【コピペOK】訪問看護のケアプラン文例300事例｜医療管理・特別管理加算・看取りまで完全網羅

居宅介護支援において医療と介護の橋渡しとなるサービスが訪問看護です。慢性疾患の管理、医療的ケア、看取り対応など、訪問看護の活用範囲は年々広がっています。

ケアマネジャーとして訪問看護のケアプランを作成していると、こんな悩みが多いはずです。

• 訪問看護指示書と医療保険・介護保険の使い分けが分かりにくい
• 特別管理加算・緊急時訪問看護加算の算定要件が複雑
• 24時間対応体制加算の活用方法が分からない
• 看取り期のターミナルケア加算をどう書けばよいか
• 精神科訪問看護や小児訪問看護への対応
• 認知症・寝たきり・在宅酸素の利用者への対応

本記事では、現役ケアマネジャー監修のもと、訪問看護のケアマネジメントの基本と、そのままコピペで使えるケアプラン文例300事例を整理しました。

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1. 訪問看護の基本

1-1. 訪問看護のサービス内容

訪問看護は、主治医の指示書に基づき、看護師等が利用者宅を訪問して提供する医療系サービスです。

主なサービス内容
バイタルチェック・健康観察
病状管理（服薬管理・症状観察）
医療処置（褥瘡処置・点滴・吸引・経管栄養管理）
カテーテル・人工肛門・在宅酸素・人工呼吸器の管理
リハビリテーション（PT・OT・ST）
終末期ケア（疼痛緩和・看取り支援）
家族指導・心理的支援
主治医・多職種との連携

1-2. 介護保険・医療保険の使い分け

区分	介護保険	医療保険
対象	要介護・要支援認定者	上記以外、または特定疾病等
主な利用ケース	一般的な慢性疾患管理	末期がん・神経難病・特別管理対象等
給付限度	区分支給限度基準額の範囲内	制限なし（条件あり）

末期がん・神経難病等は、介護保険認定を受けていても医療保険の訪問看護が適用される場合があります。

1-3. 法的根拠・通知

• 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（厚生省令第37号）：訪問看護
• 健康保険法・診療報酬告示：医療保険の訪問看護
• 介護報酬告示：介護保険の訪問看護
• 訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法：医療保険分

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2. 訪問看護のケアプラン作成の基本ルール

2-1. ケアプラン記載の主要ポイント

1. 主治医の訪問看護指示書に基づく支援内容を記載
2. 訪問頻度・時間を明確に
3. 医療処置・観察項目を具体的に
4. 24時間対応体制の有無
5. 特別管理加算等の算定要件との整合性
6. 多職種連携（主治医・訪問介護等）

2-2. 監査・指導で見られる10チェックポイント

1. 訪問看護指示書の有無
2. 指示書の有効期間（最大6カ月）
3. 訪問頻度・時間が指示書と整合しているか
4. 医療処置の内容が支援に反映されているか
5. 24時間対応体制加算の算定要件
6. 特別管理加算・緊急時訪問看護加算の算定要件
7. ターミナルケア加算の算定要件（死亡前14日以内に2日以上）
8. 介護保険・医療保険の使い分けの根拠
9. 訪問看護報告書の保管
10. 多職種連携が文書化されているか

2-3. NG表現と修正例

Before（NG例）	問題点	After（OK例）
「訪問看護」	内容不明	「訪問看護（健康観察・服薬管理）／週1回 火 10:00〜11:00」
「医療管理」	抽象的	「訪問看護（バイタル測定・血圧管理・服薬遵守確認）／週2回」
「処置」	具体性なし	「訪問看護（褥瘡処置・皮膚観察）／週3回 月水金 13:00〜14:00」

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3. 訪問看護のケアプラン文例300事例

3-1. 健康観察・バイタル管理（30事例）

1. 訪問看護（健康観察・バイタル測定）／週1回 火 10:00〜11:00
2. 訪問看護（バイタル管理・血圧・脈拍・SpO2）／週2回 月木 14:00〜15:00
3. 訪問看護（健康状態評価・服薬遵守確認）／週1回 水 10:00〜11:00
4. 訪問看護（高齢者の継続健康観察）／月2回 第1・3木 10:00〜11:00
5. 訪問看護（要支援者の介護予防的訪問看護）／月1回 第2火 10:00〜11:00
6. 訪問看護（独居高齢者の安否確認・健康観察）／週2回 月木 10:00〜11:00
7. 訪問看護（バイタル変動の継続モニタリング）／週1回 木 14:00〜15:00
8. 訪問看護（体温・脈拍・呼吸数のモニタリング）／週1回 月 10:00〜11:00
9. 訪問看護（食事摂取量・水分摂取量の評価）／週1回 火 10:00〜11:00
10. 訪問看護（排泄パターン把握・記録）／週1回 木 10:00〜11:00
11. 訪問看護（睡眠パターン把握）／月1回 第3水 14:00〜15:00
12. 訪問看護（体重測定・栄養状態評価）／月1回 第2金 10:00〜11:00
13. 訪問看護（皮膚状態の継続観察）／週1回 火 13:00〜14:00
14. 訪問看護（食事・排泄・睡眠の総合評価）／週1回
15. 訪問看護（認知症の認知機能評価）／月1回 第3木 10:00〜11:00
16. 訪問看護（精神症状の観察）／週1回 月 14:00〜15:00
17. 訪問看護（疼痛のモニタリング・NRS評価）／週2回
18. 訪問看護（誤嚥兆候の継続観察）／週2回
19. 訪問看護（脱水・熱中症予防の観察）／週1回（夏季強化）
20. 訪問看護（感染症予防教育・観察）／月1回
21. 訪問看護（認定更新前の健康評価）／認定有効期間終了前
22. 訪問看護（区分変更時の状態評価）／状態変化時
23. 訪問看護（退院後の集中健康観察）／週3回（3カ月間）
24. 訪問看護（看取り期の継続観察）／毎日
25. 訪問看護（在宅酸素併用者のSpO2管理）／週2回
26. 訪問看護（要介護5の包括的健康観察）／週3回
27. 訪問看護（高齢心不全の浮腫・体重モニタリング）／週1回
28. 訪問看護（COPD症状の継続観察）／週2回
29. 訪問看護（認知症進行段階の評価）／月1回
30. 訪問看護（健康日誌の作成支援）／週1回

3-2. 服薬管理（25事例）

1. 訪問看護（服薬管理・お薬カレンダーセット）／週1回 月 10:00〜10:30
2. 訪問看護（服薬遵守確認・残薬整理）／週1回 火 14:00〜14:30
3. 訪問看護（インスリン自己注射の管理・指導）／週3回 火木土 7:30〜8:00
4. 訪問看護（インスリン注射の代行）／週3回（指示書あり）
5. 訪問看護（多剤併用の服薬整理）／週1回（訪問薬剤師連携）
6. 訪問看護（認知症対応の服薬支援）／週2回 月木 10:00〜10:30
7. 訪問看護（1包化薬の管理）／週1回 月 10:00〜10:30
8. 訪問看護（経管投与薬の準備・投与）／毎日 朝・昼・夜
9. 訪問看護（麻薬管理・疼痛緩和）／週3回 月水金 14:00〜15:00
10. 訪問看護（注射薬の管理・実施）／週○回（指示書あり）
11. 訪問看護（点滴管理）／週○回（指示書あり）
12. 訪問看護（坐薬・貼付剤の管理）／必要時
13. 訪問看護（眼薬・点鼻薬等の指導）／月1回
14. 訪問看護（軟膏塗布の継続）／週○回
15. 訪問看護（服薬副作用の観察）／週1回
16. 訪問看護（抗凝固薬使用者のPT-INR等管理）／月1回
17. 訪問看護（精神科薬の服薬管理）／週1回
18. 訪問看護（向精神薬の服薬支援）／週○回
19. 訪問看護（服薬カレンダー・お薬手帳の管理）／週1回
20. 訪問看護（家族への服薬指導）／月1回
21. 訪問看護（介護職員等への服薬指導）／月1回
22. 訪問看護（残薬の主治医報告）／月1回
23. 訪問看護（服薬時間と栄養剤投与時刻の調整）／毎日
24. 訪問看護（経口困難時の代替投与経路相談）／必要時
25. 訪問看護（服薬の副作用早期発見）／継続観察

3-3. 医療処置（30事例）

褥瘡処置（10例）

1. 訪問看護（褥瘡処置：仙骨部）／週3回 月水金 13:00〜14:00
2. 訪問看護（褥瘡処置：踵部）／週3回 月水金 14:00〜15:00
3. 訪問看護（褥瘡前段階の発赤処置）／週2回 月木 13:00〜13:30
4. 訪問看護（褥瘡治癒後の継続観察）／週1回
5. 訪問看護（皮膚保護剤の塗布）／週1回
6. 訪問看護（褥瘡の評価・記録）／週○回
7. 訪問看護（家族への体位変換指導）／週1回
8. 訪問看護（褥瘡治療材料の管理）／週○回
9. 訪問看護（栄養状態と褥瘡の関連評価）／月1回
10. 訪問看護（皮膚科専門医との連携）／月1回

カテーテル・チューブ管理（10例）

11. 訪問看護（膀胱留置カテーテル交換）／月1回 第3金 14:00〜15:00
12. 訪問看護（自己導尿の指導）／週1回（必要時）
13. 訪問看護（CVカテーテル管理）／週2回 月木 13:00〜14:00
14. 訪問看護（点滴管理）／週○回
15. 訪問看護（胃ろう周囲の管理）／週2回 火金 13:00〜14:00
16. 訪問看護（経鼻胃管の管理）／週○回
17. 訪問看護（腸ろうの管理）／週○回
18. 訪問看護（PTEG管理）／週○回
19. 訪問看護（ストマケア）／週1回 木 14:00〜15:00
20. 訪問看護（人工肛門・人工膀胱の管理）／週○回

吸引・呼吸ケア（10例）

21. 訪問看護（喀痰吸引：口腔内）／毎日 9:00、19:00
22. 訪問看護（喀痰吸引：気管カニューレ内）／毎日 4回
23. 訪問看護（呼吸状態の継続観察）／毎日
24. 訪問看護（在宅酸素療法の管理）／週1回 月 10:00〜11:00
25. 訪問看護（人工呼吸器の管理）／週○回
26. 訪問看護（NPPV（非侵襲的陽圧換気）の管理）／週○回
27. 訪問看護（気管切開後の管理）／毎日
28. 訪問看護（口腔ケアと吸引の連携）／毎日
29. 訪問看護（呼吸リハビリ）／週○回
30. 訪問看護（呼吸困難時の対応指導）／必要時

3-4. 看取り・終末期ケア（30事例）

1. 訪問看護（24時間対応体制）／随時オンコール
2. 訪問看護（疼痛緩和ケア）／毎日 14:00〜15:00
3. 訪問看護（麻薬管理・疼痛コントロール）／毎日
4. 訪問看護（終末期の継続的状態観察）／毎日
5. 訪問看護（呼吸困難の緩和ケア）／毎日
6. 訪問看護（不安・倦怠感への対応）／毎日
7. 訪問看護（看取り直前の継続的見守り）／随時
8. 訪問看護（家族への身体変化の説明）／毎日
9. 訪問看護（家族のグリーフケア準備）／週○回
10. 訪問看護（ターミナルケア加算算定）／死亡前14日以内
11. 訪問看護（看取りに向けたACPの実施）／週1回
12. 訪問看護（多職種カンファレンス参加）／月1回
13. 訪問看護（訪問診療医との緊密連携）／毎日
14. 訪問看護（死亡確認と看取り対応）／看取り当日
15. 訪問看護（看取り後の家族訪問）／看取り後1週間以内
16. 訪問看護（家族のグリーフケア訪問）／看取り後1カ月後
17. 訪問看護（がん末期の症状管理）／毎日
18. 訪問看護（神経難病終末期のケア）／毎日
19. 訪問看護（心不全終末期のケア）／毎日
20. 訪問看護（COPD終末期のケア）／毎日
21. 訪問看護（認知症終末期のケア）／毎日
22. 訪問看護（老衰の見守り）／毎日
23. 訪問看護（緩和ケア専門家との連携）／月1回
24. 訪問看護（看取り場所の意思決定支援）／週1回
25. 訪問看護（急変時対応の家族指導）／随時
26. 訪問看護（鎮痛剤の調整支援）／必要時
27. 訪問看護（口腔ケア・清潔保持）／毎日
28. 訪問看護（食事・水分摂取の評価）／毎日
29. 訪問看護（看取り前のお別れの時間支援）／随時
30. 訪問看護（家族の心理的支援）／毎日

3-5. リハビリテーション（PT・OT・ST）（25事例）

1. 訪問看護（PT：歩行訓練）／週2回 火金 10:00〜11:00
2. 訪問看護（PT：関節可動域訓練）／週2回 月木 13:00〜14:00
3. 訪問看護（PT：起居動作訓練）／週2回 水土 10:00〜11:00
4. 訪問看護（PT：転倒予防プログラム）／週1回 木 10:00〜11:00
5. 訪問看護（PT：呼吸リハビリ）／週2回 火金 10:00〜11:00
6. 訪問看護（PT：拘縮予防）／週○回
7. 訪問看護（OT：ADL訓練）／週1回 木 14:00〜15:00
8. 訪問看護（OT：自助具指導）／週1回（初期集中）
9. 訪問看護（OT：上肢機能訓練）／週1回 火 10:00〜11:00
10. 訪問看護（OT：作業活動・趣味活動）／週1回
11. 訪問看護（OT：高次脳機能リハビリ）／週1回
12. 訪問看護（OT：認知リハビリ）／週1回
13. 訪問看護（ST：嚥下訓練）／週1回 水 13:00〜14:00
14. 訪問看護（ST：構音訓練）／週○回
15. 訪問看護（ST：失語症対応）／週○回
16. 訪問看護（ST：摂食嚥下リハビリ）／週○回
17. 訪問看護（ST：コミュニケーション訓練）／週1回
18. 訪問看護（リハビリ：自宅環境訓練）／週○回
19. 訪問看護（リハビリ：屋外歩行訓練）／週1回
20. 訪問看護（PT・OT・ST合同訓練）／週1回
21. 訪問看護（リハビリ目標の3カ月評価）／3カ月ごと
22. 訪問看護（リハビリマネジメント加算）／週○回
23. 訪問看護（介護予防：機能訓練）／週1回
24. 訪問看護（介護予防：複合的支援）／週○回
25. 訪問看護（リハビリ実施状況の主治医報告）／月1回

3-6. 認知症ケア（20事例）

1. 訪問看護（認知症の継続観察）／週1回
2. 訪問看護（BPSD対応の状態観察）／週○回
3. 訪問看護（認知症外来との連携）／月1回
4. 訪問看護（認知症の服薬管理）／週○回
5. 訪問看護（認知症対応型サービスの調整）／月○回
6. 訪問看護（家族の認知症介護スキル指導）／月1回
7. 訪問看護（推定意思の継続把握）／毎日
8. 訪問看護（認知症初期の介入）／週1回
9. 訪問看護（中等度認知症のBPSD対応）／週○回
10. 訪問看護（重度認知症の身体管理）／週○回
11. 訪問看護（若年性認知症対応）／週○回
12. 訪問看護（レビー小体型認知症の症状管理）／週○回
13. 訪問看護（前頭側頭型認知症の行動症状対応）／週○回
14. 訪問看護（介護拒否時の対応）／随時
15. 訪問看護（夜間不穏への対応）／必要時
16. 訪問看護（認知症終末期のケア）／毎日
17. 訪問看護（家族のレスパイト視野の支援）／月1回
18. 訪問看護（成年後見制度活用支援）／月○回
19. 訪問看護（意思決定支援ガイドラインに沿った関わり）／毎回
20. 訪問看護（認知症の進行段階評価）／月1回

3-7. 疾患別 訪問看護（50事例）

心不全・心疾患（8例）

1. 訪問看護（心不全症状の継続観察）／週2回
2. 訪問看護（体重・浮腫のモニタリング）／週2回
3. 訪問看護（塩分・水分管理の指導）／週1回
4. 訪問看護（心不全の服薬管理）／週○回
5. 訪問看護（ペースメーカー管理）／週○回
6. 訪問看護（在宅酸素併用の管理）／週○回
7. 訪問看護（心不全終末期のケア）／毎日
8. 訪問看護（心不全急性増悪時の対応）／随時

糖尿病（6例）

9. 訪問看護（血糖管理・インスリン管理）／週3回 火木土
10. 訪問看護（血糖測定）／週3回
11. 訪問看護（フットケア）／週1回
12. 訪問看護（食事療法の指導）／月1回
13. 訪問看護（糖尿病性合併症の管理）／週○回
14. 訪問看護（低血糖発作の対応指導）／月1回

脳血管疾患（6例）

15. 訪問看護（再発予防の継続観察）／週1回
16. 訪問看護（血圧管理）／週○回
17. 訪問看護（高次脳機能障害の対応）／週○回
18. 訪問看護（嚥下評価・管理）／週○回
19. 訪問看護（PT・OT・ST合同支援）／週○回
20. 訪問看護（再発兆候の早期発見）／継続

呼吸器疾患・COPD（6例）

21. 訪問看護（呼吸状態の継続観察）／週○回
22. 訪問看護（在宅酸素療法の管理）／週○回
23. 訪問看護（呼吸リハビリ）／週○回
24. 訪問看護（吸入療法の管理）／週○回
25. 訪問看護（感染予防教育）／月1回
26. 訪問看護（COPD急性増悪時の対応）／随時

パーキンソン病（5例）

27. 訪問看護（ON/OFF評価・服薬管理）／週○回
28. 訪問看護（嚥下機能評価）／週○回
29. 訪問看護（転倒予防）／週○回
30. 訪問看護（神経内科主治医との連携）／月1回
31. 訪問看護（進行段階の継続評価）／月1回

ALS・神経難病（5例）

32. 訪問看護（ALS進行段階の評価）／週○回
33. 訪問看護（人工呼吸器管理）／毎日
34. 訪問看護（喀痰吸引）／毎日
35. 訪問看護（コミュニケーション支援）／週○回
36. 訪問看護（神経難病終末期ケア）／毎日

末期がん（5例）

37. 訪問看護（がん末期の症状管理）／毎日
38. 訪問看護（疼痛緩和・麻薬管理）／毎日
39. 訪問看護（緩和ケアチームとの連携）／週○回
40. 訪問看護（がん終末期のグリーフケア）／週○回
41. 訪問看護（在宅看取りの支援）／毎日

その他（9例）

42. 訪問看護（透析患者の管理）／週○回
43. 訪問看護（精神疾患の症状管理）／週○回
44. 訪問看護（褥瘡管理）／週○回
45. 訪問看護（経管栄養者の管理）／毎日
46. 訪問看護（HOT利用者の管理）／週○回
47. 訪問看護（疼痛慢性管理）／週○回
48. 訪問看護（認知症終末期のケア）／毎日
49. 訪問看護（複合疾患の包括的管理）／週○回
50. 訪問看護（介護予防的訪問看護）／月1回

3-8. 24時間対応・緊急時対応（20事例）

1. 訪問看護（24時間対応体制加算）／随時オンコール
2. 訪問看護（緊急時訪問看護加算）／随時
3. 訪問看護（夜間緊急訪問）／随時
4. 訪問看護（休日緊急訪問）／随時
5. 訪問看護（急変時対応）／随時
6. 訪問看護（看取り直前の連続訪問）／随時
7. 訪問看護（24時間オンコール）／随時
8. 訪問看護（電話相談対応）／随時
9. 訪問看護（緊急時の主治医連絡）／随時
10. 訪問看護（救急搬送同行）／随時
11. 訪問看護（家族からの緊急相談）／随時
12. 訪問看護（介護職からの緊急相談）／随時
13. 訪問看護（急性増悪時の頻回訪問）／随時
14. 訪問看護（術後の急変対応）／随時
15. 訪問看護（看取り当日の対応）／随時
16. 訪問看護（家族不在時の緊急対応）／随時
17. 訪問看護（自然災害時の対応）／随時
18. 訪問看護（停電時の医療機器対応）／随時
19. 訪問看護（感染症発生時の対応）／随時
20. 訪問看護（多職種への緊急情報共有）／随時

3-9. 家族支援・教育的支援（20事例）

1. 訪問看護（家族への医療管理指導）／月1回
2. 訪問看護（家族介護スキル習得支援）／週1回
3. 訪問看護（経管栄養手技の家族指導）／週1回
4. 訪問看護（喀痰吸引手技の家族指導）／週1回
5. 訪問看護（褥瘡予防ケアの家族指導）／月1回
6. 訪問看護（オムツ交換の家族指導）／月1回
7. 訪問看護（体位変換の家族指導）／月1回
8. 訪問看護（口腔ケアの家族指導）／月1回
9. 訪問看護（服薬管理の家族指導）／月1回
10. 訪問看護（食事介助の家族指導）／月1回
11. 訪問看護（緊急時対応の家族指導）／月1回
12. 訪問看護（在宅酸素管理の家族指導）／月1回
13. 訪問看護（人工呼吸器管理の家族指導）／月1回
14. 訪問看護（家族の心理的支援）／週○回
15. 訪問看護（家族介護者教室の紹介）／必要時
16. 訪問看護（家族会への情報提供）／月1回
17. 訪問看護（介護負担軽減の助言）／月1回
18. 訪問看護（家族のレスパイト調整）／必要時
19. 訪問看護（看取り後のグリーフケア）／看取り後1〜2週間
20. 訪問看護（家族のメンタルヘルス支援）／月1回

3-10. 多職種連携（30事例）

1. 訪問看護（主治医との連絡）／随時
2. 訪問看護（訪問診療医との情報共有）／月1回
3. 訪問看護（訪問介護との連携）／月1回
4. 訪問看護（訪問薬剤師との連携）／月1回
5. 訪問看護（訪問歯科衛生士との連携）／月1回
6. 訪問看護（訪問リハビリとの連携）／月1回
7. 訪問看護（通所介護との連携）／月1回
8. 訪問看護（通所リハビリとの連携）／月1回
9. 訪問看護（ショートステイとの連携）／月○回
10. 訪問看護（福祉用具事業所との連携）／月○回
11. 訪問看護（緩和ケアチームとの連携）／月○回
12. 訪問看護（認知症外来との連携）／月1回
13. 訪問看護（精神科主治医との連携）／月1回
14. 訪問看護（神経内科との連携）／月1回
15. 訪問看護（循環器内科との連携）／月1回
16. 訪問看護（呼吸器内科との連携）／月1回
17. 訪問看護（透析クリニックとの連携）／週○回
18. 訪問看護（病院MSWとの連携）／必要時
19. 訪問看護（地域包括支援センターとの連携）／月1回
20. 訪問看護（成年後見人との連携）／月○回
21. 訪問看護（民生委員との連携）／月○回
22. 訪問看護（多職種カンファレンス参加）／月1回
23. 訪問看護（退院前カンファレンス参加）／必要時
24. 訪問看護（サービス担当者会議参加）／3カ月に1回
25. 訪問看護（ICTツールでの情報共有）／継続
26. 訪問看護（訪問看護報告書の主治医送付）／月1回
27. 訪問看護（介護記録ソフトでの情報共有）／継続
28. 訪問看護（電話・FAXでの情報共有）／随時
29. 訪問看護（ケアマネとの密な連絡）／週1回
30. 訪問看護（地域ケア会議への参加）／月○回

3-11. 加算・特別な状況（20事例）

1. 訪問看護（特別管理加算Ⅰ：在宅酸素・人工呼吸器・経管栄養等）／週○回
2. 訪問看護（特別管理加算Ⅱ：寝たきり・褥瘡等）／週○回
3. 訪問看護（24時間対応体制加算）／随時
4. 訪問看護（緊急時訪問看護加算）／必要時
5. 訪問看護（ターミナルケア加算）／死亡前14日以内
6. 訪問看護（複数名訪問加算）／必要時
7. 訪問看護（長時間訪問看護加算）／必要時
8. 訪問看護（夜間・早朝・深夜加算）／必要時
9. 訪問看護（看護・介護職員連携強化加算）／月1回
10. 訪問看護（医療保険：精神科訪問看護）／週○回
11. 訪問看護（医療保険：難病者）／週○回
12. 訪問看護（医療保険：末期がん）／毎日
13. 訪問看護（医療保険：気管切開・人工呼吸器）／週○回
14. 訪問看護（医療保険：小児訪問看護）／週○回
15. 訪問看護（特別訪問看護指示書による頻回訪問）／2週間以内
16. 訪問看護（医療保険・介護保険併用ケース）／週○回
17. 訪問看護（介護予防訪問看護）／月1回
18. 訪問看護（看護小規模多機能型居宅介護）／包括的支援
19. 訪問看護（共生型訪問看護）／週○回
20. 訪問看護（訪問看護指示書の更新）／6カ月ごと

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4. 訪問看護の効率化とFAQ

4-1. FAQ：訪問看護でよくある質問

Q1. 訪問看護指示書の有効期間は？

A. 最大6カ月です。長期療養者の場合は3〜6カ月で更新します。特別訪問看護指示書は2週間以内（月2回まで）で頻回訪問が可能です。

Q2. 介護保険・医療保険の使い分けの基準は？

A. 要介護・要支援認定者は基本的に介護保険ですが、末期がん・神経難病・特別訪問看護指示書による頻回訪問・精神科訪問看護等は医療保険となります。

Q3. 24時間対応体制加算の算定要件は？

A. 24時間連絡体制の整備、看護師等の常時連絡対応、緊急時訪問看護加算との整合性等が要件です。

Q4. ターミナルケア加算の算定要件は？

A. 死亡日及び死亡日前14日以内に2日以上のターミナルケア提供が要件です。

Q5. 精神科訪問看護の特徴は？

A. 精神科主治医の指示書に基づき、精神保健福祉士・看護師等による訪問。医療保険適用です。

Q6. 小児訪問看護の対応は？

A. 医療的ケア児・重症心身障害児等への訪問看護は医療保険適用が中心です。

Q7. 看取りまでの訪問頻度は？

A. 看取り期に入ったら週○回→毎日→24時間対応と段階的に頻度を上げます。

Q8. 在宅酸素療法（HOT）の管理頻度は？

A. 週1回程度が一般的。状態変化時は頻度を増やします。

Q9. 経管栄養者の訪問看護の役割は？

A. チューブ管理・栄養剤投与・皮膚観察・家族指導等です。介護職員等との連携が重要。

Q10. 認知症の訪問看護の役割は？

A. 認知機能評価・服薬管理・BPSD対応・家族指導・主治医連携等です。

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5. まとめ

訪問看護は、医療と介護の橋渡しとなる中核サービスです。

本記事のポイントを再確認します。

• 主治医指示書に基づく支援内容を記載
• 介護保険・医療保険の使い分けを意識
• 24時間対応・緊急時対応の体制を確保
• 特別管理加算・ターミナルケア加算等の活用
• 多職種連携（主治医・介護・薬剤師・歯科等）の中核として機能
• 家族指導・教育的支援を継続的に実施
• 看取り期はターミナルケアの中核として支援

本記事の文例300事例を、ケースに合わせてアレンジしてご活用ください。

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