

状況分析の文例

1. ヤールⅢ度、姿勢反射障害がみられる。
2. 転倒の危険はあるが歩行は可能。
3. ON/OFF現象がみられる。
4. 服薬時間に合わせた生活を送っている。
5. ADLは自立しているが動作に時間がかかる。
6. すくみ足・小刻み歩行がみられる。
7. 嚥下機能に注意が必要。
8. 軽度の便秘がみられる。
9. うつ症状の兆候がみられる。
10. 認知機能の軽度な低下がみられる。

ニーズ・目標の方向性

1. 住宅改修・福祉用具・機能訓練による転倒予防。
2. ON/OFFを踏まえた生活リズムの維持。
3. 嚥下機能の維持と誤嚥の予防。
4. 服薬時間の徹底。
5. ADLの維持と身体機能の訓練。
6. 自宅での生活の継続。
7. 介護者への教育的な支援。
8. 進行に応じた段階的なサービスの見直し。
9. 認知機能評価の継続。
10. 神経内科との緊密な連携。

援助方針・サービス内容の文例

1. 訪問リハビリ（PT・OT・ST）を実施する。
2. 通所リハビリをON時間に合わせて利用する。
3. 訪問看護で服薬管理・症状観察を行う。
4. 訪問介護で生活援助・身体介護を行う。
5. 福祉用具（杖・歩行器・手すり）を活用する。
6. 住宅改修（段差解消・手すり設置）を行う。
7. 神経内科主治医の受診を継続する。
8. 訪問歯科衛生士による口腔ケアを行う。
9. 介護者教室への参加を支援する。
10. 趣味活動・社会参加の機会を確保する。

ヤール Ⅳ度（重症期）の文例

状況分析の文例

1. ヤールⅣ度、著しい歩行障害がある。
2. 介助・見守りなしでは生活が困難。
3. ON/OFFの差が顕著である。
4. 嚥下機能が低下傾向にある。
5. ADLに介助が必要。
6. 起立性低血圧がみられる。
7. 排尿障害がみられる。
8. 認知機能の低下が進行している。
9. 介護者の介護負担が増している。
10. 在宅生活の限界が近づいている。

ニーズ・目標の方向性

1. 在宅生活の継続。
2. 介護負担の軽減。
3. 嚥下機能の維持。
4. 転倒の予防。
5. 服薬管理の徹底。
6. 排尿・排便のコントロール。
7. 認知症併発への対応。
8. ADLの維持。
9. 家族支援の強化。
10. 看取り期を視野に入れたACP。

援助方針・サービス内容の文例

1. 訪問看護（24時間対応を含む）を利用する。
2. 訪問リハビリ（PT・OT・ST）を実施する。
3. 訪問介護で身体介護・生活援助を行う。
4. 通所リハビリをOFF時の活動制限を考慮して利用する。
5. ショートステイをレスパイト目的で計画的に利用する。
6. 福祉用具（介護ベッド・車いす・移乗用具）を活用する。
7. 住宅改修でバリアフリー化を進める。
8. 訪問薬剤師による服薬管理を行う。
9. 神経内科・認知症外来の受診を継続する。
10. 多職種カンファレンスを定期的に開催する。

ヤール Ⅴ度（寝たきり期）の文例

状況分析の文例

1. ヤールⅤ度、寝たきりの状態。
2. 全介助が必要。
3. 経口摂取が困難（経管栄養を併用）。
4. 言葉での意思疎通が困難。
5. 認知機能の低下が進行している。
6. 関節の拘縮が進行している。
7. 褥瘡の発生リスクが高い。
8. 誤嚥性肺炎のリスクが高い。
9. 看取り期に入っている。
10. 家族の心身の負担が深刻である。

ニーズ・目標の方向性

1. 安楽な生活の継続。
2. 苦痛の最小化。
3. 褥瘡の予防。
4. 誤嚥性肺炎の予防。
5. 拘縮の予防。
6. 清潔の保持。
7. 家族のレスパイトの確保。
8. 看取りの場所に関する意思決定支援。
9. ACPの継続的な実施。
10. 家族のグリーフケアの準備。

援助方針・サービス内容の文例

1. 訪問看護（24時間対応）を利用する。
2. 訪問診療（看取り対応）を受ける。
3. 訪問介護で身体介護を1日複数回行う。
4. 訪問入浴を利用する。
5. 訪問リハビリで拘縮予防を行う。
6. エアマット・特殊寝台を活用する。
7. 経管栄養の管理を行う。
8. 訪問薬剤師による薬剤管理を行う。
9. 認知症外来との連携を継続する。
10. 多職種カンファレンスとACPを継続的に実施する。

4. 症状別のケアプラン文例

運動症状（振戦・筋固縮・歩行障害）

振戦・筋固縮への支援

1. 訪問リハビリ（PT）で関節可動域訓練を行う。
2. 訪問看護で服薬遵守の確認を行う。
3. 通所リハビリで個別の運動療法を行う。
4. 食事用の自助具を活用する。
5. ON/OFFに合わせてサービス時間を調整する。
6. 入浴で筋肉のリラックスを促す。
7. ストレッチを継続する。
8. 神経内科主治医による服薬調整を受ける。
9. 訪問作業療法で自助具の使用指導を受ける。
10. 家族へ対応のコツを指導する。

すくみ足・歩行障害への支援

1. 訪問リハビリ（PT）で歩行訓練を行う。
2. 視覚的な手がかり（床のラインなど）を活用する。
3. 歩行リズムの訓練を行う。
4. 福祉用具（歩行器・杖）を選定する。
5. 住宅改修で段差を解消する。
6. 屋外歩行の見守りを行う。
7. 機能訓練特化型デイを利用する。
8. 通所リハビリで集中的な歩行訓練を行う。
9. 転倒予防プログラムを実施する。
10. 神経内科による薬剤調整を受ける。

姿勢反射障害・転倒予防

1. 住宅改修（手すり設置・段差解消）を行う。
2. 福祉用具（介護ベッド・歩行器）を活用する。
3. 訪問リハビリでバランス訓練を行う。
4. 機能訓練特化型デイを利用する。
5. ベッド周辺の環境を整備する。
6. 緊急通報装置を設置する。
7. 家族へ介助方法を指導する。
8. 主治医による服薬調整（起立性低血圧対応）を受ける。
9. 立ち上がり動作の訓練を行う。
10. 移乗動作の訓練を行う。

嚥下障害・誤嚥予防

1. 訪問リハビリ（ST）で嚥下訓練を行う。
2. 訪問歯科衛生士による口腔ケアを行う。
3. 食事形態を調整する（きざみ・とろみ）。
4. 食事姿勢を調整する。
5. 食事中の見守りを強化する。
6. 訪問看護で誤嚥の兆候を観察する。
7. 通所リハビリで嚥下リハビリを行う。
8. 口腔機能向上の取り組みがあるデイを利用する。
9. 摂食嚥下リハビリの専門的評価を受ける。
10. 状態に応じて経管栄養（胃ろう等）を検討する。
11. 経口摂取と経管栄養の併用を行う。
12. 食事の楽しみを最後まで支える。
13. 栄養補助食品を活用する。
14. 嚥下対応食の配食サービスを利用する。
15. 誤嚥性肺炎予防の教育を行う。
16. 体力低下時の食事支援を強化する。
17. 重度化時の食事介助を行う。
18. 家族へ食事介助の方法を指導する。
19. 介護職へ食事介助の方法を指導する。
20. 多職種で食事形態の評価を統一する。
21. 言語聴覚士と管理栄養士が連携する。
22. 嚥下評価を継続的に実施する。
23. 経口摂取が困難なときの対応プランを準備する。
24. 嚥下機能の進行段階を評価する。
25. 看取り期も最後まで経口の楽しみを支える。

自律神経症状

1. 訪問看護で便通の管理を行う。
2. 訪問看護で起立性低血圧の管理を行う。
3. 訪問看護で排尿障害の管理を行う。
4. 食事内容を調整する（食物繊維）。
5. 水分摂取の指導を行う。
6. 便秘薬の服用を継続する。
7. 起立時の動作を指導する。
8. 排尿パターンを把握する。
9. 自律神経症状を継続的に観察する。
10. 神経内科主治医と連携する。
11. 主治医による服薬調整を受ける。
12. 食事姿勢を調整する。
13. 便秘・下痢をコントロールする。
14. ポータブルトイレを活用する。
15. 失禁への対応を行う。
16. 排尿日誌を記録する。
17. 排便日誌を記録する。
18. 自律神経症状について家族へ指導する。
19. 起立性低血圧の予防教育を行う。
20. 排尿障害の症状緩和を図る。

認知症併発（パーキンソン認知症）

1. 訪問看護で認知機能を評価する。
2. 認知症外来と連携する。
3. 神経内科と連携して薬剤を調整する。
4. 認知症対応型デイを導入する。
5. 訪問薬剤師による服薬管理を強化する。
6. 家族へ対応方法を指導する。
7. 本人の推定意思を継続的に把握する。
8. 意思決定支援の考え方に沿って関わる。
9. 進行段階に応じてサービスを見直す。
10. 訪問介護で声かけ・見守りを強化する。
11. レビー小体型認知症との鑑別を専門医に相談する。
12. 幻視への対応を家族と共有する。
13. 認知症のBPSDへ対応する。
14. 認知機能の維持に向けた取り組みを行う。
15. 多職種カンファレンスで方針を共有する。
16. 必要に応じて成年後見制度の活用を検討する。
17. ACPを継続的に実施する。
18. 看取り期の意思決定支援を行う。
19. 家族のレスパイトを確保する。
20. 状況に応じてグループホーム入居を検討する。
21. 認知症介護について家族へ指導する。
22. 多職種で認知症対応のコツを共有する。
23. 認知症の終末期のケアを行う。
24. 推定意思を尊重した支援を行う。
25. 家族のグリーフケアを視野に入れる。

服薬管理

1. 訪問看護で服薬時間の徹底を支援する。
2. 訪問薬剤師が服薬を整理する。
3. 神経内科主治医による服薬調整を受ける。
4. お薬カレンダーを活用する。
5. 服薬カレンダーへのセットを支援する。
6. 薬の1包化を活用する。
7. 残薬の整理を継続する。
8. ON/OFFに合わせて服薬時間を調整する。
9. 服薬の副作用を観察する。
10. 経管投与時の薬剤管理を行う。
11. 経口困難時の代替的な投与経路を相談する。
12. ヘルパーによる服薬の声かけを行う。
13. 家族へ服薬の支援方法を指導する。
14. 介護職へ服薬の支援方法を指導する。
15. 服薬遵守を継続的に支援する。
16. 薬剤費の経済的な負担に対応する。
17. 服薬の副作用（不随意運動等）へ対応する。
18. 認知症進行時の服薬管理を行う。
19. 終末期の服薬調整を行う。
20. 多剤併用の管理を行う。

5. 場面別・多職種連携・福祉用具・家族支援の文例

退院直後

1. 退院前カンファレンスへ参加する。
2. 退院後の集中支援期間を設定する。
3. 訪問看護で医療管理を行う。
4. 訪問リハビリ（PT・OT・ST）を実施する。
5. 訪問介護で身体介護を行う。
6. 福祉用具・住宅改修を退院前に整える。
7. 服薬管理を確実にする。
8. 嚥下評価を実施する。
9. 認知機能を評価する。
10. 主治医・連携病院と情報を共有する。
11. 家族の介護スキルを指導する。
12. 通所サービスへ段階的に移行する。
13. 必要に応じて区分変更を検討する。
14. 緊急時の連絡体制を整備する。
15. ACPを早期に実施する。

老老介護・独居のケース

1. 夫婦双方へ介護保険サービスを導入する。
2. 配偶者の介護負担を軽減する。
3. ショートステイを計画的に利用する。
4. 訪問サービスを最大限に活用する。
5. 子世代との連絡網を整備する。
6. 配偶者の体調管理を支援する。
7. 老老介護世帯のレスパイトを確保する。
8. 緊急時のバックアップ体制を整える。
9. 独居では訪問サービスを集中的に投入する。
10. 緊急通報装置を設置する。
11. 民生委員・地域包括支援センターと連携する。
12. 配食サービスを利用する。
13. 服薬管理を多重化する（訪問薬剤師＋ヘルパー）。
14. 安否確認の体制を整備する。
15. 状況に応じて成年後見制度の活用を検討する。

看取り・終末期

1. 訪問診療の24時間対応体制を整える。
2. 訪問看護の24時間対応体制を整える。
3. 苦痛を緩和するケアを行う。
4. ACPを継続的に実施する。
5. 本人の推定意思を尊重した支援を行う。
6. 看取りの場所に関する意思決定を支援する。
7. 経管栄養の継続・中止について話し合う。
8. 家族への心理的な支援を行う。
9. 急変時の対応フローを確認する。
10. 多職種カンファレンスを定期的に開催する。
11. 家族の介護負担を軽減する。
12. 文化的・宗教的な配慮を行う。
13. 多職種チームで看取りを支える。
14. 看取り後の家族訪問を行う。
15. 家族のグリーフケアを行う。

多職種連携

1. 神経内科による定期受診を継続する。
2. 状態に応じて訪問診療への切り替えを検討する。
3. 服薬調整について継続的に相談する。
4. 進行段階を継続的に評価する。
5. 認知症併発時の対応を主治医に相談する。
6. 急変時の対応を主治医に相談する。
7. 看取り期の方針を主治医と相談する。
8. 主治医意見書を更新する。
9. 訪問リハPTが歩行訓練・転倒予防を行う。
10. 訪問リハPTがすくみ足対策の歩行リズム訓練を行う。
11. 訪問リハPTが進行期に呼吸リハビリを行う。
12. 訪問リハOTがADL訓練・自助具指導を行う。
13. 訪問リハOTが上肢機能訓練を行う。
14. 訪問リハSTが嚥下訓練を行う。
15. 訪問リハSTが構音訓練（小声症対応）を行う。
16. 訪問薬剤師が服薬の整理・残薬確認を行う。
17. 訪問薬剤師が薬の1包化に対応する。
18. 訪問薬剤師が副作用を観察する。
19. 訪問薬剤師が終末期の薬剤管理を行う。
20. 訪問歯科衛生士が口腔ケア・嚥下評価を行う。

福祉用具・住宅改修

1. 介護ベッド（電動機能付き）を活用する。
2. エアマットレスで褥瘡を予防する。
3. 車いす（自走式・介助式）を活用する。
4. 歩行を支える杖を選定する。
5. 歩行器（抑速ブレーキ付き等）を選定する。
6. 移動用リフトを活用する。
7. ポータブルトイレを設置する。
8. シャワーチェア・浴槽用手すりを活用する。
9. 滑り止めマット・介助バーを活用する。
10. 食事・更衣の自助具を活用する。
11. 玄関・廊下に手すりを設置する。
12. 浴室・トイレに手すりを設置する。
13. 段差を解消する（スロープ設置等）。
14. 引き戸への変更・床材の変更を行う。
15. 寝室の動線を整備する。

家族支援

1. 家族介護教室への参加を促す。
2. 患者・家族の会など地域の支援先を紹介する。
3. 訪問看護師による家族指導を行う。
4. ショートステイでレスパイトを確保する。
5. 家族の心身の負担を評価する。
6. 家族の介護スキルの習得を支援する。
7. 老老介護世帯への支援を行う。
8. 遠距離家族との連絡網を整える。
9. 兄弟姉妹間で介護を分担する。
10. 介護離職を防ぐサービス調整を行う。
11. 認知症併発時の家族指導を行う。
12. 看取り期の家族への心理的支援を行う。
13. 家族のメンタルヘルスに配慮する。
14. 経済的な支援制度の情報を提供する。
15. 介護休業制度の活用を支援する。
16. 家族のレスパイトを定期的に確保する。
17. 連絡ツールでの情報共有を行う。
18. 看取り後の家族訪問・グリーフケアを行う。
19. 家族会への参加を促す。
20. 多職種で家族支援の方針を共有する。

6. よくある質問（FAQ）